1. FIBRILACION AURICULAR
• La fibrilación auricular (FA) es una arritmia cardiaca en la que hay una
activación auricular desorganizada, no hay coordinación en la sístole
auricular y el llenado ventricular es inefectivo.
• El ritmo irregular que se produce puede llegar a tener una frecuencia de
160 a 180 latidos por minuto (lpm). En el electrocardiograma (ECG) no hay
onda P, en su lugar aparecen ondas rápidas de fibrilación de distinta
forma, tamaño y ritmo, que llevan a una respuesta ventricular irregular.
Afecta al 1-2% de la población general ,su prevalencia aumenta con la
edad, en las personas mayores de 65 años es del 4-5% y del 9% en los
mayores de 80 años.
• La mayoría de las veces es asintomática, con frecuencia se detecta por sus
complicaciones, como ictus o insuficiencia cardíaca.
• Es un factor de riesgo independiente muy importante para el ictus.

3. Evolución de tipos de FA.

4. CAUSAS DE ACFA
• Enfermedad cardíaca o valvular:
• Cardiopatía isquémica.
• Enfermedad cardiaca reumática, estenosis mitral.
• Enfermedad del seno.
• Síndrome de prexcitación, Wolf Parkinson White
(WPW).
• Insuficiencia cardiaca.
• Con menos frecuencia:
cardiomiopatía, enfermedad pericárdica, defecto
del tabique interauricular, mixoma auricular.

5. CAUSAS DE ACFA
• Causas no cardíacas:
• HTA.
• Tirotoxicosis.
• Infecciones agudas (neumonía la mayoría de los casos).
• Depleción electrolítica.
• Cáncer de pulmón.
• Otros problemas intratorácicos.
• Embolismo pulmonar.
• Diabetes.
• Síndrome de apnea del sueño.

6. CAUSAS DE ACFA
• Relacionados con la dieta y estilos de vida:
Sobrecarga emocional o física.
• Consumo excesivo de cafeína.
• Consumo excesivo de alcohol.
• Consumo de cocaína.
• Obesidad.
• Tras cirugía,
• sobre todo cirugía cardíaca y toracotomía.

7. CUANDO ECOCARDIOGRAMA
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Seguimiento de FA (sobre todo en jóvenes).
• Cuando se considera la cardioversión.
• Si se sospecha enfermedad funcional o
estructural del corazón que pueda influir en la
toma de decisiones, como la elección de un
antiarrítmico.
• Cuando es necesario conocer la clasificación de
riesgo para prescribir tratamiento
antitrombótico.

8. Escala EHRA: síntomas relacionados
con la FA
8
CLASE Descripción
EHRA I Asintomática
EHRA II Síntomas que no afectan a la vida diaria
EHRA III
Síntomas severos que afectan a la vida
diaria
EHRA IV Síntomatología limitante

9. MORBILIDAD ASOCIADA A ACFA
• ACVA y tromboembolismo. desde 1,5% en
personas con FA de 50-59 años hasta un 23% en
personas de 80-89 años.
• Insuficiencia cardíaca. En la FA el gasto cardíaco
puede verse reducido en un 10-20%.
• Taquicardiomiopatía. Tiene tendencia a
resolverse a los seis meses de controlar el ritmo.
• Isquemia cardíaca. Puede precipitarse por una FA
con la frecuencia cardíaca no controlada.
• Alteración en la calidad de vida.

10. Tratamiento integral de la FA
Tratamiento de
factores
coexistentes y de la
enfermedad de base
(HTA, DM, CI, ICC)
Tratamiento
ANTITROMBÓTICO
(Anticoagulación, antia
gregación si bajo
riesgo embólico)
Tratamiento de la
arritmia:
RITMO/FRECUENCIA
prevención del
deterioro miocárdico

11. TRATAMIENTO
• Estabilizar. La presencia de una FA acompañada de
inestabilidad hemodinámica obliga a la cardioversión
eléctrica inmediata (ICSI, 2008; Lip, 2008).
• Evaluar. Los factores causales y la reversibilidad de los
mismos. Evaluar el riesgo de embolia y cuestiones
relacionadas con la anticoagulación, riesgo de sangrado
y comorbilidad asociada.
• Clasificar. Según la forma de presentación y las
enfermedades asociadas, con el objetivo de decidir la
estrategia diagnóstica y terapéutica más adecuada.
Valorar clasificación EHRA (Camm, 2011).

12. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1.Prevenir el ACV.
2. Control de la frecuencia y del ritmo cardíaco con los
mínimos efectos secundarios.
3.Tratamiento de la enfermedad subyacente.
- Restablecer/mantener el ritmo sinusal (control del
ritmo) o la de mantener la frecuencia cardíaca
(control de la frecuencia) han demostrado los
mismos resultados de mortalidad, riesgo de
tromboembolismo, incidencia de sangrado y en la
calidad de vida.

13. CONTROL DEL RITMO
• FACTORES FAVORECEDORES
• < 55 años
• tiempo de evolución < 3 meses.
• FACTORES DE RIESGO RECURRENCIA:
• > 70 años,
• un tiempo de evolución > 3 meses
• crecimiento de la aurícula izquierda
cardiopatía reumática

14. CARDIOVERSION .CONTROL DEL RITMO
1.CARDIOVERSION ELECTRICA:
-Sedación del paciente
2. CARDIOVERSION FARMACOLOGICA.
- Flecainida, Propafenona y Amiodarona ( Cardiopatía
estructural)
3.CARDIOVERSION ELECTIVA (>48 HORAS)
- Anticoagulación 3 semanas antes.
- Anticoagulación 4 semanas después y más tiempo.
4.MANTENER RITMO SINUSAL:
- Fármacos antiarritmicos ( electrica o farmacológica)
- Marcapasos, implantación de un desfibrilador o mediante
ablación con catéter o ablación quirúrgica .

15. MANTENIMIENTO RITMO SINUSAL
• Dronedarona: Menos toxicidad que amiodarona.No con
digital o acenocumarol. No en I.cardiaca o fracción de
eyección baja. Tras flutter auricular o reversion ACFA
paroxistica
• Flecainida y propafenona: No en C. Isquémica. De elección sin
signos de cardiopatía.
• Disopiramida y Quinidina: Aumento de arritmias graves y
mortalidad.
• Estatinas: sólo tras cirugía cardiaca o IAM.

16. CONTROL FRECUENCIA
• OBJETIVO: de mantener una frecuencia en reposo inferior a
110 lpm en pacientes con FA persistente que tienen una
función ventricular estable (fracción de eyección > 0,40) con
sintomatología aceptable o ausente.
• TRATAMIENTO:
• 1. BETABLOQUEANTES: ( Cardioselectivos).
Atenolol, carvedilol, metoprolol y bisoprolol. Precaución asma
y EPOC.
• 2.CALCIOANTAGONISTAS: Diltiazem y Verapamilo. Cuidado en
I.Cardiaca. No en WPW.
• 3. DIGOXINA: Es más lento y controla en reposo pero no en
ejercicio. No en FA paroxistica. No en WPW, ni en I.renal. No
sirve para control del ritmo.

17. ACFA PERMANENTE
• Betabloqueante 1º opción o calcioantagonistas no DHP en monoterapia.
La digoxina sólo se considerará en monoterapia en los pacientes con vida
predominantemente sedentaria.
• Si la monoterapia es insuficiente y se desea controlar la frecuencia sólo
durante las actividades normales se asociará la digoxina al betabloqueante
o al calcioantagonista en pacientes con FA no valvular
• Cuando en pacientes con FA no se consigue controlar la frecuencia
cardíaca con agentes farmacológicos o se sospeche una miocardiopatía
mediada por taquicardia, se considerará la ablación por catéter del nodo
AV para controlar la frecuencia cardíaca .
• En general, el médico de familia puede iniciar el tratamiento y hacer el
seguimiento de las personas con FA permanente o de cualquier otro tipo
en los casos en los que se decida el control de la FC y no del ritmo
(NICE, 2006).

18. Control de frecuencia cardíaca en FA.

19. Ictus en pacientes con FA
• 5-6 veces más frecuente que en la población
de referencia
• Multiplica por dos el riesgo de ser letal
• Mayor número de recurrencias
• Mayor mortalidad a los 3 y 6 meses y al año
• Mayor tiempo de hospitalización y costes más
elevados por todas las causas
• Especialmente discapacitantes

20. 1,4
10
Antiagregación
Tasa de incidencia de ictus en pacientes con FA
Pooled data Controlled Trials. JAMA. 1999;99:1830
3,5
1
4,9
4,3
5,7
12
Placebo
%
ICTUS
año
15
10
5
- +FR
Edad < 65
- +
65-75
- +
> 75 años
1 1,7 1,71,1 1,7
4
Anticoagulación
20

21. Estes NAM et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:865-84.
Factores de riesgo de ictus en pacientes
con FA
Factores de riesgo
débiles o menos
validados
Factores de riesgo
moderado
Factores de
alto riesgo
Sexo femenino
Edad entre 65 y 74
años
Cardiopatía isquémica
Tirotoxicosis
Edad ≥75 años
Hipertensión
Insuficiencia
cardiaca
FEVI <35%
Diabetes mellitus
Ictus previo,
AIT, o
embolismo
sistémico
Valvulopatía
Prótesis
valvular (*)
21
Categoría de riesgo Tratamiento
recomendado
Sin factores de riesgo Aspirina 81 a 325 mg al
día
Un factor de riesgo
moderado
Aspirina 81 a 325 mg al
día o warfarina (INR
2,0-3,0, objetivo: 2,5)
Cualquier factor de
alto riesgo o más de 1
factor de riesgo
moderado
warfarina (INR 2,0-3,0,
objetivo 2,5)
(*) INR objetivo mayor según tipo de prótesis

22. Escala CHA2DS2VASc: estimación del
riesgo ACV en la FA
22
Factores de riesgo mayores
(2 puntos)
Factores de riesgo «no mayores»
(1 punto)
Embolismo sistémico, infarto cerebral
o AIT (stroke en inglés)
ICC (FE < 40%)
HTA
Diabetes
Mayores de 75 años
Sexo femenino
Edad entre 65 y 74 años
Enfermedad vascular (IAM, arteriopatía
periférica, placa aórtica)
Puntuación máxima 9 puntos

23. Antecedentes personales de ictus o AIT 2 puntos
Edad igual o mayor de 75 años 1 punto
Hipertensión 1 punto
Diabetes mellitus 1 punto
Insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular 1 punto
Escala CHADS-2
Puntuación CHADS2 Nº pacientes (n=1.733) Nº ictus (n=94) Tasa ajustada de ictus por 100
pacientes-año en el NRAF (IC
95%)
0 120 2 1,9 (1,2-3,0)
1 463 17 2,8 (2,0-3,8)
2 523 23 4,0 (3,1-5,1)
3 337 25 5,9 (4,6-7,3)
4 220 19 8,5 (6,3-11,1)
5 65 6 12,5 (8,2-17,5)
6 5 2 18,2 (10,5-27,4)
Cage et al. JAMA. 2001 21.
Riesgo de ictus en el Registro Nacional de Fibrilación Auricular (NRAF)
estratificado por el nivel de CHADS2.
Riesgo alto si la suma es de 2 o más puntos.
Escala CHADS2: estimación del riesgo de ACV en la FA

24. Cage et al. Am Heart, 2006.
Condición clínica Puntos
Episodio de sangrado previo 2
Enfermedad hepática o renal 1
Abuso de alcohol 1
Patología maligna 1
Edad >75 años 1
Recuento de plaquetas bajo o alteración en la función plaquetaria 1
Hipertensión (no controlada) 1
Anemia 1
Factores genéticos 1
Riesgo importante de caída 1
Ictus 1
Puntuación del índice
HEMORR2HAGES

25. ANTAGONISTAS DE LA VIT.K
• Los estudios realizados demuestran que la anticoagulación con warfarina y
dicumarínicos, ambos antagonistas de la vitamina K (AVK) en dosis
ajustada (INR 2-3) reducen de manera significativa el riesgo de ictus en los
pacientes que tienen FA cuando se comparan con aspirina o con placebo .
• El problema más grave de seguridad de los AVK es el riesgo de sangrado
mayor,. El ajuste de la dosis de anticoagulación para minimizar el riesgo de
sangrado es particularmente importante en los pacientes mayores con FA.
• La máxima protección contra ACVA isquémicos en pacientes con FA se
alcanza posiblemente con el INR entre 2 y 3. Se recomienda realizar un
control mensual del INR con el objetivo de mantenerlo entre 2 y 3, si el
control se mantiene por debajo de 2 se incrementa el riesgo de ictus y por
encima de 3 aumenta el riesgo de sangrado.

26. Limitaciones de los antivitamina K
• Requiere monitorización frecuente:
• Estrecha ventana terapéutica
• Farmacología impredecible
• Múltiples interacciones con fármacos y
alimentos
• Control muy pobre
• Problemas de dosificación
• Riesgo alto de sangrado
Ansell et al. Chest. 2004; Hirsh et al. Chest. 2004

27. • Trastornos de la coagulación
• Presencia o sospecha de sangrado activo de cualquier localización (neoplasias,
retinopatía, ulcus péptico)
• HTA no controlada (PA > 180/110 mmHg)
• Ictus hemorrágico o TCE reciente
• Imposibilidad de un seguimiento adecuado
– Apoyo social o familiar insuficiente
– Deterioro cognitivo significativo
• Hepatopatía crónica severa
• Cirugía reciente (sistema nervioso central, ocular)
• Esteatorrea
• Alcoholismo, otros problemas psiquiátricos significativos
• Embarazo
• Riesgo de caídas significativo
Contraindicaciones para la ACO

28. Alternativas a los antivitamina K.
Nuevas estrategias anticoagulantes en FA

29. DABIGATRAN
• Fármaco inhibidor directo de la trombina. Los resultados de los estudios
de eficacia y seguridad demuestran que puede ser una opción alternativa
a la dosis ajustada de AVK .
• Dabigatrán 150 mg resultó significativamente más efectivo que los AVK o
dabigatrán 110 en la prevención del ictus isquémico (RR 0,65, IC95% 0,52-
0,81).
• La tasa de ictus hemorrágico es significativamente más baja con
dabigatrán de 110 y 150 mg comparado con los AVK (0,12, 0,10 y 0,38%
año, respectivamente; RR 0,31, IC95% 0,17-0,56 y IC95% 0,14-0,49,
respectivamente).
• El riesgo de sangrado mayor fue significativamente menor con dabigatrán
110 que los AVK, dabigatrán 150 ofreció resultados similares al AVK (RR
0,80, IC95% 0,70-0,93 y 0,93, IC95% 0,81-1,07, respectivamente).

31. DABIGATRAN
• Ventajas:
– No se necesitan controles del INR.
– No se necesita ajuste de dosis.
– Menor riesgo de interacciones.
• Inconvenientes:
– Validez externa del ensayo que da la indicación cuestionable. Los criterios de
exclusión dejan fuera pacientes con FA susceptibles de recibir tratamiento
con AK (pacientes con ictus reciente y transaminasas > 2 veces límite superior
a la normalidad).
– En el estudio, el 20% de los pacientes estaban tratados también con
aspirina, lo que no es práctica habitual
– El beneficio de dabigatrán sólo es significativo en aquellos centros donde los
pacientes tienen peor control con la warfarina.
– Perfil de seguridad no suficientemente conocido.
– Elevado coste.

32. DABIGATRAN
• Como hallazgos añadidos se observó una tendencia al incremento del
infarto de miocardio y una tasa alta de dispepsias en las dos dosis de
dabigatrán comparado con AVK. No se observó una disminución de la
mortalidad significativa en el grupo de dabigatrán comparado con AVK (
• Otras ventajas de dabigatrán sobre los AVK son: no precisa monitorización
de INR, es menos susceptible de interacciones con alimentos o fármacos y
no tiene la estrecha ventana terapéutica de los AVK.
• Como inconvenientes: dabigatrán precisa dos tomas al día, tiene un coste
muy alto, no se conoce ningún fármaco capaz de revertir su efecto en caso
de hemorragia o necesidad de cirugía, es necesario ajustar la dosis en
pacientes con insuficiencia renal de gravedad media o moderada y todavía
no se conoce su seguridad a largo plazo en la práctica real
(Manning, 2011). Está contraindicado en pacientes con aclaramiento de
creatinina < 30 mg/ml.

33. RECOMENDACIONES TTO
DABIGATRAN