Asma complet

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SEMERGEN DoC
Documentos Clínicos SEMERGEN

Á R E A
A PA R AT O
R E S P I R AT O R I O

EPOC y
Asma


no de los objetivos fundamentales de una sociedad científica es facilitar la formación
U e investigación del colectivo profesional al que dedica sus esfuerzos y acciones. La
Formación Médica Continuada, debido a su rápido avance, su dinamismo y gran volumen de
conocimientos, debe facilitarse al profesional, de una manera clara, accesible y ordenada.
En Atención Primaria este hecho es aún más evidente, debido al gran espectro de áreas
competenciales del médico general/de familia.
Las sociedades científicas, basándose en la evidencia de las pruebas y los estudios,
deben estructurar sus conocimientos para facilitar el acceso de la formación a los
profesionales, y de esta manera, sentar las bases de las actuaciones, de forma
consensuada, coordinada y basada en el rigor científico. Éste es el objetivo que persiguen
los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), que aquí presentamos. Por primera
vez, la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), a través de sus
múltiples grupos de trabajo, ha elaborado unos documentos clínicos, que a modo de Guías
Basadas en la Evidencia, elabora propuestas de diagnóstico, manejo y tratamiento de
múltiples áreas competenciales del médico general/de familia.
La elaboración de este material no es obra fácil, ya que exige el esfuerzo
coordinado de varios grupos de trabajo a la vez, además de una gran labor de síntesis,
consenso y, lo que aún es más importante, de toma de posiciones de nuestra Sociedad en
los diversos aspectos que se tratan. En cada uno de los Documentos, se manifiesta la
postura, de forma clara y concisa, de SEMERGEN, en aquellos aspectos y controversias que
necesitan del asesoramiento al profesional. Estos Documentos son una valiosa herramienta
práctica para el médico general/de familia, que de esta manera tendrá la seguridad y
respaldo de la opinión de los especialistas de Atención Primaria en las diversas áreas.
Quiero felicitar, tanto a los coordinadores, como a los autores, por el gran esfuerzo
realizado y por la enorme labor de consenso y definición que les ha llevado a la creación de
una herramienta de enorme utilidad. Así como agradecer a Laboratorios Pfizer y Boehringer
Ingelheim su inestimable colaboración en la consecución de nuestro objetivo. Estos
Documentos, que se editan en versión electrónica y en papel, son vivos y dinámicos, por lo
que están abiertos a modificaciones, sugerencias y cambios, en función de los continuos
avances que se produzcan en las distintas áreas.
Es nuestro deseo que los Documentos Clínicos SEMERGEN (SEMERGEN DoC), se
conviertan en una herramienta de uso habitual y obligado en las consultas de todos los
centros de salud de España.

JULIO ZARCO RODRÍGUEZ
Presidente Nacional de SEMERGEN


Índice

• INTRODUCCIÓN 5

• EPOC 7

• ASMA BRONQUIAL 27

• OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA 43

• MANEJO DE INHALADORES 51

• ACTIVIDADES PREVENTIVAS 57

• INDICADORES DE CALIDAD 63

• ÍNDICE DE DIAPOSITIVAS 72

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista
http://www.semergen.es/semergendoc/


Consejo Editorial
Federico Pérez Agudo
Equipo de Atención Primaria de Madrid 5 (Madrid)
Webmaster Nacional de SEMERGEN
Dulce Ramírez Puerta
Hospital General Universitario de Guadalajara. SESCAM
Coordinadora del Grupo de Calidad de SEMERGEN
Ana María de Santiago Nocito
Centro de Salud de Meco (Madrid)
Coordinadora Nacional de Grupos de Trabajo de SEMERGEN

Coordinador Editorial
José Antonio Quintano Jiménez
Centro de Salud de Lucena (Córdoba)
Coordinador del Grupo de Respiratorio de SEMERGEN

Autores
Brigitte Calle Cabada
Vicepresidenta SEMERGEN Madrid
Juan Carlos Colmenarejo Hernando
EAP Estrecho de Corea I (Madrid)
Coordinador del Grupo de Trabajo de Atención al Anciano de SEMERGEN
Antonio Hidalgo Requena
Vocal de Investigación de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN
Marisa López Díaz-Ufano
Centro de Salud Juan de Austria (Madrid)
Junta Directiva de SEMERGEN Madrid
Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Respiratorio de SEMERGEN
Mercedes Ricote Belinchón
Centro de Salud de Daroca II (Madrid)
Grupo de Trabajo de Gestión en Calidad de SEMERGEN
Presidenta de SEMERGEN Madrid
Jesús Vázquez Castro
EAP Estrecho de Corea (Madrid)
Vocal SEMERGEN Madrid


Introducción

Introducción

La asistencia de la gran mayoría de los
pacientes con EPOC y asmáticos corre a
cargo de la Atención Primaria, por lo que las
decisiones clínicas de este colectivo tienen
gran importancia y repercusión en el manejo
de estos pacientes.
SEMERGEN con este módulo quiere apor-
tar un impulso en la actualización ante estas
enfermedades. Los autores hacen un repaso
Hay dos enfermedades respiratorias crónicas que son sistematizado, resumido, actualizado y basa-
las más prevalentes: el asma bronquial y la enfermedad do en la evidencia científica, con el apoyo de
pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Un 4% de la pobla- tablas y algoritmos, donde se desarrollan los
ción adulta padece asma, y un 9% EPOC, esta prevalen- conceptos básicos en cuanto a definición,
cia aumenta paulatinamente. La causa en la EPOC es el clasificación, diagnóstico y tratamiento más
tabaco, en el asma se desconoce, aunque una hipótesis actual con arreglo a las últimas actualizacio-
que se baraja, es la higienista. Este aumento de la pre- nes de guías de práctica clínica de referencia.
valencia ocurre a pesar de los últimos avances en el Un capítulo aparte es el de la Oxigenoterapia
conocimiento sobre estas enfermedades y el amplio arse- Domiciliaria, herramienta terapéutica que es
nal terapéutico existente. El consumo de recursos y el la única que ha evidenciado disminuir la mor-
gasto económico es elevado; las consultas de Atención talidad por EPOC; en este capítulo también
Primaria atienden diariamente a un número elevado de se abarca la actualidad en la ventilación
este tipo de pacientes. A pesar de todo ello, de su cono- mecánica no invasiva. En asma se destaca el
cimiento y de la forma de cómo diagnosticarlas, son papel de los alergenos, las pruebas funciona-
enfermedades que están infradiagnosticadas, sólo una les diagnósticas, la clasificación, el tratamien-
cuarta parte de los EPOC y la mitad de los asmáticos to escalonado, el papel de los corticoides
están diagnosticados y en cuanto al tratamiento, éste no inhalados, las medidas de control ambiental,
se hace con arreglo a las normativas aceptadas, es decir, la educación y autocontrol en asma. Se abor-
estos pacientes están mal tratados y prueba de ello es la da también en este módulo el manejo de los
falta de control de estas enfermedades. inhaladores dado que la medicación inhalada
Ante este problema de salud pública que son el es la base del tratamiento de enfermedades
asma y la EPOC, hay unas líneas de actuación claramen- respiratorias como asma y EPOC y que los
te marcadas a nivel mundial y nacional como son las pacientes no hacen bien la técnica inhalato-
GOLD y la GINA y, a nivel nacional, la Normativa SEPAR ria. Se hace una puesta al día sobre los dis-
en la EPOC o la Guía Española para el Manejo del Asma tintos dispositivos y su manejo, de una
(GEMA). Estas guías o recomendaciones tienen como manera que pueda servir al médico de fami-
objetivo el promover un mejor conocimiento de estas lia para enseñar a sus pacientes a dominar la
enfermedades y marcar las directrices preventivas, diag- técnica inhalatoria, medida básica en todo
nósticas y terapéuticas para su mejor control. programa de educación en asma o EPOC.

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Una parte importante e innovadora de este docu- manejo global de este tipo de pacientes -
mento es la que se destina a desarrollar las medidas asma y EPOC- para una práctica clínica con-
preventivas y los indicadores de calidad. Tanto en asma secuente; en el documento se enumeran los
como en EPOC hay una serie de medidas de prevención criterios de calidad con los grados de cumpli-
primaria y secundaria; la EPOC se la considera ya “una miento deseables.
enfermedad prevenible y tratable”, la intervención en
tabaquismo en la EPOC y sobre los neumoalergenos en José Antonio Quintano Jiménez
asma son uno de los ejemplos en prevención. Hay unos Coordinador
características de calidad que se deben alcanzar en el

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EPOC

EPOC

Antonio Hidalgo Requena

El FEV1 (volumen espiratorio forzado en
el primer segundo) es el índice espirométri-
co patrón empleado para el diagnóstico,
clasificación y seguimiento de la EPOC.
Aunque es el mejor parámetro para el pro-
nóstico de la enfermedad, sin embargo,
tiene una correlación débil con el grado de
disnea y la calidad de vida.
La desnutrición es frecuente en la EPOC
1. Últimas evidencias grave, influye negativamente en la función
pulmonar, en la evolución de la enfermedad,
en la calidad de vida y es causa de un
aumento de la morbimortalidad.
La EPOC es un proceso inflamatorio que afecta a El abandono del hábito tabáquico es la
las vías aéreas, parenquima pulmonar, con un compo- acción más importante y efectiva para evitar
nente sistémico. Es prevenible y tratable. el desarrollo de la EPOC y detener su evolu-
La prevalencia de la obstrucción al flujo aéreo es ción si ya está establecida, por lo que debe
del 9,1 de la población en edades comprendidas entre ser la primera intervención en todos los
40 y 70 años con una relación varón/mujer de 4:1, que pacientes con EPOC.
se sitúa en el 16% en los mayores de 60 años. En la actualidad no hay tratamiento far-
Es la cuarta causa de muerte en España después de macológico que haya demostrado detener la
las enfermedades cardiovasculares y de los accidentes disminución progresiva del FEV1, a pesar de
y se prevee que sea la tercera causa próximamente. que existen en marcha ensayos clínicos con
La causa principal del desarrollo de la EPOC es el broncodilatadores que tienen como objetivo
humo del tabaco, estudios epidemiológicos y clínicos principal el investigar si su uso puede dete-
ya clásicos así lo demuestran. ner la progresión de la enfermedad (UPLIFT).
Los fumadores susceptibles para el desarrollo de la Los broncodilatadores administrados de
EPOC son una quinta parte de los fumadores que forma inhalada son el pilar básico en el tra-
comienzan a manifestar los síntomas de la enfermedad a tamiento de la EPOC.
partir los 40-50 años. El abandonar el hábito tabáquico Aunque la EPOC es una enfermedad
no recupera el FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que inflamatoria crónica su tratamiento con cor-
desde ese momento, es similar a los no fumadores. ticoides es tema controvertido, tiene su
La disnea es el síntoma principal en la EPOC, su indicación en la EPOC grave y con frecuen-
valoración es recomendada a lo largo de la enfermedad tes agudizaciones.
en las Guías de práctica clínica en la EPOC. El grado de Los corticoides sistémicos deben evitar-
disnea evaluado mediante escalas se relaciona bien se en el tratamiento de la EPOC estable por
con la calidad de vida del paciente, ha demostrado ser su escasa efectividad y los importantes
un predictor independiente de mortalidad y el mejor de efectos secundarios. En las exacerbaciones
la utilización de recursos sanitarios. de la EPOC hay evidencia del beneficio de
La cuarta parte de los pacientes con EPOC están sin su utilización al conseguir una mejoría más
diagnosticar. rápida de la función pulmonar y disminu-
La espirometría es la prueba gold estándar para el ción del tiempo de hospitalización.
diagnóstico, clasificación, valoración y seguimiento del La combinación de broncodilatadores de
paciente con EPOC y se debe realizar a todos los fuma- acción larga y corticoides inhalados mejoran
dores o exfumadores mayores de 40 años y con sínto- la función pulmonar y disminuyen el núme-
mas respiratorios. ro de exacerbaciones.

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Los programas de rehabilitación, aunque no modi- El enfisema se caracteriza por el aumen-
fican la supervivencia sí mejoran la disnea, la toleran- to anormal y permanente de los espacios
cia al ejercicio y la calidad de vida. aéreos distales al bronquiolo terminal,
La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) es la acompañado de destrucción de sus paredes
única medida terapéutica aparte de la supresión tabá- y sin fibrosis.
quica que ha demostrado mejorar la supervivencia y
calidad de vida de los pacientes EPOC.

4. Epidemiología
2. Introducción La EPOC es una enfermedad con una
alta prevalencia, del 9,1 de la población en
La EPOC es la enfermedad respiratoria crónica más edades comprendidas entre 40 y 70 años,
frecuente, unos 600 millones de personas la padecen en que sobrepasa el 16% en los mayores de 60
todo el mundo, es un problema de salud pública en años. Se estima que es la cuarta causa de
aumento por su alta prevalencia, morbimortalidad y mortalidad en España después de las enfer-
coste sociosanitario. Es la quinta causa de motivo de medades cardiovasculares y de los acciden-
consulta a los médicos generales/de familia (MG/F) y del tes y se espera que sea la tercera causa en
7 al 10 por ciento de los pacientes que acuden a las con- los próximos años.
sultas de Atención Primaria (AP) padecen EPOC. La mani- Por su alta prevalencia, cronicidad y
festación de su morbilidad viene reflejada por sus fre- morbilidad conlleva un alto consumo de
cuentes agudizaciones (exacerbaciones, descompensa- recursos sociosanitarios con un importante
ciones) fundamentalmente en la época invernal, y que coste económico.
son causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muer-
te. La alta prevalencia y morbimortalidad de la EPOC en
nuestro país ocasiona un alto consumo de recursos y
elevado gasto sociosanitario. Pues bien, a pesar de la 5. Patogenia
alta prevalencia de la enfermedad y el deterioro de la
calidad de vida que conlleva, es una enfermedad infra- Las alteraciones anatomopatológicas
diagnosticada. Según estudios epidemiológicos sólo características de la enfermedad vienen
están diagnosticados la cuarta parte de los enfermos determinadas por la existencia de un proce-
EPOC y reciben tratamiento tan sólo el 19% de ellos. En so inflamatorio crónico que afecta a la vía
la actualidad se considera como una enfermedad preve- aérea, al parénquima y a la vasculatura pul-
nible y tratable. Los tratamientos actuales están basados monar. Esta inflamación es inducida por la
en un amplio arsenal terapéutico farmacológico y no far- inhalación de agentes tóxicos, fundamental-
macológico que aunque no detienen la evolución de la mente el humo del tabaco.
enfermedad consiguen aliviar los síntomas, mejorar las En la actualidad, existe la evidencia de
actividades de la vida diaria y conseguir una mejor cali- una afectación sistémica del proceso infla-
dad de vida. matorio de la EPOC, con alteraciones en
otros órganos y aparatos del organismo:
vasos sanguíneos, músculos esqueléticos,
3. Concepto de EPOC sistema nervioso, riñones, etc.

La EPOC se define como el proceso patológico
caracterizado por una obstrucción crónica al flujo 6. Fisiopatología
aéreo, progresiva y poco reversible, causada por una
respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o Las principales características fisiopato-
gases nocivos, fundamentalmente al humo del tabaco. lógicas de la EPOC son el incremento de la
El término EPOC incluye a la bronquitis crónica y al resistencia al flujo aéreo y/o una pérdida del
enfisema. No incluye a otros procesos que, aunque cur- componente elástico pulmonar que son los
sen con obstrucción al flujo aéreo, tienen una causa, que limitan el flujo aéreo durante la espira-
patogenia, pronóstico y tratamiento diferentes –asma ción. En la EPOC aumenta el aire atrapado
bronquial, bronquiectasias, fibrosis quística, bronquio- en los pulmones (hiperinsuflación) manifes-
litis obliterante-. tado por un aumento del volumen residual
La bronquitis crónica se define como la presencia y capacidad residual funcional. La hiperinsu-
de tos y expectoración crónica durante tres meses al flación produce aumento del trabajo respira-
año, al menos dos o más años seguidos, una vez des- torio y un incremento de la sensación de
cartadas otras enfermedades que cursan con tos cróni- disnea en los esfuerzos.
ca productiva.

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EPOC

Tabla 1. Factores de riesgo en el desarrollo de la EPOC

• Tabaquismo
• Polución atmosférica
• Exposición laboral
• Infecciones respiratorias
• Nivel socioeconómico
• Factores genéticos
• Déficit de alfa-1-antitripsina
• Crecimiento del pulmón
• Hiperreactividad bronquial

No fumador
100 o no «susceptible»
al tabaco
8. Historia natural
FEV1 a los 25 años (%)

75 La historia natural de la EPOC es larga y
Dejar de fumar silenciosa, apareciendo los síntomas en la
a los 45 años
50 quinta década de la vida. Es una enfermedad
de fumadores; de los fumadores susceptibles,
25 Dejar de fumar una quinta parte, al abandonar el hábito tabá-
Incapacidad
a los 65 años quico, el paciente con EPOC no recupera el
Muerte FEV1 perdido, pero sí frena su caída, que se
0
25 50 75 hace igual a los no fumadores (figura 1). En el
curso de la EPOC hay empeoramiento progre-
Edad (años)
sivo de los síntomas, y cuanto más avanzada
Figura 1. Historia natural de la EPOC. Curva de Fletcher. está la enfermedad las exacerbaciones son
frecuentes, motivo de reiterados ingresos hos-
pitalarios y de la muerte. La insuficiencia res-
7. Factores de riesgo piratoria crónica, la hipertensión arterial pul-
monar y el cor pulmonale corresponde al esta-
dio casi final de la enfermedad.
La EPOC es una enfermedad de causa multifactorial
(tabla 1).

Tabaquismo
9. Diagnóstico
La causa principal del desarrollo de la EPOC es el
La sospecha de la EPOC se tiene ante
humo del tabaco, sólo un 15 a 20% de los fumadores
fumadores mayores de 45-50 años, y con
son susceptibles al humo del tabaco y a desarrollar la
clínica de tos, expectoración, infecciones
EPOC (figura 1).
respiratorias de repetición y disnea (tabla 2).

Tabla 2. Indicadores de sospecha de EPOC

Exposición a factores Tabaquismo fundamentalmente, polvos y sustancias químicas
de riesgo laborales
Tos Insidiosa
Productiva
Predominio matutino
Expectoración Mucosa habitualmente (< 60 ml/ día)
Purulenta en las agudizaciones
Disnea No se presenta hasta la 5ª-6ª década
Progresiva hasta hacerse de reposo
Se acentúa en las agudizaciones
Predomina en el enfisema desde el comienzo de la enfermedad
Infecciones respiratorias Frecuentes y predominio invernal

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hasta hacerse invalidante en las etapas avan-
Tabla 3. Índice paquetes/año
zadas de la enfermedad. La valoración de la
disnea es recomendada a lo largo de la enfer-
ÍNDICE PAQUETES AÑO = Nº AÑOS FUMANDO X medad en las Guías de práctica clínica en la
Nº CIGARRILLOS FUMADOS AL DÍA/20 EPOC y se debe registrar en la historia clíni-
ca. Esta medición de la disnea sirve para
valorar la evolución de la enfermedad y la
Historia clínica evaluación de los resultados del tratamiento.
En la historia clínica del paciente que acude a consul- La Exploración física es anodina hasta las
ta con sospecha de la EPOC se deben considerar los fases avanzadas de la enfermedad. Los resul-
siguientes apartados: tados de la inspección, palpación y ausculta-
1. Factores de riesgo (tabla 1) ción respiratoria que, con un fin didáctico vie-
Tabaco: ante todo paciente fumador o exfumador, nen reflejados en la tabla 4 y muestran los
se debe incluir en la historia de tabaquismo, cantidad signos típicos de las ya clásicas formas clíni-
de tabaco consumido utilizando el índice total paque- cas puras de la EPOC (EPOC tipo A o soplador
tes-año (tabla 3). rosado o de hábito enfisematoso y el tipo B
2 Síntomas o abotagado azul o de hábito bronquítico).
Los síntomas de la EPOC que aparecen de una Estas formas puras ya no se utilizan en la lite-
forma tardía son poco sensibles y específicos. Son ratura ante la evidencia de que el 80-90% de
característicos: tos, expectoración y disnea. los pacientes con EPOC presentan anatómica-
La disnea es el principal motivo de consulta en los mente un cuadro mixto. Por su interés didác-
pacientes con EPOC; tiene un curso lento y progresivo tico se exponen en la tabla.

Tabla 4. Semiología de la EPOC

RASGOS FÍSICOS BRONQUITIS CRÓNICA ENFISEMA
Tórax en tonel A veces Habitual
Flujos espiratorios lentos Sí Sí
Estertores Suelen faltar Crepitantes a veces

Roncus A menudo predominantes Poco o nada

Ruidos respiratorios
Sólo en episodios severos Habitual
disminuidos
Frecuentes en la enfermedad
Signos de cor pulmonale Posibles
avanzada

Cianosis Importante Suele faltar

Pérdida de peso En enfermedad avanzada

Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la EPOC

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRÓNICAS NO OBSTRUCTIVAS
• Secuelas de tuberculosis
- Lesiones tuberculosas cicatriciales
- Fibrotórax pleurógenos o posterapéuticos (Toracoplastia)
• Anomalías de la caja torácica
- Cifoescoliosis
- Enfermedades neuromusculares
- Obesidad
ENFERMEDADES CON OBSTRUCCIÓN CRÓNICA AL FLUJO AÉREO
• Asma bronquial
• Bronquiectasias
• Fibrosis quística
• Bronquiolitis obliterante
• Neumoconiosis
• Sarcoidosis
• Enfermedades con obstrucción crónica de la vía aérea superior

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EPOC

Algoritmo de sospecha y confirmación diagnóstica de EPOC

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN COMPATIBLE
> 40 años Tabaquismo

PATRÓN NO NORMAL
OBSTRUCTIVO ESPIROMETRÍA NO EPOC

PATRÓN OBSTRUCTIVO REEVALUACIÓN
DERIVACIÓN A
NEUMOLOGÍA FEV1/FVC < 70% Valoración anual si
Valoración de patología y FEV1 < 80% del teórico persiste tabaquismo
restrictiva

NEGATIVA
POSITIVA PBD

PDB + VALORAR TTO CON
- Aumento del FEV1 > 15% CORTICOIDES
- y > 200ml

Respuesta
insuficiente
REVALORACIÓN FEM
Registro domiciliario Variabilidad (-)
del FEM Reversibilidad (-)
Ensayo terapéutico

EPOC

FEM
Variabilidad (+) ASMA
Reversibilidad (+)

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo. FVC: Capacidad vital forzada. FEM: Flujo espiratorio máxi-
mo. PBD: Prueba broncodilatadora
Fuente: Adaptado de EPOC en AP. Guía de práctica clínica basada en la evidencia. SAMFYC 2002

10. Diagnóstico de EPOC se debe evaluar el grado de severidad
y el pronóstico para lo que disponemos
confirmación además de los valores espirométricos, en
especial el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (FEV1), de los resultados
El diagnóstico de confirmación de la EPOC se hace de otras pruebas (tabla 6).
ante la demostración de una obstrucción crónica al
flujo aéreo mediante la práctica de la espirometría for- Espirometría
zada con prueba broncodilatadora (PBD). El diagnósti- La espirometría es la prueba gold están-
co diferencial se hará con otras enfermedades que cur- dar universalmente admitida para el diag-
sen con una obstrucción o limitación crónica al flujo nóstico, clasificación valoración y segui-
aéreo (tabla 5). Una vez hecho el diagnóstico de la miento del paciente con EPOC.

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Tabla 6. Pruebas diagnósticas en la EPOC

INICIALES
• Espirometría forzada
• Prueba broncodilatadora
• Radiografía de tórax
ADICIONALES
• Hemograma
• Electrocardiograma
• Gasometría arterial
• Pulsioximetría
• Determinación de alfa-1-antitripsina
OPCIONALES
• Test de difusión del monóxido de carbono (DLCO)
• Volúmenes pulmonares estáticos (Pletismografía)
• TAC torácica
• Oximetría nocturna o polisomnografía
• Ecocardiograma
• Prueba de la marcha de 6 ó 12 minutos
• Ergometría respiratoria
• Estudio hemodinámico pulmonar
• Estudio de la elasticidad pulmonar

Se debe realizar a todos los fumadores o exfuma- es inferior al 80% de los valores de referen-
dores mayores de 40 años y con síntomas respirato- cia y la relación FEV1/capacidad vital forzada
rios. La espirometría es una prueba bien estandariza- (FEV1/FVC) inferior a 0,70 tras la prueba
da, indispensable en todo centro de salud. Debe cum- broncodilatadora.
plir unos requisitos y criterios de realización con arre-
glo a las normativas de sociedades científicas de refe- Prueba broncodilatadora
rencia (SEPAR, ATS). Es fundamental para la fiabilidad
La prueba broncodilatadora (PBD) con-
de los resultados un personal formado y los controles
siste en la repetición de la espirometría un
periódicos de mantenimiento. La técnica a emplear es
tiempo después (10 minutos) de la inhala-
la de la espirometría forzada, seguida de la prueba
ción de una dosis establecida de un fárma-
broncodilatadora.
co broncodilatador (0,4 mg de salbutamol o
El patrón ventilatorio espirométrico que aparece en
equivalente) y la comparación con espiro-
la EPOC es el de tipo obstructivo (figura 2). Se admite
metría basal. Se considera positiva si FVC o
que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando el
FEV1 es mayor del 12% o aumentan 200 ml
valor del volumen espirado en el primer segundo (FEV1)
al valor previo de la inhalación del bronco-
dilatador y se debe realizar siempre en la
valoración inicial paciente EPOC. La prueba
positiva es característica del asma bron-
quial, aunque puede observarse hasta en el
20% de los pacientes con EPOC.

Espirometría y diagnóstico precoz
La realidad nos demuestra que el diag-
nóstico de la EPOC se hace en fases avan-
zadas de la enfermedad, cuando ya la fun-
ción respiratoria se ha reducido a la mitad.
La espirometría utilizada como cribaje en
pacientes de riesgo de padecer EPOC, como
los fumadores, tiene rendimiento diagnósti-
Figura 2. Curva flujo-volumen co, como lo demuestran los estudios que
La figura de la izquierda corresponde a la curva flujo-volumen apoyan la realización de la espirometría en
de una persona normal. La de la derecha representa la curva pacientes fumadores mayores de 40 años y
en un caso de EPOC grave, comparada con la curva normal con un índice de más de 20 paquetes año.

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EPOC

Tabla 7. Signos radiológicos de la EPOC

SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE BRONQUITIS CRÓNICA
• Engrosamiento de las paredes vasculares
- Imágenes tubulares o en "vía de tranvía"
- Imágenes en anillo
• Acentuación de las marcas broncovasculares ("Tórax sucio")
• En los estadios más avanzados podemos ver:
- Signos de hiperinsuflación
- Tráquea en vaina de sable o en desfiladero
- Signos de hipertensión pulmonar:
• Prominencia hiliar bilateral
• Aumento de la arteria pulmonar interlobar derecha mayor de 16 mm.
SIGNOS RADIOLÓGICOS SUGERENTES DE ENFISEMA
• Hiperinsuflación (el criterio más fiable en el diagnóstico de enfisema)
- Diafragmas bajos y aplanados
- Aumento del espacio retroesternal
- Ángulo costofrénico obtuso
- Abombamiento anterior del esternón
- Silueta cardíaca estrecha y vertical
- Aumento de la cifosis torácica y costillas separadas y horizontalizadas
• Oligohemia: reducción del número y tamaño de los vasos, más en la periferia
• Bullas: espacios quísticos de contenido aéreo, desde 1 cm. de diámetro hasta todo un hemitórax
• Signos de hipertensión pulmonar (en la enfermedad muy evolucionada)

Radiología Pulsioximetría
La radiología de tórax (Rx) -en proyección antero- Con la medición de la saturación de oxi-
posterior y lateral- se recomienda en todas las norma- hemoglobina mediante la pulsioximetría se
tivas en la valoración inicial del paciente, para el diag- puede sospechar la existencia de insuficien-
nóstico diferencial o de complicaciones. No hay signos cia respiratoria y podría sustituir a la gaso-
radiológicos patognomónicos de la EPOC, sino suge- metría arterial en ciertas de las situaciones
rentes (tabla 7). No se deben hacer Rx rutinariamente que se plantean en AP (tabla 8). Una satu-
a los pacientes con EPOC. ración de oxígeno superior al 95%, según la
curva de disociación de la hemoglobina,
Gasometría arterial indica una PaO2 mayor de 80 mmHg y si es
La gasometría arterial es la prueba que permite inferior al 90% equivale a una PaO2 menor
diagnosticar la insuficiencia respiratoria que aparece en de 60 mmHg.
la EPOC grave. Debe solicitarse siempre que el FEV1 sea
menor del 40% del valor teórico o haya signos suge- Electrocardiograma y ecocardio-
rentes, insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardía- grama
ca derecha. Es imprescindible para la indicación y el El ECG es una prueba a solicitar en la eva-
control de la oxigenoterapia. luación de los pacientes con EPOC tanto en la

Tabla 8. Empleo de la pulsioximetría en la EPOC

• Medida incruentra de la oxigenación arterial
• Mide la saturación de sangre arterial (SaO2)
• SaO2 > 95% indica PaO2 > 80 mmHg
• Alternativa a la gasometría en la EPOC moderada (*)
- Si SaO2 < 92 está indicada gasometría
• Equivalencias PaO2-SaO2 (**)
PaO2 55 mmHg = 88% SaO2
PaO2 55-59 mmHg = 89% SaO2
PaO2 60 mmHg = 90% SaO2

(*) European Respiratory Society
(**)American Thoracic Society

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Tabla 9. Indicaciones para la determinación de alfa-1-antitripsina

• Bronquitis crónica con obstrucción al flujo aéreo en pacientes no fumadores
• Bronquiectasias
• Inicio temprano de la EPOC
• Predominio de enfisema basal
• Asma que no responde a tratamiento en personas menores de 50 años
• Historia familiar de déficit de alfa-1-antitripsina
• Historia familiar de la EPOC antes de los 50 años de edad
• Cirrosis hepática sin factores de riesgo

etapa inicial, como en fases más avanzadas ante la sos- sificación de la gravedad de la EPOC y se
pecha cor pulmonale, trastornos del ritmo cardíaco o car- recomienda incluirla de forma habitual en la
diopatía isquémica. evaluación del paciente.

Tomografía axial computerizada Valoración de la disnea
La tomografía axial computerizada (TAC) está indica- Existen varias escalas de medida de la
da para estudios de enfisema, estudios pre-cirugía y disnea del paciente con EPOC; por su senci-
diagnóstico diferencial. llez y reproductivilidad se recomienda la
modificada de British Medical Research
Hemograma Council (MCR) (tabla 10). El grado de disnea
Aunque es prueba de rutina en la práctica del médi- evaluado mediante escalas tiene en la EPOC
co de familia, está siempre indicado en pacientes con una relación débil con el grado de obstruc-
EPOC en estadio avanzado. Una poliglobulia nos hará ción, en cambio se relaciona bien con la cali-
sospechar la existencia de una insuficiencia respirato- dad de vida del paciente y ha demostrado ser
ria crónica. Es patológico todo aumento del hematocri- un predictor independiente de mortalidad y
to más del 52% en hombres y del 47% en mujeres. de la utilización de recursos sanitarios.

Calidad de vida
Determinación de alfa-1-antitripsina
El impacto de la EPOC sobre la calidad
Sus valores normales en suero son: 90-200 mg/dL. de vida de los pacientes lo podemos medir
Hay una serie de indicaciones en que se recomienda su utilizando cuestionarios de calidad de vida
determinación, aunque a todos los pacientes con relacionada con la salud (CVRS) como son
EPOC se les debe medir al menos en una ocasión St George´s Respiratory Questionaire
(tabla 9). (GSRQ) y el Chronic Respiratory
Questionaire (CRQ) que están traducidos al
Prueba de los 6 minutos marcha español. Son de aplicación en los progra-
(6MWD; 6 min walking distance) mas de rehabilitación para valorar la res-
Es una prueba fácil de realizar, bien tolerada y la puesta al tratamiento farmacológico y en el
que mejor refleja las actividades de la vida diaria. Se análisis de la pérdida de calidad de vida.
mide distancia recorrida en una marcha de 6 min. Tiene
buena correlación con la percepción de la disnea y con Estado nutricional
la calidad de vida relacionada con la salud, siendo un La prevalencia de la desnutrición en los
predictor de supervivencia independiente. Se emplea pacientes con EPOC llega hasta un 50% en
en los programas de rehabilitación; es uno de los pará- los estadios graves, sobre todo en aquellos
metros que se plantean actualmente a la hora de la cla- pacientes en los que predomina el enfisema.

Tabla 10. Escala MRC para disnea

Grado 0: No hay disnea, excepto con ejercicio intenso
Grado I: Disnea al andar deprisa o subir cuestas ligeras
Grado II: Tiene que andar mas despacio que las personas de su edad o tiene que parar a
respirar al andar a su paso en llano
Grado III: Tiene que parar al andar 100 metros o después de andar pocos minutos por llano
Grado IV: No puede salir de casa o tiene disnea al vestirse o desnudarse
Modificada de British Medical Research Council

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EPOC

Tabla 11. Características diferenciales entre EPOC y asma

EPOC ASMA
Edad de inicio Después de los 40 años A cualquier edad
Sexo Predominio masculino Sin diferencias
Antecedentes familiares No valorable Frecuentes
Tabaquismo Prácticamente siempre Indiferente
Enfermedades asociadas Ninguna Rinitis, dermatitis, conjuntivitis
Variabilidad de los síntomas Poco variables Muy variables

Variabilidad diaria del flujo
Muy poca Significativa
espiratorio máximo (FEM)

Prueba broncodilatadora
Habitualmente negativa Significativa
(PBD)

Repuesta a glucocorticoides Variable Muy buena

Se recomienda su valoración periódica mediante el índi- Respiratory Society (ERS) y la American
ce de masa corporal (IMC = peso(kg)/altura2(m2)). Un Thoracic Society (ATS). Hay discrepancias
valor de IMC menor de 25 se asocia a mayor mortalidad. entre las distintas normativas de referencia
en cuanto a los valores de gradación que se
traduce en la práctica habitual a la hora de
11. Diagnóstico clasificar a un paciente. La clasificación de
la SEPAR es en la que tenemos más expe-
diferencial riencia y hábito en nuestro ámbito. La clasi-
ficación de la GOLD tiene un carácter unifi-
cador y global.
El diagnóstico diferencial ante un paciente con sos- Estas clasificaciones de la EPOC, según
pecha de EPOC se debe hacer con enfermedades pul- los valores del FEV1 , son arbitrarias y no con-
monares crónicas, fundamentalmente con el asma cuerdan con el estado de salud (síntomas,
bronquial (tablas 5 y 11). morbilidad, calidad de vida), por lo que se
precisa un nuevo sistema de clasificación
Asociación de apneas-hiponeas del multidimensional que tenga en cuenta ade-
más del FEV1, otros parámetros a valorar
sueño (SAHS) y EPOC
como el grado de disnea, la tolerancia al ejer-
Esta asociación conocida como síndrome Overlap cicio, el estado de nutrición, CVRS, número
se debe sospechar en los pacientes con EPOC que tie-
de exacerbaciones o ingresos, la comorbili-
nen síntomas sugerentes de SAOS (ronquido, somno-
dad,…
lencia diurna, apneas observadas) y presentan altera-
ciones gasométricas que no se correlacionan con el
FEV1, o en los que presentan cuadros de policitemia o
cor pulmonale con valores de PaO2 mayor de 60 13. Complicaciones
mmHg. El diagnóstico se confirma mediante estudios
polisomnográficos. Insuficiencia respiratoria
La insuficiencia respiratoria (IR) viene defi-
12. Clasificación de la nida por la existencia de un valor de PaO2 infe-
rior a 60 mmHg y de PaCO2 igual o superior a
EPOC
Tabla 12. Clasificación de la gravedad
La clasificación de la EPOC nos permite conocer la
de la EPOC según FEV1 (SEPAR)
gravedad el pronóstico y el tratamiento. Esta clasifica-
ción en las distintas guías y normativas viene determi- GRADO FEV1%
nada por los valores del FEV1 expresado como porcen-
taje de su valor teórico. En la tablas 12, 13 y 14 se reco- Leve 80-60
gen la clasificación de la Sociedad Española de Moderada 59-40
Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la de la última
actualización de GOLD y la conjunta de la European Grave < 40

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SEMERGEN DoC

Tabla 13. Clasificación de gravedad de la EPOC (GOLD, actualización 2003)

GRADO FEV1/FVC FEV1 OTROS FACTORES
O (En riesgo) > 70% > 80% Síntomas crónicos (tos, expectoración)
I (Leve) < 70% > 80% Con o sin síntomas crónicos
II (Moderada) < 70% 50-80% Con o sin síntomas crónicos
III (Severa) < 70% 30-50% Con o sin síntomas crónicos
IV (Muy severa) < 70% < 30% o < 50% Más insuficiencia respiratoria

Fuente: www.copdgold.com

Tabla 14. Clasificación espirométrica de la EPOC (ATS/ERS 2004)

GRAVEDAD FEV1/FVC POSTBRONCODILATADOR FEV1 % PRED
En riesgo > 0,7 > 80
EPOC leve < 0,7 > 80
EPOC moderado < 0,7 50-80
EPOC severo < 0,7 30-50
EPOC muy severo < 0,7 < 30

50 mmHg, en situación de reposo, a nivel del mar y res- la enfermedad. Se define como la situación
pirando aire ambiente. La IR aparece en las etapas más de empeoramiento mantenido del paciente
avanzadas en la historia natural de la enfermedad. En un con EPOC en su situación basal de disnea, tos
primer estadio sólo existirá una hipoxemia durante el ejer- y/o expectoración, más allá de la variabilidad
cicio; a medida que la enfermedad progresa aparece la diaria, que requiere un cambio del tratamien-
insuficiencia respiratoria crónica. La hipercapnia da lugar a to habitual (consenso ATS-ERS). El 75% de las
una acidosis respiratoria compensada, manifestada en la agudizaciones de la EPOC son de causa infec-
gasometría arterial por pH normal y bicarbonato alto. ciosa, de ellas las tres cuarta partes la etiolo-
Cuando en este estado ocurre una exacerbación de la gía es bacteriana y en el resto la causa es fun-
EPOC se entra generalmente en la situación de insuficien- damentalmente vírica. En las exacerbaciones
cia respiratoria crónica agudizada que se refleja en la el germen más frecuente aislado es el H.
gasometría por un empeoramiento de la hipoxemia y de influenzae seguido por el S. pneumoniae y la
la hipercapnia, un pH bajo, persistiendo el bicarbonato M. catarrhalis.
alto.
Hay una serie de síntomas y signos que nos infor-
man de la gravedad de la IR como los debidos a la
hipoxemia (cianosis y taquicardia) y/o la hipercapnia 14. Tratamiento
(cefalea, somnolencia, desorientación, sudoración,
hipertensión arterial) Los objetivos del tratamiento de la
EPOC vienen reflejados en la tabla 15.
El tratamiento de la EPOC, aceptado por
Cor pulmonale las recomendaciones SEPAR y GOLD, ATS/ERS
El cor pulmonale se define como la hipertrofia y/o y NICE, debe plantearse de forma escalonada,
dilatación del ventrículo derecho secundario a trastornos según el grado de gravedad funcional y la sin-
de los pulmones, del fuelle torácico o del control de la tomatología, así como la respuesta obtenida
respiración. Se manifiesta por los signos de insuficiencia en cada nivel de tratamiento. Se debe comen-
ventricular derecha, y de la insuficiencia respiratoria. Hay zar con la intervención en tabaquismo si el
unos criterios electrocardiográficos, que son poco sensi- paciente aún persiste en el hábito o como
bles, pero sí específicos y predictores de mortalidad: intervención de refuerzo.
Desviación a la derecha del QRS, onda P > 0,20
mV y patrón S1 S2 S3.

Exacerbación de la EPOC
Es una de las complicaciones más frecuente de la
EPOC su incidencia es de una a tres exacerbaciones por
paciente y año, estando en correlación con el estadio de

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EPOC

Tabla 15. Objetivos del tratamiento de la EPOC (GOLD 2001)

• Prevenir la progresión de la enfermedad
• Aliviar los síntomas
• Aumentar la tolerancia al ejercicio
• Mejorar el estado de salud
• Prevenir y tratar las complicaciones
• Prevenir y tratar las exacerbaciones
• Reducir la mortalidad

Tabla 16. Tratamiento escalonado de la EPOC (GOLD 2003)

GRADO DE LA O: EN RIESGO I: LIGERA II: MODERADA III: GRAVE IV: MUY GRAVE
EPOC
Evitar factores de riesgo. Vacuna antigripal
Agonistas β-2 a demanda
Uno o más Broncodilatadores de acción
prolongada de forma regular
Rehabilitación
Añadir GI, si exacerbaciones repetidas
Oxigenoterapia
Valorar
tratamiento
quirúrgico

15. Intervención en Todas las guías en tabaquismo reco-
miendan la asociación de ayudas farmacoló-
tabaquismo gicas en el abordaje terapéutico del fuma-
dor. Entre la terapia de sustitución con nico-
tina (TSN) disponemos actualmente en el
El abandono del hábito tabáquico es la intervención
mercado de chicles de nicotina, comprimi-
más importante y efectiva para evitar el riesgo de des-
dos para chupar, spray nasal de nicotina y
arrollar la EPOC y detener la progresión de la enfermedad
parches transdérmicos. Como fármaco no
ya establecida, por lo que debe ser la primera medida
nicotínico está el bupropión.
terapéutica en todos los pacientes con EPOC. El dejar de
Se deben fijar visitas de seguimiento en
fumar frena la evolución de la EPOC, sea cual sea la fase
los que se evalúa el proceso de deshabitua-
de evolución de la enfermedad; hay dos formas de abor-
ción tabáquica. Hay evidencia de que los
daje del tabaquismo: intervención mínima y el tratamien-
controles de seguimiento aumentan la efica-
to especializado. La intervención mínima es la realización
cia del consejo.
de un consejo antitabaco, acompañado de la entrega de
En un fumador con EPOC el consejo médi-
documentación escrita, apoyo psicológico y seguimiento;
co debe ser contundente y apoyándose en la
cuando se hace de forma sistemática sea cual fuese el
patología que presenta, se le instará a dejar el
motivo de consulta del paciente, se entiende entonces
tabaco para así mejorar sus estado de salud,
como intervención mínima sistematizada en tabaquismo.
ofreciéndole ayuda y seguimiento frecuentes.
Ésta se basa en una serie de etapas que son:
El abordaje del tratamiento del tabaquismo
1. Identificación del fumador 2. Consejo 3.
debe ser personalizado, según las característi-
Disponibilidad 4. Ayuda 5. Seguimiento
cas de cada individuo.
La intervención para ayudar al paciente a dejar de
fumar consta de los siguientes apartados:
1. Establecimiento y preparación de la fecha para
dejar de fumar
2. Proporcionar material de autoayuda (folletos
informativos, guías)
3. Enseñar técnicas conductuales
4. Valorar el tratamiento farmacológico adecuado

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SEMERGEN DoC

Anticolinérgicos
16. Tratamiento farmacoló- Son fármacos consolidados en el trata-
gico de la EPOC miento de la EPOC que actúan inhibiendo la
broncoconstricción vagal.
Bromuro de ipratropio es el anticolinérgico
Broncodilatadores de acción corta (2 inhalaciones, 4 veces al día)
Los broncodilatadores (BD) administrados de forma utilizado hasta ahora como fármaco de prime-
inhalada son el pilar básico en el tratamiento de la ra elección en el tratamiento de la EPOC.
EPOC en todas las Recomendaciones y Guías sobre la Bromuro de tiotropio es, en la actuali-
EPOC. Su empleo está justificado porque mejoran los dad, el anticolinérgico de acción prolongada
síntomas, la tolerancia al ejercicio, el estado de salud (duración de acción:32 horas), que con una
y número de exacerbaciones. Aunque no consigan una toma al día consigue un efecto broncodila-
variación importante en el descenso progresivo del tador mayor y más sostenido, una mejoría
FEV1, si modifican la mecánica pulmonar mejorando la de la disnea y de la calidad de vida, así
hiperinsuflación pulmonar con una reducción del volu- como una reducción mayor en el número de
men residual y un aumento de la capacidad inspirato- exacerbaciones en comparación con ipratro-
ria. En la tabla 16 se describen los BD existentes en pio. Estudios recientes también demuestran
nuestro país y sus características: que reducen la hiperinsuflación dinámica.
Dada su eficacia y cómoda posología, bro-
ß-2 adrenérgicos muro de tiotropio constituye la primera
Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción corta (sal- opción terapéutica en el tratamiento de
butamol, terbutalina, fenoterol) tienen una duración mantenimiento de la EPOC.
del efecto que oscila entre las 4-6 horas. Están indica- El efecto secundario a destacar de los anti-
dos como tratamiento sintomático a demanda. colinérgicos es la sequedad de boca que se
Los agonistas adrenérgicos ß-2 de acción larga trata de un efecto de clase terapéutica, y que
(sameterol y formoterol), tienen una efectividad igual a desaparece con el uso continuado.
los de acción corta pero con una duración mayor de la
acción (unas 12 horas). Existe clara evidencia que mejo- Teofilinas
ran los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de Las teofilinas tienen un efecto broncodi-
vida. Están indicados cuando los síntomas son ya persis- latador menor que los agonistas β-2 y antico-
tentes, solos o asociados a anticolinérgicos. Los efectos linérgicos. Han quedando como tratamiento
secundarios de los ß-adrenérgicos son el temblor, y a de segunda línea en la EPOC, al presentar fre-
dosis altas la hipopotasemia y arritmias. cuentes efectos secundarios (náuseas, vómi-
tos, arritmias, temblor) e interacciones farma-
cológicas. Su empleo es mediante la fórmula

Tabla 17. Dosis, pauta de prescripción y forma de administración de los broncodilatadores inhalados

DOSIS INICIO DURACIÓN DE
FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS MÁXIMA
MEDIA/INTERVALO DE ACCIÓN ACCIÓN
β-2 adrenérgicos

MDI: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h
Salbutamol 1600 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h
NL: 100 mcg/inh 200 mcg/4-6 h

MDI: 250 mg/inh 500 mcg/4-6 h
Terbutalina 6000 mcg/día 40-50 seg. 3-6 h
TH: 500 mg/inh 500 mcg/4-6 h

MDI: 25 mcg/inh 50 mcg/12 h
Salmeterol 200 mcg/día 18 min 12 h
AH: 50 mcg/inh 50 mcg/12 h
MDI: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h
Formoterol TH: 9,0 mcg/inh 12,5 mcg/12 h 48 mcg/día 1-3 min 12 h
AL: 12,5 mcg/inh 12,5 mcg/12 h
Anticolinérgicos
Bromuro de MDI: 20 mcg/inh
20-40 mcg/6-8 h 320 mcg/día 15 min 4-8 h
ipratropio CI: 40 mcg/inh
Bromuro de
HH: 18 mcg/inh 18 mcg/24 h 18 mcg/24 h 15 min 32 h
tiotropio
MDI: inhalador de cartucho presurizado NL: novolizer TH: turbuhaler AH: accuhaler AL: aerolizer CI: cápsulas
inhaladas HH: handihaler

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EPOC

de liberación sostenida asociadas a los otros broncodila- cada en el paciente EPOC al disminuir la
tadores cuando no hay mejoría de la sintomatología. morbimortalidad durante las epidemias.
La vacuna antineumocócica, aunque se
Glucocorticoides recomienda para prevenir la neumonía neu-
Aunque la EPOC es una enfermedad inflamatoria mocócica, no hay evidencia en la prevención
crónica su tratamiento con corticoides es tema contro- de exacerbaciones.
vertido. Hay estudios que demuestran que con los cor- Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitrip-
ticoides inhalados (CI) en la EPOC hay mejoría de la sina. Está indicado en pacientes jóvenes con
calidad de vida, de los síntomas y una disminución de enfisema y niveles bajos de alfa-1-antitripsina.
las exacerbaciones; sin embargo no han demostrado Los mucoloticos no se recomiendan de
que frenen la progresión de la enfermedad. forma generalizada, pueden ser de ayuda en
Las guías clínicas sobre la EPOC recomiendan su indi- pacientes con esputo viscoso.
cación en los casos de la EPOC grave con exacerbaciones Se debate que los antioxidantes como la
frecuentes que precisen tratamiento con corticoides ora- N-acetilcisteina pueden reducir el número de
les o antibióticos o cuando el ensayo terapéutico ha sido exacerbaciones en pacientes con EPOC leve y
favorable, o hay respuesta broncodilatadora positiva. Los moderada. Un estudio reciente multicéntrico
efectos secundarios de los CI en la EPOC son leves, concluye que la N-acetylcisteina es inefectiva
dependiente de la dosis y el tipo de corticoide. para la prevención del deterioro de la función
Los corticoides orales no están indicados en el tra- pulmonar y de las exacerbaciones.
tamiento a largo plazo del paciente con EPOC por sus Los antitusivos y narcóticos están con-
efectos secundarios (osteoporosis, cataratas, miopa- traindicados en el tratamiento de la EPOC
tía). Cada vez hay más evidencias que el ensayo tera- estable, aunque los opioides pueden tener
péutico con corticoides orales –30-40 mg de predniso- su indicación en el contexto de los cuidados
na 2 ó 3 semanas–, tiene escaso valor predictivo para paliativos.
la respuesta posterior con corticoides inhalados.
Parece más conveniente hacer la prueba con los corti-
coides inhalados durante 6 a 12 semanas. Si hay evi-
dencia del beneficio de la utilización de corticoides sis-
17. Tratamiento no
témicos en las exacerbaciones de la EPOC al conseguir
una mejoría más rápida de la función pulmonar y dis-
farmacológico
minución del tiempo de hospitalización.
Rehabilitación
Terapia combinada Los programas de rehabilitación aunque
La combinación de un anticolinérgico y un β-2 ago- no modifican la supervivencia sí mejoran la
nista ha mostrado ser superior al empleo aislado de disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad
cualquiera de ellos. La combinación de adrenérgicos β- de vida (tabla 17). Están indicados en pacien-
2 de acción larga y corticoides inhalados aunque ha tes con EPOC moderada o grave, que están
motivo de debate, estudios recientes demuestran la sintomáticos a pesar del tratamiento farmaco-
mejoría de la función pulmonar, síntomas, número de lógico. Son programas multidisciplinarios que
exacerbaciones y calidad de vida con la terapia combi- se inician en el hospital y se continúan de
nada budesonida-formoterol o fluticasona-salmeterol forma ambulatoria. Deben ser individualiza-
en comparación con dichos fármacos de forma separa- dos e incluir una variedad de intervenciones
da. Esta asociación está indicada en pacientes EPOC (tabla 19). Aunque los programas más efica-
con un FEV1< 50% del teórico. ces serán los que contengan todas las facetas
comentados, en todo paciente con EPOC y
Otros tratamientos farmacológicos desde el ámbito de la Atención Primaria se
pueden obtener resultados favorable combi-
La vacuna antigripal con virus inactivados está indi-

Tabla 18 . Evidencias de la rehabilitación pulmonar

• Mejoran la tolerancia al ejercicio (A)
• Mejoran la disnea (A)
• Mejoran la calidad de vida (A)
• Reduce el número de hospitalizaciones (A)
• Reduce ansiedad y depresión (A)
• Disminuye la utilización de servicios sanitarios (B)

Fuente: GOLD

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Tabla 19. Intervenciones de un programa de rehabiltación

Evaluación

Tratamiento farmacológico V. psicosocial

Educación Rehabilitación Nutrición

Oxigenoterapia Ventilación mecánica
domiciliaria
Fisioterapia entrenamiento

Tabla 20. Contenidos de un programa de educación en la EPOC

• Conocimientos sobre el pulmón y la respiración
• Conocimientos sobre las enfermedades respiratorias crónicas más comunes
• Conocimientos sobre los factores de riesgo y hábitos que empeoran su estado
• Conocimientos y adiestramiento en:
- Tratamiento farmacológico
- Técnica inhalatoria
- Oxigenoterapia
- Ventilación domiciliaria
• Conocimientos de las técnicas de ahorro de energía, de relajación y de control de la disnea
• Conocimientos de los recursos de la comunidad

nando una buena educación y la práctica de ejercicio de recomendada en todas las guías clínicas.
una forma regular. Existe una gran variedad de sistemas de
inhalación y diversas normativas sobre su
Educación manejo e indicaciones.
El paciente debe CONOCER la enfermedad que
padece, aprender las habilidades sobre el manejo del Oxigenoterapia crónica domici-
tratamiento y adoptar una actitud participativa para liaria
afrontar la enfermedad. Los programas de educación La oxigenoterapia crónica domiciliaria
tienen que estar dirigidos al paciente y también a la (OCD) es la única medida terapéutica apar-
familia, deben ser individualizados con unos conteni- te de la supresión tabáquica que ha demos-
dos como los que recoge la tabla 20. trado mejorar la supervivencia y calidad de
vida de los pacientes EPOC con insuficiencia
Cumplimentación de la técnica inhala- respiratoria crónica. El objetivo de la OCD
toria es mantener una PaO2 mayor de 60 mmHg,
que se corresponde con una saturación de
Uno de los objetivos de la rehabilitación dentro de
oxígeno aproximada del 90%. Con esta
la educación sanitaria es el cumplimiento terapéutico.
medida terapéutica se consigue prevenir la
Una forma de falta de cumplimiento no intencionado
policitemia, la hipertensión pulmonar, una
es la utilización incorrecta de los inhaladores, prácti-
mejoría de la capacidad de ejercicio, de las
ca muy habitual de los enfermos respiratorios, según
condiciones neuropsicológicas y disminu-
múltiples estudios. Una buena cumplimentación de la
ción de los ingresos hospitalarios. La indica-
medicación inhalada en la EPOC se observa entre el
ción de la OCD procede tras la realización
40 y el 77% de los pacientes. En la actualidad la vía
de una gasometría arterial, estando el
inhalatoria es la forma más generalizada de adminis-
paciente en situación estable y con un tra-
tración de los medicamentos básicos –broncodilata-
tamiento correcto (tablas 21, 22 y 23). La
dores y corticoides– en el tratamiento de la EPOC y la
pulsioximetría no sustituye a la gasometría

20

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EPOC

Tabla 21. Indicaciones de la oxigenoterapia Tabla 23. Manejo de la OCD
domiciliaria (OCD)

• Pacientes con una PaO2 basal < 55 mmHg • Requisitos básicos para la prescripción:
- Situación estable los últimos tres
• Pacientes con una PaO2 basal entre meses
55 y 59 mmHg con alguno de estos criterios: - Tratamiento médico correcto
- Hipertensión pulmonar - Abstención del hábito tabáquico
- Hematocrito > 55%
• Dosis: 1-2 l/m con gafas nasales
- Insuficiencia cardíaca congestiva
Tiempo: 15 horas como mínimo,
- Presencia de cor pulmonale
incluyendo las nocturnas
- Trastornos del ritmo cardíaco
- Reducción del intelecto • Formas de suministro:
- Bombonas de presión
- Concentrador de oxígeno
Tabla 22. Contraindicaciones de la oxigenoterapia - Oxígeno líquido
domiciliaria (OCD)

• Tabaquismo activo 18. Tratamiento
• Falta de apoyo familiar/ vivienda inadecuada
• Alcoholismo
escalonado de la
• Rechazo del paciente EPOC
a la hora de prescribir la OCD, es sólo orientativa y la Es aceptado por las recomendaciones
descarta a partir de valores del 93%. SEPAR y GOLD que el tratamiento farmaco-
lógico de la EPOC debe plantearse de forma
Ventilación mecánica no invasiva escalonada, según el grado de gravedad y
La ventilación mecánica no invasiva tiene indica- la sintomatología, Las diferencias entre las
ción como tratamiento hospitalario en algunos casos recomendaciones SEPAR y GOLD son esca-
de descompensación de la EPOC. En la actualidad no sas, aunque hay que destacar que en la últi-
hay evidencias para poder usar la ventilación mecánica ma actualización de la GOLD se hace una
de forma continuada en el paciente con EPOC estable. recomendación expresa de los β-2 de acción
prolongada, tiotropio, corticoides inhalados
Tratamientos quirúrgicos y sus combinaciones (tablas 16 y 24). En la
En pacientes graves que no mejoren con el trata- tabla 25 se exponen unos puntos clave de
miento médico óptimo, pueden beneficiarse de los evidencia científica recogidos de las reco-
siguientes tratamientos quirúrgicos: trasplante pulmo- mendaciones GOLD en el tratamiento de la
nar, bullectomía, cirugía de reducción de volumen. EPOC estable.

EPOC leve
En este nivel de la enfermedad no hay
síntomas o son escasos. El tratamiento se
basa en los broncodilatadores de acción corta
a demanda y a la intervención en tabaquis-
mo. La actuación para la cesación en el hábi-
to tabáquico y la vacunación antigripal se rea-
lizará en todos los grados de la EPOC.

EPOC moderada
En este nivel ya los síntomas son fre-
cuentes y progresivos. Se precisa tratamien-
to farmacológico para el control de los sínto-
mas, sobre, todo para la disnea. Hay que
prescribir broncodilatadores de forma pauta-
da. Se puede empezar con bromuro de tio-
tropio y añadir β-2 adrenérgicos de acción
prolongada si no hay control de los sínto-
mas. Si no hay mejoría se valorará la intro-
ducción de corticoides inhalados y también
de teofilinas si procediera.

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SEMERGEN DoC

Tabla 24. Tratamiento escalonado en la EPOC (SEPAR 2001)

CRVP
Trasplante
OCD
Rehabilitación
GCI
Teofilinas
(Si respuesta favorable)
Anticolinergico inhalado de larga
duración y/o β -2 larga duración
Agonistas β-2 de corta
duración a demanda
Abandono
del tabaco
Leve Moderada Grave

FEV1
CRVP: cirugía de reducción de volumen OCD: oxigenoterapia crónica domiciliaria
GCI: glucocorticoides inhalados FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo
Fuente: Modificado de Guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva cróni-
ca. Arch Bronconeumol 2001;37:297-316.

Tabla 25. Evidencias para el tratamiento de la EPOC estable (Grado de evidencia científica A)

• La cesación tabáquica es la medida más coste-efectiva para evitar el desarrollo y la
progresión de la enfermedad
• Ningún tratamiento farmacológico ha demostrado incidir en la progresión de la EPOC
• Los broncodilatadores son la piedra angular en el tratamiento farmacológico
• Los broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes en el
tratamiento regular de la EPOC que los de acción corta, aunque más caros
• Los corticoides inhalados en adición a los broncodilatadores están indicados en pacientes
con FEV1 < 50% y exacerbaciones repetidas
• Los corticoides sistémicos deben evitarse por su escasa efectividad y los importantes
efectos secundarios
• La rehabilitación respiratoria mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
• La oxigenoterapia durante más de 15 horas diarias mejora la supervivencia en pacientes
con insuficiencia respiratoria crónica

Fuente: GOLD

EPOC grave La asistencia y manejo al paciente EPOC,
El tratamiento en esta fase es el mismo que en la es una responsabilidad compartida entre AP
EPOC moderada al que se añadirá oxigenoterapia si y Neumología, siendo fundamental la comu-
existen criterios de indicación y rehabilitación respira- nicación y coordinación entre ambos niveles
toria. asistenciales para la mejor asistencia y
seguimiento del paciente (tablas 27 y 28).
Este seguimiento debe realizarse mediante
19. Seguimiento de la protocolos consensuados entre los niveles
de asistencia. En la atención al paciente con
EPOC EPOC están implicados los profesionales
médicos y de enfermería; el médico de fami-
lia será responsable fundamentalmente del
La EPOC es una enfermedad con un deterioro pro- diagnóstico, tratamiento, registro y deriva-
gresivo de la función pulmonar. Todas las guías de ción; el consejo antitabaco y la educación
práctica clínica resaltan la importancia y los objetivos serán responsabilidad compartida con el
del seguimiento de la EPOC y el papel que juega el enfermero dentro del contexto de los cuida-
médico de familia (tabla 26). dos de enfermería para el paciente EPOC.

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