Manejo y Tratamiento enfermedad de Chagas

Dálida E. Bonillo Buitrago (R2 de MFyC).
Tutor: Dr. C. Pérez Vega (M. Interna HGMO).
Menorca, 2013.
Manejo y tratamiento:

Galeano E, una tragedia silenciosa.Galeano E, una tragedia silenciosa.
MSF, 2005MSF, 2005’’..
“ No estalla como las bombas, ni suena como los tiros.
Como el hambre, mata callando.
Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio
y mueren condenados al olvido.
Tragedia que no suena, enfermos que no pagan,
Enfermedad que no vende.
El mal de Chagas no es negocio para la industria farmacéutica,ni es tema que
interese a los políticos, ni a los periodistas.
Elige a sus victimas en el pobrerío.
Las muerde y lentamente, poquito a poco, va acabando con ellas.
Sus victimas no tienen derecho,
Ni dinero para comprar los derechos que no tienen.
Ni siquiera tienen el derecho de saber que mueren. “

Enfermedad de ChagasEnfermedad de Chagas
Tripanosomiasis americana.
1. Datos y cifras epidemiológicas._1. Datos y cifras epidemiológicas._
 Zoonosis, causado por Trypanosomas cruzi.
 Vector : “vichuga o el chiche picuda “.
 Causa 12.500 muertes anuales. Entre 8 y 10 millones de personas la padece.
 Distribución geográfica.
• AMERICA LATINA
• ESTADOS UNIDOS
• EUROPA
• JAPÓN
• AUSTRALIA
• ESPAÑA
es el país con mas casos fuera del área endémica

2. Modos de trasmisión._2. Modos de trasmisión._
 Trasmisición vectorial.
 Vertical.
 Trasfunsión sanguínea o Trasplante de órganos infectados.
 Alimentos o bebidas contaminadas.
 Accidente laboral.

3. Manifestaciones clínicas._3. Manifestaciones clínicas._
 Periodo de incubación: 2 semanas.
 Fase aguda : 8 - 12 semanas (duración).
AsintomáticaAsintomática Síntomas inespecíficosSíntomas inespecíficos
ChagomaChagoma
Miocarditis agudaMiocarditis aguda
Derrame pericárdicoDerrame pericárdico
MeningoencefalitisMeningoencefalitis
 Fase crónica / Indeterminada: Asintomática o manifestaciones cardiacas
y gastrointestinales.
 La enfermedad del Chagas congénita.

3. Manifestaciones clínicas._3. Manifestaciones clínicas._
 Reactivación:
“ Incremento en la parasitemia, puede ser detectado por PCR cuantitativa y por examen
microscópico en sangre fresca “.
Puede ocurrir en paciente con inmunosupresión, tratamiento con quimioterapia,
trasplantados (Org. Sólidos- MO) o VIH/SIDA.
Síntomas:

 Cribado en España en los siguientes grupos de personas procedentes de áreas endémicas,
propuesto por el ““Servicio de medicina tropical del centro de salud internacional del HospitalServicio de medicina tropical del centro de salud internacional del Hospital
Clinic de BCR -España 2005; 125(6)Clinic de BCR -España 2005; 125(6)””::
1. Donantes de sangre y/o donantes de órganos sólidos y tejidos.
2.Inmigrantes procedentes de países endémicos, únicamente en
los que experimenten clínica indicativa de la EC o enfermedad
inmunodepresora.
3. Viajeros a zonas de riesgo chagásica.
4. Embarazadas.

FASE AGUDAFASE AGUDA
FASE CRÓNICAFASE CRÓNICA
PCRPCR
ELISAELISA
IFAIFA
HemaglutinaciónHemaglutinación
indirectaindirecta
Western blogWestern blog
ResultadoResultado
DISCORDANTEDISCORDANTE

Protocolo de selección de donantes en la FBSTIBProtocolo de selección de donantes en la FBSTIB

Países endémicos de la Enfermedad de Chagas.Países endémicos de la Enfermedad de Chagas.

Pais endémicos de la Enfermedad de Chagas.Pais endémicos de la Enfermedad de Chagas.

Enfermedad de chagasEnfermedad de chagas
Diagnostico._Diagnostico._
 Confirmación de la infección.
 Evaluación inicial:
- Historia Clínica Historia Social.
Anamnesis dirigida (Síntomas Cardiovascular y gastrointestinal)
- Examen físico
- Pruebas Complementarias Analítica
ECG/ tira del ritmo
Rx. de tórax
• Hemograma
• Pruebas de f. hepático
• Ionograma
• Función renal
• VIH.
 Los pacientes ASINTOMATICOS, no requieren evaluación adicional
CONTROL
ANUAL
EcocardiogramaEcocardiograma
EsofagogramaEsofagograma
Enema opacoEnema opaco
¿…?¿…?

Objetivos del tratamiento._Objetivos del tratamiento._
1. Reducir la gravedad de los síntomas.
2. Modificar el curso de la enfermedad.
3. Reducir la duración de la parasitemia.

Tratamiento contra trypanosomae._Tratamiento contra trypanosomae._
BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL NIFURMITOXNIFURMITOX
Tto. ELECCIÓN Tto. Alternativo
 Derivado nitroimidazol.
 Absorción gastrointestinal.
 Eliminación renal.
 Vida media 12 horas.
 Absorción gastrointestinal.
 Eliminación renal.

Considerar durante el tratamiento:Considerar durante el tratamiento:
 Pruebas complementarias:
• Hemograma (LEUCOPENIA/NEUTROPENIA)
• Pruebas de funcionalismo hepático
• Función renal
Inicio del tto.Inicio del tto.
4 semanas.4 semanas.
6 semanas.6 semanas.
Final del tto.Final del tto.
 Consulta médica cada 10 días/2 semanas para valorar posibles efectos adversos.
 Evitar el consumo del alcohol.
 En Fase aguda, congénita y en la reactivación se puede evaluar la
respuesta al tratamiento utilizando PCR.

Dosis terapéuticas del tratamiento contra trypanosomae._Dosis terapéuticas del tratamiento contra trypanosomae._
Drogas Grupo de edad Dosis
BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL
< 12 años
> 12 años
10mg/kg, VO, c/12h x 60 días.
5-7 mg/kg, VO, c/12h x 60 días.
NIFURMITOXNIFURMITOX
< 10 años
11 de 16 años
>17 años
15 -20mg/kg, VO, c/8h x 90 días.
12.5-15 mg/kg,VO,c/8h x 90 días.
8-10mg/kg, VO,c/8h x 90 días.
 Nuevo fármaco, RUVACONAZOL.

Efectos adversos de los fármacos ._Efectos adversos de los fármacos ._
Droga Efectos secundarios
% de los pacientes
con efectos adversos
BENZNIDAZOLBENZNIDAZOL
30%
30%
15%
5%
4%
Raro
Raro
NIFURMITOXNIFURMITOX
50%
25%
15%
12%
<3%
 Dermatitis .
 Neuropatía periférica.
 Anorexia y pérdida de peso.
 Insomnio.
 Nauseas y/o vómitos.
 Leucopenia.
 Trombocitopenia
 Anorexia y pérdida de peso.
 Polineuropatía.
 Nauseas y/o vómitos. Malestar
abdominal. Cefalea. Nerviosismo.
Insomnio.
Mialgia.
Leucopenia.

Ofrecer siempre:
• Fase aguda.
• Infección congénita.
• Los niños < 12 años de edad, con Infección crónica.
• Los niños 13-18 años de edad, con Infección crónica.
• Reactivación Inmunocomprometidos (VIH/SIDA).
Ofrecer por lo general:
• Mujeres en edad reproductiva.
• Adultos 19-50 años, con forma indeterminada o leve –
moderada cardiomiopatía.
Opcional por lo general:
• Adultos >50 años sin cardiopatía avanzada.
• Paciente con enfermedad de Chagas gastrointestinal sin
cardiopatía avanzada.

NO debería ser ofrecido :
• Miocardiopatía chagásica avanzada con ICC.
• Megaesófago con un deterioro significativo de la
deglución.
NUNCA debe ser ofrecido:
• Durante el EMBARAZO.
• Insuficiencia hepática o renal graves.
El tratamiento es ofrecidoEl tratamiento es ofrecido
según:según:
FASE DE LA ENFERMEDADFASE DE LA ENFERMEDAD
FORMA DE LA ENFERMEDADFORMA DE LA ENFERMEDAD
GRUPO DEMOGRÁFICOGRUPO DEMOGRÁFICO
El manejo en laEl manejo en la reactivación:reactivación:
“ A pesar de la falta de datos basados en la evidencia parece razonable administrar el
tratamiento a pacientes VIH + o con enfermedad neoplasia en el momento del diagnostico
y antes de recibir el tratamiento de inmunosupresión ya que puede minimizar el
riesgo de REACTIVACIÓN “.

Recomendaciones._Recomendaciones._
1. Personas infectadas, se deben aconsejar no donar sangre.
2. Ofrecer el cribado diagnostico a los miembros de la familia con historia
clínica de EC.
3. Los pacientes en fase indeterminada, se aconseja un seguimiento clínico,
radiográfico y electrocardiográfico anual, hayan o no recibido el
tratamiento.

Pacientes Origen Edad Sexo Factores
de
riesgo
Pruebas
complementarias
Serología
VIH
Fase Evolución Tto
MTVMTV
Santa CruzSanta Cruz 38 F CV
BoliviaBolivia
Pruebas serológicas +Pruebas serológicas +
ECG,
transito digestivo
alto, Eco. abdominal
NONO
se ha realizado
Controles periódicos
cada 6 mes.
Madre de 4 hijos.
SISIPendientePendiente
dede
recibirlrecibirlOO
MYMY
Santa CruzSanta Cruz 55 F CV
BoliviaBolivia
Ecocardio
PENDIENTE estudio
digestivo
NONO
se ha realizado
Controles periódicos
cada 6 mes.
Madre de 3 hijos.
Ofrecer
tto
LYLY
Santa Cruz 14Santa Cruz 14 M TV
BoliviaBolivia
PENDIENTE
resultados de pruebas
serológicas, ECG
estudio digestivo
NONO
se ha realizado
Su madre tiene
pruebas serológicas +
para T.cruzi .
Ofrecer
tto
JYJY
Santa Cruz 49Santa Cruz 49 M CV
BoliviaBolivia
Ecocardio, holter
estudio digestivo
NONO
se ha realizado
Ofrecer
tto
Historia social.
ALAL
Santiago 56Santiago 56 F CV
ArgentinaArgentina
Ecocardio, holter
estudio digestivo
NONO
se ha realizado
Hermano fallecido
Cardiopatía chagásica
(45 años).
Ofrecer
tto
Controles anuales.
Dx. por
Xenodiagnostico

Conclusiones._Conclusiones._
 La enfermedad de Chagas es una patología que está cobrando
mayor interés en nuestro entorno por la inmigración de personas
desde zonas de alta prevalencia.
 Se debería considerar el cribaje de la enfermedad de Chagas en
determinados grupos de población que podrían beneficiarse de
un diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad,
especialmente en mujeres embarazadas, pacientes con factores
de inmunodepresión con riesgo de reactivación o familiares de
un paciente afecto.
 Para el diagnóstico de la enfermedad se aconseja la realización
de una serología de T. cruzi que se deberá repetir con una
técnica diferente para su confirmación y para la reactivación se
recomienda la determinación de parasitemia y PCR.

Conclusiones._Conclusiones._
 Los especialistas que manejan pacientes con infección por VIH,
neoplasias, receptores de transplantes y enfermedades
sistémicas que reciben tratamiento inmunosupresor deberían
considerar la posibilidad de una reactivación de la enfermedad
de Chagas en enfermos que proceden de zonas endémicas y
conocer su manejo.
 Para el seguimiento de los pacientes con la infección de T.cruzi,
se recomienda una historia clínica, especialmente dirigida a
síntomas cardíacos y digestivos, una radiografía de tórax y un
ECG. Considerar el estudio baritado y una ecocardiografía.
 La gran mayoría de enfermos con enfermedad de Chagas se
encuentran asintomáticos en fase crónica indeterminada y hasta
un 30% pueden llegar a desarrollar síntomas, se debe considerar
ofrecer tratamiento (benznidazol de primera elección) y
seguimiento sobre todo a personas jóvenes, tras explicar los
efectos secundarios de la medicación.

Bibliografía:
- Caryn Bern. Antitrypanosomal drug therapy for Chagas disease. Landaw SA,UpToDate; Feb 2013.
- J Antonio Marin-Neto, Benedito C Maciel, ,Marcus V Simões,,Andre Schmidt. Pathology and pathogenesis of Chagas. Landaw
SA,UpToDate; Mar 2013.
- J Antonio Marin-Neto, Benedito C Maciel, ,Marcus V Simões,,Andre Schmidt Pathology and pathogenesis of Chagas disease. Landaw
SA,UpToDate ;Mar 2013.
- Lopez Vega R. Gastrointestinal Chagas disease. Landaw SA,UpToDate ;Mar 2013.
- Gascón J. Consenso sobre diagnostico y tratamiento de la enfermedad de chagas importada. Med clin (Barc). 2005; 125 (6):230-5.
- Gascón J, Albajar P, Cañas E. Diagnóstico, manejo y tratamiento de la cardiopatía chagásica crónica en área donde la infección por
Trypanosoma cruzi no es endémica. Documento consenso de la sociedad española de medicina tropical y salud internacional. Med clin
(Barc). Abril 2008;26 (2):99-106.
- Perez-Arellano, J.L. Elsevier. Chagas disease in Spain,2012.
- Valerio-Sallent L, S. Roure, L.a, Ballesteros, Sabriá M. Elsevier. Un estudio clinico-epidemiológico de la población infectada por
trypanosoma cruzi en la zona metropolitana norte de Barcelona. 2012.

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