1. Aldo Raviolo
R1 MFyC Menorca. CS Verge del Toro. Maó
Tutor: Dra. Marola Perez Catchot
POLIMEDICACION
Abordaje desde una consulta de Atención Primaria
2. ¿Qué es un paciente polimedicado?
Criterios cuantitativos
Criterios cualitativos
Tomar más de 5 o más fármacos de forma
simultanea.
Adecuada Inadecuada Pseudopolimedicacion
Tomar más medicamentos de los clínicamente apropiados
Siguiendo la guía GRAPP consideramos como paciente
PM al que tome 6 o más principios activos de manera
crónica
Paciente polimedicado frágil. Le faltan recursos físicos,
psiquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para
evitar los riesgos consecuencia de la polimedicación.
3. Epidemiología de la polimedicación
Pacientes con una sola enfermedad que requiere
múltiples medicamentos, como por ejemplo
paciente portador del virus VIH.
Pacientes Pluripatológicos, donde cada enfermedad
precisa de uno o varios medicamentos por ejemplo
un paciente diabético, hipertenso y dislipémico.
4. Factores asociados a la polimedicación
POLIMEDICACIÓN
FACTORES FÍSICOS
(pluripatología, cronicidad,
discapacidad envejecimiento)
FACTORES SOCIALES
(soledad, aislamiento,
disponibilidad de recursos
socioeconómicos)
FACTORES PSICOLOGICOS
(depresión, mitos y creencias)
FACTORES INHERENTES AL SISTEMA SANITARIO
(basado en el medicamento principalmente,
dificultad de acceso a otras terapias no
farmacológicas)
5. Consecuencias de la polimedicación
Polimedicación
Falta de
adherencia
Efectos adversos
de la medicación
Interacciones
mediacmentosas
Riesgo de hospitalizaciones, caídas,
morbilidad y mortalidad
6. Consecuencias de la polimedicación
“cascada de recetar y recetar”
Fármaco 1
Ej. IECA
Reacción adversa al fármaco 1 diagnosticada
Erróneamente como una condición médica
Ej. Hipotensión postural diagnosticada como mareo.
Fármaco 2
Prescripto para tratar reacción adversa al fármaco 1
Ej. Ploclorperazina
Reacciones adversas potenciales para el fármaco 2
Ej. Exacerbación de hipotensión postural que puede
dar lugar a una caída con la consecuente fractura de cadera.
7. Evaluación del paciente polimedicado
Métodos explícitos, se basan en criterios
previamente definidos, son fiables aunque
no tienen en cuenta la particularidad de
cada paciente :
Sobreprescripción
Prescripción terapéutica.
Infraprescripción
Criterios de BEERS
STOPP/START
Métodos implícitos , parten de una
evaluación clínica del paciente y su
medicación, a partir de los cuales se realiza
un juicio clínico de si los fármacos prescritos
son o no adecuados.
Medicación Apropiateness Index (MAI)
Resultado Negativo de la Medicación (RNM)
8. Evaluación de un paciente polimedicado
Métodos implícitos
Cada ítem genera una puntuación por cada fármaco que
puede oscilar entre 0 y 18 puntos. De manera que a mayor
puntuación menor adecuación terapéutica. Al sumar los
índices de cada fármaco, se obtiene el índice global de cada
fármaco.
Es un método fiable y válido. Predice la aparición d
resultados clínicos adversos potencialmente graves.
Medicación Apropiateness Index (MAI)
Mide la adecuación de cada uno de los medicamentos a través de 10 ítems que
son valorados , desde apropiado a inapropiados, en una
escala de 3 grados.
Inconvenientes: Requiere de mucho tiempo para poder
realizarlo. Requiere de una formación adecuada para su uso.
No mide infrautilización, no tiene en cuenta los efectos adversos de los fármacos, ni
el incumplimiento.
9. Evaluación de un paciente polimedicado
Métodos implícitos
Resultados negativos a la medicación (RNM)
Se entiende por RNM a los cambios no deseados en la salud del paciente atribuibles al
uso (o a la falta de uso) de los medicamentos. Están clasificados según la necesidad, la
efectividad y la seguridad.
Los problemas relacionados con la medicación (PRM) y sus consecuentes RNM son
frecuentes, como demuestra un estudio hecho en España con el que se apreció
que, de cada 3 pacientes atendidos en urgencias hospitalarias, 1 acudía por PRM.
10. Evaluación de un paciente polimedicado
Métodos explícitos
Criterios de BEERS (EEUU última actualización 2003)
Los mas reconocidos internacionalmente.
Incluyen 2 listados de fármacos:
-Fármacos que deberían ser evitados en pacientes > de 65 años debido a su
ineficienciencia o presentar riesgos innecesarios.
-Fármacos que no se deberían utilizar en personas mayores con determinadas
patologías.
Desventajas: Valoran al medicamento de forma aislada, sin valorar el contexto
clínico, no tienen en cuenta posibles interacciones entre medicamentos, ni las
duplicidades, ni la inframedicación.
11. Evaluación de un paciente polimedicado
Métodos explícitos
STOPP/START (Europa, 2008)
Screening Tool of Older Persons Prescriptions. Que es un listado de 65
criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripción
potencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos.
Scrining Tool to Alert Doctors to Right Treatment. Que consiste en un
inventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de
medicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana
14. Fases del proceso de deprescripción
Listado completo de medicamentos
Valorar estado físico y aspectos de la persona y su contexto
sociofamiliar
Evaluar adherencia, interacciones y efectos adversos.
Valorar metas de atención, objetivos de tratamiento, esperanza de vida.
Comenzar por fármacos inapropiados, que dañan o no se usan.
Paso de escenario preventivo o modificador de la enfermedad a paliativo
o sintomático.
Expectativas, creencia, preferencias.
Adaptar ritmo a posibilidades reales.
Resaltar logros, valorar adherencia a la deprescripción.
Detectar reaparición de síntomas o agravamientode la enfermedad de
base.
Revisar
Analizar
Actuar
Acordar
Monitorizar
15. Estrategia y elementos que ayudan a mejorar la situación
Conciliación
Botiquines familiares
Receta electrónica
Bolsa marrón
17. Introducción
¿Nuestros pacientes están correctamente poimedicados?
¿Nuestros pacientes están más polimedicados que
otros de una población similar a la nuestra?
¿El médico de Atención Primaria está de acuerdo
con el especialista?
¿Cuáles son las patologías que mas inducen a
Polimedicación?
¿De que manera podemos actuar desde AP para disminuir la cantidad de
pacientes polimedicados?
18. Población y métodos
Estudio observacional de carácter transversal por captación de
HC de pacientes que han acudido a la consulta de AP durante los
meses de junio, julio y agosto del año 2012.
De los 1674 pacientes que han acudido a la consulta
durante los meses mancionados, hemos
seleccionados a todos los pacientes que toman
6 fármacos o más durante los 3 meses
precedentes, obteniendo un tamaño muestral
definitivo de 119 pacientes. De los cuales
hemos analizado a los mayores de 65 años
aplicando los criterios de BEERS
19. Población y métodos
El cuestionario utilizado está compuesto por 7 ítems.
1- Número de Historia Clínica
2- Sexo del paciente. Varón/Mujer
3- Edad del/la paciente. (hemos seleccionado 3 grupos etarios)
<65 años, de 65 a 80 años, >80 años.
4- Número de fármacos que toma (hemos creado 3 grupos de
pacientes, los que toman 6 fármacos, los que toman entre 7 y 10
fármacos y los que toman más de 10 fármacos.
5- ¿Quién lo indica? Atención primaria o especializada. Señalar el
grupo que indica 4 o más medicamentos. (puede ser más de una
opción)
6- ¿Cumple los criterios BEERS?
7- Principales patologías. Cardiopatía, EPOC, HTA, DHT,
Psicopatías/insomnio, Osteoartritis/osteoporosis, Otras. (puede
ser más de una opción).
Los resultados se introdujeron en la hoja de cálculo de
Google Drive.
20. Resultados
De las 119 HC seleccionadas
Edad del/la paciente
< de 65 años 27%
De 65 a 80 años 56%
> De 80 años 17%
Mujeres 61%
Varones 39%
21. Resultados
Número de fármacos que toma.
Quien lo indica
Atención Primaria 76%
Atención Especializada 89%
Al poder seleccionar más de una casilla de
verificación, los porcentajes pueden superar el 100%.
6 fármacos 24%
De 7 a 10 fármacos 51%
> De 10 fármacos 25%
22. Resultados
¿Cumple los criterios de BEERS?
Si 32%
No 41%
Siguiendo los criterios de BEERS, se los hemos aplicado a los
pacientes mayores de 65 años, por lo que los porcentajes no
llegan al 100%
23. Resultados
Principales Patologías
Cardiopatía 31%
EPOC 5%
HTA 49%
DHT II 39%
Psicopatías/Insomnio 14%
Osteoartritis/Osteoporosis 16%
Otras patologías 74%
Al poder seleccionar más de una casilla de verificación, los porcentajes
pueden superar el 100%
24. Conclusiones
Los resultados obtenidos en este análisis nos indican que la polifarmacia es mayor en
pacientes mayores de 65 años y que está asociada a la presencia de 3 o más patologías
crónicas
En cuanto a quien indica la medicación, no nos ha sido fácil saber cual es el origen de la
prescripción a golpe de pantalla en la consulta del día a día. Nuestro sistema operativo
no nos permite llegar fácilmente al origen de la prescripción en la receta electrónica, ya
que al renovar la medicación se pierde la trazabilidad del origen que puede ser de
Atención Primaria, Atención Especializada o del sistema de medicina privada. Y es aquí
donde nos encontramos con múltiples prescriptores incluyendo a los ya mencionados la
medicina alternativa y la autoprescripción.
25. Conclusiones
Dentro de las principales patologías que inducen a la polifarmacia nos hemos encontrado
con un 49% de pacientes con HTA, un 39% con DBT, un 31% con cardiopatías
(principalmente con insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica), un 16% con
osteoartrosis/osteoporosis, un 14% con psicopatías/insomnio, un 5% con EPOC y un 74%
con otras patologías.
Al comparar nuestros resultados con la clasificación de problemas declarados con más
frecuencias por las personas ancianas nos hemos encontrado que el grupo de pacientes
con EPOC tenemos un porcentaje más bajo, posiblemente porque la muestra fue cogida
durante los meses de verano y es en esta época del año donde estos pacientes presentan
menos complicaciones infecciosas y reagudizaciones.
En el grupo de pacientes con otras patologías obtenemos el porcentaje más alto por lo que
luego de revisar bibliografía nos planteamos crear en una próxima fase del trabajo un
grupo de pacientes con patologías oftalmológicas (ej. Cataratas) y otro grupo con
dislipemos.
26. Conclusiones
¿Es adecuada la Polimedicación en nuestros pacientes? Para esta pregunta hemos aplicado
los criterios de BEERS a los pacientes mayores de 65 años. Y obtenemos un 32% que sí los
cumple y un 41% que no los cumple. En una próxima fase aplicaremos los criterios de
STOPP/START que han demostrado ser más sensibles que los criterios de BEERS en la
identificación de pacientes en riesgo de efectos adversos por medicación inapropiada.
Creo que estos datos que hemos recolectado y analizado son solo un primer paso que solo
nos muestra la punta de un iceberg de la problemática de la Polimedicación y de las
consecuencias que esta conlleva tanto a nivel del paciente como del sistema sanitario. En
una próxima fase del trabajo ampliaremos la muestra, analizaremos las historias clínicas
del hospital para disminuir el sesgo de origen de la prescripción, incluiremos al grupo de
patologías las oftalmológicas y las dislipemias, analizaremos grupos de fármacos más
utilizados y evaluaremos a los pacientes según los criterios de STOPP/START.
La prescripción se realiza de manera sistemática en todos los niveles de atención,
tanto primaria, especializada, como en urgencias. En cambio la deprescripción es una
tarea más compleja y que demanda mas tiempo por lo que es más difícil llevar a cabo
en nuestra rutina diaria.
27.
28. Bibliografía
• Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida?
E. Gavilán-Moral et al / Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(4):162–167
• Pacientes polimedicados frágiles, un reto para el sistema sanitario. A Villafaina-
Barroso et al/ Información terapéutica del Sistema Nacional de salud. Volumen 35,
Nº 4/2011 – 114-123
• Polimedicación en personas mayores E. Gavilan et al (8):426-433
• Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios
STOPP/START. E. Delgado Silveira et al / Rev Esp Geriat Gerontol. 2009;44(5): 273-
279
• Medicación potencialmente inapropiada el ingreso en una unidad de media estania
según los criterios STOPP&START D. Sevilla-Sanchez et al / Rev,. Esp. Geriatría
Gerontología 2012;47(4):155-7
• Polimedicación y Salud: Estrategias para la adecuación terapéutica. E. Gavilan, A.
Villafaina (disponible en la web www.polimedicado.com)
• Guía de recomendaciones para la atención de los PACIENTES POLIMEDICADOS
(GRAPP) http://www.caib.es/sacmicrofront/archivopub.do?
ctrl=MCRST353ZI100898&id=100898
Notes de l'éditeur
Tomar más medicamentos de los clínicamente. Concepto de polimedicación: criterios cualitativos, cuantitativos Criterios cuantitativos: tomar más de 5 medicamentos. PM adecuada: cuando el paciente toma muchos fármacos, pero todos ellos tienen una indicación clínica. PM inadecuada: cuando se toman mas medicamentos de los clínicamente necesarios. Pseudopolimedicacion: que sería el caso del paciente en cuyo historial están registrados más fármacos de los que realmente está tomando. Paciente polimedicado frágil. Le faltan recursos físicos, psiquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para evitar los riesgos consecuencia de la polimedicación.
Siguiendo la guía GRAPP consideramos como paciente PM al que tome 6 o más principios activos de manera crónica. Que a su vez la grapp sigue los criterios establecidos por la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Internacional del Sistema Nacional de Salud
Epidemiologia de la PM. Existen 2 patrones diferentes
Factores asociados a la PM. Factores del Paciente : la edad, el número de medicamentos utilizados, sexo femenino. Pobre precepción de la salud El desarrollo con la edad de enfermedades crónicas es, uno de los factores principalmente implicados en la PM. De todas las enfermedades, las que se han visto relacionadas con la polifarmacia son las cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión arterial y los síntomas digestivos. Las expectativas y creencias del paciente influyen también en el número de prescripciones, así como el efecto de la adherencia terapéutica y la aparición de efectos adversos . Factores sociales , vivir solo, tener un nivel educativo y socioeconómico bajo y vivir en zonas rurales (confusiones en las tomas, falta de adherencia, duplicidades. Factores inherentes al sistema sanitario . Varios médicos y oficinas de farmacia involucradas, lo que favorece la descoordinación y, por ende, un escaso control y revisión de la medicación. Que deriva en duplicidades e interacciones evitables.
Falta de adherencia a las recomendaciones aumenta con la complejidad del régimen terapéutico y con el número de medicamentos a consumir. EAM , se incrementan exponencialmente con el número de medicamentos consumidos. La mayoría de los EAM son debidos a fármacos innecesarios o incluso están contraindicados, y a las interacciones medicamentosas. En AP la estimación en el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de la salud) es que el 48,2% de los efectos adversos están causados por la medicación, y que el 59,1% eran efectos prevenibles. Aprovechando este tema quiero introducir el concepto de la “cascada de recetar y recetar” Tratar los efectos secundarios de un medicamento con otros medicamentos, que a la larga producen más efectos adversos, que se vuelven a tratar con otros medicamentos. Interacciones medicamentosas : cómo es lógico, a mayor número de fármacos consumidos, mayor es la probabilidad de presentar interacciones entre ellos. Las interacciones que provocan pueden ser pasadas por alto con más frecuencia que las que resulten en un efecto sinérgico, debido a que pueden encontrarse otras razones para explicar la ineficacia (por ej. Incumplimiento terapéutico, resistencia de la enfermedad a la medicación). Estas conclusiones apresuradas y erróneas pueden dar lugar a un aumento de la dosis o la introducción de un nuevo fármaco, poniendo al paciente en mayor riesgo de una iteración entre medicamentos y PM. Hospitalización se relacionan con la FA, IM EAM, todos estos factores y sus consecuencias directas podrían ser responsables de un aumento del riesgo de ser hospitalizado, de sufrir caídas en los ancianos, de aumentar la morbilidad y de incluso, en algunos estudios la mortalidad.
Falta de adherencia a las recomendaciones aumenta con la complejidad del régimen terapéutico y con el número de medicamentos a consumir. EAM , se incrementan exponencialmente con el número de medicamentos consumidos. La mayoría de los EAM son debidos a fármacos innecesarios o incluso están contraindicados, y a las interacciones medicamentosas. En AP la estimación en el estudio APEAS (Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de la salud) es que el 48,2% de los efectos adversos están causados por la medicación, y que el 59,1% eran efectos prevenibles. Aprovechando este tema quiero introducir el concepto de la “cascada de recetar y recetar” Tratar los efectos secundarios de un medicamento con otros medicamentos, que a la larga producen más efectos adversos, que se vuelven a tratar con otros medicamentos. Interacciones medicamentosas : cómo es lógico, a mayor número de fármacos consumidos, mayor es la probabilidad de presentar interacciones entre ellos. Las interacciones que provocan pueden ser pasadas por alto con más frecuencia que las que resulten en un efecto sinérgico, debido a que pueden encontrarse otras razones para explicar la ineficacia (por ej. Incumplimiento terapéutico, resistencia de la enfermedad a la medicación). Estas conclusiones apresuradas y erróneas pueden dar lugar a un aumento de la dosis o la introducción de un nuevo fármaco, poniendo al paciente en mayor riesgo de una iteración entre medicamentos y PM. Hospitalización se relacionan con la FA, IM EAM, todos estos factores y sus consecuencias directas podrían ser responsables de un aumento del riesgo de ser hospitalizado, de sufrir caídas en los ancianos, de aumentar la morbilidad y de incluso, en algunos estudios la mortalidad.
Sobreprescripción-> fármacos cuya indicación no es adecuada o es invalida. Prescripción inadecuada->fármacos que deben evitarse o que no están indicados para determinadas condiciones o patologías. Infraprescripción-> medicamentos que deberían estar tomando el paciente para tratar o prevenir condiciones o enfermedades concretas, a menos que hubiese contraindicaciones.
Es el método implícito más utilizado en España. Necesidad Una necesidad de medicamento (problema de salud no tratado). Una no necesidad de medicamento (efecto de un medicamento imnecesario) Efectividad: Una inefectividad no cuantitativa. Una efectividad cuantitativa. Seguridad: Una inseguridad no cuantitativa. Una inseguridad cuantitativa. Resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoteracia y asociados al uso de medicamentos. Estudio hecho en españa. .( RamosS,DíazP, Mesa J, NúñezS,Suárez M,CallejónG, et al.Incidencia de resultados negativos de medicación en un servicio de urgencias hospitalario y factores asociados. Farm Hosp. 2010;34(6):271-278.)
Métodos explícitos , se basan en criterios previamente definidos. Criterios Beers , que se centran en detallar en listados, los medicamentos a evitar en cualquier circunstancia, especificando si la posibilidad de provocar efectos adversos graves es alta o baja, las dosis de determinados fármacos que no se deben superar y fármacos a evitar en determinadas patologías (interacciones fármaco-enfermedad). Como desventajas presentan que valoran al medicamento de forma aislada, y sin valorar el contexto clínico, no tienen en cuenta las posibles interacciones entre medicamentos, ni las duplicidades ni la inframedicación.
Un equipo de geriatras irlandeses ha elaborado una herramienta de cribado consistente en dos instrumentos: el Scrining Tool to Alert Doctors to Right Treatment (START) , que consiste en un inventario basado en la evidencia de 22 indicadores de prescripción de medicamentos, para enfermedades prevalentes en la edad anciana, y el Screening Tool of Older Persons Prescriptions (STOPP) , que es un listado de 65 criterios clínicamente relevantes de medicamentos de prescripción potencialmente inapropiada, ordenado por sistemas fisiológicos. Se centran en problemas potenciales asociados con las medicaciones, en un contexto de la comorbilidad propia de la edad anciana, y detectan no solo sobreprescripción y prescripción inadecuada, sino también infraprescripción. Recientemente se ha comprobado la relación de estos indicadores con el riesgo de presentar efectos adversos. Además, se ha publicado su versión española adaptada a nuestro sistema sanitario y contexto cultural.
Adecuación terapéutica. Proceso de elección de la terapia del paciente en el que, mediante actividades de prescripción dispensación indicación administración y seguimiento conseguimos resultados apropiados a las condiciones del propio paciente y del conjunto de la comunidad. Profesionales relacionados con la salud: trabajadores sociales, auxiliares de enf. Cuidadores.
Adecuación terapéutica. Condicionantes en la toma de decisiones para conseguir la adecuación de la medicación. 4 PILARES: metas de la atención prestada; objetivos del tratamiento pautado; la esperanza y las expectativas de vida del paciente; tiempo estimado del tratamiento pautado hasta que exista un beneficio clínico significativo. En la parte superior están los pacientes cuya esperanza de vida restante es más limitada. Beneficios en el menor tiempo posible metas de atención paliativas, y el objetivo del tto se centra en los síntomas.
Conciliación: Cotejar la medicación que realmente toma el paciente con la lista de medicación prescripta antes y durante la entrevista. tiene como objetivo disminuir los errores de medicación que ocurren en la transición de los pacientes entre niveles asistenciales y que se deben al desconocimiento, total o parcial, del tratamiento actual de los pacientes, con lo que se pueden omitir medicamentos necesarios, se producen duplicidades, se prescriben dosis y formas incorrectas. Bolsa de medicamentos: asegurar la conciliación, evaluar adherencia, detectar problemas en el uso de fármacos, valorar conocimiento del fármaco. Botiquines familiares. Acudir al domicilio del paciente y valorar si almacena más de un envase de un mismo fármaco con diferentes nombres comerciales. Donde guarda y cómo conserva la medicación, si está mezclada con la de otro paciente de la casa. Si existen fármacos potencialmente inadecuados. Receta electrónica. Reduce errores de prescripción. Alertas de seguridad, duplicidades…
Al comenzar mi rotación por Atención Primaria he observado que una gran parte de los pacientes que acuden a la consulta se encuentran con varios fármacos, y es a partir de ellos donde nos cuestionamos varios aspectos con respecto al tratamiento. Lo que nos condujo a investigar conceptos de Polimedicación, Adecuación terapéutica y Prevención cuaternaria. Nos hemos planteado las siguientes preguntas: ¿Nuestros pacientes están correctamente poimedicados? ¿Nuestros pacientes están más polimedicados que otros de una población similar a la nuestra? ¿Quién prescribe, Atención Primaria o Atención Especializada? ¿El médico de Atención Primaria está de acuerdo con el especialista? ¿Cuáles son las patologías que mas inducen a Polimedicación? ¿De que manera podemos actuar desde AP para disminuir la cantidad de pacientes polimedicados?
En el sistema actual, donde médicos especialistas en distintas áreas pueden iniciar o modificar el tratamiento de un mismo paciente, se hace necesaria la figura de un profesional coordinador. El candidato lógico es el médico de familia, que suele ser el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y es quien debería tener una visión holística del paciente.
