El documento proporciona información sobre el diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Se describe un algoritmo de tratamiento escalonado basado en la persistencia de síntomas, número de exacerbaciones y función pulmonar. El tratamiento incluye dejar de fumar, broncodilatadores inhalados de acción corta y larga, corticoides inhalados y tratamientos orales como último recurso. La espirometría es fundamental para el diagnóstico, y la vía inhalada es la preferida para el tratamiento farmacológico.

1. TRATAMIENTO DE LA
EPOC-ASMA-RINITIS
José Cabeza Barrera

2. Definición de la EPOC
La EPOC es un proceso caracterizado por
una limitación del flujo aéreo que no es
completamente reversible.
Es progresiva y principalmente causada por
una reacción inflamatoria frente al humo
del tabaco.
Eur Respir J 2004;5(4):260-278.
2

3. EPOC en España
Oviedo
Vizcaya
Alta prevalencia:
Burgos
Global 9,1% (entre 40-69 años) Manlleu
(Barcelona)
Hombres 14,3% Cáceres
Madrid
Mujeres 3,9%
Sevilla
Enfermedad Enfermedad infratratada:
infradiagnosticada:
EPOC Tratados
78,2% no diagnóstico previo Grave 49,3%
Moderado 11,3%
Leve 10%
3
Estudio IBERPOC, Chest 2000,118: 981-989

4. MORTALIDAD en la EPOC
3.0
2.5 Enfermedad Infarto Otras enf. EPOC Resto de causas
Coronaria Cardiov.
2.0
1.5
1.0
0.5
- 59% - 64% - 35% + 163% - 7%
0.0
Cambios en el porcentaje de muertes ajustadas por edades en los Estados
Unidos entre 1965-1998
4
www.goldcopd.com

5. Ya que la EPOC es una enfermedad
prevalente, con alta mortalidad y que genera
grandes costes es fundamental un
tratamiento adecuado.
¿Cuál es el farmacológico de la EPOC?
5

6. DIAGNOSTICO EPOC: Espirometría
Diagnóstico de EPOC: FEV1/FVC < 0.7 y PBD negativa
Indicación: > 35 años, fumadores o exfumadores,
con síntomas
 bronquitis crónica
 disnea de esfuerzo o tos crónica
 expectoración crónica
 o “pitos”
Proceso EPOC Junta Andalucía: siempre que
consumo tabaco acumulado ≥ 1 paq/año durante 20
años
El FEV1 pre y post-broncodilatador es importante
para distinguir EPOC de asma 6

7. MENSAJES CLAVES
La espirometría es imprescindible para el
diagnóstico de la EPOC
7

8. Clasificación de la severidad de la EPOC
por espirometría
Estadío GOLD 2006 Características
Estadío I. EPOC leve.
• FEV1/FVC < 70% + FEV1 ≥ 80%.
Estadío II. EPOC moderada
• FEV1/FVC < 70% + FEV1 80% – 50%.
Estadío III. EPOC grave
• FEV1/FVC < 70% + FEV1 50% – 30%.
Estadío IV: EPOC muy grave • FEV1/FVC < 70% + FEV1 < 30%.
• Estadío III + insuficiencia respiratoria
crónica.
www.goldcopd.com
8

9. Deshabituación tabáquica
Dejar de fumar: medida más efectiva para reducir el deterioro
A todos los pacientes que sigan fumando,
independientemente de la edad, se les debe animar a dejarlo,
y ofrecer ayuda en cualquier oportunidad
Para facilitar la deshabituación debe ofertarse bupropion,
varenicline y terapia sustitutiva con nicotina, junto a un
programa de apoyo adecuado
9

10. Técnica de inhalación
 Es necesario:
 Elegir un sistema acorde a las características del
enfermo y la medicación a administrar.
 Enseñar la técnica de inhalación al paciente.
 Comprobarla de forma continuada.
Cochrane. RS. No suficientes evidencias para saber si
sistemas en polvo seco son mejores que los cartuchos
con cámara
10

11. MENSAJES CLAVES
La vía inhalada es de elección en el
tratamiento de la EPOC
11

12. MENSAJES CLAVES
El tratamiento farmacológico debe de ser progresivo,
escalonado, introduciendo fármacos en función de:
La persistencia de síntomas (disnea y limitación
al ejercicio).
La frecuencia de exacerbaciones que han
precisado tratamiento con corticoides orales o
antibióticos.
El grado de obstrucción objetivado con la
espirometría será auxiliar, pero no determinará
por si mismo el tratamiento adecuado.
12

13. MENSAJES CLAVES
Antes de pasar al siguiente escalón terapéutico
debe revisarse la técnica inhalatoria y corregirla
si no es correcta
Los fármacos que tenemos son:
Broncodilatadores Antiinflamatorios
Inhalados ß2 de acción corta y Corticoides:
larga: SALBUTAMOL, BUDESONIDO,
SALMETEROL, FLUTICASONA
FORMOTEROL
Anticolinérgicos:
IPRATROPIO,
TIOTROPIO
Orales Teofilinas Corticoides
13

14. MENSAJES CLAVES
PRIMER ESCALÓN: BD de acción corta.
Los broncodilatadores de acción corta
(salbutamol, ipratropio) deben ser prescritos a
demanda en pacientes con síntomas intermitentes
(primer escalón del tratamiento).
Por su rapidez de acción el salbutamol podría ser
el de elección (inicio acción : 15 min)
14

15. MENSAJES CLAVES
SEGUNDO ESCALÓN: BD de acción prolongada
Los broncodilatadores de acción
prolongada (BAL) deben pautarse en
pacientes que persisten sintomáticos
con broncodilatadores de acción
corta, mejorando los síntomas, la
calidad de vida y el número de
exacerbaciones.
15

16. Tiotropio vs B-agonistas de acción prolongada
 Tiotropio ha demostrado una mejoría significativa en
broncodilatación, síntomas y calidad de vida sobre salmeterol.
 Debido a estos beneficios y a la dosis única diaria, tiotropio ofrece
ventajas significativas sobre salmeterol como broncodilatador
pautado en aquellos pacientes cuyos síntomas no son controlados
con salbutamol a demanda
 No hay información suficiente para recomendar uno u otro
broncodilatador en el inicio del tratamiento
 La elección entre B2-agonista, anticolinérgicos, depende de la
respuesta individual en términos de mejoría de síntomas y efectos
secundarios.
16

17. Asociación tiotropio +
beta-agonista larga duración
La combinación de varios BAL (tiotropio + formoterol o
salmeterol) parece ser más efectiva que los fármacos
aislados en parámetros funcionales.
Necesidad de valorar otras variables: disnea, calidad de
vida, tolerancia ejercicio y exacerbaciones.
En pacientes que permanezcan sintomáticos a pesar de
tratamiento con broncodilatador de larga duración se
aconseja asociar un broncodilatador de diferente grupo
farmacológico.
17

18. TERCER ESCALÓN: corticoides
inhalados.
 Si el paciente persiste sintomático con BAL asociar
corticoide inhalado (CI), retirándolo si no hay beneficio en
4-6 semanas (tercer escalón).
 En los pacientes con indicación de ambas medicaciones
son útiles las combinaciones (salmeterol / fluticasona o
formoterol / budesonida).
 Los corticoides inhalados deberían prescribirse en
pacientes con FEV1 =<50% que tienen dos o más
exacerbaciones que han requerido tratamiento con
antibioticos o corticoides en un periodo de 12 meses.
18

19. TERCER ESCALÓN: corticoides
inhalados.
Los corticoides inhalados
disminuyen la tasa de
exacerbaciones
19

20. Asociación corticoide inhalado +
beta-agonista larga duración
La combinación es superior en
mejoría del FEV1, síntomas y calidad
de vida que sus componentes por
separado, por lo que se deben
administrar en el mismo dispositivo
cuando están correctamente
indicados.
20

21. CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.
Teofiinas
Las teofilinas orales deben reservarse para pacientes
que no mejoran con broncodilatadores y corticoides
inhalados (cuarto escalón terapéutico)
Dosis inicial: 200-300 mgs/12 horas (la 2ª dosis por la tarde)
Monitorizar niveles plasmáticos
Vigilar efectos secundarios (náuseas, dispepsia, nerviosismo,
temblores, trastornos del sueño)
Efectos de teofilinas:
 Producen mejoría de función pulmonar y disnea pero tienen
un estrecho margen terapéutico y frecuentes efectos
secundarios
21

22. CUARTO ESCALÓN: tratamientos orales.
Corticoides orales
No se recomienda el tratamiento de mantenimiento con
corticoides orales en EPOC estable
Sólo deben tratarse con bajas dosis aquellos pacientes en los
que no haya sido posible su retirada por recurrencia de
exacerbaciones
Si se mantienen evaluar osteoporosis y realizar tratamiento
preventivo de ésta (con calcio/vit D y bifosfonatos)
22

23. Oxigenoterapia domiciliaria
Domiciliary Oxygen for chronic obstructive
pulmonary disease. Mejoría supervivencia si pO2
< 55 mmHg
Si pO2 55-60:
- policitemia,
- hipoxemia nocturna > 30 %,
- edema periférico o
- HPT pulmonar o insuficiencia cardiaca
Administrar al menos 15 horas/día (NICE grado A)
Cranston JM et al. Cochrane Database Syst Rev 2005.
23

24. Mucolíticos
 3 RS demuestran pequeña reducción significativa del nº de
exacerbaciones
 Un amplio ECA no demostró reducción de las exacerbaciones, excepto
en pacientes no tratados con corticoides inhalados
En un metaanálisis 61 % de pacientes con N-acetilcisteína mejoraron
síntomas en comparación con 35 % en placebo (beneficio relativo 1.78,
NNT 3.7)
NICE aconseja tratamiento de prueba y suspender si no hay mejoría
de expectoración
24

25. Mucolíticos
Revisión sistemática de la Cochrane: pequeña reducción del
número de exacerbaciones (20 %), sobre todo en pacientes
con exacerbaciones frecuentes o prolongadas o que
reiteradamente son ingresados en el hospital.
Se deberían usar en pacientes con EPOC moderada-severa
en los que no se estén usando corticoides inhalados, sobre
todo en invierno.
Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006.
25

26. Vacunación neumocócica
Granger R et al. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update
Software Ltd : No existen pruebas de ECA (4) de que la vacunación neumocócica
inyectable en personas con EPOC tenga un impacto significativo sobre la
morbilidad o la mortalidad. Se necesitarían realizar más ECA grandes para evaluar
si son reales los beneficios pequeños sugeridos por los estudios individuales
GOLD 2006: La vacuna antineumocócica se administrará a pacientes con EPOC
≥ 65 años y en los < 65 años si FEV1≤ 40% del teórico
SEPAR/ALAT 2007: La vacunación antigripal y neumocócica debe aconsejarse
a todos los pacientes con EPOC. El uso conjunto de ambas vacunas puede tener
un efecto sinérgico y reducir las formas más grave de neumonías . La
antineumocócica reduce la posibilidad de bacteriemia en > 65 años (B) y previene
neumonías sobre todo en < 65 con EPOC grave (B).
NZ 2006 Y PRODIGY-06: Se aconseja vacuna antineumocócica a todos los
pacientes EPOC en general (B)
26

27. RESUMEN: algoritmo de
tratamiento.
Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4
Tto. oral
Corticoides Inhalados
Broncodilatadores acción larga
Broncodilatadores de acción corta
Persistencia de síntomas Número de exacerbaciones Función pulmonar
27

28. RESUMEN:
algoritmo de tratamiento.
Tabaco Disnea y limitación Exacerbaciones
ejercicio frecuentes
•Ofrecer ayuda para
dejar de fumar Broncodilatador acción
Suspender si no hay beneficio
corta a demanda
•Ofrecer bupropion o Optimizar
varenicline o nicotina y Sintomático
broncodilatadores
programa de apoyo
Broncodilatador acción larga con uno o más de
salmeterol/formoterol o tiotropio acción larga
Sintomático
Corticoides inhalados si
LABA + CI FEV1 ≤ 50 % y ≥
Salmeterol / formoterol (suspender 2 exacerb.en último año
+ si no (normalm.con bronc.
Tiotropio beneficio en
acción larga)
Teofilinas
28
4-6
Sintomático semanas)

29. BRONCODILATADORES INHALADOS- EPOC INHALADOR PRESURIZADO INHALADOR INHALADOR Dosis DOSIS MÁXIMA INICIO DURACIÓN
CONVENCIONAL (pMDI) POLVO SECO POLVO SECO media ACCIÓ ACCIÓN
UNIDOSIS (IPSU) MULTIDOSIS N
(IPSM)
Β2-AGONISTAS DE ACCIÓN CORTA
100 mcg/puls 200mc 5--15
SALBUTAMOL 100 mcg/puls (200 dosis) - 1.600 mcg/día 4-6 h
(200 dosis) g /4-6h min.
ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN CORTA
20- 320 mcg/día
IPRATROPIO 40 mcg/cápsula 40mcg cáps inh
20 mcg/puls (200 dosis) - 30 min. 4-8 h
BROMURO (60 cáps) / 240 mcg/día
6-8h aerosol
ASOCIACIONES (Β2+ANTICOLINÉRGICOS) ACCIÓN CORTA
SALBUTAMOL + 200+
100 mcg + 20 mcg/ puls
IPRATROPIO - - 40mcg 12 puls/ día - -
(300 dosis)
BROMURO /6h
Β2-AGONISTAS ACCIÓN LARGA
12
9 mcg/puls mcg
12 mcg/cáps (60 1-3
FORMOTEROL 12 mcg/puls (50 dosis) (Turbuhaler) /12h 48 mcg/día 12 h
cáps) min
(60 dosis) 9 mcg/
12 h
25 mcg/puls 50 mcg/alveolo 50mcg
SALMETEROL (60 dosis) - (Accuhaler) / 200 mcg/día 18 min 12h
(120 dosis) (60 alveolos) 12h
ANTICOLINÉRGICOS ACCIÓN LARGA
18
18 mcg/cáps (30
TIOTROPIO - - mcg/ 18 mcg/24h 30 min. 24h
cáps)
24h
29

30. INHALADOR PRESURIZADO INHALADOR INHALADOR Dosis DOSIS MÁXIMA INICIO DURACIÓ
CONVENCIONAL (pMDI) POLVO SECO POLVO SECO media ACCIÓ N ACCIÓN
UNIDOSIS (IPSU) MULTIDOSIS N
(IPSM)
CORTICOIDES
200 mcg /puls ( 400mc
200 mcg/puls ( 100 dosis) - Turbuhaler) g - - -
(100 dosis) /12h
BUDESONIDA
400 mcg/puls 400mc
- - (Turbuhaler) g - - -
(100 dosis) /12h
500 mcg/ alveolo 500
250 mcg / puls
FLUTICASONA - ( accuhaler) mcg - - -
(120 dosis)
(60 alvelolos) /12h
ASOCIACIONES DE Β2-ACCIÓN LARGA +CORTICOIDES
4,5 mcg +160
9+320
mcg /puls
- - mcg - - -
(120 dosis) (
/12h
FORMOTEROL- Turbuhaler)
BUDESONIDA 9 mcg +320
9+320
mcg/puls
- - mcg - - -
(60 dosis) (
/12h
Turbuhaler)
50 mcg + 500
50+50
SALMETEROL- 25mcg/250 mcg susp/inh 120 mcg/ alveolo (60
- 0 mcg - - -
FLUTICASONA dosis alvelolos)(
/12h
Accuhaler)
30

31. TRATAMIENTO DEL ASMA DEL
ADULTO
31

32. DEFINICION DE ASMA
 Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea
 Papel destacado de múltiples células y mediadores
 Hiperrespuesta de la vía aérea que conduce a
episodios recurrrentes de sibilantes, disnea, opresión
tórax y tos
 Limitación del flujo aéreo variable y reversible
espontánea ó con tratamiento
32

33. EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia
adultos: 4-5%
niños: 6-15%
Mortalidad
hombres 10,1 tasa estandarizada por millón habitantes
mujeres 13,2 tasa estandarizada por millón habitantes
Sin diagnosticar: 52%
Sin tratamiento: 26%
Datos epidemiológico en España-GEMA 2003
33

34. PREVALENCIA Y MORTALIDAD
Masoli M et al. Allergy 2004
34

35. CONTROL DEL ASMA
ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE
Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos
(2803 pacientes asmáticos)
 46% de los pacientes presentaron síntomas diarios en el
último mes
 30% presentaban alteración del sueño al menos una vez en
semana
 55% tuvieron exacerbación en el último mes
 30 % visitaron urgencias ó a su médico ( visita no
concertada) en el último año
35
Rabe et al Eur Respir J 2000

36. CONTROL DEL ASMA
ASTHMA INSIGHTS AND REALITY IN EUROPE
Estudio AIRE.- Participación de 7 paises europeos
(2803 pacientes asmáticos)
 63% precisó medicación a demanda en el mes previo
 63% presentó limitación de sus actividades cotidianas,
incluidas ejercicio
 17% de adultos con absentismo laboral
 50% nunca se había realizado una espirometria
41% utilizaban tto. de base (GCI; < 20% en España)
5% de paciente controlados 36
Rabe et al Eur Respir J 2000

37. DIAGNÓSTICO
I. Sospecha clínica Sintomas Asmáticos
II. Confirmación diagnóstica ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora
En el margen de referencia Patrón obstructivo
Medida domiciliaria de flujo Respuesta Broncodilatadora Respuesta Broncodilatadora
espiratorio máximo (PEF) significativa no significativa
Variabilidad PEF Variabilidad PEF Prueba terapéutica
y repetir espirometría
< 20% > 20%
Prueba de broncoconstricción Normalización Persistencia de
del patrón patrón obstructivo
Negativa Positiva
Reevaluación
Reevaluación
ASMA
III. Diagnóstico causal Prick-test a neumoalérgenos 37
GEMA 2003

38. CLASIFICACION CLINICA SEGÚN
GRAVEDAD
Síntomas Síntomas Función
diurnos nocturnos pulmonar
Síntomas continuos
Persistente Crisis frecuentes FEV1 o PEF < 60%
Frecuentes
Grave Actividad habitual
muy alterada
Variabilidad PEF
>30%
Síntomas diarios
Persistente Afectan actividad >1 vez a la semana
FEV1 o PEF 60-80%
Moderada diaria y sueño Variabilidad PEF
>30%
Persistente >2 días a la semana
>2 veces al mes
FEV1 o PEF 80%
pero no diario
Leve Variabilidad PEF 20-
30%
Intermitente 2 días a la FEV1 o PEF 80%
2 veces al mes
semana Variabilidad PEF <20%
38
GEMA 2003/GINA 2005

39. CONTROL CLINICO DEL ASMA
 Sin síntomas diarios (ó mínimos)
 Sin limitaciones en actividades
 Sin síntomas nocturnos
 Sin (ó mínima) necesidad de medicación
de rescate
 Función pulmonar normal
 Sin exacerbaciones
39

40. CLASIFICACIÓN CLINICA
SEGÚN EL CONTROL
PARCIALMENTE
CONTROLADA CONTROLADA MAL
Características
(todos los siguientes) (Cualquier medida presente CONTROLADA
en cualquier semana)
Ninguno (2 o menos/ Más de 2/semana
Síntomas diurnos
semana
Limitación de actividades Ninguna cualquiera 3 ó más
Síntomas
características
nocturnos/despertares de asma
Ninguna cualquiera
parcialmente
controlada
Necesidad de medicación Ninguna (2 o Más de 2/semana presentes
de rescate menos/semana
< 80% predicho ó mejor
Función pulmonar
Normal personal (si se conoce) en
cualquier dia
Ninguna 1 ó mas/año
40 1 en semana
Exacerbación
GINA 2006

41. FÁRMACOS UTILIZADOS
MEDICACION MEDICACION DE
CONTROLADORA RESCATE
 Glucocorticoides inhalados:  β2 agonista inhalados de
BECLOMETASONA, acción rápida:
BUDESONIDO, SALBUTAMOL
FLUTICASONA  Anticolinérgicos : ipratropio
 Modificadores de los  Otros
leucotrienos: montelukast
 β2-agonistas inhalados de
acción larga: salmeterol,
formoterol
 Corticoides sistémicos:
budesonido, fluticasona
 Anti-IgE: omalizumab
41

42. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 1 – Medicación de rescate a demanda
 Pacientes con síntomas diurnos ocasionales de corta duración
 Recomendable:
β2-agonistas inhalados de corta duración
(salbutamol/terbutalina) como tto. aliviador
 Su uso frecuente y diario indica deterioro del control del asma
y la necesidad de valorar ajuste del tto
42

43. Β2 AGONISTA INHALADOS
DE ACCION CORTA
Es el medicamento de elección para el alivio de los
síntomas durante las exacerbaciones del asma y el tto
previo del asma inducida por el ejercicio
Pueden administrarse usando los distintos sistemas de
inhalación ( cartucho presurizado, polvo seco, cámara
espaciadora ó nebulizador)
43

44. Β2 AGONISTA INHALADOS
DE ACCION CORTA-II
La elección del dispositivo se realizará
según las preferencias y habilidades del
paciente
No existe diferencia en eficacia entre
salbutamol y terbutalina
44

45. OTROS FÁRMACOS DE RESCATE
 ANTICOLINERGICOS: ipratropio
- Menos efectivos que los B2 agonistas cortos
- Asociados estos en exacerbaciones
- A largo plazo no indicación establecida salvo
en casos de efectos adversos importante de los b2
cortos.
 OTROS :
Teofilinas de acción corta ( escasos efectos BCD y frecuentes
efectos adversos.
B2-agonista orales de acción corta- No tienen ninguna
indicación en el momento actual.
45

46. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Si síntomas frecuentes, y/o empeoramiento periódico, se
precisará tto controlador regular (escalón 2 o superior)
Recomendable:
Esteroides inhalados a dosis bajas, en paciente de
cualquier edad, al inicio de tto. Controlador
46

47. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Frecuencia de dosis:
Se pueden administrar dosis bajas de GCI en única toma diaria, si
se consigue el control
Administrar inicialmente GCI 2 veces al dia es más eficaz que si se
realiza en única toma diaria, pero se pueden administrar una vez al
día en algunos pacientes que consiguen el control del asma
La dosis baja de GCI se puede administrar 1 ó 2 veces al dia
47

48. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 2 – Medicación de rescate + único controlador
Alternativa:
Antileucotrienos (montelukast, zafirlukast) en pacientes
con intolerancia a GCI, efectos secundarios en vía aérea
superior, incumplimiento tto-técnica inhalatoria
deficiente ; ó con rinitis atópica asociada
48

49. CORTICOIDES INHALADOS
 Medicamento antiinflamatorio más efectivo para el tto. del
asma persistente
 Demostrada eficacia en:
- Reducir los síntomas del asma
- Mejora la calidad de vida
- Mejora la función pulmonar
- Reduce frecuencia y severidad de
exacerbaciones
- Reduce la mortalidad por asma
49

50. CORTICOIDES INHALADOS-II
No curan el asma; si se suspende el
deterioro clínico puede ocurrir en
semanas ó meses
La mayoria de los beneficios se obtienen
a dosis bajas (400µg de budesonida)
La dosis alta puede aumentar los
beneficios en control del asma (severa)
pero también los efectos adversos
50

51. Dosis equipotenciales estimadas para los
esteroides inhalados ( GINA 2006)
Fármaco Dosis bajas (g) Dosis medias (g) Dosis altas (g)
BECLOMETASONA 200-500 >500-1000 >1000- 2000
BUDESONIDA 200-400 400- 800 > 800- 1600
FLUTICASONA 100-250 >250-500 >500- 1000
51

52. ANTILEUCOTRIENOS
 Monoterapia controladora:
- efecto menor que bajas dosis de GCI
- No sustituto en paciente que ya toman GCI ( *pérdida
de control)
- Alternativa: en asma leve y asma aspirina-sensible
 Terapia aditiva:
- Pueden reducir dosis de GCI requeridos
- Pueden mejorar control de asma no controlada a dosis
bajas ó altas de GCI
- Menos efectivo que B2-agonista de acción prolongada
52

53. MENSAJES CLAVES
Los medicamentos para tratar el asma se clasifican en
controladores ó preventivos y de alivio ó de rescate
La vía inhalada es la de elección para su
administración
Los Beta 2 agonista inhalados de acción rápida son
los fármacos de rescate más efectivos
Los glucocorticoides inhalados son los controladores
más efectivos
53

54. MENSAJES CLAVES
Instruir y educar al paciente en el uso correcto de los
distintos dispositivos de inhalación
El tratamiento escalonado se establece en función del
nivel de control clínico
El mantenimiento del tratamiento controlador
generalmente es prolongado para conseguir ese
control ( ya que se trata de “una enfermedad crónica“)
54

55. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 3 – medicación aliviadora +1 ó 2 controladores
 Si el paciente sigue sintomático (no controlado)
Recomendable:
Combinación de GCI a dosis baja con β2-agonista
de acción larga ( Salmeterol/Formoterol)
Igual eficacia de asociación en un solo dispositivo de
inhalación que cada uno por separado
55

56. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 3 – Medicación de rescate + 1 ó 2 controladores
Alternativa:
- Aumentar GCI a dosis medias (GINA grado A).-
La BTS-SING sólo recomienda esta alternativa si no hay
respuesta al combinar los GCI-β2 agonistas largos ( y tras
suspender los β2)
- GCI a dosis bajas combinados con antileucotrienos
(GINA grado A)
- GCI a dosis bajas con teofilinas (GINA grado B).- Escasa utilización
en la práctica clínica actual 56

57. β2 AGONISTA INHALADO DE ACCIÓN
PROLONGADA
Monoterapia:
- No debe utilizarse.- No efecto
antiinflamatorio.
Siempre pautado con GCI
Terapia aditiva:
- tto de elección como combinación a GCI
( cuando no consiguen el control)
57

58. TEOFILINAS
Poco efecto como controlador de primera linea
Ligero efecto antiinflamatorio a dosis baja (menos
efectos 2º/no precisan monitorización)
Algún beneficio como terapia aditiva en pacientes no
controlados con GCI.
Teniendo en cuenta efecto secundarios
(gastrointestinales, s. nervioso, cardiovascular,
interacción metabolismo farmacológico…)
58

59. MENSAJES CLAVES
Asegurarse siempre antes de subir un escalón en el
tratamiento, que el paciente realiza una correcta
técnica inhalatoria ( según el sistema recomendado) y
buena adherencia al tto
 Si ya se ha instaurado el tto controlador con
esteroides inhalados, y no se consigue el control del
asma, se aconseja asociar dosis bajas de éstos a un β2
agonista inhalado de acción larga
59

60. Mensajes claves:
Tratamiento para mantener el control el asma
Reducción de tto. cuando el asma está controlada
 Cuando se ha conseguido el control a
dosis medias-altas de GCI: reducir 50%
de dosis cada 3 meses
 Cuando se controla a dosis bajas de GCI:
pasar a dosis única diaria
60

61. Mensajes claves:
Tratamiento para mantener el control del asma
Reducción de tto cuando el asma está controlada
 Cuando se controla con GCI +β2-agonista L inhalado,
se reduce dosis de GCI en 50%, continuando con β2-
agonista
 Si se mantiene el control, reducir a dosis baja de GCI
y suspender β2-agonista
 Suspender tto. tras un año sin recurrencia con CGI
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62. MENSAJES CLAVES
Cuando se consigue el control del asma hay que
seguir monitorizando para mantener dicho control, y
establecer el mínimo tto ( tanto en dosis como en nº
de fármacos) y el escalón más bajo posible
El control del asma debe monitorizarse por los
profesionales de la salud conjuntamente con el
paciente/familiares
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63. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó
>controladores
La selección del tto depende de las opciones
establecidas en los escalones 2 y 3:
 Si dosis bajas de GCI combinado con β2-agonista de
acción larga: incrementar GCI a dosis media ó alta
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64. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 4 – Medicación aliviadora + 2 ó
>controladores
Si dosis bajas de GCI combinado con
antileucotrienos: incrementar GCI a dosis
media ó alta
Si dosis baja de GCI combinado con dosis
bajas de teofilinas y β2-agonista largo: subir
GCI a dosis media ó alta
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65. Mensajes claves:
Tratamiento según el control del asma
Escalón 5 – Medicación aliviadora+ otras opciones de
controladores
Si el paciente sigue sin control asmático:
 Añadir GC orales a los otros medicamentos
controladores puede ser eficaz pero se asocia a efectos
adversos severos
 Añadir tto anti-IgE a otros medicamentos controladores
mejora el control del asma alérgico: OMALIZUMAB
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66. CORTICOIDES SISTÉMICOS
Uso limitado por efectos adversos significativos
Indicados en asma persistente grave no controlada
Preferible los preparados orales a los parenterales
Efectos secundarios:
- osteporosis
- HTA/DM/supresión del eje hipotálamo
adrenal/obesidad/cataratas/glaucoma/ estrías
cutáneas/ debilidad muscular
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67. Indicaciones Anti-IgE (Omalizumab)
 Tto adicional para mejorar el control de asma en adultos y
adolescentes (> 12 años) con asma alérgico grave persistente
 IgE 70—700 ui
 Peso< 150 Kg
 Test cutáneos ó RAST neumoalergénico +
 Mayor respuesta si FEV1 < 60%/ múltiples agudizaciones
graves/ uso diario de GCI a altas dosis en asociación a otros tto
controladores
 Dosis: 0,016 mg/kg /IgE subcutáneo cada 2-4 semanas de
omalizumab (1 vial= 150 mg de omalizumab), según
nomogramas en función de peso y niveles de IgE del paciente
INNOVATE Allegy 2005
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68. RESUMEN: ALGORITMO TRATAMIENTO
REDUCIR AUMENTAR
TRATAMIENTO ESCALONADO
PASO PASO PASO PASO PASO
1 2 3 4 5
Educación
Control ambiental
2 rápido
2 rápido a demanda
a demanda
Añadir uno Añadir uno
Elegir uno Elegir uno
o más o ambos
GCI dosis baja GCI media/alta Corticoide oral
GCI dosis baja
+ 2 larga + 2 larga (dosis mínima)
Opciones Antileucotrieno GCI media/alta Antileucotrieno Anti-IgE
medicación de
control GCI baja +
Teofilina
Antileucotrieno
GCI baja +
Teofilina
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69. AREAS DE MEJORA EN ASMA
Educar al paciente de que se trata de una
enfermedad crónica que precisa generalmente un
tratamiento a largo plazo
Diferenciar claramente entre medicamento
controlador y aliviador.
La vía inhalatoria es la de elección
El tratamiento controlador de elección son los
corticoides inhalados en asma persistente
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70. AREAS DE MEJORA EN ASMA
Uso racional de otros fármacos controladores
Antes de cualquier modificación de tratamiento
revisar la técnica inhalatoria y el cumplimiento
del tratamiento.
El tratamiento es escalonado a fin de conseguir
el control del asma, con revisión periódica para
mantener dicho control ( posibilidad de subida ó
bajada de escalón terapéutico)
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71. ASMA INFANTIL
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72. SINTESIS EVIDENCIAS-FT
Los CORTICOIDES INHALADOS (CI) a dosis
bajas son la pieza angular del tratamiento de
mantenimiento del asma.
Si no existe buen control con CORTICOIDES
INHALADOS a bajas dosis es mejor asociar UN
BRONCODILATADOR DE ACCION LARGA
(BAAL) que aumentar la dosis de CI (recordar
que los BAAL sólo están indicados en niños
mayores de 4 años)
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73. SINTESIS EVIDENCIAS-FT
MONTELUKAST en monoterapia, tiene una
utilidad limitada en asma leve y no se recomienda
en asma moderada. ZAFIRLUKAST ni siquiera
tiene aprobada la indicación de monoterapia
Nunca utilizar MONTELUKAST en monoterapia
si existe una historia reciente de crisis
Mas de 3 ciclos de CORTICOIDES ORALES al
año es motivo de derivación (PAI ASMA
INFANTIL)
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74. RINITIS
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