Türk jinekoloji ve Obstetri Derneği Antalya şubesi ilk bilimsel toplantısını, 22 Ocak 2015 tarihinde Porto Bello Hotel'de yaptı. Toplantıya, çoğunluğunu Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları'nın oluşturduğu yaklaşık 100 Uzman hekim katıldı. Bende konuşmacı olarak davetli olduğum bu toplantıda "Meme Kanseri ve Fertilite Prezervasyonu" başlıklı bir konuşma yaptım.

1. ERKEN EVRE MEME
KANSERİNDE CERRAHİ
TEDAVİ
Dr Cumhur Arıcı

2. ERKEN EVRE MEME KANSERİ
• Meme kanseri tanısında görev alan temel kadro
genel cerrahi uzmanı –klinisyen- (veya meme
cerrahı), radyolog, radyoloji teknisyeni, patolog ve
sorumlu hemşireden oluşur.
• Klinisyen ister pratisyen, ister cerrah veya radyolog
olsun, semptomatik vakalarda en büyük sorumluluğu
üstlenir.

3. ERKEN EVRE MEME KANSERİ
Her bir hastanın durumu ve tanı
çalışmalarının sonucu, cerrahi operasyondan
önce ve sonra multidisipliner bir toplantıda
tartışılmalıdır.

4. Tanım
• Primer tümör ( Palpabl veya değil )
• < 5 cm kitle (T1&T2)
• Fikse olmayan LN (patolojik sınıflama: N0&N1)
• Uzak metastaz olmayacak

5. Evreleme
Erken
evre
Lokal
ileri
evre

6. Erken evre meme kanseri
Meme Koruyucu Mastektomi
Cerrahi
REKONSTRÜKSİYON
talepleri ve önemi daha da artmaktadır!!!

7. Hedefler
• Lokorejyonel nüksün önlenmesi
• Hastalıksız ve genel sağkalımın sağlanması
• Mümkün olan en iyi kozmetik sonuç
Meme koruyucu tedavi, evre I ve evre II invaziv meme kanseri
bulunan kadınlarda standart tedavidir.

8. Meme koruyucu “TEDAVİ”
• Cerrahi sınırlar negatif olacak şekilde kitlenin total
eksizyonu (lumpektomi) + RT
• Aksillaya yaklaşım
• SLNBx
• Aksillanın ışınlanması veya ALND

9. Mastektomi / MKC
MKC ve Mastektomi karşılaştırıldığında, genel sağkalım ve
lokal rekürrens bakımından sonuçlar açısından fark olmadığı,
günümüzde tartışma konusu olmaktan çıkmıştır.

10. Meme Koruyucu Cerrahi
Primer tümörün negatif sınırlarla (≥2 mm)
çıkartılması (Boyalı sınırda tümör yoksa re-eksizyon gerekmez-
13th St Gallen IBCC Mart 2013)

11. Meme Koruyucu Cerrahi
• MKC’de cerrahın
sorumluluğu;
1. Tümörün yeterli kontrolü
2. İyi kozmetik sonuç
3. Radyasyon onkoluğunun
oryantasyonu

12. Meme Koruyucu Cerrahi

14. Kitlenin çıkartılması
• Palpabl ise geniş lokal eksizyon şeklinde
• Tel ile işaretlenerek çıkarılma
• ROLL (radioactive occult lesion localisation)
• Kitlenin I-125 seed (çekirdek) ile işaretlenmesi

16. ROLL & I-125
Palpabl olmayan tümörlerin Tc 99m kolloid
enjeksiyonu veya I-125 seed’leri ile işaretlenmesi
ve gama prob ile tespit edilen sınırlarla çıkartılması.

18. MKC için mutlak kontrendikasyonlar
• Lokal nüks riskini artıran durumlar
• Malign görünümlü yaygın veya diffüz mikrokalsifikasyonlar
• Multisentrik tümör
• Hastaya RT verilemeyecek durumlar
• Gebelik
• Daha önceden herhangi bir nedenle RT verildiyse
• Kollajen doku hast.

19. MKC için göreceli kontrendikasyonlar
• Tatmin edici kozmetik sonuç elde edilmesinin zor
olduğu durumlar
Küçük meme & büyük tümör
Santral yerleşimli tümörler
• Yinelenen eksizyonlara rağmen cerrahi sınır
pozitifliği
• Yaygın intraduktal komponent
• BRCA 1, BRCA 2 pozitif olgular

20. Erken evre meme kanserinde
MASTEKTOMİ!
• Cilt koruyucu (NAC koruyucu?)
• Eş zamanlı rekonstrüksiyon
• Otolog doku ile:
– Mykokutan flepler (TRAM, LD, DIEP flepler)
• Protez ile rekonstüksiyon

21. Erken evre meme kanserinde
MASTEKTOMİ!
Cilt koruyucu mastektomi ile birlikte yapılan doku
genişletme, subpektoral protez implant
yerleştirme ve otojen dokularla rekonstrüksiyon
gibi tekniklerin birlikte kullanılması,
rekonstrüksiyonla elde edilen sonuçların daha iyi
olmasını sağlanmıştır.

22. Erken evre meme kanserinde
MASTEKTOMİ!
• Cilt koruyucu mastektomi, rekonstrüksiyon ile aynı
seansta yapıldığında, meme altı kıvrımını korumakta
ve anatomik olarak memenin iç ve dış sınırları için
bir referans noktası sağlamaktadır.
• Adjuvan RT’ye sekonder oluşabilecek meme
dokusundaki olası çökme ve şekil bozuklukları içinde
tercih edilebilecek bir yöntemdir.

23. Aksilla Cerrahisinin Amacı
- Evreleme
adjuvan tedavi
prognoz
- Lokorejyonel kontrolü sağlamak (aksilla pozitifse)
- Sağkalıma katkısı (indirekt)

24. Aksiller değerlendirme
• Sentinel LN biyopsisi (SLNBx)
• Aksiller lenf nodu disseksiyonu (ALND)
• Aksillanın ışınlanması
ALND ile benzer sonuçlar elde edilmesi ile azalan ALND
oranları ve artan minimal invaziv aksilla yaklaşımları…

25. Aksilla disseksiyonuna bağlı morbidite
• Kronik lenfödem - %2-30
• Omuz ekleminde kısıtlılık - %10 – 20
• Güçsüzlük - %16 – 27
• Parestezi - %78 – 81
• Ağrı - %16 -33

26. SLNBx
• SLNB aksiller lenf nodu tutulumunu belirlemede güvenilir,
morbiditesi düşük bir yöntemdir.
• Aksillanın klinik olarak negatif olduğu erken evre
MK’lerinde SLNB uygulanmalı ve SLNB negatif ise aksilla
diseksiyonu yapılmamalıdır.
KANIT DERECESİ : I, ÖNERİ DÜZEYİ : A
• Veronesi U N Engl J Med 2003;349:546–53.
• •Mansel RE, Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in
operable breast cancer: the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006 98(12):876.
• •Krag DN, Lancet Oncol 2007;8:881–8.
• •Zavagno G Ann Surg 2008;247:207–13.
• •Gill G Ann Surg Oncol 2009;16:266–75
• •Krag DN,Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in
clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32
randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2010 Oct;11(10):927

27. SLNBx
• Palpabl LN varlığında
• Geçirilmiş aksiller cerrahi (SLN bulma oranı %69)
• KT veya RT alanlarda
• Multisentrik tm varlığında
yapılmamalıdır.

28. SLN işaretlemesi & tespiti
• Tc 99m kolloid enjeksiyonu (Nükleer Tıp)
• Preop peritümöral mavi boya enjeksiyonu
• Kombine
ile yapılmaktadır.

29. SLNBx
Sentinel Lenf Nodu (+) ise:
•Hastaların yarıdan çoğunda sadece sentinel
lenf nodunda metastaz vardır (%30-57)
•Non-sentinel lenf nodu metastazı:
Mikrometastaz varlığında % 12-25
İzole tümör hücreleri varlığında % 1-3

30. SLN patolojik inceleme
ACOSOG Z-0011:
Erken evre meme kanseri olgularında SLN+
olması durumunda MKC ve RT (MKT)
uygulanacak ise aksiller disseksiyon
yapılmayabilir.

31. Tanı amaçlı meme görüntüleme biriminin
koşulları
• Yılda en az 1000 mamogram çekmeli
• Tanı amaçlı MG ve US için özel teçhizata sahip
olmalı ve uygun görüntüleme koşulları bulunmalı

32. Tanı amaçlı meme görüntüleme biriminin
koşulları
• Mamografiyi çeken profesyonel (teknisyen), en az
40 saatlik özel eğitimi görmüş olmalı, düzenli
olarak kalite değerlendirme eğitimlerine ve bilgi
tazeleme kurslarına katılmalı
• Radyolog, en az 60 saat özel eğitim almış ve yılda
en az 500 mamografi okumalı.

33. Radyoloji
• Görüntüleme
– Mamogram (Dijital?, 2D?,3D?,Doz?, Yorumlama?)
– USG
– MRG ???
• Lokalizasyon
• Spesifik uzman !!!

35. Girişimsel Radyoloji
• Biyopsi (Kor, Vakum bx…)
• Stereotaktik işaretleme
– Telin yerleştirilmesi, teknik, tecrübe…
• Radyoaktif I-125 kullanımı (MARI Procedure…)

36. Stereotaktik işaretleme
• MG veya USG eşliğinde
• İşlem sonunda telin ucunun lokalizasyonun yazılı
raporda belirtilmesi
• Sabitleme – Kaymanın engellenmesi
• Hastanın işlem öncesi ve sonrası bilinçlendirilmesi
• Eksizyonel bx sonrası kontrol MG???

38. Nükleer Tıp
• Sentinel LN Bx (Tc-99 enjeksiyonu)
• 24 saat (doğru zamanlama)
• Eğitilmiş personel (doğru enjeksiyon, doğru lokalizasyon)
• PET-BT
• Evreleme…
• ROLL (Radioguided Occult Lesion Localisation)
• Radyoaktif I-125 seed yerleştirilmesi
• LN veya primer tümöre yönelik (+Girişimsel rad. ile)

39. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi
• Hastanın isteği & mümkün olan en iyi kozmetik sonuç
• Olası postoperatif komplikasyonlar
• Protez enfeksiyonu?!
• Flep nekrozu?!
• Organ kaybı?!
• Tekrarlayan ameliyatlar?!
• Doğru hasta ve teknik seçimi

42. Patoloji
• Patologlar aldıkları LN’larının hepsini incelemeli, toplam sayı
ve metastaz saptananların sayısını raporlarında
belirtmelidirler.
• Patologlar bütün bulgularını standart histopatolojik rapor
formlarına kaydetmeli ve tümör boyutu, yaygınlığı, ‘grade’i,
tipi, vasküler invazyon, sınır ve reseptör durumu gibi
prognozu belirleyecek verileri de dahil etmelidirler.

43. MARI Procedure

44. MARI
(Marked Axilla with Radioactive I-125)
• Aksillada sitolojik olarak kanıtlanmış metastatik
LN varlığında (N1&2 hastalarda) neoadj.KT’ye
aksiller yanıtın değerlendrilmesi…

45. MARI
(Marked Axilla with Radioactive I-125)
• İlk kez 2010’da tanımlanan MARI’de;
– MARI node(-) ise KT tam yanıt: Ek cerrahi girişim
Ø
– N1→ MARI node(+) halinde aksillaya RT
– N2 → MARI node(+) halinde ALND
Yanlış negatif oranı 103 hastada 7 olarak bildirilmiştir. (~%93)

47. ‘‘Meme kanseri ile mücadelenin
son satırları halen yazılmayı bekliyor’’
17.2.2015
Alıntıdır