O documento resume os principais tipos de tremor, incluindo tremor de repouso, postural, ação e intenção. Descreve as características e causas mais comuns de cada tipo de tremor, com foco no tremor de Parkinson, essencial e cerebelar.
1. Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo – EPM/UNIFESP
Disciplina de Geriatria e Gerontologia – DIGG
Lucíulo Melo – R3 Geriatria
Março 2013
2.
3. Tremor é definido como um movimento rítmico e
oscilatório de uma parte do corpo com uma relativa
frequência constante e amplitude variável
É causado por contração sincrônica ou alternada de
músculos antagonistas.
É a mais comum desordem de movimento
5. Repouso
Estático
Postural determinadas posições
OR
não mudam durante
Ação movimento
Cinético
pioram/aumentam
Intenção durante a realização de
movimentos
6.
7.
8. Doença de Parkinson e outras síndromes parkinsonianas são as principais
causas de tremor de repouso
Caracteristicamente, o tremor é evidente com a parte do corpo afetada
apoiada e completamente em repouso e temporariamente diminui ou
desaparece durante atividades voluntárias
Geralmente flutua em em amplitude e pode aparecer e desaparecer
dependendo do grau de repouso do paciente, se ele percebe que está
sendo observado e outros fatores
9. É tipicamente menos incapacitante do que postural, ação, ou tremores
de intenção por causa de sua ausência durante a atividade voluntária. No
entanto, o tremor pode reaparecer rapidamente, logo que a parte de
corpo assume uma nova postura de repouso e podem, portanto,
interferir com o uso de utensílios de cozinha, de escrita, com posturas ou
movimentos intencionais
No exame, tremor de repouso é geralmente ativado durante a realização
de movimentos repetitivos do membro oposto, ou durante a caminhada
10. DOENÇA DE PARKINSON
Assimétrico - o tremor aparece em primeiro lugar em uma das mãos.
Pode ou não se espalhar para envolver a perna ipsilateral e / ou o
membro contra-lateral superior.
Tremor perna ou pé é mais comumente devido a Doença de Parkinson
do que a tremor essencial.
Apenas ocasionalmente produz tremor de toda a cabeça (ao contrário
das outras patologias)
“Pill-rolling" tremor (4 to 6 Hz).
(mesmo com o aumento da amplitude, com a severidade da doença,
a frequência se mantém a mesma)
11. TREMOR DOMINANT PARKINSON DISEASE
Um tremor de baixa amplitude de repouso da mão ou na mandíbula,
desacompanhada de outras manifestações de parkinsonismo, por
vezes, ocorre como um achado isolado e não pode progredir para PD
mais generalizada.
No entanto, o tremor é um primeiro sinal tão comum da DP que
frequentemente leva o caminho para que progridam sintomas
incapacitantes, como bradicinesia generalizada, distúrbios da marcha
e instabilidade postural
Evolução de anos apenas como tremor
Diagnóstico retrospectivo
12. São também associados com tremor de repouso:
Wilson's disease
non-Wilsonian hepatocerebral degeneration
midbrain injury due to stroke, trauma, or demyelinating disease.
13. SWEDDs (Scans Without Evidence of Dopaminergic Deficit)
Tremor extremidade superior relativamente isolado, de repouso e
postural , semelhante à doença de Parkinson em fase inicial, que não
evolui ao longo do tempo para doença de Parkinson generalizada
SEM evidência de deficiência de dopamina nigroestriatal em imagens
de transportador de dopamina (DaTSCAN)
SEM bradicinesia – diferencial com Doença de Parkinson Tremor
Dominante
14. TREMOR RUBRAL
Ocorre em lesões do mesencéfalo (provavelmente devido a lesões
combinadas dos pedúnculo cerebelar superior, substantia nigra, e
núcleo rubro, que interrompem a via de fluxo de saída do cerebelo
para o tálamo motor).
Tremor em repouso, que tende a ter um menor frequência (3-5 Hz) do
que o tremor de Parkinson típica (5-7 Hz).
Persiste inalterada ou aumenta com alterações posturais ou atividade
dirigida a objetivos/movimentação voluntária - combinação de
tremores de repouso, postural, ação e intenção (cinética).
15. Constatados durante o exame em duas circunstâncias:
com os braços suspensos contra a gravidade em uma postura fixa
e
durante o curso de movimentação voluntária/atividade dirigida a
objetivos.
16. TREMOR FISIOLÓGICO
Os indivíduos normais têm tremor deamplitude muito baixa e de alta
frequência (~10 a 12 Hz), que não é visível em circunstâncias normais.
Muitos fatores podem aumentar o tremor ao ponto de detecção, o
mais frequentemente por aumento da actividade simpática!
DROGAS: beta-adrenérgicos, como terbutalina, isoproterenol,
epinefrina, anfetaminas, seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
e antidepressivos tricíclicos, levodopa, nicotina e xantinas.
Ansiedade, excitação, medo, fadiga muscular, hipoglicemia, álcool e
retirada de opiáceos, tireotoxicose, febre, feocromocitoma também
aumentar a atividade adrenérgica.
17. TREMOR FISIOLÓGICO
Diversos medicamentos /toxinas aumentam tremor fisiológico por
outros meios incertos: lítio, antidepressivos, corticosteróides,
valproato de sódio, brometos, mercúrio, chumbo, arsénico.
Valorização do tremor fisiológico é a causa mais comum de tremores
posturais e ação. Deste modo, um causa clínica e não uma causa
neurológica primária deve ser considerada na maioria dos casos para
tremores posturais e de ação .
18. TREMOR ESSENCIAL
é a mais comum desordem neurológica que causa tremor postural ou
de ação, com uma prevalência mundial estimada de até 5 % da
população
Incidência de ET aumenta com a idade, embora muitas vezes afete
indivíduos jovens, em especial quando é familiar.
Desordem heterogênea com considerável variabilidade no caráter do
tremor, nas circunstâncias em que o exacerbam, e sua associação com
outros déficits neurológicos
Mais freqüentemente afeta as mãos e braços e pode ser assimétrica.
Também pode afetar a cabeça, a voz, o queixo, tronco e pernas.
19.
20. TREMOR ESSENCIAL
ET se torna imediatamente aparente nos braços quando são mantidos
extendidos, e normalmente aumenta no final de movimentos alvo-
dirigidos, tais como beber de um copo ou teste índex-nariz.
Tremor cerebelar deve ser considerado quando as oscilações tremor
aumentar de forma constante antes de chegar ao alvo, e não ao
término da atividade dirigida a objetivos, embora a distinção entre os
dois é muitas vezes difícil.
Por definição, o tremor deve ser a única manifestação neurológica da
ET. “No entanto, em alguns casos mais graves, distúrbios da marcha
discretos e sinais cerebelares podem estar presentes”.
21.
22. TREMOR ESSENCIAL
“Pacientes idosos com ET pode ter leve bradicinesia e rigidez do
membro como uma evolução inespecífica do envelhecimento.”
23. Decorrem de lesões em qualquer lugar ao longo do caminho de fluxo do
sistema de projeção do cerebelo, a partir do núcleo denteado do
cerebelo, para a divisão do motor (núcleo lateral ventral) do tálamo
Esclerose Múltipla, Trauma em mesencéfalo, AVCs
Tremores de intenção são geralmente muito grandes em amplitude,
devido ao envolvimento dos músculos proximais e são por vezes difíceis
de distinguir da ataxia cerebelar severa.
A associação freqüente com ataxia, dismetria, titubation, e outros sinais
cerebelares serve para identificar a origem cerebelar do tremor de
intenção.
24. História
Exame Físico
Exames Complementares