Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.

Laparoskopiskā holecistektomija

6 430 vues

Publié le

Publié dans : Santé & Médecine
  • Soyez le premier à commenter

Laparoskopiskā holecistektomija

  1. 1. Aleksandrs Malašonoks MF-V
  2. 2. Vēsture Pirmo veiksmīgo holecistektomiju veica 1882. gadā Karls Langenbeks (Carl Langenbuch). 1987. gadā, Francijā, Lionā – pirmā laparoskopiskā holecistektomija (Philippe Mouret) Latvijā pirmā laparoskopiskā holecistektomija veikta 1993. gada maijā Mūsdienās 75-85% gadījumos tiek veikta laparoskopiska holecistektomija.
  3. 3. Priekšrocības un trūkumi Priekšrocības: Mazāks pacienta hospitalizācijas un darba nespējas laiks Labs kosmētisks defekts Trūkumi: Salīdzinot ar konvencionālo operāciju, biežāki žultsvadu ievainojumi.
  4. 4. Indikācijas Simptomātiski žultsakmeņi 1. Akūts/hronisks kalkulozs holecistīts 2. Žultsakmeņu pankreatīts Akalkulozs holecistīts Žultspūšļa polips
  5. 5. Kontrindikācijas laparoskopiskaiholecistektomijai Nekoriģējama koagulopātija Terminālas aknu slimības Smagas sirds un plaušu slimības ( slikti tolerē pneumoperitoniju – indikācija konvencionālajai holecistektomijai).Relatīvas kontrindikācijas: Saaugumu slimība Liekais svars Akūts holecistīts
  6. 6. Anatomija Žultspūslis iegulstas aknu apakšējā virsma in fossa vesicae felliae (žūltspūšļa loža). Tas tilpums norma 40- 60 cm3. Izškir 3 daļas – fundus, corpus un collum. No kakliņa sākas izvadkanāls jeb ductus cysticus (3- 4,5 cm garš), kas ejot pa lig. Hepatoduodenale savienojas ar ductus hepaticus communis izveidojot kopējo žultsvadu jeb ductus choledochus.
  7. 7. Anatomija  Žultspūšļa asins apgāde tiek nodrošināta ar a.cystica no ramus dexter a. hepatica propria.
  8. 8. Ductus cysticus anatomiskasvariācijas.
  9. 9. A. Cystica anatomiskas variācijas.
  10. 10. Kalota trīsstūris. Ductus cysticus, ductus hepaticus communis un a. cystica vai aknas apakšēja mala veido tā saucamo Kalota trīsstūri, kas ir svarīgs anatomisks orientieris. Kalota trīsstūra elementu vizualizācija holecistektomijas laikā palīdz izvairīties no vienas no smagākajām operācijas komplikācijām – kopēja žultsvada ievainojuma.
  11. 11. Pacienta stāvoklis uz galda Pacients novietos uz muguras, kājas kopā vai izplestas Ķirurgs atrodas kreisajā pusē vai starp pacienta kājām, atkarībā no kāju izvietojuma
  12. 12. Pneumoperitonija izveide. Pneumoperitonijs tiek izveidots insuflējot vēdera dobumā CO2 To var izdarīt ar divām metodēm – izmantojot Vereša adatu vai ar Hassona troakāru.
  13. 13. Pneumoperitonija izveide ar Verešaadatu Tiek veikts ap 1cm garš grieziens nedaudz zem nabas. Ādu blakus griezienam piepaceļ izmantojot veļas klemmi. Vereša adatu ievada vēdera dobumā un pieslēdz insuflatoram. Parasti insuflē 3-4 l CO2 tad adatu izņem, un ievieto 10 mm troakāru.
  14. 14. Pneumoperitonija izveideizmantojot Hassona troakāru Zem vai virs nabas veic nelielu griezienu. Pārdalot zemādas audus vizualizē linea alba. Ar divām klemmēm satver to un pārgriež. Vizualizē peritoniju, atver to. Katra pusē peritonija mala un linea alba mala tiek cauršūta ar garu diegu kas būs vajadzīgs troakāra fiksācijai.
  15. 15. Pneumoperitonija izveideizmantojot Hassona troakāru  Hassona troakārs ar ieapaļu obturatoru tiek ievadīts vēdera dobumā un piefiksēts ar diegiem. Obturators tiek izvilkts. Pievieno CO2 un izveido pneumoperitoniju.
  16. 16.  Tālāk vēdera dobumā tiek ievadīts laparoskops. Tiek veikta vēdera dobuma orgānu apskate, pievēršot uzmanību iespējamām orgānu patoloģijām un saaugumiem. Kontrolējot troakāru intraabdominālo penetracijas vietas, tiek ievadīti 3 darba troakāri (viens 10mm un divi 5mm diametrā)
  17. 17. Darba troakāruievietošana 10 mm troakārs tiek ievietots uz viduslīnijas ap 5 cm zem proc. xiphoideus. Intraabdomināli tas izejas punktam jābūt nedaudz pa labi no lig. falciforme hepatis.
  18. 18. Darba troakāruievietošana 5 mm troakāri tiek ievadīti pacienta labajā pusē: Viens uz medioclavikulāras līnijas dažu cm zem rību loka Otrs uz priekšējas aksilāras līnijas ap 2cm zem rību loka.
  19. 19. Pēc visu troakāru ievietošanas tiek nedaudz mainītapacienta pozīcija: tas tiek ievietots apgrieztaTrendelenburgā pozīcijā (kājas zemāk par galvu) unrotēts uz kreiso pusi apmēram uz 15 grādiem. Šajāpozīcijā zarnu cilpas noslīdēs mazajā iegurnī, kas doslabāko operācijas vietas vizualizāciju.
  20. 20. Saaugumi Saaugumi var nopietni apgrūtināt sekojošo žultspūšļa mobilizāciju un vajadzības gadījumā tas tiek pārdalītas. Orgānu bojājumu profilaksei, saaugumus rekomendē pārdalīt pēc iespējās neasa ceļā.
  21. 21. Izmantojot lateralāko 5mm troakāru žultspūšļafundus tiek satverts un piepacelts virs aknu malas.Žultspūšļa kakliņš tiek satverts ar instrumentu, kasievadīts caur otru 5mm troakāru, un pavilkts uz laterāliuz mugurpusi.
  22. 22. Žultspūšļa punkcija Vajadzības gadījumā, ja žultspūslis ir izteikti palielināts un to nevar satvert, var veikt punkciju un atsūkt tas saturu.
  23. 23. Izmantojot L-veida koagulācijas āķi tiek atpreparētiductus cysticus un a. cystica. Šo anatomisko vienībuizdalīšana notiek līdz brīdim kad tiek panākts t.s.kritiskais skats ( Critical view) – var droši redzēt, ka d.cysticus una.cystica ieiet žultspūslī.
  24. 24. Critical view.
  25. 25.  Sasniedzot kritisko skatu var tikt veikta d.cysticus un a.cystica klipēšana. Uz proksimālo galu tiek uzlikti divi klipi, uz distālo – viens. Šajā operācijas etapā var veikt intraoperatīvo holangiorgāfiju Pēc klipu uzlikšanas d.cysticus un a.cystica tiek pāršķeltas.
  26. 26. d.cysticus un a.cystica klipēšana unpārgriešana
  27. 27. Žultspūšļa atdalīšana no žultspūšļaložas Žultspušļa kakliņš tiek iestiepts kraniālā virzienā. Ar koagulācijas āķi žultspūslis tiek atdalīts no aknas.
  28. 28.  Pēc žultspūšļa atdalīšanas, pacients tiek novietots horizontālā pozīcija, notiek rūpīgā hemostāzes pārbaude, d.cysticus un a.cystica stumbru inspekcija. Operācijas zona tiek izskalota, žults vai asins tiek atsūkti. Vajadzības gadījuma tiek ievietota drena zemaknu telpā. Laparoskops tiek ievietots augšējā 10 mm troakāra.
  29. 29. Žultspūšļa evakuācija Redzes kontrolē žultpūslis tiek evakuēts no vēdera dobuma caur nabas brūci. Pirms tam žultspūsli var ievietot endoskopiskā maisiņā.
  30. 30.  Veic desuflāciju, evakuē troakārus Vēdera priekšējo sienu brūču tuvumā var infiltrēt ar lokālo anastetiku Aponeirozi rekomendē slēgt vietās, kur grieziena garums pārsniedz 10 mm. Uzliek šuves uz ādas.
  31. 31. Komplikācijas. Apkartēju orgānu ievainojumi visbiežāk notiek pārdalot saaugumus vai veicot vēdera dobuma punkciju ar Vereša adatu un ievietojot troakārus. Asiņošana. Asiņošana no kapilāriem vai no sīkiem asinsvadiem var tikt apturēta ar elektrokoagulāciju. Asiņošana no žultpūšļa ložas var būt apturēta ar koagulāciju, vai pielietojot lokālus hemostātiskus līdzekļus.
  32. 32. Komplikācijas - asiņošana Asiņošanu no Kalota trīsstūra zonas nerekomendē mēģināt apstādināt laparoskopiski, jo mēģinot akla ceļa uzlikt klipu uz asiņojošo asinsvadu var tik ievainots kopējais žultsvads vai labā aknu artērija. Tādu asiņošanu jāaptur konvencionālā ceļā.
  33. 33. Kopējā žultsvada ievainojums Biežums 0.3-2.7%, salīdzinajumām, konvecīonālas holecistektomijas gadījumā ievainojumi līdz 0,5%. Riska faktori: Nepietiekama ķirurga pieredze Netipiskā žultsvadu anatomija Infiltrativas pārmaiņas operācijas zonā
  34. 34. Kopējā žultsvada ievainojums Manifestācija: Intraoperātīvi - ievainojums tiek pamanīts operācijas laika. Ja žultsvads nav pilnīgi pāršķelts, tā sieniņu var sašūt ar atraumatiskām adatām, atstājot ārējo drenāžu. Ja ir pilnīgs vada škērsbojājums, jāveido biliodigestīva anastomoze Pēcoperācijas periodā – 3-7 dienu laikā, ar dzelti drudzi, vēdera sāpēm. Vēlīni – dažu mēnešu laikā, mehāniskā dzelte (izveidojoties strikturām)
  35. 35. POSTHOLECISTEKTOMISKAISSINDROMS Līdz 40% gadījumu. Dispepsija, flatulence, sāpes epigastrijā vai labajā parībē Cēloņi: diētas kļūdas, reziduālie akmeņi žultsvados, no jauna izveidojušies akmeņi žultsvados, papillas stenoze, nepareiza diagnoze.
  36. 36. Paldies par uzmanību. Jautajumi?
  37. 37. Literatūra Zolloingers Atlas of Surgical Operations. 2011.g. 198- 207 Clavien_Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato- Pancreato-Biliary Surgery. 2007.g.527-534 Schwartzs Principles of Surgery, 9th edition . 2010.g. 2197-2202 Kirurgija prof. Jaņa Gardovska redakcija 1999.g. 495- 505.

×