1. Aleksandrs Malašonoks
MF-V

2. Vēsture
 Pirmo veiksmīgo holecistektomiju veica 1882. gadā
Karls Langenbeks (Carl Langenbuch).
 1987. gadā, Francijā, Lionā – pirmā laparoskopiskā
holecistektomija (Philippe Mouret)
 Latvijā pirmā laparoskopiskā holecistektomija veikta
1993. gada maijā
 Mūsdienās 75-85% gadījumos tiek veikta
laparoskopiska holecistektomija.

3. Priekšrocības un trūkumi
Priekšrocības:
 Mazāks pacienta hospitalizācijas un darba nespējas
laiks
 Labs kosmētisks defekts
Trūkumi:
 Salīdzinot ar konvencionālo operāciju, biežāki
žultsvadu ievainojumi.

4. Indikācijas
 Simptomātiski žultsakmeņi
1. Akūts/hronisks kalkulozs holecistīts
2. Žultsakmeņu pankreatīts
 Akalkulozs holecistīts
 Žultspūšļa polips

5. Kontrindikācijas laparoskopiskai
holecistektomijai
 Nekoriģējama koagulopātija
 Terminālas aknu slimības
 Smagas sirds un plaušu slimības ( slikti tolerē
pneumoperitoniju – indikācija konvencionālajai
holecistektomijai).
Relatīvas kontrindikācijas:
 Saaugumu slimība
 Liekais svars
 Akūts holecistīts

6. Anatomija
 Žultspūslis iegulstas aknu apakšējā virsma in fossa
vesicae felliae (žūltspūšļa loža). Tas tilpums norma 40-
60 cm3.
 Izškir 3 daļas – fundus, corpus un collum.
 No kakliņa sākas izvadkanāls jeb ductus cysticus (3-
4,5 cm garš), kas ejot pa lig. Hepatoduodenale
savienojas ar ductus hepaticus communis izveidojot
kopējo žultsvadu jeb ductus choledochus.

7. Anatomija  Žultspūšļa asins
apgāde tiek
nodrošināta ar
a.cystica no ramus
dexter a. hepatica
propria.

8. Ductus cysticus anatomiskas
variācijas.

9. A. Cystica anatomiskas variācijas.

10. Kalota trīsstūris.
 Ductus cysticus, ductus hepaticus communis un a.
cystica vai aknas apakšēja mala veido tā saucamo
Kalota trīsstūri, kas ir svarīgs anatomisks orientieris.
 Kalota trīsstūra elementu vizualizācija
holecistektomijas laikā palīdz izvairīties no vienas no
smagākajām operācijas komplikācijām – kopēja
žultsvada ievainojuma.

11. Pacienta stāvoklis uz galda
 Pacients novietos uz muguras, kājas kopā vai izplestas
 Ķirurgs atrodas kreisajā pusē vai starp pacienta kājām,
atkarībā no kāju izvietojuma

12. Pneumoperitonija izveide.
 Pneumoperitonijs tiek izveidots insuflējot vēdera
dobumā CO2
 To var izdarīt ar divām metodēm – izmantojot Vereša
adatu vai ar Hassona troakāru.

13. Pneumoperitonija izveide ar Vereša
adatu
 Tiek veikts ap 1cm garš grieziens nedaudz zem nabas.
Ādu blakus griezienam piepaceļ izmantojot veļas
klemmi. Vereša adatu ievada vēdera dobumā un
pieslēdz insuflatoram. Parasti insuflē 3-4 l CO2 tad
adatu izņem, un ievieto 10 mm troakāru.

14. Pneumoperitonija izveide
izmantojot Hassona troakāru
 Zem vai virs nabas veic
nelielu griezienu. Pārdalot
zemādas audus vizualizē
linea alba.
 Ar divām klemmēm satver
to un pārgriež. Vizualizē
peritoniju, atver to.
 Katra pusē peritonija
mala un linea alba mala
tiek cauršūta ar garu diegu
kas būs vajadzīgs troakāra
fiksācijai.

15. Pneumoperitonija izveide
izmantojot Hassona troakāru
 Hassona troakārs ar
ieapaļu obturatoru tiek
ievadīts vēdera dobumā
un piefiksēts ar diegiem.
Obturators tiek izvilkts.
Pievieno CO2 un izveido
pneumoperitoniju.

16.  Tālāk vēdera dobumā tiek ievadīts laparoskops. Tiek
veikta vēdera dobuma orgānu apskate, pievēršot
uzmanību iespējamām orgānu patoloģijām un
saaugumiem.
 Kontrolējot troakāru intraabdominālo penetracijas
vietas, tiek ievadīti 3 darba troakāri (viens 10mm un
divi 5mm diametrā)

17. Darba troakāru
ievietošana
10 mm troakārs tiek
ievietots uz viduslīnijas
ap 5 cm zem proc.
xiphoideus.
Intraabdomināli tas
izejas punktam jābūt
nedaudz pa labi no lig.
falciforme hepatis.

18. Darba troakāru
ievietošana
5 mm troakāri tiek
ievadīti pacienta labajā
pusē:
 Viens uz
medioclavikulāras līnijas
dažu cm zem rību loka
 Otrs uz priekšējas
aksilāras līnijas ap 2cm
zem rību loka.

19. Pēc visu troakāru ievietošanas tiek nedaudz mainīta
pacienta pozīcija: tas tiek ievietots apgriezta
Trendelenburgā pozīcijā (kājas zemāk par galvu) un
rotēts uz kreiso pusi apmēram uz 15 grādiem. Šajā
pozīcijā zarnu cilpas noslīdēs mazajā iegurnī, kas dos
labāko operācijas vietas vizualizāciju.

20. Saaugumi
 Saaugumi var nopietni
apgrūtināt sekojošo žultspūšļa
mobilizāciju un vajadzības
gadījumā tas tiek pārdalītas.
Orgānu bojājumu profilaksei,
saaugumus rekomendē pārdalīt
pēc iespējās neasa ceļā.

21. Izmantojot lateralāko 5mm troakāru žultspūšļa
fundus tiek satverts un piepacelts virs aknu malas.
Žultspūšļa kakliņš tiek satverts ar instrumentu, kas
ievadīts caur otru 5mm troakāru, un pavilkts uz laterāli
uz mugurpusi.

22. Žultspūšļa punkcija
Vajadzības gadījumā, ja žultspūslis ir izteikti
palielināts un to nevar satvert, var veikt punkciju un
atsūkt tas saturu.

23. Izmantojot L-veida koagulācijas āķi tiek atpreparēti
ductus cysticus un a. cystica. Šo anatomisko vienību
izdalīšana notiek līdz brīdim kad tiek panākts t.s.
kritiskais skats
( Critical view) – var droši redzēt, ka d.cysticus un
a.cystica ieiet žultspūslī.

24. Critical view.

25.  Sasniedzot kritisko skatu var tikt veikta d.cysticus un
a.cystica klipēšana. Uz proksimālo galu tiek uzlikti divi
klipi, uz distālo – viens.
 Šajā operācijas etapā var veikt intraoperatīvo
holangiorgāfiju
 Pēc klipu uzlikšanas d.cysticus un a.cystica tiek
pāršķeltas.

26. d.cysticus un a.cystica klipēšana un
pārgriešana

27. Žultspūšļa atdalīšana no žultspūšļa
ložas
Žultspušļa kakliņš tiek iestiepts kraniālā virzienā. Ar
koagulācijas āķi žultspūslis tiek atdalīts no aknas.

28.  Pēc žultspūšļa atdalīšanas, pacients tiek novietots
horizontālā pozīcija, notiek rūpīgā hemostāzes
pārbaude, d.cysticus un a.cystica stumbru inspekcija.
Operācijas zona tiek izskalota, žults vai asins tiek
atsūkti.
 Vajadzības gadījuma tiek ievietota drena zemaknu
telpā.
 Laparoskops tiek ievietots augšējā 10 mm troakāra.

29. Žultspūšļa evakuācija
Redzes kontrolē žultpūslis tiek evakuēts no vēdera
dobuma caur nabas brūci. Pirms tam žultspūsli var
ievietot endoskopiskā maisiņā.

30.  Veic desuflāciju, evakuē
troakārus
 Vēdera priekšējo sienu
brūču tuvumā var infiltrēt
ar lokālo anastetiku
 Aponeirozi rekomendē
slēgt vietās, kur grieziena
garums pārsniedz 10 mm.
 Uzliek šuves uz ādas.

31. Komplikācijas.
 Apkartēju orgānu ievainojumi visbiežāk notiek
pārdalot saaugumus vai veicot vēdera dobuma
punkciju ar Vereša adatu un ievietojot troakārus.
 Asiņošana.
 Asiņošana no kapilāriem vai no sīkiem asinsvadiem var
tikt apturēta ar elektrokoagulāciju.
 Asiņošana no žultpūšļa ložas var būt apturēta ar
koagulāciju, vai pielietojot lokālus hemostātiskus
līdzekļus.

32. Komplikācijas - asiņošana
Asiņošanu no Kalota trīsstūra zonas nerekomendē
mēģināt apstādināt laparoskopiski, jo mēģinot akla
ceļa uzlikt klipu uz asiņojošo asinsvadu var tik
ievainots kopējais žultsvads vai labā aknu artērija.
Tādu asiņošanu jāaptur konvencionālā ceļā.

33. Kopējā žultsvada ievainojums
 Biežums 0.3-2.7%, salīdzinajumām, konvecīonālas
holecistektomijas gadījumā ievainojumi līdz 0,5%.
 Riska faktori:
Nepietiekama ķirurga pieredze
Netipiskā žultsvadu anatomija
Infiltrativas pārmaiņas operācijas zonā

34. Kopējā žultsvada ievainojums
Manifestācija:
 Intraoperātīvi - ievainojums tiek pamanīts operācijas
laika.
Ja žultsvads nav pilnīgi pāršķelts, tā sieniņu var sašūt
ar atraumatiskām adatām, atstājot ārējo drenāžu. Ja ir
pilnīgs vada škērsbojājums, jāveido biliodigestīva
anastomoze
 Pēcoperācijas periodā – 3-7 dienu laikā, ar dzelti
drudzi, vēdera sāpēm.
 Vēlīni – dažu mēnešu laikā, mehāniskā dzelte
(izveidojoties strikturām)

35. POSTHOLECISTEKTOMISKAIS
SINDROMS
 Līdz 40% gadījumu.
 Dispepsija, flatulence, sāpes epigastrijā vai labajā
parībē
 Cēloņi: diētas kļūdas, reziduālie akmeņi žultsvados, no
jauna izveidojušies akmeņi žultsvados, papillas
stenoze, nepareiza diagnoze.

36. Paldies par uzmanību. Jautajumi?

37. Literatūra
 Zolloingers Atlas of Surgical Operations. 2011.g. 198-
207
 Clavien_Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-
Pancreato-Biliary Surgery. 2007.g.527-534
 Schwartz's Principles of Surgery, 9th edition . 2010.g.
2197-2202
 Kirurgija prof. Jaņa Gardovska redakcija 1999.g. 495-
505.