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EPOC
EnfErmEdad PulmOnar
ObstruCtiva CróniCa
E.M. José Félix Rodríguez Ramírez
Definición
• Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), UNA ENFERMEDAD
COMÚN, PREVENIBLE Y TRATABLE,
CARACTERIZADA POR LIMITACIÓN
AL FLUJO AÉREO persistente que es
generalmente progresiva y
asociada con una mayor respuesta
inflamatoria crónica de las vías
respiratorias y los pulmones a
partículas nocivas o gases. Las
exacerbaciones y comorbilidades
contribuyen a la severidad global
de los pacientes individuales.
Epidemiologia
• EPOC (COPD) Es la cuarta causa e fallecimientos en EUA, pais
e el que afecta a mas de 16 millones de personas.
• IMPORTANCIA SANITARIA MUNDIAL.
• GOLD: Sugiere que la EPOC pasará de ser el 6° al 3° lugar
como la CAUSA MÁS FRECUENTE MUNDIAL EN 2020.
Epidemiología en México
• Desencadenante extrínseco: HUMO DE TABACO------ 10% NO FUMAN.
• EPOC-----minoría.
• PREVALENCIA: CIGARRO, EXPOSICIÓN A HUMO DE LEÑA, COMBUSTIBLES
• MORBILIDAD
• MORALIDAD
• PREVALENCIA:
• EPOC I : FUMADORES Y EXFUMADORES.
• HOMBRES.
• MAYORES DE 40 AÑOS.
• MORBILIDAD: AUMENTA CON LA EDAD.
• HOMBRES > MUJERES.
• COMORBILIDADES: Enfermedades músculo-esqueléticas.
• DM.
EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO:
Año 2000: 6° causa de
mortalidad general.
PROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA.
4° lugar de mortalidad en edad
postproductiva.
USO de LEÑA---COMBUSTIBLE
(2000).
PREVALENCIA NACIONAL: 17 %
EVOLUCIÓN NATURAL
• Los efectos del humo del tabaco sobre la función
pulmonar parecen depender de la exposición.
• La cronología de esta exposición durante el
crecimiento y de la función basal pulmonar de la
persona:
• AMBIENTE--- GENÉTICA
• RIESGO: De que una persona muera por EPOC
está íntimamente relacionado con la disminución de FEV1
(Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo).
• La rapidez con que disminuye la función pulmonar puede
modificarse al cambiar las exposiciones ambientales.
• Es posible que haya factores genéticos que contribuyan al
nivel de función pulmonar.
• ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS:
• 1. Disminución persistente del flujo espiratorio forzado.
• 2. Incrementos del volumen residual.
• 3. Razón volumen residual: capacidad pulmonar total =
DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DE LA VENTILACIÓN.
• DESIGUALDAD COCIENTE VENTILACIÓN/RIEGO.
• La EPOC se caracteriza por la presencia de
obstrucción crónica y poco reversible al flujo
aéreo causada, principalmente, por una reacción
inflamatoria anómala a partículas y gases
nocivos, principalmente el humo del tabaco.
• Las 2 formas clínicas incluidas en la EPOC, la
BRONQUITIS CRÓNICA Y EL ENFISEMA
PULMONAR, casi nunca se manifiestan de forma
pura, sino que en la mayoría de los pacientes
suele coexistir.
Bronquitis crónica
• Se define por criterios clínicos
y se caracteriza por:
• Tos productiva crónica al
menos durante 3 meses al año,
2 años o mas consecutivos
• Disnea
• Dolor torácico opresivo
• Producción de expectoración
Enfisema pulmonar
• Enfermedad crónica que se
define
anatomopatológicamente por
un aumento permanente y
anormal del espacio aéreo y
destrucción de sus paredes sin
fibrosis significativa.
• Se debe a un desequilibrio de
la relación dinámica entre los
factores elastoliticos y
antielastoliticos.
Tipos de enfisemas
• Enfisema centroacinar, centrolubulillar o acinar proximal:
afectación predominante del bronquiolo respiratorio del
centro del lobulillo pulmonar secundario. Es de predominio
superior (vértices pulmonares) Es la forma mas frecuente y
esta relacionada con el tabaco.
• Enfisema paracinar o panlobulillar: afectación de todo el
lobulillo secundario (bronquiolos terminales, bronquiolos
respiratorios, conductos alveolares y alveolos). Predomina en
los lóbulos inferiores. Este tipo de enfisema deja pocas áreas
de pulmón normal entre las zonas de destrucción
parenquimatosas
Tipos de enfisemas
• Enfisema paraseptal o acinar distal: afectación de la parte
más distal del lobulillo secundario, adyacente al tabique
interlobulillar y a la pleura visceral. Conduce a la formación de
bullas de predominio en los lóbulos superiores, que pueden
cursar con neumotórax espontaneo, pero no con obstrucción
al flujo aéreo.
• Enfisema paracicatricial: es un enfisema irregular que afecta
a cualquier parte del lóbulo. Debido a que siempre va
asociado a fibrosis.
Factores de riesgo
Edad y genero
Genético
Crecimiento pulmonar y
desarrollo
Exposición a partículas
Hiperactividad
asmatica/bronquial
Bronquitis crónica
Infecciones
Socioeconómico
Tiempo de exposición y susceptibilidad
alfa-1-antitripsina y metaloproteinasa 12 (MMP12)
infecciones tempranas al nacer, peso al
nacer y el FEV1 en adulto
tabaco, leña, heces, humo por combustión
asma (20%) y H. bronquial (15%)
secreción de moco y alteración de FEV1
enfermedades en infancia, tuberculosis y VIH
pobre alimentación, infecciones, poca higiene,
sobrepoblación
EPOC Y TABAQUISMO
Cuadro clínico
• Disnea : debilidad y ansiedad, la describen como disnea “de
sensación de esfuerzo para respirar, pesadez, falta de aire, ”
• Tos: tos crónica, comienza intermitente, pero después se
presenta a lo largo del día.
• Esputo: si produce un alto volumen puede ser subyacente de
bronquiectasia.
• Sibilancias y opresión en el pecho: no son muy específicos
estos síntomas los cuales varían en días o solo puede ocurrir
en un día.
• Otros padecimientos: fatiga, perdida de peso y anorexia,
sincope
Historia clínica
• Exposición a los factores de riesgo
• Historia clínica pasada
• Historia de EPOC en parientes
• Desarrollo de los síntomas
• Historia de exacerbación y hospitalización previa por
desordenes respiratorias
• Impacto de daño en al vida del paciente
• Apoyo social y familiar a el paciente
• Posibilidades para reducir el factor de riesgo, fumar
Diagnostico
• El diagnostico confirmatorio de la presencia de la
limitación del flujo aéreo requiere de una
medición objetiva, para lo cual se debe utilizar la
espirometría.
• Fácil
• Reproducible
• Sensible
• Bajo coste
• Espirometría en > 40 años con:
– Disnea  progresiva y esfuerzo
– Tos crónica  intermitente
 no productiva
– Esputo  cualquier patrón
– Antecedentes
Volumen ventilatorio: es el volumen
de gas inspirado o espirado en cada
ciclo respiratorio, corresponde al aire
corriente, normalmente es de 500 ml.
Volumen de reserva
inspiratoria: Es el volumen
máximo de gas que puede ser
inspirado partiendo de final de
una inspiración normal aprox.
2000 ml.
Volumen de reserva espiratoria: Es
el máximo volumen de gas que puede
todavía ser expulsado con una
espiración forzada, después de una
espiración normal (1500-2000 ml)
Volumen residual : es el volumen de
gas que puede en el pulmón al final de
la respiración máxima o forzada (1200
a1500)
Capacidad vital: es el volumen máximo
de gas que puede ser expulsado
después de haber realizado una
inspiración máxima 3500 ml
Capacidad inspiratoria: el volumen
máximo de gas que puede ser inspirado
desde el nivel espiratorio de reposo
Capacidad residual funcional:
es la cantidad de gas que
permanece en los pulmones
Parámetros de la espirometría
• CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): es el máximo volumen de aire espirado,
con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima. Se expresa
como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor
teórico.
• VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN
FORZADA (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se expulsa durante el primer
segundo de la espiración forzada. Se considera normal si es mayor del 80% de su
valor teórico.
• RELACIÓN FEV1/FVC: expresada como porcentaje, indica la proporción de la FVC
que se expulsa durante FEV1. Es el parámetro para valorar si existe una
obstrucción. Normales >70% (>75%)
• LA VELOCIDAD MÁXIMA DEL FLUJO MESOESPIRATORIO (FEF 25-75); que es la
velocidad del flujo aéreo durante la mitad media de la prueba de la FVC (es decir,
el 25-75% de la FVC).
Como dar lectura a una
espirometría
• Donde vemos la obstrucción o la restricción
Tiene obstrucción
• Obstrucción significa dificultad para la entrada o salida del
aire de los pulmones.
• Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70% de su
volumen (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos
hablar de obstruccion
Tiene restricción
• Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total
expulsado (FVC) esta por debajo del 80% del de la población
de referencia.
Tiene obstrucción + restricción
• Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte
OBSTRUCCION + RESTRICCION
Como cuantificar la gravedad
• La gravedad de la enfermedad se clasifica en función de a los
valores del FEV1 y del FEV1/CVF.
1. EPOC leve: FEV1 entre el 50-80%
2. EPOC moderada: FEV1 entre el 30-50%
3. EPOC grave: FEV1inferior al 30%
• Cuando tiene FEV1 y CVF normales y FEV25-75 alterado
afectación de pequeños bronquios.
Objetivos del tratamiento
• Evaluación y monitorización.
• Reducción de los factores de
riesgo.
• Tratamiento de la EPOC estable.
• Tratamiento de las
exacerbaciones.
Estrategias de breves para ayudar al paciente
dispuesto a dejar de fumar
• Preguntar: identificar a los pacientes fumadores.
• Aconsejar: urge que dejen de fumar.
• Evaluar: determinar la voluntad del paciente para
intentar dejar el cigarro.
• Asistir: ayudar al paciente a dejar de fumar
elaborando un plan.
• Arreglar: calendarizar el contacto con el paciente
aunque sea vía telefónica.
Tratamiento farmacológico
Bibliografia
• http://www.goldcopd.org/other-resources-gold-spirometry-guide.html
• http://books.google.com.mx/books?
id=TC4KkCI0gEcC&printsec=frontcover&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+c
ronica&hl=es&sa=X&ei=aM53T8zeKIiKsQLov7yhBA&ved=0CC0Q6AEwAA#v=onepa
ge&q&f=false
• http://books.google.com.mx/books?
id=0CN0Td3J0yUC&pg=PA149&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+cronica&h
l=es&sa=X&ei=aM53T8zeKIiKsQLov7yhBA&ved=0CEwQ6AEwBg#v=onepage&q=en
fermedad%20pulmonar%20obstructiva%20cronica&f=false
• http://books.google.com.mx/books?
id=aFqja54irlkC&pg=PA197&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+cronica&hl=e
s&sa=X&ei=XNF3T56lBYqLsgK087ShBA&ved=0CD0Q6AEwAzgK#v=onepage&q&f=f
alse
• http://books.google.com.mx/books?
id=bVz3C1RKju4C&pg=PA22&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+cronica&hl=
es&sa=X&ei=XNF3T56lBYqLsgK087ShBA&ved=0CFsQ6AEwCTgK#v=onepage&q&f=
false
• http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf
• http://www.medwave.cl/perspectivas/medicina/Epoc/2.act?
tpl=im_ficha_perspectivas_especialidades.tpl
• http://reflow.scribd.com/4ghum93qyo1cekj/images/image-14.jpg
• http://www.slideshare.net/juangonzalezleija/cfakepathespirometria-alcala
• http://www.doctortipster.com/3442-chronic-obstructive-pulmonary-disease-
copd-risk-factors-diagnosis-clinical-forms-complications-evolution-and-
prognostic.html

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EPOC. UAA

  • 1. EPOC EnfErmEdad PulmOnar ObstruCtiva CróniCa E.M. José Félix Rodríguez Ramírez
  • 2. Definición • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), UNA ENFERMEDAD COMÚN, PREVENIBLE Y TRATABLE, CARACTERIZADA POR LIMITACIÓN AL FLUJO AÉREO persistente que es generalmente progresiva y asociada con una mayor respuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad global de los pacientes individuales.
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  • 4. Epidemiologia • EPOC (COPD) Es la cuarta causa e fallecimientos en EUA, pais e el que afecta a mas de 16 millones de personas. • IMPORTANCIA SANITARIA MUNDIAL. • GOLD: Sugiere que la EPOC pasará de ser el 6° al 3° lugar como la CAUSA MÁS FRECUENTE MUNDIAL EN 2020.
  • 5. Epidemiología en México • Desencadenante extrínseco: HUMO DE TABACO------ 10% NO FUMAN. • EPOC-----minoría. • PREVALENCIA: CIGARRO, EXPOSICIÓN A HUMO DE LEÑA, COMBUSTIBLES • MORBILIDAD • MORALIDAD • PREVALENCIA: • EPOC I : FUMADORES Y EXFUMADORES. • HOMBRES. • MAYORES DE 40 AÑOS. • MORBILIDAD: AUMENTA CON LA EDAD. • HOMBRES > MUJERES. • COMORBILIDADES: Enfermedades músculo-esqueléticas. • DM. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO: Año 2000: 6° causa de mortalidad general. PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. 4° lugar de mortalidad en edad postproductiva. USO de LEÑA---COMBUSTIBLE (2000). PREVALENCIA NACIONAL: 17 %
  • 6. EVOLUCIÓN NATURAL • Los efectos del humo del tabaco sobre la función pulmonar parecen depender de la exposición. • La cronología de esta exposición durante el crecimiento y de la función basal pulmonar de la persona: • AMBIENTE--- GENÉTICA
  • 7. • RIESGO: De que una persona muera por EPOC está íntimamente relacionado con la disminución de FEV1 (Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo). • La rapidez con que disminuye la función pulmonar puede modificarse al cambiar las exposiciones ambientales. • Es posible que haya factores genéticos que contribuyan al nivel de función pulmonar. • ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS: • 1. Disminución persistente del flujo espiratorio forzado. • 2. Incrementos del volumen residual. • 3. Razón volumen residual: capacidad pulmonar total = DISTRIBUCIÓN DESIGUAL DE LA VENTILACIÓN. • DESIGUALDAD COCIENTE VENTILACIÓN/RIEGO.
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  • 9. • La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo causada, principalmente, por una reacción inflamatoria anómala a partículas y gases nocivos, principalmente el humo del tabaco. • Las 2 formas clínicas incluidas en la EPOC, la BRONQUITIS CRÓNICA Y EL ENFISEMA PULMONAR, casi nunca se manifiestan de forma pura, sino que en la mayoría de los pacientes suele coexistir.
  • 10. Bronquitis crónica • Se define por criterios clínicos y se caracteriza por: • Tos productiva crónica al menos durante 3 meses al año, 2 años o mas consecutivos • Disnea • Dolor torácico opresivo • Producción de expectoración
  • 11. Enfisema pulmonar • Enfermedad crónica que se define anatomopatológicamente por un aumento permanente y anormal del espacio aéreo y destrucción de sus paredes sin fibrosis significativa. • Se debe a un desequilibrio de la relación dinámica entre los factores elastoliticos y antielastoliticos.
  • 12. Tipos de enfisemas • Enfisema centroacinar, centrolubulillar o acinar proximal: afectación predominante del bronquiolo respiratorio del centro del lobulillo pulmonar secundario. Es de predominio superior (vértices pulmonares) Es la forma mas frecuente y esta relacionada con el tabaco. • Enfisema paracinar o panlobulillar: afectación de todo el lobulillo secundario (bronquiolos terminales, bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos). Predomina en los lóbulos inferiores. Este tipo de enfisema deja pocas áreas de pulmón normal entre las zonas de destrucción parenquimatosas
  • 13. Tipos de enfisemas • Enfisema paraseptal o acinar distal: afectación de la parte más distal del lobulillo secundario, adyacente al tabique interlobulillar y a la pleura visceral. Conduce a la formación de bullas de predominio en los lóbulos superiores, que pueden cursar con neumotórax espontaneo, pero no con obstrucción al flujo aéreo. • Enfisema paracicatricial: es un enfisema irregular que afecta a cualquier parte del lóbulo. Debido a que siempre va asociado a fibrosis.
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  • 16. Factores de riesgo Edad y genero Genético Crecimiento pulmonar y desarrollo Exposición a partículas Hiperactividad asmatica/bronquial Bronquitis crónica Infecciones Socioeconómico Tiempo de exposición y susceptibilidad alfa-1-antitripsina y metaloproteinasa 12 (MMP12) infecciones tempranas al nacer, peso al nacer y el FEV1 en adulto tabaco, leña, heces, humo por combustión asma (20%) y H. bronquial (15%) secreción de moco y alteración de FEV1 enfermedades en infancia, tuberculosis y VIH pobre alimentación, infecciones, poca higiene, sobrepoblación
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  • 20. Cuadro clínico • Disnea : debilidad y ansiedad, la describen como disnea “de sensación de esfuerzo para respirar, pesadez, falta de aire, ” • Tos: tos crónica, comienza intermitente, pero después se presenta a lo largo del día. • Esputo: si produce un alto volumen puede ser subyacente de bronquiectasia. • Sibilancias y opresión en el pecho: no son muy específicos estos síntomas los cuales varían en días o solo puede ocurrir en un día. • Otros padecimientos: fatiga, perdida de peso y anorexia, sincope
  • 21. Historia clínica • Exposición a los factores de riesgo • Historia clínica pasada • Historia de EPOC en parientes • Desarrollo de los síntomas • Historia de exacerbación y hospitalización previa por desordenes respiratorias • Impacto de daño en al vida del paciente • Apoyo social y familiar a el paciente • Posibilidades para reducir el factor de riesgo, fumar
  • 22. Diagnostico • El diagnostico confirmatorio de la presencia de la limitación del flujo aéreo requiere de una medición objetiva, para lo cual se debe utilizar la espirometría. • Fácil • Reproducible • Sensible • Bajo coste
  • 23. • Espirometría en > 40 años con: – Disnea  progresiva y esfuerzo – Tos crónica  intermitente  no productiva – Esputo  cualquier patrón – Antecedentes
  • 24. Volumen ventilatorio: es el volumen de gas inspirado o espirado en cada ciclo respiratorio, corresponde al aire corriente, normalmente es de 500 ml. Volumen de reserva inspiratoria: Es el volumen máximo de gas que puede ser inspirado partiendo de final de una inspiración normal aprox. 2000 ml. Volumen de reserva espiratoria: Es el máximo volumen de gas que puede todavía ser expulsado con una espiración forzada, después de una espiración normal (1500-2000 ml) Volumen residual : es el volumen de gas que puede en el pulmón al final de la respiración máxima o forzada (1200 a1500)
  • 25. Capacidad vital: es el volumen máximo de gas que puede ser expulsado después de haber realizado una inspiración máxima 3500 ml Capacidad inspiratoria: el volumen máximo de gas que puede ser inspirado desde el nivel espiratorio de reposo Capacidad residual funcional: es la cantidad de gas que permanece en los pulmones
  • 26. Parámetros de la espirometría • CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): es el máximo volumen de aire espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor teórico. • VOLUMEN ESPIRADO MÁXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIÓN FORZADA (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiración forzada. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor teórico. • RELACIÓN FEV1/FVC: expresada como porcentaje, indica la proporción de la FVC que se expulsa durante FEV1. Es el parámetro para valorar si existe una obstrucción. Normales >70% (>75%) • LA VELOCIDAD MÁXIMA DEL FLUJO MESOESPIRATORIO (FEF 25-75); que es la velocidad del flujo aéreo durante la mitad media de la prueba de la FVC (es decir, el 25-75% de la FVC).
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  • 30. Como dar lectura a una espirometría • Donde vemos la obstrucción o la restricción
  • 31. Tiene obstrucción • Obstrucción significa dificultad para la entrada o salida del aire de los pulmones. • Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70% de su volumen (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos hablar de obstruccion
  • 32. Tiene restricción • Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total expulsado (FVC) esta por debajo del 80% del de la población de referencia.
  • 33. Tiene obstrucción + restricción • Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte OBSTRUCCION + RESTRICCION
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  • 36. • La gravedad de la enfermedad se clasifica en función de a los valores del FEV1 y del FEV1/CVF. 1. EPOC leve: FEV1 entre el 50-80% 2. EPOC moderada: FEV1 entre el 30-50% 3. EPOC grave: FEV1inferior al 30% • Cuando tiene FEV1 y CVF normales y FEV25-75 alterado afectación de pequeños bronquios.
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  • 39. Objetivos del tratamiento • Evaluación y monitorización. • Reducción de los factores de riesgo. • Tratamiento de la EPOC estable. • Tratamiento de las exacerbaciones.
  • 40. Estrategias de breves para ayudar al paciente dispuesto a dejar de fumar • Preguntar: identificar a los pacientes fumadores. • Aconsejar: urge que dejen de fumar. • Evaluar: determinar la voluntad del paciente para intentar dejar el cigarro. • Asistir: ayudar al paciente a dejar de fumar elaborando un plan. • Arreglar: calendarizar el contacto con el paciente aunque sea vía telefónica.
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  • 44. Bibliografia • http://www.goldcopd.org/other-resources-gold-spirometry-guide.html • http://books.google.com.mx/books? id=TC4KkCI0gEcC&printsec=frontcover&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+c ronica&hl=es&sa=X&ei=aM53T8zeKIiKsQLov7yhBA&ved=0CC0Q6AEwAA#v=onepa ge&q&f=false • http://books.google.com.mx/books? id=0CN0Td3J0yUC&pg=PA149&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+cronica&h l=es&sa=X&ei=aM53T8zeKIiKsQLov7yhBA&ved=0CEwQ6AEwBg#v=onepage&q=en fermedad%20pulmonar%20obstructiva%20cronica&f=false • http://books.google.com.mx/books? id=aFqja54irlkC&pg=PA197&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+cronica&hl=e s&sa=X&ei=XNF3T56lBYqLsgK087ShBA&ved=0CD0Q6AEwAzgK#v=onepage&q&f=f alse • http://books.google.com.mx/books? id=bVz3C1RKju4C&pg=PA22&dq=enfermedad+pulmonar+obstructiva+cronica&hl= es&sa=X&ei=XNF3T56lBYqLsgK087ShBA&ved=0CFsQ6AEwCTgK#v=onepage&q&f= false • http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2011_Feb21.pdf • http://www.medwave.cl/perspectivas/medicina/Epoc/2.act? tpl=im_ficha_perspectivas_especialidades.tpl
  • 45. • http://reflow.scribd.com/4ghum93qyo1cekj/images/image-14.jpg • http://www.slideshare.net/juangonzalezleija/cfakepathespirometria-alcala • http://www.doctortipster.com/3442-chronic-obstructive-pulmonary-disease- copd-risk-factors-diagnosis-clinical-forms-complications-evolution-and- prognostic.html