Kronik venoz yetmezliginin medikal tedavisi

1. KRONİK VENÖZKRONİK VENÖZ
YETMEZLİĞİNYETMEZLİĞİN
MEDİKAL TEDAVİSİMEDİKAL TEDAVİSİ
Dr. Cengiz KöksalDr. Cengiz Köksal
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisasKartal Koşuyolu Yüksek İhtisas
Eğitim ve Araştırma HastanesiEğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Kronik venöz yetmezlik (KVY)Kronik venöz yetmezlik (KVY)
ülkemizde ve tüm dünyada ihmalülkemizde ve tüm dünyada ihmal
edilen ancak yüksek maliyetli veedilen ancak yüksek maliyetli ve
hasta konforunu bozan ciddi birhasta konforunu bozan ciddi bir
sağlık sorunudur.sağlık sorunudur.

4. Tüm Amerika BirleşikTüm Amerika Birleşik
Devletleri’nde 88 doktor AmerikanDevletleri’nde 88 doktor Amerikan
Venöz Forum tarafındanVenöz Forum tarafından
öngörülen tarama programı ileöngörülen tarama programı ile
(National Venous Screening(National Venous Screening
Program) 2234 kişiyi taradı.Program) 2234 kişiyi taradı.

5. SONUÇLARSONUÇLAR
Bireylerin %37’inde bir veya
birkaç venöz segmentte reflü ve
%5’inde bir veya birkaç segmentte
venöz obstruksiyon saptandı.

6. SONUÇLARSONUÇLAR
SınıflamaSınıflama DağılımDağılım
C0 (KVY yok)C0 (KVY yok) %29%29
C1 (Teleanjiektazi)C1 (Teleanjiektazi) %29%29
C2 (Varikoz ven)C2 (Varikoz ven) %23%23
C3 (Ödem)C3 (Ödem) %10%10
C4 (Cilt değ.)C4 (Cilt değ.) %7%7
C5 (İyileşmiş ülser)C5 (İyileşmiş ülser) %1.5%1.5
C6 (Ülser)C6 (Ülser) %0.5%0.5

7. KVY İÇİN YAPILANKVY İÇİN YAPILAN
HARCAMALARHARCAMALAR
 ABD’de $1.000.000.000/yıl
 İngiltere’de sağlık giderlerinin sadece
%2’si ($1.000.000.000/yıl) venöz ülser
tedavisine harcanır.

8. Kronik Venöz YetersizliğindeKronik Venöz Yetersizliğinde
SemptomlarSemptomlar
Ağrı ve acıma; en sık yakınmadır ve gün
içerisinde ayakta durmakla artar. Ağrı ekstremite
elevasyonu ile belirgin şekilde hafifler
Kramp; özellikle günün sonuna doğru ve geceleri
gastroknemius lokalizasyonunda belirginleşir.
Şişlik hissi; ilerleyen gün ile beraber ayaklarda
belirgin şişme ve ödem.
Kaşıntı
Ülsere bağlı şikayetler

9. Tekrarlayan ve tedaviTekrarlayan ve tedavi
edilemeyen ülsere yaralar???edilemeyen ülsere yaralar???
Ciddi bakım maliyeti
İş gücü kaybı, erken emeklilik
Sosyal yaşamın bozulması ve buna bağlı
psikolojik çöküntü (depresyon, agresif yapı,
sosyal izolasyon)

10. ETYOLOJİETYOLOJİ VEVE
PROGRESYONPROGRESYON
 Yaş
 Kadın cinsiyet
 Dışkılama alışkanlıkları
 İş
 Hamilelik sayısı
 Geçirilmiş DVT
 Genetik yatkınlık
Obezite*
Ortostatizm*
Varis çorabı kullanmama*
*American Venous Forum, 2009, JVS

11. Artan venöz basınç kronik venözArtan venöz basınç kronik venöz
yetersizlik hastalarında kliniğiyetersizlik hastalarında kliniği
oluşturan temel patolojidir.oluşturan temel patolojidir.

13. Kronik venöz yetmezlikKronik venöz yetmezlik
Derin, yüzeyel ve perforan venlerde yetmezlik
Venöz reflü
Ambulatuar venöz basınçta artış (venöz HT)
Ödem, ağrı, kaşıntı, staz dermatiti, venöz ülser

14. KVY’de bulguların nedeniKVY’de bulguların nedeni
süregelen venöz HT’nun yolsüregelen venöz HT’nun yol
açtığıaçtığı kronik inflamasyondurkronik inflamasyondur
 Lökosit birikimi
 Extrasellüler matrix protein
birikimi
 Kollajen birikimi

15. Venöz HT
Eritrosit ve makromoleküllerin extravazasyonu
Lökosit göçü ve lökosit aktivasyonu
Hasar bölgesinde inf. değişiklikler başlaması
Lökositlerden salınan TGF-β1’lerin dermal
fibroblastalara bağlanması ile dermal fibrozis
başlaması
Staz dermatiti
Ülser

16. Invaziv Tedavi YöntemleriInvaziv Tedavi Yöntemleri
 Yüzeysel venöz sisteme yönelik tedavi
-VSM stripping veya yüksek ligasyon
-EVLT
-VNUS
-Skleroterapi
 Perforan venöz sisteme yönelik
-SEPS
-Linton ameliyatı
 Derin venöz sisteme yönelik
-External ve internal kapak cerrahisi
-Ven segment transferi
-Graft destekli kapak cerrahisi
VNUS

17. Non-invaziv TedaviNon-invaziv Tedavi
YöntemleriYöntemleri
 Kompresyon tedavisi
 Venoaktif ilaçlar
 Fizyoterapi

18. Avrupa standardizasyon komitesi tarafındanAvrupa standardizasyon komitesi tarafından
önerilen kompresyon sınıflaması ve bilekönerilen kompresyon sınıflaması ve bilek
bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001)bölgesine uygulanan basınçlar (CEN,2001)
CEN classCEN class Pressure(mmHg)Pressure(mmHg) Level of CompressionLevel of Compression
AA 10-1410-14 LightLight
II 15-2115-21 MildMild
IIII 23-3223-32 ModerateModerate
IIIIII 34-4634-46 StrongStrong
IVIV >>4949 Very strongVery strong

19. Kompresyon tedavisi, venöz ülserKompresyon tedavisi, venöz ülser
tedavisinde ve post-trombotiktedavisinde ve post-trombotik
sendrom gelişimininsendrom gelişiminin
önlenmesinde etkilidir.önlenmesinde etkilidir.
Kanıt düzeyi: Grade AKanıt düzeyi: Grade A

20. • Basit varis tedavisinde kompresyon tedavisiBasit varis tedavisinde kompresyon tedavisi
-11 RCÇ, 12 nonrandomize çalışma ve 2-11 RCÇ, 12 nonrandomize çalışma ve 2
guideline (2009-Flebology)guideline (2009-Flebology)
-Semptomları hafifletir-Semptomları hafifletir
-Progresyonu ve tedavi sonrası nüksleri-Progresyonu ve tedavi sonrası nüksleri
engellemezengellemez
• C1-3 için SVS/AVF önerisi 20-30 mmHgC1-3 için SVS/AVF önerisi 20-30 mmHg
diz altıdiz altı

21. VENOAKTİF İLAÇLARVENOAKTİF İLAÇLAR
Doğal ürünler
Benzopyrones:
α-benzopyrones: Coumarin (hepatotoksik)
γ-benzopyrones. (flavonoidler)
-Antioksidanlar
-Diosmin(micronised purified flavonoid fraction-
MPFF)
-Rutosides (oxerutin)
Saponinler
-At kestanesi ekstreleri
-Ruscus ekstreleri (tavşan memesi, herdemtaze)

22. VENOAKTİF ÜRÜNLERVENOAKTİF ÜRÜNLER
Diğer doğal ürünler:
-Anthocyanosides (yaban mersini)
-Pycnogenols (sahil çamı ekstresi)
-Ginko biloba ekstreleri
Sentetik ürünler:
Kalsiyum dobesilat
Naftazon
Benzaron
Diğerleri:
Pentoksifilin
PGE, Prostasiklin analogları
Anthocyanosides
Benzaron

23. Venoaktif ilaçlar Kronik VenözVenoaktif ilaçlar Kronik Venöz
Yetmezliğinin semptomatikYetmezliğinin semptomatik
tedavisindetedavisinde
(C0s-C6s arası tüm hastalarda)(C0s-C6s arası tüm hastalarda)
etkilidir.etkilidir.

24.  Venotonik etki
Venoaktif ilaçlar noradrenalin yolu
üzerinden venöz tonusu arttırırlar (MPFF,
oxerutin, Ca-dobesilat, ruscus
extreleri,triterpen)
VENOAKTİFVENOAKTİF
İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

25.  Anti-inflamatur etki (kronik venöz HT’da
venöz kapakların korunması)
Anti-oksidan, anti-elastaz, anti-
hyaluronidaz etki (oxerutin, MPFF, ruscus
extreleri, Ca-dobesilate,
Anthocyanosides,triterpen)
VENOAKTİFVENOAKTİF
İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

26. VENOAKTİFVENOAKTİF
İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
 Lenfatik drenajın arttırılması
(Coumarin, MPFF, Ca-
dobesilate,Triterpen)
Coumarin (kimyevi yapi)

27.  Hemoreolojik iyileştirme
Eritrosit aggregasyonun azaltılması,
deformibilitenin artması ve sonuçta kan
viskozitesinin azaltılması (MPFF, Ca-
dobesilate, ginko biloba, pentoksifilin)
VENOAKTİFVENOAKTİF
İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ
Pentoksifilin –
kimyevi yapisi

28.  Kapiller direncin arttırılması ve kapiller
filtrasyonun azaltırılarak kapiller kaçağın
önlenmesi (Ca-dobesilate, MPFF, ruscus
extreleri, Anthocyanosides, oxerutin,triterpen)
VENOAKTİFVENOAKTİF
İLAÇLARIN ETKİLERİİLAÇLARIN ETKİLERİ

29.  Ödem
 Ağrı
 Sürekli yorgunluk hissi
(restlessness)
 Kas krampları
Medikal tedavi hangiMedikal tedavi hangi
yakınmaları düzeltebilir?yakınmaları düzeltebilir?

30. Veno-aktif ilaçlarVeno-aktif ilaçlar
 Ne yaparlar
Rahatsızlığı azaltmak
Ödeme azaltmak
Mikrosirkülasyon
 Ne beklenmemeli
Varisleri ortadan kaldırmaları
Kozmetik düzelme
Progresyonu engellemek

31. HYROXYRUTOSIDESHYROXYRUTOSIDES
(OXERUTIN)(OXERUTIN)
 Flavonoid ilaç grubundandır
 Kapiller permeabiliteyi azaltır
 Eritrosit aggregasyonunda azalma ve
eritrosit deformibilitesinde artış
 Lökosit adhezyonunu inhibe eder
 Endotel hasarını önler
 Anti-oksidan etkilidir
Hyroxyrutoside:
Kimyevi yapisi

32. HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF)HESPERIDIN+DIOSMIN (MPFF)
 Flavonoid ilaç grubundandır
 Ven duvarında noradrenalinin
vazokonstruktor etkisinin arttırılması
sonucu venöz tonusu arttırır.
 Lenfatik akımı arttırır
 Kapiller permeabiliteyi azaltır
 Lökosit adhezyonunu inhibe eder
 Mikrosirkülasyonu, inflamatuar
mediatörlere karşı korur
Hesperidin:
Kimyevi Yapi
Diosmin
Tablet

33. KALSİYUM DOBESİLATKALSİYUM DOBESİLAT
 Venöz tonusu arttırarak venöz
hipertansiyonu azaltır
 Kapiller permeabiliteyi azaltır
 Lenf akımını artırır
 Sitokin ve vazoaktif aminlerin salınımını
inhibe eder
 Hemoreoloji üzerine olumlu etkileri vardır
 Trombosit aggregasyonun inhibe eder ve
kan viskozitesini azaltır
Dobesilate:
Kimyevi Yapi

34. At kestanesi extresi (Triterpen
Glikozid)
• Venöz permeabiliteyi azaltır
• Anti-inflamatuvar (serbest radikal ve
nötrofil akt. üzerinden)
• Venotonik (vasküler tonusu kuvvetlendirir)
• Venoprotektif (elastaz ve hyaluronidaz inh.
İle kapiller yıkımı önler)

35. • 17 çalışmanın metaanalizi
• Triterpen glikozid vs. plasebo
-Ödemde 1.5 kat azalma
-Kaşıntıda 1.7 kat azalma
-Bacak ağrısında 4.1 kat azalma
Pittler M et al. Cochrane Database of Systematic Review.2010

43. Mart 2008Mart 2008

44. Veno-active drugs in the management of chronic venous
disease. An international consensus statement: current
medical position, prospective views and final resolution.
Clin Hemorheol Microcirc. 2005;33(4):309-19
List of authors
A.A. Ramelet a
, M.R. Boisseau b
, C Allegra c,
A Nicolaides d
, K Jaëger e,
P Carpentier f
,
S
Forconi g
, on behalf of the experts of the international consensus symposium of Siena
2005
List of other participating experts
S. Baktiroglu, Turkey; A. K. Bozkurt, Turkey; R. Capelli, Italy, A. Jawien, Poland; V.
Kristoff, Hungary; R. Naga, Egypt; J. Perreira-Albino, Portugal

45. Tüm bilimsel veri bankaları taranarak venoaktif
ilaç kullanımı ile ilgili 84 çalışma incelemeye
alındı
Venoaktif ilaçların KVY semptomları üzerine
etkilerini araştıran randomize, çift kör, plasebo
kontrollü, grup içi ve gruplar arası istatistiksel
karşılaştırmalı çalışmalar
Çalışmaya değişik ülkelerden 14 uzman katıldı.
Her katılımcıya önceden, incelenmeye değer
bulunan yazılar gönderilmiş ve bu yazıların
sonuçları, kendi tecrübe ve düşünceleride
değerlendirmeye katarak ilaçlar için değişik
derecelerde önerilerde bulunmaları istenmiştir

46. Levels of Evidence and Grades of Recommendations : Results
Recommendation Compounds RCTs Meta-analyses
Grade A Calcium dobesilate Casley-Smith 1988[60]
Widmer 1990 [96]
Labs 2004[80]
Espinoza 2001[70]
Ciapponi 2004[30]
Diosmin-hesperidin,
MPFF
Gilly 1994 [72]
Guilhou 1997[74]
Chassignolle 1999[64]
Danielsson 2002[67]
HR-Oxerutins Kranendonk 1993[79]
Diebschlag 1994[68]
Cloarec 1996[65]
Unkauf 1996[92]
Grossmann 1997[73]
Poynard 1994[86]
Grade B Aescin: HCSE Diehm 1996[69] Pittler 2002[85]
Siebert 2002[91]
Ruscus extracts Vanscheidt 2002[93]
Parrado 1999[83]
Boyle 2003[57]
Grade C Diosmin (synthetic)
Troxerutin
Carpentier 1994[59]
Vin 1994[95]
Rehn 1993[88]
Gingko biloba Zuccarelli 1986[98]
Natali 1989[82]
Proanthocyanidines Kiesewetter 2000[77]
Petrassi 2000[84]
Troxerutie-Coumarin
Centella asiatica
Naftazone
Vanscheidt 2002[93]
Allegra 1998[51]
Vayssairat 1997[94]

47. Tedavi önerileriTedavi önerileri
C0s-C1s C2s-
C3s
C4s-C5s C6s
Etiolojik
tedavi
Yaşam tarzı
değişiklikleri
Mümkün olabildiğince
hemodinamik düzeltme: Cerrahi /
Endovenöz tedavi / Skleroterapi
Semptomatik
tedavi
(ilk seçenek)
Vazoaktif ilaç
Kompresyon
Kompr
esyon
Yüksek basınçlı kompresyon
Semptomatik
tedavi
(ikincil
seçenek)
Düşük basınçlı
kompresyon
Ağrı devam
ederse vazoaktif
ilaç
İlave olarak
vazoaktif ilaç

48. Veno-aktif ilaçların yan etkileriVeno-aktif ilaçların yan etkileri
 Karın ağrısı, bulantı, kusma, diare
 Uykusuzluk, vertigo, başağrısı
Görülme sıklığı %5
Emziren kadınlarda
kullanımı önerilmiyor.
*Triterpen glikozid ile %0.4

49. SONUÇSONUÇ
 Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğeVenoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğe
bağlı şikayetlerin ve ödeminbağlı şikayetlerin ve ödemin
azaltılmasında ilk seçenek olarakazaltılmasında ilk seçenek olarak
kullanılabilirler.kullanılabilirler.
 Hastalığın daha ileri safhalarında iseHastalığın daha ileri safhalarında ise
skleroterapi, cerrahi ve/veya compresyonskleroterapi, cerrahi ve/veya compresyon
tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır.tedavisi ile beraber kullanımları faydalıdır.

50. SONUÇSONUÇ
 Bazı özel durumlarda venoaktif ilaçlarBazı özel durumlarda venoaktif ilaçlar
kkompresyon tedavisine alternatiftir.ompresyon tedavisine alternatiftir.
Tıkayıcı periferik arter hast.Tıkayıcı periferik arter hast.
Cilt infeksiyon varlığıCilt infeksiyon varlığı
Çorapların tolere edilemediği durumlarÇorapların tolere edilemediği durumlar
Aşırı sıcaklarAşırı sıcaklar

51. SONUÇSONUÇ
 Venoaktif ilaçlar beraberVenoaktif ilaçlar beraber
kullanıldıklarında kompresyonkullanıldıklarında kompresyon
tedavisinin etkisini arttırır.tedavisinin etkisini arttırır.

52. SONUÇSONUÇ
 Tedavinin kesilmesinden sonraTedavinin kesilmesinden sonra
semptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydansemptomlar tekrarlamıyor ise 3 aydan
fazla kullanılmamalıdırlar.fazla kullanılmamalıdırlar.
 Değişik venoaktif ilaçların kombineDeğişik venoaktif ilaçların kombine
kullanılmaları uygun değildir.kullanılmaları uygun değildir.

53. VENOAKTİF ILAÇLARINVENOAKTİF ILAÇLARIN
VENÖZ ÜLSERVENÖZ ÜLSER
TEDAVİSİNDE ROLÜTEDAVİSİNDE ROLÜ
VARMI?VARMI?

54.  Hesperidin+diosmin (MPFF)*
 Pentoxifilin*
*The SVS/AVF guideline committee (2011) suggests for patients with
venous leg ulcers as an adjuvant therapy to compression *(2B)
*Gohel MS, Davies AH.Pharmacological treatment in patients with C4-5-6
venous disease. Phelobology 2010: 25; 35-41. (metaanaliz)

55. Venoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğinVenoaktif ilaçlar kronik venöz yetmezliğin
subjektif ve fonksiyonel semptomlarınınsubjektif ve fonksiyonel semptomlarının
(halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak,(halsizlik, gece krampları, huzursuz bacak,
ağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidirağırlık hissi, ödem) giderilmesinde etkilidir
(kanıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün(kanıt düzeyi A). Ayrıca cerrahi tedavi mümkün
değilse, endike değilse veya cerrahiye kombinedeğilse, endike değilse veya cerrahiye kombine
olarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirlerolarak venöz ülser tedavisinde kullanılabilirler
(kanıt düzeyi A).(kanıt düzeyi A).
* Agus GB, et al. Guidelines for the diagnosis and
therapy of the vein and lymphatic disorders.
International Angiology 2005; 21(2): 107-68.

56. • Pentoksifilin: Nötrofil aktivasyonunu
inhibe ederek serbest oksijen radikal
salınımını azaltır.
-9 klinik çalışma
-Pentoksifilin+kompresyon vs. kompresyon