Este documento discute la cardiopatía isquémica, las causas de muerte cardiovascular en Venezuela y Estados Unidos, y el tratamiento del síndrome coronario agudo. Explica que la cardiopatía isquémica se debe a la enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica y analiza los diferentes tipos de lesiones que pueden causar isquemia o infarto. Además, resume los criterios para el diagnóstico del síndrome coronario agudo y los tratamientos iniciales recomendados como la trombolisis, angioplastia primaria
1. Dr. Enrique Vera
Internista y Cardiólogo
Hospital Vargas de Caracas
Escuela de Medicina “José María Vargas”
Clínica Médica “A”
UCV
2. Cardiopatia isquémica
Venezuela 2007 (Anuario)
Enfermedades del corazón: primera causa de muerte en
nuestro pais con 25.600 (20,18%)
Infarto del miocardio: 16.336 (12,87%).
EUA 2004. Se presentaron 1.565.000
hospitalizaciones con diagnóstico de SCA:
669.000 Angina inestable.
896.000 Infarto del miocardio. (Centro Nacional de
estadísticas de salud. EUA)
Existe 25 a 35% de mortalidad antes de llegar a
centros de atención médica (NEJM Enero 4 2007)
Mortalidad en los que reciben reperfusión: 5,7%
Mortalidad en quienes no la reciben: 14,8 %
4. Síndromes coronarios agudos
Patología
Manifestación
Tipo de lesión clínica Manejo
Terapia
Local
PTCI
Estenótica Isquemia Stent
Placa CBAC
fibrótica y
gruesa
Terapia
sistémica
No Estenótica Infarto
Placa delgada,
rica en lípidos y
trombosis
Peter Libby. Patogénesis de los síndromes
coronarios agudos. Circulation 2001
5. Síndrome
Coronario Agudo Cardiopatía
(SCA) isquémica
Accidente coronario Daño cardíaco, casi
agudo, siempre por
generalmente necrosis miocárdica
aterotrombótico, secundaria a
caracterizado por
discomfort toráxico, enfermedad
cambios ateroesclerótica
electrocardiográficos coronaria.
y daño miocárdico
expresado como
elevación
enzimática.
7. Dx de trabajo Síndrome Coronario Agudo
EKG SCA CON EST SCA SIN EST MUERTE
SÚBITA
Biomarcadores
IM CON ONDA Q IM SIN ONDA Q ANGINA INESTABLE
8. Diagnóstico del SCA
2 de 3 criterios:
Dolor toráxico
Cambios electrocardiográficos
Alteraciones enzimáticas
9. Características del dolor y mayor
probabilidad de IM
Peso
Peor angina/igual IM
Nauseas o vómitos
Diaforesis
Brazo izq
Con ejercicio
ambos brazos/hom
hombro der
0 1 2 3 4 5
Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
10. Características del dolor y menor
probabilidad de IM
Inflamatorio
Desencadena la palpación
Punzante
Relacionado algunas posiciones
Pleurítico
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Modificado de Harrison 17 ed, cap 13 . P 90
12. Biomarcadores de necrosis
• Elevación de troponina I
Necrosis ≥ percentil 99th
miocardica
Isquemia
Lesión
• Alt isquemica t y st
• Nuevo BCRIHH
• Nueva onda Q
IM • Elevación de enzimas
por PCI
• Imágenes con pérdida
de miocardio
15. Paciente masculino 45 años, fumador
y diabético NIR quien presenta dolor
toráxico típico de 30 minutos de
evolución y acude a emergencia.
Ingresa sudoroso con dolor y
hemodinámicamente estable
16. Es normal?
Conducta: A) Solicito enzimas cardiacas. B) AINES. C) Nitratos, aspirina
y monitoreo. D) Repetir el electrocardiograma en 20 minutos.
18. SCACEST
Tratamiento inicial que ha
probado ser útil y beneficioso
Oxígeno húmedo por 6 horas
Nitratos sublinguales para mejorar
síntomas (Angina Prinzmetal)-Interrogar el
uso de Inhibidores fosfodiesterasas
Morfina (2 a 4 mgr) o Meperidina
Aspirina (162-325)
Clopidogrel en los que van a angioplastia
(carga 300 mgr)
Betabloqueantes si no hay
contraindicaciones (atenolol 50 mgr vo o
iv)
Sedantes
19. Tratamiento inicial que ha
probado ser útil y beneficioso
Trombolisis en IMCEST
Angioplastia primaria pudiendo utilizar los
stent farmacoactivos
IECA despues de 24 horas o en caso de
contraindicación BRA
Anticoagulantes en quienes esté indicado
Unidad de cuidados coronarios
Estatinas (Atorvastatina 80 mgr)
Rehabilitación cardiaca temprana
Control de glicemia
AHA/ACC 2004: Guía para el manejo de IM con elevación del st.
20. Tratamiento inicial que ha
probado ser útil y beneficioso
Uso de clopidogrel o Prasugrel en
pacientes seleccionados para angioplastia
Uso de los inhibidores de la glicoproteina
IIb/IIIa en pacientes que van a angioplastia
Se añade bivalirudina como alternativa de
anticoagulación en aquellos que van a
recibir angioplastia
Circulation. 2009;120:2271-306.
22. SCACEST
Terapia trombolitica
Indicaciones:
Dolor toráxico típico menor a 12 hrs de
evolución.
Elevación del st mayor a 2 mm en 2
derivaciones precordiales contiguas y de 1
mm en las de miembros.
BCRIHH nuevo o presumiblemente nuevo.
Evidencia enzimática de lesión cardíaca.
Ausencia de contraindicaciones.
23. Fibrinolisis
Ventajas y Desventajas
Probó reducir la Contraindicaciones
mortalidad de 11,5 a No ocurre
9,6% a los 35 dias trombolisis en 15%
del IM. de los pacientes.
Disponibilidad. ¼ parte de los
Costo eficiente. pacientes presenta
Fácil administración reoclusión de la
arteria culpable
presentando
reinfartos.
26. Angioplastia primaria
Ventajas y Desventajas
Redujo la tasa de Costoso.
muerte de 9 a 7% a No disponible con
las 4 a 6 semanas facilidad.
cuando se comparo Requiere de centros
con fibrinolisis. con personal
Tasas de infarto no entrenado y con altos
fatal y acv menores. volumenes de
Pocas estudios
contraindicaciones. Debe realizarse lo
Confirma el problema mas pronto posible
anatómico coronario. del inicio de dolor
(Tpo. Inicio del dolor 3
hr) y rapidamente
(Tpo. Puerta balon
120 min)
27. SCACEST
Tratamiento invasivo
Temprano o angioplastia primaria.
Selectivamente invasivo.
Post-trombolisis.
Angioplastia de rescate
28. Cuando se prefiere una estrategia
invasiva sobre la fibrinolisis
Laboratorio Presentación
intervencionista temprana (< 3 horas)
disponible, entrenado desde el inicio del
y con apoyo quirúrgico dolor
IM complicados Contraindicaciones
(Shock cardiogénico o para trombolisis o
clasificación Killip 3 o riesgo elevado de
más) Hemorragia
Retraso en la atención intracraneana
del paciente
30. Se trata de paciente masculino de 40 años
fumador y con antecedentes de padre
con IM antes de los 50 años quien es
traido a la emergencia por presentar de
2 horas de evolución opresión
retroesternal moderada, diaforesis y
nauseas. Ingresa aún con dolor y
tendencia a la hipotensión
35. Paciente femenino de 60 años,
hipercolesterolémica e hipertensa en
tratamiento quien presentó 24 horas
antes estando en reposo opresión
retroesternal de 15 minutos de duración
que cedió espontáneamente. 2 horas
antes de su ingreso se repite igual
sintomatología acompañada de
diaforesis y debilidad. Acude a
emergencia ingresando aún con dolor,
hipotensa y bradicárdica (50 lpm)
36. Dónde se localiza la lesión?
Conducta: A) Morfina e Isordil. B) Líquidos IV y Meperidina. C) Atropina y
líquidos IV. D) UTI. F) Trombolisis o Angioplastia.
39. La arteria coronaria derecha irriga en el
60% de los casos (Dominancia derecha)
el Crux Cordis mientras que en el 40%
restante lo hace la circunfleja dando así
la arteria del nodo av y por tanto puede
cursar con BAV completo
41. Se trata de paciente masculino de 62 años
con factores de riesgo cardiovascular
(dislipidemia, tabaquismo y
sedentarismo) quien acudió a
emergencia por presentar epigastralgia,
naúseas y vómitos.
Ingresa a emergencia estable
hemodinámicamente y aún con dolor.
44. La obstrucción proximal de la arteria
coronaria derecha involucra la masa del
ventrículo derecho y por tanto puede
cursar con hipotensión que
generalmente responde a los líquidos IV
46. Se trata de paciente femenino de 78 años
con antecedentes de hipertensión
arterial, hipercolesterolemia y
cardiopatía que no precisa.
Es traída por haber presentado caída de
su altura con traumatismo craneano
moderado y herida frontal
50. IM con bloqueo de rama izquierda
(Concordancia inapropiada)
51. En presencia de un electrocardiograma
con bloqueo de la rama izquerda del haz
de His puede orientarse el diagnóstico
de cardiopatía isquémica aguda con los
criterios mencionados
58. IM posterior aislado es poco frecuente
aunque en este caso se debe descartar
la lesión isquémica sub endocárdica de
la cara anteroseptal
59. CLOPIDOGREL
Beneficios indudables con el uso de
Clopidogrel
Marzo 2010 la FDA alerta a cerca de
una menor eficacia en pacientes con
una variante genética de la enzima
CYP2C19
Agosto 2010 AHA/ACC publica
recomendaciones
http//www.fda.gov/
J Am Coll Cardiol. 2010;56:321-41
60. PLATO
Ticagrelor
13.408 paciente con intervencionismo
coronario
Muerte cardiovascular, infarto del
miocardio o ictus fue 9 vs 10,7
(HR=0,84 con p=0,0025)
Incidencia de sangrado similar (11,6 vs
11,5%)
Lancet. 2010;375:283-93
61. Clopidogrel vs nuevos
inhibidores del P2Y12
8 ensayos clínicos
Incluyó 48.599 pacientes, 94% con SCA y 84%
recibieron angioplastia
OR=0,83 p = 0,001 para reducción de la
mortalidad con los nuevos inhibidores
OR=1,23 p = 0,01 para el aumento del riesgo de
sangrado con los nuevos inhibidores. No hubo
diferencias en IMCEST
Conclusión: existe beneficio en la mortalidad
especialmente en IMCEST
J Am Coll Cardiol. 2010;56:1542-51
62. Clopidogrel 300 vs 600
HORIZONS-AMI
Una dosis inicial de 600 mgr de
Clopidogrel se acompañó de una menor
incidencia de eventos graves a los 30
días
No hubo un mayor riesgo de sangrado
J Am Coll Cardiol. 2009;54:1438-46
63. Clopidogrel 600 vs 300
CURRENT-OASIS
25.086 pacientes con SCA (29% IMCEST)
a una estrategia invasiva
2 Grupos: clopidogrel 600 vs 300 mgr y
aspirina 300-325 vs 75-100
Objetivo primario: muerte cv e ictus a los
30 días
N Engl J Med. 2010;363:930-42.
64. Clopidogrel 600 vs 300
CURRENT-OASIS
Resultados:4,2 vs 4,4%, HR=0,97 con
p=0,61
Menos trombosis del stent y reducción del
objetivo primario en los que recibieron
angioplastia (3,9 vs 4,5%; HR=0,86,
p=0,039)
Mas sangrado en el grupo 600
En aspirina no hubo diferencias: 4,2 y
4,4% respectivamente con HR=0,94 con
p=0,3
65. Estudio On time-2
Inhibidores de la glicoproteina IIb.-IIIa
Incluyó 1.398 pacientes con IMCEST
que recibieron bolus con tirofiban
durante el traslado para la angioplastia
primaria
Demostró una resolución mayor del st
en los tratados
J Am Coll Cardiol. 2010;55:2446-55