Bulletin d'inscription au Club des Amis de la Fondation Fernet-Branca

1. Je souhaite faire partie du Club des Amis de la Fondation Fernet‐Branca dans la catégorie suivante
(cotisation annuelle).
*Prix ci‐dessous si vous avez déjà la carte Museums Pass Musées
30€ (Etudiant et – de 25 ans) 25€ (étudiant et – de 25 ans + MPM*)
85€ Membre actif 80€ Membre actif +MPM*
120€ Couple 110€ Couple + MPM*
200€ Soutien 180€ Soutien + MPM*
380€ Bienfaiteur 350€ Bienfaiteur + MPM*
Nom : __________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________
Second nom pour carte couple : _____________________________________________
Second prénom pour carte couple :___________________________________________
Rue : ____________________________________________________________________
Code Postale, Ville : ________________________________________________________
Tél : _____________________________________________________________________
Mail : ____________________________________________________________________
Le paiement total de _____€
Chèque est fait au nom de Club des Amis de la Fondation Fernet‐Branca
L’association est en cour d’immatriculation.
Club des Amis
de la Fondation
Fernet‐Branca