Voici le dossier d'inscription du jeu-concours à nous retourner. A très bientôt! Los Diabladas

1. LES
ARDENNAIS
GENIE
ONT DU
Samedi 8 et dimanche 9 mars 2014
Salle Léo Lagrange à Nouvion sur Meuse
Fiche d'inscription
A retourner à LOS DIABLADAS, 3 rue Marcel Paul 08160 Nouvion sur Meuse
Par la présente vous vous engagez à participer aux ardennais ont du génie et à
accepter le règlement intérieur. Dès le versement de vos frais d’inscription (10€)
votre inscription sera définitive.
Pour les candidat(e)s mineures une autorisation signée des parents ou tuteurs
légaux sera à joindre au dossier d’inscription.
Des répétitions seront proposées la veille ou le jour du concours, pour vous
permettre de vous familiariser avec la scène et la salle ainsi que pour le bon déroulement
de la soirée.
Vous attestez que les renseignements portés ci-dessous sont exacts. Toute
information erronée pourra entraîner l'élimination au concours. Toutes ces
informations sont confidentielles et leur utilisation reste dans le cadre du concours.
En acceptant le règlement, vous acceptez que le comité de Los diabladas
(organisateur de la soirée) puisse utiliser les photos et vidéos de la soirée sur
lesquelles vous êtes susceptible d'apparaître à des fins publicitaires (journal local,
Facebook....).
Si vous êtes plusieurs, merci de renseigner les coordonnées d’une personne que
vous aurez désignée comme le porte-parole de votre groupe.
Une photo et vidéo peut être jointe à votre dossier afin de pouvoir le cas échéant
faire une présélection, ainsi nous pourrons aussi inclure les photos sur le
programme de la soirée.

2. NOM : __________________________________________
PRENOM : _______________________________________
DATE DE NAISSANCE : _______________(moins de 18 ans , n'oubliez pas l'autorisation parentale)
ADRESSE : _______________________________________________________
TELEPHONE : mobile _______________________________________________
fixe ________________________________________________
ADRESSE MAIL : ___________________________________________________
NOM DE SCENE OU DE GROUPE : ____________________________________
SPECIALITE / TALENT : ______________________________________________
NOMBRE DE PARTICIPANTS : ________________________________________
ANECDOTE (qui est arrivée au groupe et pourra être racontée avant votre passage)* :
__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Fait à :
Le :
Signature des Parents en cas de minorité :
(Lu et approuvé, bon pour accord)
*facultatif
Signature du (de la) candidat(e) :
(Lu et approuvé, bon pour accord)