Prezentare la modulul Gastroenterologie (USMF).

1. Veaceslav Moșin Jr, 1508
Conducător: Dr Adela Țurcanu

3. • Afecțiune cronică a ficatului, caracterizată prin diminuarea
progresivă a masei funcționale, din urma scăderii cantității de
celule hepatocitare dar și distrugerea arhitectonicii organului.
• Stadiul final al tuturor afecțiunilor hepatice cronice inflamatorii
sau degenerative, de geneză diversă și evoluție progresivă.
• Morfologic are loc necroza progresivă a țesutului sănătos, acesta
fiind înlocuit cu țesut fibros și cicatrice, dar care nu este
funcțional. Sunt prezenți noduli de regenerare (spre deosebire
de fibroza hepatică).

4. • Este a 9-a cauză de deces în lume, 1,2% din toate decesele, circa
800,000 de oameni decedează anual, fiind în a 5-6-a decadă de
viață. În Republica Moldova se înregistrează 3000-3500 de
cazuri noi anual, constituind a 3-a cauză de deces (după
afecțiuni cardiovasculare și cancer). Este mai frecventă la
bărbați.
• Provocată de viruși (B, C, D), alcool, colestatic (ciroza biliară
primară și secundară), metabolic (boala Wilson,
hemocromatoză), vascular (ciroza cardiacă, ciroza din sindrom
Budd-Chiari), medicamentos (metotrexat, miodaronă),
autoimun, nutrițional (denutriție), criptogen (nederminată).

6. • Rareori întâlnită în sarcină, constituind circa 45 de cazuri la
100,000 de gravide. Incidența afecțiunilor hepatice la gravide
constituie 3-10%.
• Incidența este joasă pe motiv că afecțiunea de obicei apare în a
5-6-decadă de viață, deci vârsta trecută de perioada fertilă.
Ciroza preexistentă crează modificări metabolice și hormonale,
care duc la anovulație și amenoree.

8. • Sarcina reprezintă o perioadă de suprasolicitare a organismului,
în special a inimii, ficatului și rinichilor. Din aceste considerente,
afecțiunile ficatului pot evolua dramatic pentru mamă și făt.
• Însă femeia poate rămâne însărcinată atât în ciroza compensată
cât și în cea decompensată. Evoluția favorabilă fiind mai
caracteristică pentru cea compensată.
• Simptomele tipice pentru ciroza compensată sunt: fatigabilitate,
scădere în greutate, dureri abdominale, angioame vasculare
(spiders).

9. • În caz de ciroza decompensată, cu hipertensiune portală, pot
apărea o serie de complicații. Din acestea fac parte varice
esofagiene, ascita, encefalopatie hepatică, anevrismul arterei
splenice, icter, prurit cutanat, eritem palmar.
• Specific pentru ciroza decompensată în sarcină este:
- o gravidă din 5 poate suferi avort spontan;
- risc înalt de naștere prematură (masa până la 2,5 kg sau vârsta
gestațională până la 37 de săptămâni);
- copil cu greutate mică la naștere (în special ciroza de cauză
alcoolică);
- hemoragii din varicele esofagiene (în 10-18% de cazuri sunt
mortale);
- risc înalt de transmitere a virusului B sau C la copil (dacă ciroza e de
cauză virală).

10. • Modificările fiziologice din sarcină, precum debitul cardiac crescut,
rezistența vasculară periferică scăzută (din cauza efectului
progesteronului), dar și dezvoltarea circulației feto-placentare,
crează o stare hiperdinamică cu presiune crescută în vase.
• În asociere cu hipertensiunea portală, aceste modificări devin și
mai pronunțate, cu dezvoltare de hemoragii digestive superioare
(varice esofagiene).
• Din cauza patologiei ficatului, în urma eliberării de vasodilatatori
(monoxid de azot), are loc vasodilatația arterială a organelor.
Mecanismele compensatorii declanșate pentru menținerea
presiunii arteriale agravează și mai mult starea, cu instalarea
sindromului hiperdinamic (modificări esențiale ale
hemodinamicii). În rezultat apare insuficiența circulatorie.

12. • Trebuie efectuat cu prudență din motiv că afecțiunea prezintă
pericol mare pentru viața mamei dar și a fătului.
• Din aceste considerente, dar și datorită faptului că ciroza
ficatului în sarcină este o situație nespecifică, este justă
conlucrarea specialiștilor din domeniile obstetrică, hepatologie,
terapie dar și chirurgie.
• Este important de a diferenția modificările patologice specifice
afecțiunilor ficatului de cele fiziologice ale sarcinii. Unele
modificări absolut normale din sarcină pot crea confuzii, erori de
diagnostic.

13. • Eritemul palmar, teleangiectaziile care apar pe torace, spate sau
față, sunt situații normale pentru sarcină. Acestea dispar după
naștere. Însă manifestările date apar și în afecțiunea ficatului.
• Este dificil de a aprecia dimensiunile ficatului în sarcină, dar
hepatomegalia este un criteriu cert pentru afecțiunea ficatului.
• Deși sunt prezente modificări fiziologice în sistemul
cardiovascular, fluxul sanguin hepatic este menținut la un nivel
optimal. Este crescut fluxul spre rinichi și alte organe.

14. • În analiza generală a sângelui se determină valori scăzute ale
hemoglobinei (norma 120-130 g/l). În ciroză la fel se determină
anemie, din cauza hipersplenismului.
• La însărcinate se pot depista valori sporite de leucocite (norma
4-9 x 109/l). În ciroză acestea pot fi scăzute (expresia
hipersplenismului), sau crescute (consecința inflamației).
• Majoritatea gravidelor au nivel optimal de trombocite (norma
150-400 x 109/l). În ciroză se dezvoltă trombocitopenie, în
rezultatul supresiei medulare de către alcool, septicemie,
sechestrării splenice din hipersplenism.

15. • Din punct de vedere biochimic, pentru ciroza hepatică sunt
caracteristice următoarele sindroame:
- inflamator: ↑ gama globulinelor și Ig tip policlonal
- hepato-citolitic: ↑ transaminazelor (ALAT, ASAT)
- hepato-priv: ↓ protrombina, ↓ albumina, ↓ colinesteraza serică, ↓
colesterin, ↓ fibrinogen seric
- colestatic: ↑ bilirubina totală, ↑ fosfataza alcalină, ↑ gama-glutamil
transferaza
- hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie

16. • La gravide, proteina totală (norma 62-80 g/l) scade cu 20% la
mijlocul sarcinii, din cauza micșorării substanțiale ale albuminei
serice (diferențial cu sindrom hepato-priv), care poate fi din
cauza unei simple diluții din urma sporirii volumului total de
sânge.
• Specific pentru sarcină este creșterea fibrinogenului seric
(norma 2-4 g/l), eventual creșterea sintezei de fibrinogen. La fel
cresc și alți factori de coagulare – VII (proconvertin), VIII (anti-hemofilic),
IX (Christmas), X (Stuart-Power). Respectiv se atestă
o hipercoagulabilitate. În ciroză, fibrinogenul seric este scăzut.

17. • În sarcină, bilirubina serică (norma 0-18 mcmol/l) se menține la
valori optimale, rareori cu devieri. Creșterea nivelului bilirubinei
ne poate indica o afecțiune hepatică (sindrom colestatic).
• Fosfataza alcalină (norma 100-290 U/l) este crescută în al III-lea
trimestru (28-42 săptămâni), din cauza pătrunderii fosfatazei
alcaline plancetare în circulația maternă dar și modificărilor
osoase. Se face diferențial cu sindromul colestatic.
• La gravide, ALAT (norma 0-49 U/l) și ASAT (norma 0-46 U/l) se
mențin la valori optimale. Creșterea valorilor sunt specifice în
sindromul hepato-citolitic, în special ALAT (specific pentru
leziunile ficatului).

18. • Presiunea portală normală este de 5-10 mm Hg. În caz de
hipertensiune portală, aceste valori sunt depășite. Drept
diagnostic, se utilizează presiunea venoasă hepatică (WHVP,
presiunea din sinusoide) sau gradientul de presiune hepatică
(HVPG, diferența dintre presiunea venei portale și cava
inferioară). Valori optimale pentru HVPG sunt 1-5 mm Hg.
Dezvoltarea varicelor esofagiene sunt caracteristice pentru
valori de minim 10 mm Hg, iar varice cu hemoragie pentru
minim 12 mm Hg.
• Varice esofagiene hemoragice, ascita, encefalopatia și
sindromul hepatorenal, sunt utilizate drept diagnostic al
manifestărilor clinice ale hipertensiunii portale.

19. • Ultrasonografia este utilizată pentru aprecierea cirozei. Se
utilizează și Doppler pentru aprecierea sistemului portal.
• Rezonanța Magnetică Nucleară, de maxim 1,5 Tesla, nu prezintă
pericol.
• Tomografia Computerizată trebuie utilizată doar în strictă
necesitate, din cauza riscului radiației.
• Paracenteza este dificil de efectuat. În al doilea și al treilea
trimestru trebuie efectuată sub ghidaj ultrasonografic.
• Biopsia ficatului este rareori utilizată, doar în cazuri când nu se
cunoaște etiologia.

20. • Pacienta care dorește să aibă un copil trebuie informată despre
riscurile ce pot surveni. Este important de menționat
hipertensiunea portală, complicațiile acesteia, toxicitatea
medicamentelor utilizate pentru tratament, dar și riscul
transmiterii infecției virale la făt. Se recomandă conceperea
doar în situația când afecțiunea este monitorizată și se află la un
nivel stabil.
• Femeia care intenționează să conceapă un copil, dar suferă de
ciroză hepatică, este indicat examen endoscopic pentru
depistarea varicelor esofagiene. Dacă această procedură nu a
fost efectuată înainte de concepere, iar pacienta a rămas
gravidă, atunci procedura trebuie efectuată în al II-lea trimestru
de sarcină (14-28 de săptămâni).

22. • Tratament definitiv nu există. Scopul este de a stopa sau reține
progresarea acesteia dar și prevenirea apariției complicațiilor.
• Sarcina nu este contraindicată în ciroză hepatică în caz că
aceasta este compensată. Dacă apar complicații severe
decompensate, precum ascita, encefalopatia sau insuficiența
hepatică, sarcina trebuie întreruptă.
• Este absolut necesar de a combate anemia, căci aceasta poate
duce la naștere prematură, greutate mică la naștere.
• Succesul unei sarcini necomplicate este management-ul ales.
Este necesară monitorizarea la fiecare 2 săptămâni.

23. • În caz de complicații, cel mai des se atestă hemoragiile varicelor
esofagiene. Tratamentul poate fi medicamentos și chirurgical,
deși nu există un protocol definit pentru varicele esofagiene în
timpul sarcinii. Medicamentos se utilizează Beta-blocanți
neselectivi (propanolol, nadolol), dar trebuie utilizate cu
precauție. Actualmente se recomandă tratament laser (EVL), dar
se utilizează și sclerozare endoscopică, ligaturare elastică a
varicelor, tamponada cu balon Blackemore. În caz de
ineficiență, se utilizează șunt porto-sistemic transjugular (TIPS).
• Din punct de vedere medicamentos, sunt contraindicate
următoarele preparate: ribavirina, Beta-blocanți selectivi,
aspirina, antiinflamatori nesteroidieni.

24. • Nu există o regulă privitor modul nașterii. Operația Cezariană se
efectuează doar în indicații obstetricale.
• Anestezia se indică intravenos sau epidural (preferabilă și
pentru operație cezariană). Nu este recomandabilă anestezia
generală, din motiv că aceasta intensifică encefalopatia.
• A doua și a treia perioadă a nașterii trebuie conduse rapid. Din
preparatele ocitocice, trebuie de evitat Methergin (alcaloid de
ergot).

25. • După naștere, poate apărea peritonita spontană din cauza
ascitei. Se administrează antibiotice.
• Dacă ciroza e de natură virală, trebuie de evitat transmiterea
verticală a virusului la nou-născut, prin administrarea de vaccină
contra Hepatita B dar și imunoglobuline.
• Alăptarea este preferabilă doar după ce au fost administrate
imunoglobuline la nou-născut.
• Trebuie evitate contraceptivele hormonale, căci posedă risc de
colestază.

26. • Preparate medicamentoase utilizate:
- admisibile (clasa B după FDA): lactuloză, octeotrid, telbuvidin,
prednisolon, acid ursodezoxicolic;
- precauție (clasa C după FDA): propanolol, furosemid, lamivudin,
interferon, entecavir;
- contraindicate (clasa D sau X după FDA): ribavirin, spironolactona,
beta-blocanți selectivi, antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina).
• În caz de necesitate, se indică transplant de ficat. Conceperea
este indicată nu mai devreme de 1 an după transplantare.
* FDA – Food and Drug Administration, Statele Unite ale Americii

28. • Pacienta X, cu vârsta de 32 de ani, multipară (doi copii), s-a
prezentat la 16-a săptămână de gestație cu distensie abdominală
și edeme periferice. Din istoric, pacienta nega hematemeză,
melenă. Examenul obiectiv a afișat paloare, teleangiectazii
(spider), eritem palmar, edeme periferice. La examenul
abdomenului s-a depistat splenomegalie (la nivelul ombilicului),
ascită moderată. Lipseau manifestările encefalopatiei
portosistemice. Examinările sistemelor respirator, cardiovascular
și neurologic nu au depistat patologii.

29. • Analizele de laborator:
- hemoglobina 85 g/l, în frotiu microcite hipocrome (norma 120-
130 g/l);
- leucocitele 4,2 x 109/l (norma 4-9 x 109/l);
- trombocitele 40 x 109/l (norma 150-400 x 109/l);
- bilirubina totală 0,11 mmol/l (norma 0-18 mmol/l);
- ASAT 74 U/l (norma 0-49 U/l); (sdr. hepato-citolitic)
- ALAT 41 U/l (norma 0-46 U/l);
- Gama-glutamiltransferaza 61 U/l (norma 5-45 U/l); (sdr.
colestatic)
- Fosfataza alcalină 81 U/l (norma 100-290 U/l);
- Albumina serică 0,023 g/l (38-54 g/l) (sdr. hepato-priv)
- Timpul protrombinic 15,6 secunde (norma 12 secunde)

30. • Funcția renală și electroliții la nivel optimal.
• Ultrasonografia abdominală și pelvină a afișat ficat neregulat,
splenomegalie masivă, vena portă dilatată, ascită moderată, făt
viabil de 16 săptămâni.
• Gradientul albuminei serice din ascită (SAAG) era mai mare 1,1,
fără evidență peritonită bacteriană spontană
• Teste serologice:
- HBsAg
- HBeAc
- HDV IgG
- Anti-HCV
- HBeAg
- HBV ADN

31. USG abdomen superior: vena portă dilatată
de 17,7 mm, parenchimul ficatului îngroșat.

32. USG abdomen superior: parenchimul ficatului îngroșat,
margini neregulate ale ficatului, ascită parahepatică.

33. • Examenul endoscopic a demonstrat varice esofagiene de gradul
III, gastropatie portală severe dar fără varice.

34. • Cu scop de tratament, s-a efectuat ligaturarea profilactică a
varicelor esofagiene (la a 17-a și 23-a săptămână de gestație).
• Pacientei i s-a administrat Propanolol 10 mg de 3 ori pe zi și
Spironolactona 200 mg zilnic.
• A fost efectuată paracenteza la 28-a săptămână de gestație, din
cauza ascitei masive.
• Pacienta a născut la a 36-a săptămână de gestație, fără
complicații.
• După 1 an de la naștere, pacientei i s-a efectuat endoscopie care
a depistat varice esofagiene mici și gastropatie portală ușoară.
• Copilului i s-a efectuat imunizare activă și pasivă contra
hepatitei B. La vârsta de 18 luni, serologia copilului a prezentat
Anti-HCV și Anti-HDV IgG negative, dar HBsAg pozitiv, nivel
ALAT normal.

36. 1) Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Pregnancy
with Portal Hypertension, 2014
2) American Gastroenterological Association, Management Issues
of Liver Disease in Pregnancy, 2013
3) Liver transplantation, articol “Pregnancy and Cirrhosis”, 2008
4) Articol “Cirrhosis of the liver”, autori Dr. David Maxton și Dr. J
Butterworth
5) Prezentare “Liver Diseases with Pregnancy”, autor Prof.
Mahmoud Farouk Midan
6) Articol “Liver Disease in Pregnancy”, Dr. Jamilé Wakim-Fleming
7) Articol “Cirrhosis”, University of Maryland
8) Articol “Pregnancy in women with pre-existing chronic liver
disease”, Dr. Yannick Bacq, 2011
9) Prelegeri USMF
10) Wikipedia