hospital nacional Hipolito unanue

1. ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN
BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

2. FILIACION:
 Nombre : A.S.J
 Edad : 20 años
 Sexo : Masculino
 Raza : Mestizo
 Religión : Cristiano
 E. civil : Soltero
 Ocupación : Comerciante
 G. instrucción : Secundaria completa
 L. Nac : lima
 Procedencia : Ate
 Fecha de ingreso: 06/07/14 (emergencia)
 Al servicio : 08/07/14 (ser. Cirugía )
HC: 1464702

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:
trauma abdominal abierto
PO x LE
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 20 días
EPISODIO ACTUAL : 18 dias
FORMA DE INICIO : brusco
CURSO DE LA ENFERMEDAD : Progresivo

4. RELATO DE LA ENFERMEDAD:
 Cronológico:
Familiar del paciente refiere que el 06/07/14 a las 2:00
hrs sufre trauma abdominal por PAF por lo que acude al
hospital de SJL donde se le reliza operación laparotomía
exploratoria (rafia gástrica +rafia yeyuno en ángulo de
treiz +rafia vena renal+ hemostasia+ pocklang
retroperitoneal+ bolsa de Bogotá ) ,presento impacto en
la región lumbar sin orificio de salida ,recibe 3 paquetes
globulares por hemoperitoneo aprox 2 ½ lt , luego por no
contar con los cuidados adecuados post operatorios ni
UTI es trasladado el presente nosocomio a las 12hrs con
sonda nasogástrica a a gravedad , a las 18:10 hrs es
trasladado a UTI con TAB severo hipoalbuminemia
severo y sepsis abdominal , 08/07/14 colocan caterer
venoso central para NPT a las 18:00hrs ingresa al
servicio de (intermedios- cirugía general).

5.  Apetito : Disminuido
 Sed : Conservado
 Sueño : Conservado
 Orina : Conservado ,color amarillos sin espuma
 Deposiciones : 1 veces al día semisólidas, sin moco sin
sangre

6. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
− Enfermedades de la infancia (-)
− Enfermedades hereditarias (-)
− Antecedentes clínicos (-)
− Enfermedades infectocontagiosas (-)
− HTA (-)
− DM (-)
− Hepatitis (-) , TBC (-)
− Alergias (-)
_ Antecedentes quirúrgicos :
Laparotomía exploratoria (hosp SJL)
_ Transfusiones:
3 paquetes globulares (hosp SJL)
FAMILIARES
No Refiere
Hábitos
Alcohol: NO
Tabaco: NO
Drogas: NO

7. Peso : 68 kg
Talla :
PA : 140/80 mmHg
FC : 74x min
FR : 18 x min
T : 37.0°C
Estado hidratación : AEH
Estado de nutrición : AEN
Estado de conciencia : LOTEP

8. •FASCIES : palida
•BIOTIPO CONSTITUCIONAL : normosómico
•ACTITUD Y DECUBITO : Acostada, Decúbito Dorsal pasivo
•PIEL Y FANERAS : Tibia, turgente, Leve palidez en piel y
mucosas, cianosis (-) , ictericia (-) ,llenado capilar: 2 seg.
•TEJ. CELULAR SUBCUTÁNEO : adecuada distribución para la edad.
edemas (-)
•CABEZA : normo céfalo, cabello distribución de acuardo a la edad.
•OJOS : pupilas isocóricas, sin alteraciones
•NARIZ : Fosas nasales permeables no fracturas ni hemorragias.
•OÍDOS : conductos auditivos externos permeables no hemorragias.
•BOCA : mucosas deshidratadas, no cianosis. No lesiones
Cuello
Corto, Simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con la
del resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y
pasivos conservados.

9. Tórax:
 Inspección : tórax simetrico móvil, amplexación y elasticidad
conservada.
 Percusión : sonoridad conservada
 Auscultación : MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no
ruidos agregados.
Cardiovascular:
 Inspección : no edemas choque de punta
 Percusión : matidez conservada
 Auscultación : RC rítmicos, normofonéticos, no soplos. Pulsos
periféricos simétricos, presentes.
Genitourinario: no se realizo
Rectal: diferido.


10. INSPECCIÓN
 Piel concuerda con el resto del cuerpo.
 Presencia de cicatriz y bolsa de Bogotá con secreción serosa en
bordes
AUSCULTACIÓN
 RHA disminuidos
 No soplos
PALPACIÓN
 depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda
PERCUSION
 Timpanismo conservado

11. EXAMEN NEUROLOGICO:
Conciencia : paciente despierta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y
persona.
Actitud : en sentada activa, colabora con el examen y el interrogatorio.
Nervios craneales:
Olfatorio: conservado
Optico: agudeza visual conservada, campos visuales conservados, visión de
colores conservada.
Sistema Oculomotor: ducciones conservadas, versiones conservadas.
Trigémino: función motora conservada, función sensitiva conservada, función
refleja presente.
Facial: función motora conservada, función sensorial conservada.
Vestíbulo coclear: función vestibular conservada, función coclear conservada.
Glosofaríngeo: conservado.
Neumogástrico: conservado.
Accesorio: conservado.
Hipogloso: conservado.
Signos meníngeos: ausentes.
Esfínteres: buen control de esfínter vesical y rectal.
Movimientos involuntarios: ausentes.
Sistema autonómico: conservado

12. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
1. Po x TAA x PAF (rafia gástrica +rafia yeyuno en
ángulo de treiz +rafia vena renal+ hemostasia+
packing retroperitoneal+ bolsa de Bogotá )
2. Sepsis abdominal en resolución
3. Anemia moderada

13.  Diagnostico PRE-OP :
Packing retroperitoneal
 Diagnostico POST-OP:
Packing retroperitoneal + abceso retroperitoneal
 Operación propuesta :
Retiro de Packing+ Retiro de bolsa de Bogotá
 Operación efectuada :
LE + Retiro de Packing+ lavado +drenaje + cierre
peritoneal
FECHA: 11 /07/14

14.  Colección purulenta de aprox 300 cc en retroperitoneo de
lado izquierdo + 1 Packing (dressing)
1. Retiro de bolsa de Bogotá + identificación de hallazgos
2. Retiro de packing + aspiración de colección purulenta
3. Revisión sistemática de órganos intrabdominales y
retroperitoneo + liberación de asa intestinales
4. Lavado con NaCl 9% (6 litros)
5. Revisión de hemostasia
6. Colocación de 3 DRP (1 en PLA + 1 en Fs + 1 en PLT)
7. Conteo de gasas completas
8. Cierre de pared por planos + refuerzo de plano aponeurótico
9. Paciente tolera acto quirúrgico

16. • PO LE x TAB x PAF + rafia gástrica + rafia yeyunal + rafia renal + bolsa de
Bogotá … anemia moderada
• Sepsis abdominal en resolución ,NPT ,ATB :cefoperazona sulbactam
08 /07/14
• PO LE retiro de packing + lavado + drenaje+ cierre de pared abdominal
• NPT ,ATB :cefoperazona sulbactam….anemia moderada11/07/14
• Anemia leve . T:38° ATB :cefoperazona sulbactam+ clindamicina
• Nauseas (+) vómitos(-) diuresis (+) deposiciones +)14 /07/14
• Anemia leve ATB : ciprofloxacino .retiro CVC (cultivo)
• Nauseas (-) vómitos(-) diuresis (+) deposiciones +)15/07/14
• D/c colecciones intrabdominales
• Anemia leve , vómitos (+) 2 veces T: 38.2°c17 /07/14
• D/c colecciones intrabdominales
• Anemia leve , vómitos (+)3 veces T: 38.8°c18 /07/14
• Anemia leve , vómitos (+)1 vez T: 38.6°c20/07/14
• Celulitis de brazo derecho , vomito (+) , herida operatoria con
secreción purulenta
• T:39°C NPT . Toleran
21 /07/14
• Vómitos(+) 3veces , deposiciones liquidas ATB : meropemen y
vancomicina22 /07/14

17. °C
13/07/14 38.6
14/07/14 38.0
15/07/14 38.5
17/07/14 38.2
18/07/14 38.8
19/07/14 39.0
20/07/14 38.6
21/07/14 39.0
g/dL %
06 /07/14 12.6 38.1
08 /07/14 7.31 21.3
11 /07/14 6.95 20.0
13 /07/14 8.83 26.0
17 /07/14 9.42 27.1
20 /07/14 9.56 28.4

19. T.P tromboplastina 33.5 / 34
T. protrombina 16.4 / 13.2
Fibrinógeno 292 mg /dL
plaquetas 184 000
Concentración 64%
INR 1.33
FECHA: 06 /07/14

20. Grupo O
Factor RH +
FECHA: 09/07/14

21. aspecto Turbio
PH 6.0
Elementos químicos 1.030
Celulas epiteliales 2-4
hematíes 15-20
leucocitos 2-4
otros Filamentos mucoides :1 +
gérmenes :1 +
FECHA: 13 /07/14

22.  Informe ecográfico :
Liquido libre en cavidad abdominal con un
volumen aprox . De 250 cc a 300 cc
Leve hepatoesplenomegalia
FECHA: 18/07/14

23. RESULTADOS
GLUCOSA 128mg/dl
UREA 28mg/dl
CREATININA 0.49mg/dl
PROTEÍNA C REACTIVA 7.49 mg /dL
FECHA: 20/07/14

24. Glóbulos blancos 17.6 10e3/UL
Linfocitos 1.38 %
Neutrófilos 14.7 %
Glóbulos Rojos 3.36 10e6/UL
Hemoglobina 9.56 g/dL
Hematocrito 28.4%
MCV 84.5
MCH 28.5 pg
Plaquetas 571.000 mm
FECHA: 20/07/14
Leucocitosis
Neutrofilia
Monocitosis
Basofilia
anemia
Trombocitosis
PLT microcíticas

25. FECHA: 20/07/14
Mmol/L
Na 132
K 4.3
Ca 105
Glu 133
lac 1.6

26. cloramfenicol S Ciprofloxacino S
Clindamicina S Eritromicina S
Gentamicina S Oxacilina R
Penicilina G R Trimetoprima/sulfametoxazo
l
R
Dorixiclina S rifampicina S
teicoplamina s
Stafylococcus , coagulasa (-)
Muestras : catéter central

27. 1.- NPT + Tolerancia oral
2.- NaCl 9% 1000 cc
3.- dextrosa 5%
NaCl 20% II,III/2
kCl 20%
4.- Meropenem 1gr EV c/8h
5.-Vancomicina 1gr EV c/12h
6.- Omeprazol 40 mg EV c/12h
7.- sulfato de mg 2gr EV c/12h
8.- metamizol 1gr EV c/8h
9.- ketoprofeno 100mg EV
10.- Dislep 25mg EV c/8h
11.- metroclopramida HGT c/8h
FECHA: 23/07/14

28. DX:
 Traumatismo abdominal abierto por PAF

29. TRAUMATISMOS
ABDOMINALES

30. Lesión orgánica producida por la suma
de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que
provoca el organismo ante dicha
agresión.

31. Según la solución de continuidad de la piel

32. Traumatismos abiertos
La posibilidad de lesión de un órgano es
directamente proporcional al volumen que
ocupa dentro de la cavidad abdominal
Las lesiones más frecuentes son en el
intestino delgado, hígado, estómago y colon
E t i o p a t o g e n i a
Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

36. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Traumatismos abiertos o penetrantes
Se debe certificar o descartar la penetración peritoneal para
decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la
herida bajo anestesia local

37. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Traumatismos abiertos o penetrantes
Laparotomíaexploradora
Penetrante
(pacienteinestable)
Heridadearmablanca

38. TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
Lesiones por arma de fuego
 Requieren Rx de abdomen, a fin de localizar en plano frontal
y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos
relacionándolos con sus orificios de entrada
 En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una
linea imaginaria de trayecto
 Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos
traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMÍA
EXPLORADORA INMEDIATA
 Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior, pueden
estar comprometidas las vísceras abdominales (descartar
compromiso peritoneal y diafragmático)

39. HERIDAS POR ARMA DE
FUEGO

40. Toda arma que acción de una carga explosiva u otro medio
de impulso, a través de un cilindro metálico.
Según la longitud:
 Armas Cortas: Menos de 30 cm de longitud.
Pistolas.
Revólveres.
Armas Cortas Automáticas.
 Armas Largas: Más de 30 cm de longitud.
Rifles.
Ametralladoras.
Bazzukas.

41. HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
 CONCEPTO: son lesiones
contusas ocasionadas por
el paso del proyectil a
través de los tejidos del
cuerpo humano.
 El arma de fuego es un
instrumento destinado a la
proyección del proyectil
mediante la explosión de
una carga de pólvora.

42.  Los factores que
intervienen en el
blanco corporal son:
1.- La fuerza viva del
proyectil.
2.- El tipo de
proyectil.
3.- La cohesión
molecular del tejido
impactado.
4.- La velocidad
supersónica de la
bala.

43. TIPOS DE LESIONES
a.- Herida penetrante.
b.- Perforante.
c.- Contusiones leves:
1.- Equimosis: Por
percusión del proyectil
con velocidad agotada.
2.- Erosiones o surcos:
Por impacto tangencial.
d.- Contusiones graves.

44. 1.-Disparo de contacto:
de 0 a 2 cm.

45. Características en Disparos de Contacto
 Signo de Puppe - Werkgartner.
Impresión de la boca de fuego sobre la piel, por recalentamiento de
la misma.
 Signo de Benassi.
Anillo de humo sobre la superficie externa del hueso, en la cabeza.
Por depósito de humo
 Signo de la Boca de Mina de Hofmann.
Desgarrado con bordes ennegrecidos por el humo, del orificio de
entrada en disparos a la frente.

46. Puppe - Werkgartner

47. Boca de Mina de Hofmann

48.  Distancia: de 2 a 60 cm
DISPARO DE CORTA DISTANCIA
 Tatuaje.
Por partículas de pólvora no
quemada o semiquemada,
incrustadas en la piel. Da
impresión de acné.
 Ahumamiento.
Zona ennegrecida de humo
alrededor del orificio de
entrada.

50. ELEMENTOS ….

52.  ORIFICIO DE ENTRADA:
Es único y corresponde al
proyectil disparado.
PUEDEN SER:
1. OE único producido por un
proyectiles.
2. OE múltiples producidos
por varios proyectiles.
3. OE no visible fácilmente
porque el proyectil penetró por
una cavidad natural.

56. ORIFICIO DE SALIDA
En relación con el orificio de
entrada, es:
 Mas grande.
 Más irregular.
 De bordes evertidos.
 Sin anillos de
enjugamiento, contusión,
tatuaje y ahumamiento.

57. GRACIAS…