Resumen del Diagnostico y manejo de la hemorragias de la segunda mitad del embarazo.

1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Dr. Raúl Verástegui G.

2. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1.Desprendimiento Prematuro
de Placenta Normo inserta
2.Placenta Previa
3.Rotura Uterina
4. Rotura de Vasa previa
5. Rotura del Seno Marginal
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3. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
1. Cervicitis
2. Erosiones cervicales
3. Pólipos Endocervicales
4. Infecciones Vaginales
5. Cuerpos Extraños
6. Laceraciones Genitales
7. Cáncer Cervicouterino
8. Várices Vaginales y/o
Vulvares
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4. Hemorragias De La Segunda Mitad Del
Embarazo
• La Placenta Previa y DPPNI
constituyen 2/3 de las hemorragias
en este periodo.
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5. PLACENTA PREVIA

6. Definición
• Inserción anormal de la placenta en el segmento
uterino inferior, puede ocluir total o
parcialmente el orificio cervical interno (OCI).
Frecuencia:
0.5 % de 1/200 partos.
Multíparas 15 – 20%
PLACENTA PREVIA

7. PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES
– Lesiones del
endometrio
(endometritis
crónica, atrofia,
esclerosis, LU
repetidos).
– Patología del
miometrio
(miomectomías),
cesáreas.
– Multiparidad
– Embarazos múltiples
– Anemia
– Periodos
Intergenesicos Corto
– Antecedente de
P.Previa Tabaquismo
Consumo de cocaína,
Eritroblastosis.
– Gestantes > de 35
años.
04/10/2014
Dr. Raúl Verástegui G.

8. PLACENTA PREVIA
CLASIFICACION
1. Total o central
2. Parcial
3. Marginal
 Lateral o
inserción Baja
PLACENTA NORMAL
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9. PLACENTA PREVIA
MARGINAL
PLACENTA PREVIA
PARCIAL
PLACENTA PREVIA
TOTAL (central)
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10. PLACENTA PREVIA
Marginal
Lateral ó
Inserción
Baja
Oclusiva
parcial
Oclusiva
total
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11. PLACENTA PREVIA
Diagnostico
• Historia clínica
• ECOGRAFIA: el
diagnóstico
contundente se
hace a través de
este examen (95 a
98%). ECO TV.
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12. PLACENTA PREVIA
• Reposo absoluto.
• Vía EV con aguja 18.
• Valoración de la cantidad de SV y
reposición de la sangre si fuera
necesario.
• Análisis de rutina, perfil de
coagulación
• Evitar las contracciones uterinas.
• Uso de útero inhibidores debe
considerarse.
• Si fuera feto prematuro < 34
semanas usar Corticoterapia.
• Terminación del embarazo según
las condiciones.
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13. PLACENTA PREVIA
Complicaciones
• Acretismo placentario (15 – 50%)
• Prematurez
• Restricción del crecimiento fetal
(16%)
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14. PLACENTA PREVIA
Prevenir complicaciones
• Finalizar la gestación apenas se
demuestre madurez fetal
• Reposo
• Inducir maduración pulmonar fetal
• Útero inhibición si existe actividad
uterina
• Vigilar RCIU y signos de placenta
acreta
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15. PLACENTA PREVIA
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16. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
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17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
• Es la separación, parcial o total
de la placenta normalmente
inserta, después de las 22 sem y
antes del nacimiento del feto.
• Frecuencia: 1/1000 (grave)
1/100 (leve).
• Causa incremento de la
mortalidad fetal (50 a 80%) y
materna (0.5 a 5%).
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18. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Puede ser:
- Total
- Parcial
Dos grandes
manifestaciones:
- Hemorragia
externa
- Hemorragia
oculta
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19. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
Epidemiología
NORMOINSERTA (Abruptio placentae)
Epidemiología
• Aproximadamente 1% de los partos.
• 30% Hemorragia en la II mitad del Embarazo.
• Incidencia 1/200 – 300. Formas severas 1/500 –
750.
• Mortalidad materna: 0.5 – 5% y mortalidad fetal
50 – 80%.
• El 50% ocurre en embarazos THE
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20. DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
FACTORES PREDISPONENTES:
• Trastornos Hipertensivos del Embarazo
• Diabetes mellitus, Multiparidad
• Hidramnios
• Embarazo gemelar
• Cordón corto
• Historia previa de DPP (17% de recidivas)
• Traumatismos
• Ruptura prematura de membrana
• Déficit nutricional: folatos, Vit. A, calcio, proteínas
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21. DESPRENDIMIENTO PREMATURO
• ETIOLOGÍA:
DE PLACENTA
 Isquemia decidual:
 Pre-eclampsia severa
 Consumo de cocaína
 Tabaquismo
 Desnutrición
 Déficit de acido fólico
Traumatismos.
Descompresión brusca del útero:
 Amniocentesis en polihidramnios
 Salida del primer gemelo.
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22. 04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

23. UTERO DE COUVELAIRE
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24. SINTOMAS LEVE
Grado I
MODERADO
Grado II
SEVERO
Grado III
Metrorragia Escasa Moderada Abundante
Dolor uterino Localizado Generalizado
Generalizado y
propagado fuera del
útero
Dinámica Polisistolía Hipertono (+) Útero leñoso
Palpación fetal Casi Normal Dificil No se palpa
FCF Normal o SFA SFA o Ausente Ausente
Choque Ausente Pre-shock Severo
Coagulación Normal Normal Alterada
Útero Normal Equimosis Couvalaire
Taquicardia Negativo Normales Presente
Hipofibrinogenemia Ausente Baja Presente
Test de WINNER Normal
Existe lisis del
coágulo
NO COAGULA
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25. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
• Diagnóstico : Clínico y ecográfico
• Tratamiento:
- Efectuar cesárea sin demora si feto esta vivo
- El óbito fetal indica DPP >50%
- En atonía (utero de Couvelaire) hacer HAT, si
no responde a oxitócicos
- Transfundir sangre, plasma, plaquetas o
crioprecipitado
- Mantener diuresis
- Evaluación por UTI
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26. TIPO DE PARTO
• Parto o Cesárea según condición materna o
fetal.
• Se buscara la vía más expedita
• En caso de feto muerto se intentara un parto
vaginal, si en 6 horas no se resuelve o si
empeora la condición materna se efectuara
Cesárea.

27. DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Complicaciones:
Shock-cid-ira
– se debe favorecer un parto vaginal si hay
cambios cervicales, si no hay alteraciones de
la coagulación; proceder a una amniotomia,
goteo de ocitocina y sedación con petidina,
se compensa hemodinamicamente con
solución salina, 2 paquetes de glóbulos rojos
y mantener el Hto >30% y una diuresis > 30
cc./hora.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

28. REPERCUSION NEONATAL
• Anemia de grado variable
• Hipotensión por hipovolemia
materna: hipoperfusión de
tejidos
• Hipoxia
• Redistribición de flujos
sanguineos: Enterocolitis
necrotizantente, IRA
• Sufrimiento fetal - Asfixia
• Parálisis cerebral
• Muerte fetal o neonatal
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29. Rotura
uterina
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

30. ROTURA UTERINA
• Accidente que puede producirse
durante el embarazo o más
frecuentemente durante el parto
• Grave repercusión sobre la madre y el
feto
• Formas: Espontánea
Traumática
Operatoria
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

31. • Completa: ruptura de todo el grosor de
pared uterina, en comunicación con
cavidad abdominal.
• Incompleta abarca toda la pared uterina,
pero no hay comunicación directa con
cavidad abdominal, el peritoneo
permanece íntegro.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

32. En pacientes con cesárea previa:
Rotura completa, separación de la antigua
incisión, con ruptura de membranas fetales.
Dehiscencia de sutura o ruptura
incompleta, separación de la antigua
incisión, preservando las membranas
fetales integras.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

33. ROTURA UTERINA
CLASIFICACIÓN:
• Rotura incidental:
Variedad asintomática de rotura
espontánea. puede abarcar toda o
una parte de una cicatriz anterior
(Rotura silenciosa u oculta).
• Rotura traumática : asociada a
fármacos oxitócicos, misoprostol,
manipulación intrauterina, presión
externa (Kristeller) o maniobras
instrumentales.
• Rotura espontánea : en ausencia
de traumatismos iatrogénicos. Ej:
la ruptura uterina en trabajo de
parto obstruido, no estimulado.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

34. ROTURA UTERINA
FACTORES DE RIESGO:
• Cirugía uterina previa.
• Pelvis estrecha.
• Desproporción céfalo pélvica.
• Gran multiparidad.
• Legrados uterinos repetidos.
• Malas situaciones o presentaciones.
• Feto muerto.
• Edad avanzada.
• Anomalías congénitas.
• Infecciones uterinas previas
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

35. ROTURA UTERINA
FACTORES DE RIESGO:
• Traumatismo.
• Mal uso de oxitócicos o misoprostol.
• Distocias del trabajo de parto.
• Parto precipitado.
• Sobredistensión uterina.
• Parto instrumentado.
• Acretismo placentario.
• Malas maniobras obstétricas.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

36. ROTURA UTERINA
DIAGNOSTICO
Ruptura inminente:
• Contracciones uterinas
intensas.
• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento
uterino (anillo de Bandl
Fronmel Pinard
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de
anemia o shock.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

37. ROTURA UTERINA
MANEJO
MEDIDAS GENERALES
• Cateterizar dos venas con catéter N°18.
• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas
cruzadas.
• Solicitar paquete globular.
• Colocar soluciones hidroelectroliticas.
• Referir a la paciente a centro asistencial con
capacidad resolutiva.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

38. RUPTURA UTERINA
• Manejo:
• Diagnóstico ante parto: operación
cesárea de urgencia con posibilidad de
sutura del desgarro o Histerectomia.
• Diagnóstico post parto: laparotomía
exploradora, previa revisión del canal
cervico vaginal y del segmento uterino.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

39. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

40. SIGNO-SINTOMATOLOGIA
DPPNI
PLACENTA
PREVIA
ROTURA
UTERINA
Inicio
Brusco Insidioso Brusco
Tipo sangrado Interna o Mixta Externa Interna o Mixta
Sangrado
Rojo oscuro, no
coagula
Rojo brillante, si
coagula Rojo
Asociación a THE Si NO NO
Estado General Regular a malo Bueno
Cuadro de Abdomen
Agudo
Anemia
No esta en proporción
al sangrado visible
En relación al sangrado En relación al sangrado
Compromiso
hemodinamico Si Ocasional Si
Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

41. SIGNO-SINTOMATOLOGIA
DPPNI
PLACENTA
PREVIA
ROTURA
UTERINA
Dinámica uterina
SI NO
contraciones intensas
que cesa
repentinamente
Dolor hipogástrico SI NO SI
Tono Uterino
Hipertonia, Utero
doloroso, puede
aumentar la AFU Normal No se palpa
LCF Normal-SFA-Ausente Normal SFA- Ausente
Compromiso fetal Frecuente Ocasional Frecuente
Palpación fetal
Dificil de determinar
Normal, presentación
anomala
Partes, presentación
asciende a cavidad
peritoneal
Ecografía No diagnostica Diagnostica Variable
Evolución
Impredecible, puede
iniciar T de parto de
evolución rapida
Hemorragia que se
autolimita, de
magnitud variable
Mala
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

42. MANEJO GENERAL DE
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

43. EVALUACION INICIAL
• Historia Clínica dirigida
• Evaluación del estado general de la
paciente
• Evaluación del estado Fetal,
vitalidad y edad gestacional,
• Diferir o tacto vaginal cuidadoso
• Valoración de la pérdida sanguínea
• Ecografía urgente para precisar
causa del sangrado y vitalidad
fetal.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

44. MANEJO DE EMERGENCIA
DE LA GESTANTE
ACTUAR CON CELERIDAD Y DE ACUERDO A
LA SEVERIDAD DEL CASO:
• Toma adecuada de Funciones vitales:
Taquicardia c/s/hipotensión
• Evaluación del sensorio
• Posición antishock
• Vía aerea permeable (retirar prótesis u
otros objetos de la boca), Oxígeno
• Vía EV con cristaloides, o componentes
sanguíneos para reponer volemia perdida.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

45. MANEJO DE EMERGENCIA
DE LA GESTANTE
• Control de diuresis
• Exámenes auxiliares prioritarios: Hb, GS y Rh,
perfil de coagulación y Pruebas cruzadas.
• Otros: hepáticos, renales
• Mantener la función cardíaca (inotropos o
vasopresores)
• Corregir causa básica de la pérdida de volumen
sanguíneo
• Culminar la gestación por la mejor vía por factor
materno y/o fetal.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

46. 04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

47. Es una condición de
alto riesgo
obstétrico en la cual
los vasos fetales o
placentarios cruzan
el segmento
uterino por debajo
de la presentación.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

48. VASA PREVIA
Inserción velamentosa de
vasos del cordón que
atraviesan el oci, con
peligro de lesión en trabajo
de parto y amniotomia.
puede asociarse a plac.
Subcenturiata, bilobulada,
gemelares.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

49. FACTORES DE RIESGO
Fertilización in
vitro
Dx preexistente
de placenta
previa
Inserción
marginal del
cordón
Gestaciones
múltiples
Placenta
subcenturiada
Placenta
bilobulada
Placenta de
implantación
baja
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

50. Los vasos umbilicales discurren desprotegidos de la
gelatina de Wharton en el cordón umbilical lo que los
hace altamente vulnerables a la ruptura en cualquier
momento del embarazo, principalmente en el
momento del parto.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G

51. Tipos.
• Vasa Previa tipo I
– Cruzan por el
segmento uterino
debido a una
inserción
velamentosa del
cordón (inserción en
las membranas).
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

52. • Vasa Previa tipo II
– Cruce de vasos
fetales entre uno o
mas lóbulos
accesorios de la
placenta (placentas
bilobuladas).
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

53. Diagnóstico Anteparto – Vasa Previa
• Amnioscopía
• Ultrasonido
– Vasa previa está altamente asociado con placenta
previa en el US (ultrasonido) en el 2do trimestre
– Realice el seguimiento con US Doppler de flujo a
color para descartar vasa previa
• Palpe los vasos durante el examen vaginal
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

54. Vasa Previa
• El sangrado ocurre con la ruptura de membranas
• La pérdida sanguínea es fetal
– Mortalidad del 56% cuando no es detectada antes del
inicio del trabajo de parto
– Mortalidad del 3% cuando se detecta prenatalmente
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

55. Diagnóstico
• Diagnóstico: .
ECO TV + el doppler : Dx antenatal.
– Se debe practicar a partir de las 11-14 semanas.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

56. 04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

57. Inserción Velamentosa
Cérvix parcialmente dilatado, visto desde arriba

58. 04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

59. Diagnóstico.
• El diagnóstico antenatal es de vital
importancia.
Si se hace el diagnóstico antenatal se debe planificar
una cesárea electiva entre las 36 -38 semanas para
reducir la mortalidad fetal, o antes en caso de
madurez pulmonar comprobada.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

60. DIAGNÓSTICO VASA PREVIA
Hemorragia externa
Inicio del cuadro por rotura de membrana / espontáneo
Estado general bueno
Hemorragia interna / mixta
Color roja rutilante
Dolor ausente
Shock ausente
Útero normal
Contracciones uterinas presentes
Tono uterino normal
Palpación Fetal normal
Salud Fetal sufrimiento fetal
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

61. Manejo – Vasa Previa
• Prueba de Apt para determinar la presencia de sangre
fetal
– Basado en la respuesta colorimétrica de la hemoglobina fetal
– No demore el parto urgente por esta prueba
• Parto por cesárea inmediato si hay sufrimiento fetal
• Administre salino normal 10-20 cc/kg en bolo al recién
nacido si se encuentra en shock después del parto
33
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

62. Vasa previa
Test de Apt
• Determina si la sangre que se pierde es de
origen materno o fetal
• En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de
agua+5gotas de KOH y se le agregan 3 gotas
de sangre vaginal,si es materna vira a color
amarillo-verdoso,si es fetal permanecerá
rosado

63. Rotura del seno marginal (separación
marginal de la placenta) :
• Hemorragia que ocurre por la separación del
borde placentario. Usualmente es autolimitada y
el embarazo prosigue a término sin
consecuencias.
• Los casos que presentan sangrado prolongado se
asocian a parto prematuro, rotura prematura de
membranas e infección ovular.
• Comúnmente, éste es un diagnóstico de exclusión
en el período anteparto y se establece
retrospectivamente por la presencia de coágulos
antiguos en el borde placentario.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

64. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA
O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL
• Rara complicación en placentas de inserción
normal.
• Generalmente es debido al sangrado del seno
venoso marginal de la placenta (hematoma de
baja presión), lo cual supone una diferencia
fundamental con respecto al hematoma
retroplacentario central, cuyo sangrado
presenta componente arterial.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

65. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA
O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL
• La morbilidad fetal depende del volumen del
hematoma, que si es importante puede estar
asociado a parto prematuro por su efecto
irritante sobre el útero.
• Suelen asociarse a tabaquismo materno.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

66. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA
Inicio del cuadro repentino
Estado general bueno
Hemorragia externa
Repetición no
Dolor indolora
Shock ausente
Tono uterino normal
Contracciones uterinas ausentes
Palpación Fetal normal
Salud Fetal generalmente no afectada
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

67. FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LA
HEMORRAGIA OBSTETRICA GRAVE
1. No identificar gestante en
” riesgo de sufrir hemorragia”
2 . No usar volumen de líquidos apropiados
durante administración endovenosa.
3 . No detectar ni tratar adecuadamente
alteración de la coagulación.
* Rawle P.R., et al : Assessing blood volumen, blood loos and blood replacement; Br.J. Hosp Med 1987; 38: 554
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

68. PRONÓSTICO FETAL
1.Prematuridad.
2.Crecimiento intrauterino retardado por
insuficiencia placentaria.
3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce
disrrupción de las vellosidades).
4.Traumas obstétricos.
5.Aumento de la isoinmunización.
6.Malformaciones del SNC, cardiovascular,
respiratorio y digestivo.
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

69. Resumen
• El sangrado en el embarazo tardío
puede anunciar el diagnóstico con
morbilidad/mortalidad significativa
• Determinar el diagnóstico es
importante, ya que el tratamiento
depende de la causa
• Evite el tacto vaginal cuando no
conozca la localización de la placenta
34
04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.

70. Mortalidad materna en Bolivia:
230/100.000 R.N.
Causas Directas
• Hemorragias 28.4%
• Sepsis 10.2%
• Aborto 9.2%
• THE, Eclampsia 5.9%
• Parto obstruido 2.1%
Las hemorragias obstétricas
seguirán siendo causa
de muerte materna sí :
*son atendidas tardíamente
*son mal atendidas
*no son atendidas
• 2 mujeres por día
• 650 mujeres al año
Causas indirectas 20%
Fuente ENDSA 2008

71. 04/10/2014 Dr. Raúl Verástegui G.
GRACIAS