Este documento presenta una historia clínica de enfermería que incluye la identificación del paciente, antecedentes familiares e historial médico, exámenes físicos, signos vitales, evaluación de necesidades y planes de cuidado. La historia clínica recopila información relevante sobre el estado de salud y tratamiento del paciente.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
CARRERA DE ENFERMERÍA
MODULO DE ENFERMERÍA EN LA SALUD
INFANTIL Y DEL
ADOLESCENTE
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
I.-FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: ____________________________________________Edad:___________Sexo:_______
Fecha de Ingreso:__________Fecha de Nacimiento_______________Procedencia____________
Dx. Médico actúa!:_______________________________________________________________
Servicio: ________ No. de cama: _____________ No. De expediente_______________________
II.- INTERROGATORIO
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (A H F)
Nombre de la madre, padre o tutor: ___________________________________________________
Edad: ___________ Ocupación: ______________ Grado de estudios: ______________________
Sistema Familiar Integrada ( ) Disfuncional ( ) Desintegrada ( ) Otro: ___________________
Antecedentes Paternos: Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cáncer ( ) Cardiopatías ( )
Otros. ________________________________________
Antecedentes Maternos: Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cáncer ( ) Cardiopatías ( )
Otros._________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: _________________ Numero de integrantes: __________________
III.- MAPA ECOLÓGICO
Vivienda: Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) otro _____________
Convivencia con fauna doméstica: no ( ) si ( ): Especifique_________________________
Existencia de fauna nociva no ( ) si ( ) Especifique: _____________________
Eliminación: Al aire libre ( ) Fosa séptica o letrina ( ) Drenaje ( )
Recolección de basura: si ( ) no ( ) diario ( ) cada tercer día ( ) una vez a la semana ( )
Separación de desechos: si ( ) No ( )
IV.- ANTECEDENTES PERINATALES
Antecedentes: P: ( ) A: ( ) C: ( ) Numero de gesta: ________ Edad gestacional: ___________
APGAR: ______ CAPURRO: ________ lloro al nacer_________ Peso al nacimiento: _________
Talla: ______ Perímetro Cefálico: ________ P. torácico_______ P. abdominal_________ segmento
inferior__________ grupo y Rh_____________ El parto fue atendido en_____________________
V. MAPA FAMILIAR
VI. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades exantemáticas: _______________Fracturas: ____ Transfusiones: ___________
Cirugías: _________ otras_______________________________________________________
Esquema de Inmunización: _____________________________________
Alergias: Medicamentos: ____________ Alimentos: ______________ Otros: _________________
VII.
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
PRESION ARTERIAL
VIII- SOMATOMETRIA Y PERIMETRIA

2. Peso: _________ Talla: ________ Perímetro cefálico: ________ Perímetro Torácico: _________
Perímetro Abdominal: _______ Perímetro braquial: _______ Segmento Inferior: __________
IX.- ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL
Signos y Síntomas: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tratamiento empleado: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
X. EXPLORACION FISICA
1. 1.CABEZA: _____________________________________
2.
3. _______________________________________________
4.
5. _______________________________________________
6.
7. 2. CUELLO: _____________________________________
8.
9. _______________________________________________
3. TORAX: ______________________________________
_______________________________________________
4. DORSO: ____________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
5. EXTREMIDADES SUPERIORES: _________________
_______________________________________________
_______________________________________________
6. ABDOMEN: ___________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
7. GENITALES: _________________________________
______________________________________________
______________________________________________
8. EXTREMIDADES INFERIORES: _________________
______________________________________________

3. EXAMENES DE LABORATORIO:
____________________________________________________________________________
EXAMENES DE GABINETE:
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES
1.-OXIGENACIÓN
Frecuencia con la que se enferma de las vías respiratorias____________________________
Tiene dificultad para respirar. Cuando come________ camina________ juega_______________
Otros ____________Valoración de Silverman: calificación_________ características___________
______________________________________________________________________________
Características de la TOS: Seca ( ) Húmeda ( ) Continua ( ) Intermitente ( ) Cíanosante ( )
Estridor laríngeo ( ) ruidos respiratorios____________ lado derecho_____________ lado
izquierdo ____________ Secreciones características:_____________ cantidad: ____________
Coloración de tegumentos _________________Área Peri bucal___________________
Lechos Úngeales______________Llenado capilar_______Saturación de 02:_____________
Problema Cardiorrespiratorio ( ) Broncopulmonar ( ) Pulmonar ( ) Especificar: ____________
___________________________________________________________
Oxigenoterapia si( ) no ( ) fase de ventilación ________________ tipo de dispositivo__________
02 litros por minuto_______ solo si se encuentra en fase III, en que modalidad: ________________
Fisioterapia Pulmonar ( ) Especificar__________________________________________________
Utilización de Terapia Medicamentosa:______________________________________________
2.- NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Hábitos alimenticios_____________________________alimentos preferidos _________________
Alimentos que le desagradan____________Inicio de la ablactación_________________ edad a la
que se integra a la dieta familiar_________come solo______________ con ayuda____________
Estado emocional para !a ingesta de alimentos:________________
Con quien acostumbra comer: ______________ alergias alimentarias______________________
Estado de la Cavidad Oral: _______________________Dificultad para la digestión no ( ) si ( )
Especificar: ____________________________________Estado Nutricional._________________
Lactancia .materna ( ) Fórmula láctea ( ) Cantidad en ml_______Frecuencia_____________
Reflejo de succión ( ) Reflejo de deglución ( )
Tipo de Dieta: ____________________Alimentación: por succión____________ Forzada:
especificar ___________________________ Ayuno si ( ) no ( ) días ____________
Nutrición parenteral (ml):_____________________Horario________Localización de catéter_____
Signos de deshidratación especificar ______________________________________________
Perfusión de soluciones en ml._________________________Horario: ______________________
Control hídrico: Ingresos_________Egresos_______balance___________
Hematoterapia ( ) tipo de hemoderivado: _______________horario y duración:___________
Onfaloclisis ( ) Exanguineo transfusión no. De recambios ____________________
Resultados de Reactivos:__________________________________________________________
Resultados de laboratorio: _________________________________________________________
Resultados de gabinete: __________________________________________________________
Terapia medicamentosa: _______________________________________________________
Observaciones: _________________________________________________________________
Cantidad de alimentos
alimentos desayuno comida cena
Cereales
Frutas
Vegetales
Carne y derivados
Líquidos

4. 3.- ELIMINACIÓN
Control de esfínter vesical si ( ) no ( ) Especificar________________________________
Características de la Orina: __________________________Contenido: ________________
___________________Número y Frecuencia_____________ pH ________ Problemas para
Orinar si ( ) no ( ) Sondeo Vesical ( ) Recolección de Orina ( ) Especificar: __________
Uso de Diurético_______________________Diálisis Peritoneal_______________________
Control de esfínter anal si ( ) no ( ) Especificar: _________________________________
Características de la Evacuación: _____________________Contenido:_________________
________________________Número y Frecuencia_______________pH _______________
Peristaltismo Intestinal ( ) Borborigmos ( ) Distensión Abdominal si ( ) no ( ) Dificultad para
lograr evacuar si ( ) no ( ) Estimulación rectal si ( ) no ( ) Vómito si ( ) no ( )
Características y cantidad:_____________________________________________________
Terapia Medicamentosa para facilitar la evacuación:__________________________________
Colostomía ( ) lleostomía ( ) Succión Gástrica continua ( ) Intermitente ( ) Características y
cantidad del contenido: ________________________________________________________
Resultado de Estudios de Laboratorio:_____________________________________________
Resultado de Estudios de Gabinete:_______________________________________________
Resultado de reactivos:____________________________________;_____________________
4.- MOVERSE Y MANTENER BUENA HOSTURA
Alineación Corporal: _________________________________Tono Osteomuscular_____________
Circulación distal: ________Coordinación de Movimientos ( ) Reposo Relativo ( )
Reposo Absoluto ( ) Hipo actividad ( ) Hiperactividad ( ) Limitación de Movimientos ( )
Marcha estable ( ) Inestable ( )
Especificar: ______________________________________________________________________
Convulsiones si ( ) no ( ) ( ) Características: _______:_________________________________
Número, frecuencia y duración de la convulsión:_________________________________________
Madurez Psicomotriz ( ) Especificar: _________________________________________________
Traumatismos: si ( ) no ( ) Aparato de Yeso si ( ) no ( ) Vendaje si ( ) no ( )
Tracción Ósea si ( ) no ( ) Especificar_______________________________________________
Resultados de Estudios de Gabinete:_________________________________________________
Terapia de Rehabilitación:__________________________________________________________
Terapia Medicamentosa:___________________________________________________________
Adaptación al medio Hospitalario ( ) Otras Observaciones:________________________________
5.-DESCANSÓ Y SUEÑO
Irritación Ocular( ) Edema palpebral( ) Lagrimeo constante( ) Intermitente( ) Secreción ocular( )
Características de la secreción:__________________________________________________
Lenguaje no hablad: Ojeras ( ) Bostezos ( ) Cefalea ( ) Astenia ( )
Estado emocional: ___________________________________________________________
Alteración en el Patrón de Sueño ( } Especificar la causa_________________________________
Condiciones del entorno para satisfacer esta necesidad: __________________________________
Post- Operado ( ) Especificar: _______________________________________________________
Resultados de gabinete: ____________________________________________________________
Terapia medicamentosa para la inducción del sueño: _____________________________________
6. USO DE PRENDAS DE VESTRI ADECUADAS
Uso de prendas de vestir proporcionadas por el familiar ( ) especificar_______________________
Capacidad para vestir y desvestirse ( ) capacidad para elegir su ropa ( )
Hábitos y Costumbres: ____________________________________________________________
7 - TERMORREGULACION
Coloración de Tegumentos_____________Diaforesis ( ) Adaptación a los cambios climáticos ( )
Medios Físicos para mantener la Eutermia ( )Especificar_______________________________
Utilización de Terapéutica Medicamentosa___________________________________________
Observaciones: ________________________________________________________________
8.- HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Integridad de Tegumentos, si ( ) no ( ) Especificar____________________________________

5. Higiene de los Ojos. Oídos y Paneras: Aceptable { ) Deficiente ( )
Especificar:_____________________________________________________________________
Higiene Bucal Aceptable ( ) Deficiente ( )
Especificar: ____________________________________________________________________
Hábitos de Higiene Personal: ________________________________________________________
Tipo de baño y frecuencia___________________________________________________________
Hipersensibilidad a componentes químicos o procedimientos _______________________________
___________________________________________________
Utilización de Terapia Medicamentosa: ________________________________________________
Observaciones:__________________________________________________________________
9.-EVITAR PELIGROS
Integridad Neuromuscular___________________Estado Emocional_________________________
Métodos de Sujeción:______________________________________________________________
Fijación de Catéteres______________________________Cánulas _________________________
Manejo de Sello de Agua __________________________________.________________________
Técnicas y Procedimientos de Enfermería: _____________________________________________
Malformaciones ( ) Especificar:_____________________________________________________
Cartilla de vacunación completa si ( ) no ( ) especificar _________________________________
Control Médico Periódico: si ( ) no ( ) especificar porqué:________________________________
Predisposición a sufrir accidentes si ( ) no ( ) Ideas Suicidas si ( ) no ( )
Especificar: _____________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
10.- COMUNICACIÓN CON SUS SEMEJANTES
Conciente ( ) Orientado ( ) Confuso ( ) Desorientado ( ) Inconsciente ( )
Responde órdenes verbales ( ) Disartria ( ) Alteración auditiva ( ) Alteración de la vista ( )
Presencia de dolor ( ) Valorar escala de EVA________________________________________
Personalidad Introvertido( ) Extrovertido ( ) Irritable ( ) Capacidad para expresar sentimientos ( )
Entablaba dialogo con el personal de Enfermería ( ) Lenguaje corporal: _____________________
_______________________________________________
Comportamiento en ausencia del familiar: ______________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
10. CREENCIAS Y VALORES
Concepto acerca de los valores: _____________________________________________________
Estilo de vida: ____________________________________________________________________
Religión que profesa: ______________________________________________________________
Hábitos y costumbres para el cuidado de su salud: _______________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
12. TRABAJO Y REALIZACIÓN
Capacidad física:__________________________Capacidad intelectual para cubrir ésta necesidad:
______________________________________ Trabaja si ( ) no ( )
Actividad que realiza: ____________________________________________________________-
Estudia si ( ) no ( ) Grado escolar__________________________
Aspiraciones a futuro:____________________________________________________________
Observaciones:: __________________________________________________________________
13.- JUGAR / PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Estado del Sistema Neuromuscular_______________________SNC________________________
Estado anímico para realizar ésta necesidad___________________________________________
Condiciones del entorno que ayudan y/o limitan la satisfacción de ésta necesidad ______________
__________________________________________________________________________
Mencionar si práctica algún Deporte:________________________________
14.-APRENDIZAJE
Capacidad Intelectual:________________________Limitaciones Cognitivas: __________________

6. Problemas que limitan su aprendizaje__________________________________________________
Colabora en los procedimientos de enfermería que se le realizan:____________________________
Se interesa en la orientación que proporciona el personal de enfermería acerca de la necesidad del
cuide para su Salud:_______________________________________________________________
Especifique si el problema actual de salud, es un factor que impide o limita su aprendizaje:______
______________________________________________________________
Terapia Medicamentosa para la realización de ésta necesidad:_____________________________
Observaciones:_______________________________________________________
Actualizó:
LEO: Irma García Adame

7. Problemas que limitan su aprendizaje__________________________________________________
Colabora en los procedimientos de enfermería que se le realizan:____________________________
Se interesa en la orientación que proporciona el personal de enfermería acerca de la necesidad del
cuide para su Salud:_______________________________________________________________
Especifique si el problema actual de salud, es un factor que impide o limita su aprendizaje:______
______________________________________________________________
Terapia Medicamentosa para la realización de ésta necesidad:_____________________________
Observaciones:_______________________________________________________
Actualizó:
LEO: Irma García Adame