un quadro dettagliato dello scenario italiano LTC

1. ne, il Ltc per gli anziani non autosufficienti com-
prende un insieme di prestazioni monetarie e reali
che non includono però la cura delle patologie acute
e croniche. Le prestazioni reali di Ltc, che richiedo-
no tipicamente un’interazione continua e coordinata
tra servizi sanitari e socioassistenziali, si distinguo-
no in tre tipologie a seconda che siano offerte al do-
micilio dell’utente, presso strutture residenziali o
presso strutture intermedie (centri diurni). L’assi-
stenza a domicilio assume diverse forme (ospedaliz-
zazione domiciliare, assistenza domiciliare integra-
ta, interventi di tipo socioassistenziale) ed è caratte-
rizzata dal coinvolgimento della famiglia che spesso
rappresenta la principale fonte di sostegno per gli an-
ziani non autosufficienti.
Tutti gli analisti concordano sul fatto che i trend
demografici ed epidemiologici in atto accentueranno
la domanda di assistenza sociosanitaria, e soprattut-
to di Ltc, ma quale sarà il probabile impatto dell’in-
vecchiamento della popolazione sulla spesa sociosa-
nitaria nel lungo periodo? Gli attuali sistemi pubbli-
ci di assistenza sanitaria e sociale saranno sostenibi-
li in futuro? Come si sta attrezzando l’Italia rispetto
ai nuovi bisogni di Ltc? Come vedremo, non è age-
vole rispondere a queste domande e anche le analisi
più recenti, pur avendo portato apprezzabili avanza-
menti sul piano metodologico, non sembrano offrire
risposte definitive. Sembra quindi utile sviluppare
ulteriormente la ricerca teorica ed empirica su queste
complesse questioni.
Trend demografici e spesa sociosanitaria
Nei paesi Ocse, la spesa sanitaria per gli anziani
(per la cura delle patologie acute e cronico-degene-
rative) incide sul Pil in misura molto maggiore ri-
spetto alla spesa pubblica per il Ltc (comprendente
le prestazioni socioassistenziali e l’assistenza sanita-
ria complementare per gli anziani non autosufficien-
ti). Ad esempio, Anderson e Hussey (2000), conside-
rando otto tra i principali paesi dell’Ocse (tra cui non
era compresa l’Italia), hanno stimato per il periodo
1993-95 una spesa sanitaria per gli anziani variabile
tra il 3 e il 5% del Pil e una spesa per Ltc variabile tra
lo 0,9 e l’1,6% del Pil. Altri studi relativi ai paesi eu-
ropei hanno evidenziato valori simili con una spesa
Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care
Vincenzo Rebba
Dipartimento di Scienze Economiche Università di Padova; AIES, Associazione Italiana di Economia Sanitaria
Invecchiamento della popolazione e sviluppo
del long-term care
L’Ocse prevede che tra il 2000 e il 2040 nei paesi
industrializzati la quota delle persone con più di 65
anni passerà dal 13,8% al 25,6% della popolazione
(Oecd, 2005). Gli ultraottantenni passeranno nello
stesso periodo dal 3,1% al 7,7%. In Italia la percen-
tuale della popolazione anziana dovrebbe aumentare
dal 18,1% al 33,7% (nel 2040 sarà inferiore solo al
35,3% del Giappone) mentre gli ultraottantenni pas-
seranno dal 4% al 10% della popolazione totale (una
percentuale inferiore solo a quella del Giappone, con
il 14,1%, e della Svizzera, con l’11,1%). Il processo
di invecchiamento della popolazione segue profili
temporali differenziati (è iniziato più precocemente
in Europa), ma sta investendo anche i paesi in via di
sviluppo con tassi di crescita della popolazione an-
ziana addirittura superiori a quelli dei paesi indu-
strializzati (Anderson e Hussey, 2000; Shrestha,
2000). Tale processo è dovuto principalmente alla ri-
duzione dei tassi di natalità registrato negli ultimi
trent’anni e all’aumento dell’aspettativa di vita, a
sua volta determinato dalle migliorate condizioni di
vita, dai progressi in campo medico e dalla diffusio-
ne dell’assistenza sanitaria pubblica.
Il progressivo aumento della speranza di vita ha
portato con sé un aumento della prevalenza delle
malattie cronico-degenerative con una sostanziale
modifica dei bisogni sanitari. È aumentata la doman-
da di assistenza continuativa (long-term care, Ltc)
allo scopo di prevenire o rallentare la disabilità e la
perdita di autonomia che sono collegate alle patolo-
gie tipiche dell’età anziana. Data la grande eteroge-
neità dei sistemi sociosanitari, non esiste una defini-
zione universalmente condivisa di Ltc che in alcuni
casi viene inteso in senso ampio considerando anche
la gestione delle patologie croniche (Norton, 2000).
Adottiamo qui una definizione più circoscritta che
considera il nucleo principale (presente in tutti i si-
stemi) dell’assistenza continuativa agli anziani non
autosufficienti: “tutte le forme di cura della persona
o assistenza sanitaria, e gli interventi di cura dome-
stica associati, che abbiano natura continuativa. Tali
interventi sono forniti a domicilio, in centri diurni o
in strutture residenziali ad individui non autosuffi-
cienti” (Laing, 1993, p 18). In base a tale definizio-
Vol. 6, N. 3, Luglio-Settembre 2005
Politiche sanitarieEditoriale

2. per il Ltc compresa mediamente tra lo 0,6 e l’1,7%
del Pil, con i paesi scandinavi al di sopra del 2% e i
paesi dell’Europa meridionale al di sotto dello 0,5%
(Jacobzone et al., 2000; Epc, 2001). Il processo di
invecchiamento della popolazione avrà effetti rile-
vanti su entrambe le componenti di spesa e verosi-
milmente dovrebbe aumentare il peso relativo della
componente Ltc.Atale riguardo negli ultimi anni so-
no state proposte numerose analisi prospettiche sugli
effetti complessivi che i trend demografici potranno
avere sulla spesa sociosanitaria nelle sue diverse
componenti.
La relazione tra invecchiamento e crescita
della spesa sociosanitaria
In ragione della maggiore frequenza e severità
delle patologie e delle condizioni di disabilità che
caratterizzano la popolazione anziana, la spesa so-
ciosanitaria aumenta con l’età secondo una curva a
forma di J: dopo un massimo locale in corrisponden-
za dei primi anni di vita, la spesa cresce progressiva-
mente fino a raggiungere un massimo assoluto in
corrispondenza della classe tra i 75 e gli 80 anni (Di-
rindin, 1994; Taroni, 2003). L’osservazione di una
forte relazione positiva tra età e consumi sanitari po-
trebbe indurre a ritenere che l’invecchiamento della
popolazione rappresenti di per sé un importante fat-
tore di crescita della spesa nel lungo periodo, con
conseguenze estremamente pesanti sulla sostenibi-
lità dei sistemi sanitari pubblici. Tale tesi è stata sup-
portata per molti anni da modelli previsionali che
adottavano un approccio “meccanico” basato sulla
stima degli effetti sulla spesa della sola modifica del-
la struttura demografica della popolazione, nell’ipo-
tesi che i profili per età dei consumi sociosanitari ri-
manessero costanti nel tempo. La tesi è stata però
confutata da un buon numero di analisi econometri-
che (ampie survey al riguardo si possono trovare in
Gray, 2005 e Westerhout e Pellikaan, 2005).
Molti studi recenti hanno evidenziato come i costi
sanitari siano molto più elevati in prossimità della
morte a prescindere dall’età in cui avviene il deces-
so (si parla a riguardo di mortality-related costs). Ne
consegue che la forte relazione positiva osservata tra
età e spesa sanitaria è determinata in misura rilevan-
te dal fatto che al crescere dell’età aumenta anche il
tasso di mortalità. Se si prevede un’ulteriore riduzio-
ne dei tassi di mortalità (anche se probabilmente in
misura minore rispetto al passato), le stime tradizio-
nali circa gli effetti dell’invecchiamento sulla cresci-
ta della spesa sanitaria sarebbero quindi errate per
eccesso in quanto l’aumento della speranza di vita
sposterebbe in avanti nel tempo i mortality-related
costs (Zweifel et al., 1999; Bartolacci et al., 2001;
Stearns e Norton, 2004).
Altre analisi hanno evidenziato come il problema
principale dei modelli previsionali tradizionali fosse
quello di non considerare importanti fattori non de-
mografici che influiscono direttamente sulla dinami-
ca della spesa sanitaria e che possono modificare i
profili per età dei consumi sociosanitari. La conside-
razione di tali fattori è quindi essenziale per valutare
correttamente gli effetti dell’invecchiamento sui si-
stemi sanitari. In primo luogo, se, come molti riten-
gono verosimile, anche in futuro si manifesterà per
la popolazione anziana un trend di diminuzione dei
tassi di disabilità (misurati tipicamente in termini di
incapacità di svolgere attività base o strumentali del-
la vita quotidiana; cioè in termini di Adl o Iadl) si-
mile a quello registrato negli ultimi decenni, si do-
vrebbe attenuare l’impatto della transizione demo-
grafica sulla spesa sociosanitaria (Manton et al.,
1998; Cutler, 2001; Lubitz et al., 2003). Rimane tut-
tavia ancora non del tutto chiaro quali siano stati i
reali determinanti della minore prevalenza della di-
sabilità nella popolazione anziana: la maggiore ac-
cessibilità ai servizi resa possibile dalla crescita del-
la sanità pubblica, la maggiore disponibilità di dia-
gnostiche e terapie innovative, ma anche più costo-
se, un benessere economico più diffuso, livelli di
scolarità più elevati, minori disparità socio-econo-
miche, l’adozione di stili di vita più sani oppure, co-
me sembra plausibile, una combinazione tra queste
variabili? La difficoltà di assegnare un peso relativo
a ciascuna di queste determinanti rende problemati-
co utilizzare i trend favorevoli di disabilità osservati
per formulare previsioni future circa la spesa sanita-
ria (Taroni, 2003; Spillman, 2004; Howse, 2005).
In secondo luogo, le variabili di offerta, in parti-
colare l’innovazione tecnologica e i prezzi dei fat-
tori, rivestono un ruolo fondamentale nel modifica-
re costi e profili per età dell’assistenza sanitaria.
I progressi in campo biomedico hanno dilatato in
misura rilevante le possibilità di intervento curati-
vo e riabilitativo anche per gli anziani, riducendo i
rischi di limitazioni funzionali e di handicap asso-
ciati a molte patologie croniche (si pensi, ad esem-
pio, alle protesi d’anca e di ginocchio, agli inter-
venti di bypass aortocoronarico e di angioplastica,
ai nuovi farmaci più efficaci e con minori effetti
collaterali per la cura dello scompenso cardiaco).
Tali innovazioni migliorano la qualità della vita, ri-
ducendo il numero di anni vissuti in condizioni di
disabilità grave. Esse, però, come è ormai ampia-
mente documentato, rappresentano il principale
fattore autonomo di crescita della spesa che sembra
poter essere controllato solo parzialmente e tempo-
raneamente dalle politiche sanitarie (Newhouse,
1993; Jacobzone, 2003). Alcuni hanno parlato al ri-
guardo di “sindrome di Sisifo” della medicina
(Zweifel et al., 2005): da un lato il progresso medi-
co aumenta il numero di anni di vita vissuti in as-
110 Politiche sanitarie, 6, 3, 2005

3. senza di disabilità; dall’altro, proprio l’aumento del
numero di anziani in buone condizioni di salute de-
termina un aumento della domanda di prestazioni
sanitarie un tempo non disponibili o non indicate
per le persone in età avanzata. Per quanto riguarda
infine i prezzi dei fattori in sanità, va ricordato che
essi manifestano una dinamica più accentuata ri-
spetto al livello generale dei prezzi soprattutto in
ragione della fisiologica maggiore intensità (e mi-
nore produttività) del lavoro che caratterizza il set-
tore socio-sanitario. Anche in questo caso, nono-
stante i controlli dal lato dell’offerta (prezzi ammi-
nistrati, contrattazione collettiva, ecc.), l’evidenza
empirica mostra che il fenomeno della dinamica
positiva dei prezzi relativi è tuttora operante (Mu-
raro e Rebba, 2001).
A prescindere dalle variabili di tipo istituzionale
(che definiscono quantità, criteri di accesso e moda-
lità di finanziamento delle prestazioni pubbliche, ma
sulle quali risulta molto difficile effettuare previsio-
ni di lungo periodo) qualora si tenga conto congiun-
tamente di tutte le variabili di domanda e offerta ap-
pena esaminate (mortality-related costs, trend della
disabilità, innovazione tecnologica e dinamica dei
prezzi relativi) la relazione tra invecchiamento della
popolazione e spesa sanitaria per patologie acute e
croniche si affievolisce notevolmente. Pertanto i mo-
delli di previsione della spesa sanitaria non possono
limitarsi a considerare unicamente i trend demogra-
fici, ma dovrebbero considerare tutti o almeno i prin-
cipali fattori rilevanti. Ad esempio, Pellikaan e We-
sterhout (2005), tenendo conto dei mortality-related
costs e formulando alcune ipotesi circa i trend decre-
scenti della disabilità, hanno ottenuto stime di cre-
scita del rapporto spesa sanitaria pubblica/Pil per i
paesi europei nel periodo 2002-2050 inferiori com-
plessivamente di 0,3 punti percentuali rispetto ad
uno scenario base che considerava solo l’influenza
dei trend demografici (la minore stima è la risultante
di una riduzione di 0,4% per la spesa sanitaria in sen-
so stretto a fronte invece di un aumento dello 0,1%
per la spesa Ltc; per l’insieme dei primi 15 paesi eu-
ropei si prevede che la spesa sanitaria pubblica passi
dal 6,2% all’8,6% del Pil). Lo stesso studio eviden-
zia però come, ipotizzando un aumento dello 0,25%
dei costi annui (per tener conto dei maggiori costi
unitari del settore sanitario), nel 2050 l’incidenza
della spesa sanitaria pubblica sul Pil sarebbe più ele-
vata di 1,2 punti percentuali.
In conclusione va osservato che anche i più perfe-
zionati modelli di previsione si basano sempre su
scenari ipotetici e dovrebbero essere considerati uni-
camente come utili esercizi per analizzare possibili
dinamiche della spesa sanitaria in assenza di cam-
biamenti strutturali nell’assetto dei sistemi sociosa-
nitari. Come tali essi possono fornire suggerimenti
proprio per progettare possibili interventi di riforma.
A questo riguardo va osservato che, benché l’invec-
chiamento della popolazione non appaia un fattore
autonomo rilevante di crescita della spesa sanitaria,
esso tuttavia potrà determinare effetti rilevanti sui
futuri processi di scelta collettiva con una spinta ver-
so l’adozione di politiche pubbliche tendenti a sod-
disfare i bisogni di un elettorato sempre più anziano
(Dirindin, 1994). Sembra quindi utile che anche su
questo nuovo filone di public choice si orienti la fu-
tura analisi teorica ed empirica.
La dinamica della spesa per il long-term care
I fattori che influiscono sulla dinamica della spesa
Ltc sono in parte diversi da quelli che influenzano la
spesa sanitaria per la cura delle patologie acute e
croniche. Infatti, l’evoluzione della spesa Ltc – oltre
che dall’invecchiamento della popolazione, dai li-
velli di disabilità, dalle caratteristiche e dai costi uni-
tari dei servizi offerti – dipende anche dalla disponi-
bilità di assistenza informale. Peraltro, la considera-
zione dei diversi fattori non demografici non riduce
troppo la significatività dell’invecchiamento come
fattore esplicativo della crescita della spesa Ltc e in
particolare di quella di tipo socioassistenziale. Ciò
dipende in parte dal fatto che in questo caso l’effetto
dei mortality-related costs è molto contenuto (Yang
et al., 2003), ma soprattutto dal fatto che nel caso del
Ltc l’innovazione tecnologica ha un impatto (positi-
vo) minore sulla dinamica della spesa: la differenza
principale è che la domanda di sanità risponde alla
continua espansione dell’offerta di nuove e più co-
stose forme di assistenza mentre tale effetto non si
ha in ugual misura per il Ltc in cui prevale il lavoro
come fattore di produzione e le nuove tecnologie di
supporto (ausili meccanici e telematici, interventi di
adattamento degli ambienti di vita) assumono un pe-
so relativamente minore.
Un recente studio promosso dall’Unione Europea
e coordinato da alcuni ricercatori della London
School of Economics (Pssru, 2003) propone un mo-
dello della dinamica della spesa Ltc più completo ri-
spetto ad altri sviluppati in precedenza in quanto non
considera solo l’impatto dei trend demografici (co-
me nel caso di Epc, 2001 e 2003) e dell’evoluzione
della disabilità nella popolazione anziana (come nel
caso di Jacobzone et al., 2000), ma anche altre varia-
bili rilevanti quali la disponibilità di supporto infor-
male, l’offerta di servizi e prestazioni e i loro costi
unitari. Lo studio, considerando quattro paesi euro-
pei (Germania, Spagna, Italia e Regno Unito) e assu-
mendo come anno base il 2000, stima la crescita del-
la spesa Ltc per gli anziani non autosufficienti nel
2030 e 2050 secondo diversi scenari. Le stime che si
ottengono sono ovviamente molto sensibili rispetto
alle diverse ipotesi prospettate.
V Rebba: Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care 111

4. In generale, tutti gli studi riguardanti i paesi euro-
pei e dell’area Ocse prevedono comunque incremen-
ti particolarmente consistenti della spesa Ltc pubbli-
ca e privata nei prossimi 50 anni in ragione dei soli
trend demografici (incrementi per la maggior parte
variabili tra il 70 e il 100%). Essi prevedono inoltre
un aumento del peso della componente Ltc all’inter-
no della spesa sociosanitaria complessiva (due studi
recenti stimano che nel 2050 l’incidenza della spesa
Ltc sul Pil sarà compresa tra il 2 e il 2,3% per la me-
dia dei paesi europei; Epc, 2003; Pellikaan e We-
sterhout, 2005). Nel contempo però la riduzione del-
la prevalenza e gravità della disabilità, secondo trend
analoghi a quelli manifestatisi nei paesi industrializ-
zati nell’ultimo decennio, dovrebbe attenuare la cre-
scita prevista della spesa Ltc in misura maggiore di
quanto non riduca la spesa sanitaria generale (Jacob-
zone et al., 2000; Howse, 2005). Nella misura in cui
la minore frequenza della disabilità fosse determina-
ta dal ricorso a terapie innovative un tempo non di-
sponibili per la popolazione anziana, si avrebbe così
una sorta di effetto sostituzione tra assistenza sanita-
ria in senso stretto e Ltc: un aumento della spesa sa-
nitaria con finalità di prevenzione della disabilità po-
trebbe consentire un’attenuazione della spesa Ltc,
anche se non è agevole prevedere se la combinazio-
ne dei due effetti comporterà una minore o maggiore
spesa complessiva. Si prevede anche che la riduzio-
ne della disabilità degli anziani determinerà un uti-
lizzo maggiore dell’assistenza a domicilio e un mi-
nore ricorso ai servizi di assistenza residenziale (che
saranno caratterizzati da una quota maggiore di ospi-
ti con livelli più elevati di non autosufficienza), ma
anche in questo caso non è chiaro se ciò comporterà
un contenimento della spesa (Jacobzone, 2000; Go-
ri, 2000). Infine, non è facile prevedere se la crescita
della spesa Ltc riguarderà più la componente privata
o quella pubblica. Da un lato, le trasformazioni so-
ciali in atto – che vedono l’indebolimento delle reti
familiari, la maggiore partecipazione femminile sul
mercato del lavoro e l’allungamento della vita lavo-
rativa – determinando un minore sostegno informale
da parte delle famiglie (la componente ora prevalen-
te del Ltc in quasi tutti i paesi) potrebbero far cre-
scere la componente pubblica della spesa Ltc di tipo
diretto (assistenza formale) e indiretto (assicurazio-
ne sociale contro il rischio di non autosufficienza).
D’altro lato, però, è stato osservato come l’aumento
della speranza di vita in assenza di disabilità possa
aumentare la produttività delle persone anziane con
positive ricadute sulla disponibilità di cure informa-
li erogate all’interno del nucleo familiare e un possi-
bile effetto di contenimento della crescita della spe-
sa pubblica (Lakdawalla e Philipson, 1998). Sulla
maggiore disponibilità di cure informali influiscono
positivamente anche l’aumento del numero degli an-
ziani che continuano a vivere in coppia (per effetto
del recupero di longevità degli uomini sulle donne) e
il maggiore ricorso a politiche volte a incentivare
economicamente l’assistenza da parte di familiari
che compensano solo in parte i maggiori costi priva-
ti (assegni di cura, benefici fiscali e previdenziali,
servizi di sollievo).
Il finanziamento del long-term care
I rischi della non autosufficienza, e quindi i costi
del Ltc, sono sempre stati prevalentemente sopporta-
ti dai privati (persone colpite e loro familiari) in via
diretta, utilizzando i risparmi accumulati nel mo-
mento in cui si manifesti la situazione di bisogno,
oppure facendo ricorso a forme di assicurazione pri-
vata. L’incremento progressivo dei costi del Ltc ha
fatto sì che il rischio di non autosufficienza venisse
sempre più riconosciuto come un rischio sociale di
particolare rilevanza richiedente una copertura pub-
blica. Il finanziamento del Ltc attraverso il ricorso
alla sola assicurazione privata volontaria viene gene-
ralmente considerato impraticabile sotto il profilo
dell’equità e inefficiente per una serie di problemi
sia dal lato della domanda sia dell’offerta (per una
survey al riguardo si rimanda a Rebba, 2005). Nei
paesi in cui il mercato delle polizze assicurative Ltc
appare piuttosto sviluppato (Stati Uniti, Germania,
Francia, Giappone), si osserva come le assicurazioni
private assumano i connotati di canale di finanzia-
mento secondario rispetto ad altre fonti di finanzia-
mento rappresentate da programmi pubblici e paga-
menti diretti privati. Vi è però la crescente consape-
volezza che le future dinamiche sociodemografiche
renderanno necessario un potenziamento sia dell’in-
tervento pubblico sia del ruolo assunto dalle assicu-
razioni. Alcuni paesi (ad esempio, Olanda, Germa-
nia e Giappone) si sono orientati verso la realizza-
zione di un vero e proprio sistema di assicurazione
sociale basato su un fondo pubblico per la non auto-
sufficienza, mentre altri paesi (come Stati Uniti,
Francia e Gran Bretagna) hanno puntato a riformare
e/o potenziare l’intervento pubblico diretto incenti-
vando nel contempo il ricorso all’assicurazione pri-
vata. La soluzione che viene proposta nella maggior
parte dei casi (con l’importante eccezione degli Sta-
ti Uniti) prevede un finanziamento pubblico di livel-
li essenziali di assistenza per la non autosufficienza
a beneficio dell’intera popolazione, rispetto al quale
l’assicurazione volontaria può assumere un ruolo in-
tegrativo e non sostitutivo (Wittenberg et al., 2003).
Questa è stata la scelta prevalente dei paesi che han-
no cercato di affrontare organicamente il problema
della copertura del rischio di non autosufficienza,
adottando soluzioni volte a realizzare il finanzia-
mento del Ltc nel comparto sanitario congiuntamen-
112 Politiche sanitarie, 6, 3, 2005

5. te a quello assistenziale (come, ad esempio, in Olan-
da) o, molto più frequentemente, mirate esclusiva-
mente a quest’ultimo (Germania, Giappone). Le
principali esperienze internazionali evidenziano,
inoltre, come l’avvio di un piano di intervento pub-
blico sul Ltc (sotto forma di assicurazione sociale o
di assistenza diretta) funzioni spesso da catalizzato-
re dello sviluppo del mercato privato delle assicura-
zioni Ltc. Infatti, sia per carenza di risorse finanzia-
rie sia per obiettivi di controllo dei possibili effetti di
azzardo morale (legati all’incentivo offerto dalla co-
pertura pubblica a formulare una domanda di assi-
stenza formale che non si sarebbe autonomamente
manifestata), lo schema pubblico universale copre
generalmente solo una parte degli oneri legati ai bi-
sogni di assistenza continuativa.
La situazione italiana
Attualmente mancano valutazioni completamente
affidabili dell’ammontare complessivo di risorse de-
stinate al Ltc in Italia. Appare quindi utile perfezio-
nare tali valutazioni, non solo per poter effettuare
proficui confronti con le analisi già realizzate per
molti paesi europei ed extraeuropei dall’Ocse e da
altri centri di ricerca, ma anche per poter fondare su
basi consistenti la definizione delle strategie di fi-
nanziamento del Ltc nel breve e lungo periodo. Mal-
grado le accennate carenze conoscitive, recentemen-
te sono state realizzate alcune analisi volte a stimare
(sia pure in modo parziale) l’entità della spesa e il
fabbisogno di risorse per il Ltc.
La spesa per il long-term care in Italia
In base allo studio sul monitoraggio dei livelli es-
senziali di assistenza realizzato dall’Agenzia per i
servizi sanitari regionali (Assr, 2004), la spesa soste-
nuta dal Ssn per l’assistenza territoriale ambulatoria-
le e domiciliare, semiresidenziale e residenziale a fa-
vore degli anziani non autosufficienti (cioè la com-
ponente sanitaria della spesa per Ltc) sarebbe pari
nel 2002 a circa 2,9 miliardi di euro, equivalente al
3,7% della spesa pubblica totale e allo 0,2% del Pil:
buona parte (il 73%) è relativo all’assistenza in strut-
ture residenziali ed è concentrato (per il 54%) in so-
le tre regioni: Lombardia (28%), Veneto (14%) e
Emilia-Romagna (11,5%). La Ragioneria Generale
dello Stato (Ministero dell’economia e delle finanze,
2004), aderendo in parte alle indicazioni dell’Econo-
mic policy committee dell’Unione europea (Epc,
2003), adotta una definizione molto più ampia di Ltc
sia per quanto riguarda le prestazioni (assistenza in-
tegrativa, protesica e termale) sia i soggetti (tossico-
dipendenti, alcolisti, malati psichiatrici). In base a
tale definizione, la Rgs calcola una spesa Ltc pari
all’11,3% della spesa sanitaria totale e allo 0,7% del
Pil (in termini di spesa 2002 si tratterebbe di circa
8,9 miliardi di euro), mentre l’incidenza della spesa
per la sola assistenza sanitaria territoriale agli anzia-
ni e disabili (domiciliare, semiresidenziale e residen-
ziale) sarebbe pari al 6,2% della spesa totale e allo
0,4% sul Pil (4,9 miliardi di euro nel 2002). Si tratta
quindi di valutazioni molto diverse rispetto a quelle
della Assr e che richiederebbero di essere perfezio-
nate.
La Rgs effettua anche previsioni a medio e lungo
periodo della spesa sanitaria complessiva e di quella
per Ltc a favore di anziani e disabili (Ministero del-
l’economia e delle finanze, 2004). Secondo tali pre-
visioni, l’incidenza sul Pil della spesa sanitaria per
acuti dovrebbe passare dal 5,5% del 2003 al 7,2%
del 2050 con un incremento di 1,7 punti percentuali.
La componente di spesa legata al Ltc (secondo la de-
finizione ampia appena indicata) dovrebbe invece
crescere, nello stesso periodo, dallo 0,7% all’1,2%
con un aumento di 0,5 punti percentuali (un incre-
mento più che doppio rispetto all’acute care). Com-
plessivamente, il rapporto tra spesa sanitaria e Pil
dovrebbe aumentare di 2 punti percentuali tra il 2003
e il 2050, passando dal 6,3% all’8,4% (7,2% spesa
per acuti e 1,2% spesa Ltc). Tenendo conto della
maggiore incidenza dei mortality-related costs nelle
classi d’età anziane, la Rgs stima tuttavia che l’inci-
denza della spesa pubblica sul Pil nel 2050 possa es-
sere più contenuta di mezzo punto percentuale ri-
spetto alla previsione di base: 6,9% per acute care e
1% per Ltc. Il differenziale di crescita tra le due prin-
cipali componenti di spesa dovrebbe portare il peso
della componente Ltc dal 12% al 13% nel periodo
2003-2050. Le stime della Rgs si riferiscono ad uno
“scenario nazionale base” (corrispondente alle ipo-
tesi demografiche della previsione centrale dell’I-
stat) e sono state elaborate in base ai criteri dell’Eco-
nomic policy committee-working group on ageing
dell’Unione europea. Esse tengono conto della mag-
giore incidenza per le classi di età più anziane delle
spese sanitarie nell’ultimo periodo di vita, ma non
ipotizzano alcuna modifica dei profili per età dei
consumi sanitari determinata da una variazione dei
livelli di salute e di disabilità oltre a non considerare
i possibili effetti dell’innovazione tecnologica.
Per quanto riguarda la componente più rilevante
della spesa Ltc, quella di tipo socioassistenziale, non
solo le previsioni per il futuro ma anche le valutazio-
ni dei livelli attuali sono molto carenti. Il Piano sani-
tario nazionale 2003-2005 stima che l’impegno pub-
blico di spesa attuale sia quantificabile in circa 6,5
miliardi di euro. La stima comprende le risorse de-
stinate all’indennità di accompagnamento e quelle
impegnate dagli enti locali. Non esistono dati affida-
bili circa l’impegno finanziario diretto delle famiglie
V Rebba: Invecchiamento della popolazione e spesa per il long-term care 113

6. anche se nel 1998 il Cnr aveva stimato in circa 2,5
miliardi di euro la spesa privata per l’acquisto diret-
to di servizi assistenziali e in circa 4,8 miliardi il va-
lore dell’assistenza informale. Alcune recenti elabo-
razioni effettuate da Mesini e Vanara (2005) arrivano
a stimare una spesa attuale su base annua compresa
tra un minimo di 8,5 e un massimo di 13,2 miliardi
di euro (con una quota pubblica variabile tra 6 e 8,7
miliardi), corrispondenti ad una incidenza sul Pil tra
lo 0,75 e l’1,17% (l’incidenza della spesa pubblica
sul Pil sarebbe compresa tra 0,54 e 0,77%). Infine, il
già citato studio europeo Pssru (2003) calcola per il
2000 una spesa Ltc complessiva di circa 11,5 miliar-
di (poco meno dell’1% del Pil) e stima che nello sce-
nario di base (in cui si ipotizza che la prevalenza del-
la disabilità, la percentuale di anziani che ricevono
sostegno informale e le quantità delle prestazioni
pubbliche e private rimangano al livello attuale) la
spesa Ltc aumenti a 32,1 miliardi (1,82% del Pil) nel
2030 e a 55,2 miliardi (2,36% del Pil) nel 2050. Le
stime di crescita risultano però molto sensibili ri-
spetto alle diverse ipotesi formulate circa la dinami-
ca dei tassi di disabilità, dei costi unitari e del peso
dell’assistenza informale.
Il finanziamento del long-term care in Italia
La quasi totalità delle proposte formulate per l’I-
talia prevede l’istituzione di un fondo pubblico in cui
convogliare le risorse finanziarie necessarie per fi-
nanziare livelli essenziali di servizi per la non auto-
sufficienza. Le diverse proposte, pur essendo tutte
concordi rispetto alla necessità di uno schema pub-
blico di garanzia della copertura base, si differenzia-
no sia per quanto riguarda la quantificazione del-
l’impegno di spesa pubblico, sia per quanto riguarda
le modalità di finanziamento di tale impegno. L’en-
tità delle risorse da impegnare è variabile a seconda
delle ipotesi adottate per quantificare il fabbisogno
assistenziale attuale e prospettico e a seconda del ti-
po e del grado di copertura che dovrebbe essere ga-
rantito dallo schema pubblico. Le principali stime
del fabbisogno finanziario elaborate dal Ministero
della Salute e da diversi studi quantificano l’ammon-
tare complessivo di un ipotetico fondo pubblico per
la non autosufficienza (includendo anche le risorse
attualmente impegnate) in un intervallo compreso
tra 11 e 15 miliardi di euro (cioè tra l’1% e l’1,3%
del Pil), con un incremento potenziale nei prossimi
vent’anni compreso (a seconda delle ipotesi adotta-
te) tra il 55 e il 100% (si veda al riguardo l’articolo
di Rebba e Romanato in questo numero di Politiche
sanitarie). Per quanto riguarda le modalità di finan-
ziamento della copertura base universale del rischio
di non autosufficienza, si possono individuare due
principali strategie (Gori, 2003): 1) redistribuzione e
diverso utilizzo delle risorse economiche già dispo-
nibili nel bilancio pubblico (spostamento di risorse
da altri settori di spesa pubblica e/o dalla previdenza
pubblica e/o dalla sanità pubblica per acuti al Ltc);
2) richiesta di ulteriori risorse ai cittadini, vincolan-
do al Ltc risorse di provenienza fiscale o contributi-
va. Le due strategie non sono necessariamente in al-
ternativa (si potrebbe ricorrere ad un loro mix). La
seconda strategia appare più efficace in termini di
capacità di finanziamento del Ltc ma presenta, ri-
spetto alla prima, maggiori problemi di accettabilità
politica, presupponendo un inasprimento della pres-
sione fiscale. Il testo unificato del Ddl sul Fondo per
la non autosufficienza elaborato da una Commissio-
ne ristretta della Camera il 7 maggio 2003 (e appro-
vato dalla Commissione affari sociali della Camera
nell’ottobre 2003) proponeva una soluzione mista
tra le due strategie, prevedendo l’istituzione di un
fondo nazionale finanziato dal gettito di un’addizio-
nale dello 0,75% su Irpef e Irpeg (ora Ire e Ires) e
dalle risorse destinate all’erogazione dell’indennità
di accompagnamento, nonché un possibile finanzia-
mento regionale integrativo attraverso un’addiziona-
le aggiuntiva massima dello 0,5%. Alcuni studi rea-
lizzati da diversi centri di ricerca hanno proposto
inoltre un’integrazione della copertura pubblica con
schemi assicurativi volontari di tipo collettivo e indi-
viduale (per una rassegna si veda Rebba, 2005). So-
no però quasi due anni che il progetto legislativo di
un fondo nazionale per la non autosufficienza è ri-
masto bloccato mentre nel frattempo l’ipotesi di isti-
tuire un fondo regionale è stata considerata da alcu-
ne regioni (Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana,
Veneto, Province autonome di Trento e Bolzano),
anche se solo Trento e Bolzano sembrano aver reso
concreta tale ipotesi sul piano legislativo. L’impres-
sione che si ricava da questa situazione è che la re-
sponsabilità dell’azione sia stata lasciata ai governi
decentrati.
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