Use of flexible fiberoptic scope for awake intubation

1. Awake fiberoptic intubation
Dr Vincenzo Pennestrì

2. Responsabile Prof. Peris
Istruttori:
dott. Manuel Linden
dott. Giovanni Cianchi

4. Quali vantaggi?
• Percentuale elevata di successo
• Rischio minimo di traumatismo
• Massima sicurezza
• Nessuna ventilazione in maschera o, se in narcosi, in
respiro spontaneo
• Privo di effetti collaterali da farmaci (miorilassanti)
• Ispezione endoscopica prima dell'intubazione

5. …….
• Nessun rischio di intubazione esofagea o
endobronchiale
• Controllo definitivo di posizionamento
• Eseguibile in pz di ogni età
• Eseguibile anche in posizione estrema del paziente
(gravi deviazioni della colonna; dispnea in clinostatismo;
grave obesità)

6. Ma e' proprio necessario?

15. Caso clinico
• O.D., donna di 76 aa
• Colecistite acuta.
• APP: tumore lingua ed arcata mandibolare, sottoposta
ad intervento di asportazione parziale lingua e
courettage ramo mandibolare sinistro, rimozione m.
Pterigoideo e massetere sin.
• Radioterapia post-operatoria, con trisma e processo
degenerativo sull’articolazione temporo-mandibolare
• Impossibilità all’apertura della bocca con distanza
interdentale < 1 cm

16. Le 5 P…
• Preoperative airway assessment
• Planning
• Procedures (techniques used to execute the plan)
• Post procedure (extubation and follow-up)
• Publicity (telling others)

17. Valutazione vie aeree
• Distanza interincisiva < 1 cm
• Normale estensione del rachide cervicale
• Articolazione temporo-mandibolare sinistra fissa, con
incapacità di apertura della bocca (impossibilità ad
alimentarsi con cibi solidi)
• Mallampati non valutabile

18. Planning
• Piano A: intubazione con fibroscopio da sveglia per via
nasale
• Piano B: tracheostomia chirurgica in anestesia locale

19. Materiali

21. Lista dei materiali
• Fibroscopio flessibile OD 5 mm con fonte luminosa
• Tubi endotracheali armati o da fast-trach n. 6-6,5-7-7,5
• Sondino naso-faringeo
• Cannula di Berman (in caso di intubaz. oro-tracheale)
• Maschera di Bullard
• Anestetico locale: lidocaina 2%
• Adrenalina 1:10.000 (I mg diluito a 10 ml con sol.fisiol. e di questa
aspirata 1 ml)
• 2 siringhe da 5 ml: 1 per lidocaina 2% ml 5, 1 per lidocaina 2% ml
4+ adrenalina 0,1 mg)
• 1 siringa da 2 ml con lidocaina 2% 2 ml
• Reggitubo o cerotto per fissare il tubo a fibroscopio
• Gel ad acqua
• Sistema McKenzie
• Cateterino peridurale 16G per il sistema “spray as you go” (SAYGO)

22. Premedicazione ed analgesia
cosciente
• Atropina 0,01 mg/kg ev (sempre prima dell'anestesia
locale!)
• Midazolam 0,02-0,05 mg/kg ev
• Remifentanyl 0,075 mcg/kg/min ev
• In alternativa fentanyl 0,01-0,015 mg/kg ev

24. Anaesth Analgesia 2003; 97: 904-
8

25. Anestesia topica
• Anestesia delle narici con sistema McKenzie e siringa da 5 ml
con lidocaina 2% ed adrenalina (già diluita)
• Anestesia del cavo orale con spray xylocaina 10% sui pilastri
tonsillari e chiedendo al pz di inspirare lentamente
• Anestesia topica sulle corde vocali ed in trachea con
cateterino peridurale (spray as you go)

27. Procedura
• Lubrificare il tubo scelto e montarlo sul fibroscopio,
fissandolo all'estremità prossimale
• Fuoco, bilanciamento del bianco, videocamera
• Ispezionare le narici per scegliere la migliore
• Posizionare nella narice opposta il sondino naso-
faringeo per O2
• Mantenere sempre contatto verbale con il pz

30. Post-procedure
• Applicazione di tubo di Frova prima del risveglio
• Risveglio tranquillo, respiro spontaneo
• Si rimuove il tubo orotracheale
• O2 dal tubo di Frova
• Nessun problema in respiro spontaneo
• Rimozione del tubo di Frova

31. Publicity
• Si consegna alla pz, in reparto, la lettera di descrizione
della procedura eseguita per l'intubazione tracheale

35. Qualche numero….
• 5 Litri di sangue in un adulto
• 200 ml di O2 legato all'Hb per ogni litro di sangue (tot. 1
litro di O2)
• FRC: 3 litri, di cui 20% è O2 (600 ml)
• Basal Oxygen consumption: 250 ml/min

39. • Nel 56% dei casi di intubazioni difficili le sequele
sono state la morte o il danno cerebrale permanente.
• Nel 60% dei casi la condotta anestesiologica è stata
inadeguata
Caplan RA, Posner KL, et al. Adverse respiratory events in
anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1990;
72:828-33

40. Management of the difficult airway: a closed claims
analysis. * Anesthesiology. 2006 Mar; 104(3): 615-6;
author reply 616-7.
• CONCLUSIONS: Death/BD in claims from difficult airway
management associated with induction of anesthesia but
not other phases of anesthesia decreased in 1993-1999
compared with 1985-1992. Development of additional
management strategies for difficult airways encountered
during maintenance, emergence, or recovery from
anesthesia may improve patient safety.

47. Ministero del Lavoro, della Salute edelle Politiche Sociali
DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE
SANITARIA, DEI LIVELLI DIASSISTENZA E DEI PRINCIPI
ETICI DI SISTEMA
UFFICIO III
Manuale per la Sicurezza in sala operatoria:
Raccomandazioni e Checklist

48. Ddl sicurezza in S.O.
• 4.6 Obiettivo 6. Gestire le vie aeree e la funzione
respiratoria
• “L’inadeguata gestione delle vie aeree, anche a seguito
di inadeguata identificazione dei rischi, rappresenta un
importante fattore che contribuisce alla morbilità e
mortalità evitabile associata all’anestesia.”
• ......................

49. • “La direzione aziendale dovrebbe predisporre ed
implementare una procedura per la corretta gestione delle vie
aeree anche nei casi critici e gli anestesisti di sala operatoria
dovrebbero essere adeguatamente formati e preparati a
metterla in pratica in caso di imprevista perdita della pervietà
delle vie aeree.
• La procedura dovrà prevedere che, allorquando il paziente
presenta caratteristiche anatomiche tali da far prevedere un
possibile quadro di difficoltà nella gestione delle vie aeree, o
una anamnesi suggestiva in tal senso, deve essere previsto
l’intervento di un secondo anestesista esperto e deve essere
predisposta l’intubazione tracheale mediante
fibrobroncoscopio con il paziente in respiro spontaneo,
garantendo, comunque, tutte le procedure idonee alla
risoluzione del problema.”

50. Get This…
• NEVER PARALYSE UNTIL POSSIBLE
VENTILATION HAS BEEN ESTABLISHED
• RECENT SUCCESSFUL INTUBATION DOES
NOT MEAN FUTURE POSSIBLE INTUBATION
• USE FOI EVERY TIME YOU THINK IT IS A
GOOD INDICATION FOR YOUR PATIENT

51. Il maestro disse ad un suo allievo: Yu, vuoi
che ti dica in che cosa consiste la
conoscenza? Consiste nell'essere
consapevoli sia di sapere una cosa che di
non saperla. Questa è la conoscenza.
Confucio, I Colloqui, II, 17

52. Thank you!