Tratamiento del trastorno afectivo bipolar en el embarazo

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tratamiento del trastorno afectivo
bipolar en el embarazo
Treatment of bipolar disorder during pregnancy
Silvia Lucía Gaviria M.D.1

A number of factors must be evaluated in order to determine the safety of any medication that is
being considered for use during pregnancy. All psychotropic medications diffuse readily across
the placenta. No psychotropic medication has been approved by the Food and Drug
Administration (FDA) for use during the pregnancy, and pregnant women have traditionally
been excluded from pharmacologic research. Numerous studies have shown a high relapse rate
in psychiatric patient during the pregnancy whose medications were discontinued. When deciding
whether or not to treat a psychiatric patient during the pregnancy, the guiding principle is to
weigh the risks of fetal exposure to a psychotropic medication against the risks to both the
mother and fetus of not treating a psychiatric illness. Patients with bipolar disorder are at
significant risk of relapse if untreated, particularly following abrupt discontinuation of lithium.
Untreated bipolar illness with recurrence of mania may result in progression of the disorder.
Another risk is disease chronicity and treatment resistance.

Key words: Bipolar disorder, pregnancy, psychotropic medications.
Rev Chil Neuro-Psiquiat 2008; 46 (1): 43-54

Introducción Su prevención y tratamiento son particular-
mente importantes y complicados para la mujer

E l trastorno afectivo bipolar (TAB) es un de-
sorden serio y recurrente, con una preva-
lencia de vida por encima del 1%. El trastorno
en edad reproductiva. A pesar de su indudable
importancia clínica, poco se conoce acerca del
impacto del ciclo reproductivo de la vida de la
empieza típicamente en la adolescencia o en la mujer –ciclo menstrual, embarazo, postparto,
adultez temprana, y tiende a ser una condición lactancia y menopausia– sobre el curso del trata-
permanente a lo largo de la vida caracterizada miento del TAB3.
por altas tazas de recaída, ansiedad comórbida, En la segunda mitad del siglo XIX Marcé hizo
trastorno por uso de sustancias, morbilidad sub- una recopilación de casos de psicosis severa y tras-
sindromal persistente, disfunción y mortalidad tornos afectivos de aparición durante el postparto.
prematura debida especialmente a la alta tasa de Más tarde, en sus descripciones clásicas de sín-
suicidio1,2. drome maníaco depresivo, Kraepelin observó que

Recibido: 13 de noviembre de 2007
Aceptado: 15 de marzo 2008
1
Jefe Departamento de Psiquiatría, Universidad CES. Medellín, Colombia.

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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR EN EL EMBARAZO

los ataques de melancolía y manía eran comunes las mujeres. Sin embargo, la gestación causa ma-
en el embarazo, pero aun más en el postparto. yores cambios farmacocinéticos y farmacodiná-
Sin embargo, aun existe una visión tradicio- micos en el cuerpo: estos incluyen retardo en el
nal de que la enfermedad bipolar mejora duran- vaciamiento gástrico, disminución de la motili-
te el embarazo. Algunas observaciones clínicas dad intestinal, incremento en el volumen de dis-
han postulado que el embarazo podría reducir el tribución, disminución de la capacidad de unión
riesgo de recurrencia de enfermedades psiquiá- de la droga a proteínas, disminución de los nive-
tricas mayores, apareciendo por consiguiente les de albúmina y aumento del metabolismo he-
como un factor protector, lo cual no ha sido ava- pático con inducción de vías metabólicas en el
lado y resulta polémico4,5. La observación clínica hígado. Hay también mayor aclaramiento renal
así como los estudios recientes apuntan en senti- y la tasa de filtración glomerular se incrementa.
do opuesto. Parte del estudio sobre iniciativa El volumen plasmático aumenta en un 5%. El feto
genética realizado por el Nacional Institute of tiene menor cantidad relativa de proteínas plas-
Mental Health (NMIH) ha evaluado a 139 bipo- máticas de unión, menor funcionamiento hepá-
lares embarazadas, de las cuales un tercio repor- tico, una frecuencia cardíaca relativamente incre-
ta un episodio anímico durante el embarazo y el mentada y mayor permeabilidad en la barrera
45% haber presentado problemas emocionales hematoencefálica en comparación con los adul-
severos durante el curso de éste o durante el pri- tos. Estos cambios orientan a la importancia de
mer mes del puerperio6. tener precauciones al prescribir durante el em-
Aunque el riesgo de recaída del trastorno barazo, la necesidad de dosis menores de medi-
bipolar durante la gestación ha sido hasta ahora cación, monoterapia, y seguimiento regular para
pobremente caracterizado, varios estudios han posibles efectos colaterales, con el ánimo de pro-
identificado que en ausencia de fármacoterapia teger tanto a la madre como al feto9.
continua, 50%-60% de las mujeres con trastorno
afectivo bipolar recaen durante el embarazo. Las Evaluación del riesgo-beneficio
tasas de recaída son más altas después de la sus-
pensión abrupta del litio, siendo menos conoci- Los médicos que atienden mujeres embaraza-
do el curso después de la descontinuación abrup- das con TAB enfrentan un complejo desafío clí-
ta de otros estabilizadores del ánimo7. nico: ellos deben minimizar el riesgo para el feto
El período postparto es altamente considera- mientras limitan el impacto de la morbilidad so-
do como un estadío de alto riesgo para exacer- bre la madre, el neonato y su familia, y lo que
bación de los síntomas, existe un riesgo siete ve- podría ocurrir en caso de no ser tratada la ma-
ces mayor de admisión por un primer episodio y dre. Tanto los pacientes como los clínicos enfren-
dos veces mayor para un episodio recurrente en tan la difícil decisión si usar o no medicación
las mujeres puérperas, comparadas con las muje- psicotrópica la cual puede asociarse con compli-
res no postparto y no embarazadas. Entre las mu- caciones. La decisión de tratar con medicación
jeres con TAB quienes eligen descontinuar la te- durante el período de gestación requiere la res-
rapia con litio en el puerperio, el riesgo estimado ponsabilidad compartida, siendo vital la infor-
de recaída es tres veces mayor que en las no em- mación de la paciente y su pareja. Una vez infor-
barazadas y las no puérperas8. mada la paciente, debe continuar con un segui-
miento estrecho y cercano por parte de su psi-
quiatra y en coordinación con el obstetra. Son
Farmacocinética y farmacodinamia éstos los componentes de un modelo emergente
de cuidado que apunta a la optimización del ma-
Existen significativas diferencias en la farmaco- nejo clínico de mujeres con TAB durante el em-
cinética y farmacodinamia entre los hombres y barazo1,10,11.

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SILVIA LUCÍA GAVIRIA

Por lo menos la mitad de los embarazos no son En el tratamiento de la mujer embarazada, el
planeados, y por lo tanto, cada año centenares consenso actual es que no hay decisión libre de
de millares de mujeres exponen sus fetos a medi- riesgo, pero las complicaciones de la enfermedad
camentos antes de saber que están embarazadas. mental justifican el uso de la fármacoterapia10.
Típicamente las mujeres diagnosticadas con el
trastorno encuentran significativos obstáculos Teratogénesis
por parte de la comunidad profesional con res-
pecto al embarazo. Generalmente, los profesio- Todos los psicofármacos atraviesan rápida-
nales aconsejan evitar o terminar el embarazo mente la placenta y ninguna droga psicotrópica
para prevenir exposición a medicaciones poten- ha sido aprobada por la Administración de Dro-
cialmente teratogénicas y evitar el riesgo de re- gas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA)
currencia de una crisis maníaca o depresiva. En para uso durante el embarazo. Por obvias razo-
un estudio llevado a cabo por Viguera y col, en nes éticas no es posible conducir estudios aleato-
el cual se estudiaron mujeres con TAB que bus- rizados, controlados con placebo, sobre seguri-
caban asesoría preconcepcional acerca del mane- dad farmacológica en mujeres embarazadas. En
jo de su trastorno del humor durante el embara- consecuencia, la mayoría de la información acer-
zo, se encontró que de las 70 mujeres que respon- ca de la seguridad de las drogas deriva del repor-
dieron, 45% habían sido aconsejadas por un prote de casos, series de casos y estudios retrospecti-
fesional de la salud para evitar el embarazo. Des- vos. Para guiar a los médicos respecto a la segu-
pués de la consulta preconcepcional, dos de cada ridad de varios medicamentos de prescripción,
tres mujeres decidieron llevar a cabo el embara- la FDA ha establecido un sistema de clasificación
zo, y el 37% de las mujeres decidieron evitarlo, de los medicamentos en cinco categorías (A, B,
en respuesta a los temores de la teratogénesis y la C, D y X) basada en datos que se derivan de estu-
potencial recurrencia1. dios en humanos y animales.
A la fecha, los efectos de la enfermedad psi- Los medicamentos clasificados en la categoría
quiátrica no tratada sobre el desarrollo del feto A son considerados como seguros para uso du-
tienen limitada documentación confiable. Sin rante el embarazo (ningún psicotrópico está in-
embargo, se cuenta con una buena información cluido dentro de este grupo), mientras que los
acerca del impacto sobre el feto del estilo de vida medicamentos en la categoría X están contra-
no saludable de la mujer con enfermedad no tra- indicados por haber mostrado riesgo fetal que
tada. Incluye factores tales como dieta insuficien- sobrepasa cualquier beneficio. Los medicamen-
te, consumo de cigarrillo, bebidas alcohólicas y tos en categoría B a D se consideran como riesgo
otras drogas de abuso, falta de ejercicio, deterio- intermedio siendo mayor en la categoría D. La
ro del autocuidado, condiciones de vida no hi- mayoría de los medicamentos psiquiátricos es-
giénicas, y pobre cumplimiento de las citas pre- tán clasificados como categoría C, agentes para
natales para seguimiento del embarazo. los cuales faltan estudios adecuados en humanos
La tradicional frase prima non nocere (prime- y el riesgo no puede ser descartado1,12.
ro no hacer daño) aplica perfectamente al trata- Es importante anotar que la incidencia basal
miento de las embarazadas. El daño puede ser de malformaciones en la población general es co-
causado en varias direcciones, los clínicos tien- mún y representa un antecedente contra el cual
den a pensar primero en el riesgo del feto al ex- se debe comparar cualquier efecto teratogénico
ponerse a las medicaciones psicotrópicas. La de- específico de los agentes psicotrópicos. La inci-
cisión de medicar debe considerar el riesgo para dencia basal de malformaciones congénitas en re-
el desarrollo fetal, las complicaciones obstétricas cién nacidos en USA es aproximadamente del 2%.
y aspectos relacionados con la teratogénesis La formación básica de los órganos toma lu-
comportamental. gar dentro de las primeras doce semanas después



de la concepción. Sin embargo, a menudo el em- del reporte voluntario de los médicos, observó
barazo no es diagnosticado hasta la sexta u octa- un índice de malformaciones cardiovasculares 400
va semana de gestación, durante las cuales han veces más alto, en recién nacidos expuestos en
ocurrido etapas críticas en el desarrollo de los útero, comparados con la población general, sien-
órganos. Los teratógenos son agentes que inter- do la más notable la Anomalía de Ebstein.
fieren con este proceso y producen malformacio- Esta anomalía congénita caracterizada por un
nes de distinta severidad. Cada sistema orgánico desplazamiento de la válvula tricúspide hacia el
parece ser vulnerable a efectos teratogénicos du- ventrículo derecho y diferentes grados de hipo-
rante relativos y específicos períodos del primer plasia ventricular derecha, ocurre en un índice
trimestre. Es importante anotar que los datos de de 1: 20.0000 nacidos en la población general9,13.
la edad del embrión difieren de los datos de la Investigaciones posteriores identifican un ries-
edad gestacional en dos semanas, ya que la gesta- go de la anomalía de Ebstein entre los descen-
ción es calculada por convención clínica desde el dientes de las usuarias del litio de 1: 1.000 (0,1%)
último período menstrual, mientras que la edad a 2: 1.000 (0,05%), ó 20 a 40 veces más alta que
embrionaria es considerada a partir de la con- en la población general. Así, el riesgo relativo
cepción. Puesto que la fecha de la concepción pue- para la anomalía de Ebstein asociado a la exposi-
de ser difícil de determinar se prefiere la edad clí- ción prenatal al litio es más alto que en la pobla-
nica. Por ejemplo, la formación de los grandes ción general, pero el riesgo absoluto sigue siendo
vasos ocurre entre las semanas 5 y 10 (con res- pequeño.
pecto a la fecha de la última menstruación), equi- Toxicidad neonatal: En el recién nacido expues-
valente a una edad embrionaria de 3 a 8 sema- to al litio se describe un síndrome caracterizado
nas, la formación de los labios y el paladar está por hipotonía, disminución del reflejo de succión,
completa entre las semanas 8 a 14 de edad cianosis, bradicardia, arritmias, bocio hipotiroi-
gestacional (edad embrionaria de 6 a 12 sema- deo, diabetes insípida nefrogénica y un mayor
nas). El repliegue y el cierre del tubo neural para peso. Los cinco primeros signos pueden indicar
formar el cerebro y la médula espinal ocurren las intoxicación y pueden prolongarse por 5 a 7 días.
5 a 6 primeras semanas de la gestación, o tan Toxicidad comportamental: En un estudio de
pronto como 3 a 4 semanas de edad embrionaria, seguimiento de los niños incluidos en The Register
a menudo mucho antes de que el embarazo haya of Lithium Babies, 60 niños expuestos a litio du-
sido diagnosticado. rante el primer trimestre o a través del embarazo
La exposición a un agente tóxico durante las no difieren comportamentalmente de los herma-
dos primeras semanas de gestación, o durante la nos no expuestos. En otro estudio, el desarrollo
primera semana después de la concepción, por lo de 22 niños expuestos a litio fue similar al de los
general resulta en un producto no viable. no expuestos1,3.
Uso durante el embarazo: El litio tiene relati-
vamente una vida media corta (8-10 horas) y
Riesgos fetales asociados con produce picos en el suero sanguíneo, por lo que
medicamentos utilizados en el se recomienda dosificar tres a cuatro veces al día
tratamiento del TAB para mantener unos niveles estables, aunque no
es claro si esta técnica beneficia al feto.
Litio Los niveles de litio pueden afectarse con el vó-
Organogénesis: Poco después de que el litio en- mito, la ingesta de sodio, las enfermedades febri-
trara en frecuente uso, hubo preocupación acer- les. Debe ser monitorizado frecuentemente. A
ca de la asociación entre exposición prenatal al medida que progresa el embarazo, la excreción
litio y malformaciones congénitas. The Register renal de litio se incrementa, necesitándose en la
of Lithium Babies, una base de datos producto mayoría de los casos, un incremento de la dosis.



Los niveles de litio en la sangre del cordón primer trimestre está asociado con riesgo de mal-
umbilical han sido encontrados con valores equi- formaciones del tubo neural en el 5 a 9% de los
valentes a los de la madre y la concentración de expuestos. El efecto de la medicación sobre el tubo
este catión puede ser más alta en el líquido neural se relaciona con su uso en los 17 a 30 días
amniótico que en la sangre. El significado de este postconcepción y con la dosis utilizada. El defec-
hallazgo se desconoce14. to del tubo neural más probable de encontrar es
Se recomienda practicar una litemia mensual- a nivel de la columna lumbosacra más que la
mente durante el curso de la gestación y aumen- anancefalia, lo cual sugiere un defecto en el cierre
tar la frecuencia de medición de la litemia en el de la cresta neural3,9.
período perinatal. Ya que se produce rápidamen- Toxicidad neonatal: Las complicaciones asocia-
te una disminución del volumen plasmático du- das con el uso del valproato cerca de la fecha del
rante el parto y un consecuente aumento de la parto incluye desaceleraciones cardíacas, y sínto-
litemia, se recomienda reducir la dosis de litio en mas de supresión como irritabilidad, quejido, di-
un 50% pocos días antes del parto. Se debe man- ficultades en la alimentación e hipotonía.
tener una adecuada hidratación durante el tra- Teratogenicidad neurocomportamental: El re-
bajo de parto y en caso de parto prolongado usar tardo mental ha sido incluido en el “síndrome
líquidos intravenosos1,3,12. fetal por valproato” pero los datos que soportan
su inclusión no son suficientes.
Uso durante el embarazo: En el tratamiento de
Anticonvulsivantes
mujeres con trastorno bipolar o epilepsia algu-
Un número de anticonvulsivantes han sido
nos expertos recomiendan que el valproato debe
usados en el tratamiento del trastorno bipolar,
ser cambiado a otro estabilizador del humor an-
siendo los más notables el valproato de sodio y
tes de la concepción. Las mujeres con embarazos
la carbamazepina. Algunos de los agentes anti-
no planeados pueden no enterarse que están em-
convulsivantes representan mayor riesgo terato-
barazadas hasta después que los efectos deletéreos
génico que el litio. La exposición está asociada
de la exposición han ocurrido, no lucrándose de
con un incremento dos veces mayor en la tasa de
la mayoría de beneficios que podrían ocurrir a
malformaciones, lo cual incluye defectos del tubo
partir del cambio de la medicación. El valproato
neural (espina bífida, anancefalia), anomalías
se concentra en el compartimiento fetal y su con-
craneofaciales, retardo en el crecimiento, micro-
centración es dos veces mayor que en el suero del
cefalia y defectos cardíacos.
cordón y el suero materno.
“El rostro anticonvulsivante” caracterizado
El suplemento con folatos durante el embara-
por hipoplasia de la línea media, nariz corta con
zo generalmente disminuye el riesgo de defectos
anteversión de las ventanas nasales y alargamiento
del tubo neural, pero esto no ha podido ser eva-
del labio superior, se asocia a la exposición del
luado como profilaxis en mujeres embarazadas
valproato como a la carbamazepina.
bajo tratamiento con anticonvulsivantes.
La exposición es mayor con la politerapia que
Algunos investigadores recomiendan el uso de
con la monoterapia. Debe darse la mínima dosis
Ácido Fólico 5 mgs diariamente, antes y durante
efectiva y dividirla en varias tomas al día. Los
el embarazo o por lo menos durante el primer
niveles de anticonvulsivantes deben ser
trimestre para todas las mujeres que toman me-
monitorizados frecuentemente, ajustando la do-
dicamentos antiepilépticos.
sis apropiadamente.
Las madres quienes recibieron valproato du-
rante el primer trimestre deberían practicarse un
Valproato análisis de alfa feto proteína y un ultrasonido an-
Organogénesis: El ácido valproico es conside- tes de la semana 20 de gestación para conocer las
rado un teratógeno humano, su uso durante el condiciones del feto9,15.



Carbamazepina Lamotrigina y otros anticonvulsivantes
Organogénesis: La carbamazepina se conside- El conocimiento acerca de la seguridad repro-
ra también un teratógeno humano. En un estu- ductiva de los nuevos anticonvulsivantes, usados
dio prospectivo de 35 mujeres tratadas con car- algunas veces para tratar el TAB, incluyendo la
bamazepina durante el primer trimestre, se en- lamotrigina, gabapentina, oxcarbazepina y topi-
contraron defectos craneofaciales (11%), hipo- ramato permanece siendo escasa, y la poca exis-
plasia ungueal (26%) y retardo en el desarrollo tente proviene en su mayoría de mujeres trata-
(20%) en los recién nacidos vivos. La tasa para das para epilepsia.
los defectos del tubo neural en este reporte y otros La lamotrigina ha sido aprobada como tera-
estudios oscila entre el 0,5% y 1%. pia de mantenimiento para el tratamiento de la
El potencial teratogénico de la carbamazepina enfermedad bipolar. Los datos resultantes del In-
se aumenta cuando es dado con otros agentes y ternacional Lamotrigine Pregnancy Registry man-
en particular con el ácido valproico. tenido por Glaxo Smith Kline, incluye datos de
En teoría la oxicarbamazepina, la cual no pro- registros internacionales y de vigilancia epidemio-
duce el metabolito époxido puede ser menos lógica. El estudio reporta la frecuencia de mal-
teratogénico16. formaciones mayores en hijos de embarazadas ex-
Toxicidad neonatal: Ha sido asociada con toxi- puestas a lamotrigina desde septiembre 1992 has-
cidad hepática transitoria (hepatitis colestásica) ta marzo 31 de 2004. El riesgo de todos los defec-
y con hiperbilirrubinemia directa en neonatos ex- tos mayores al nacimiento después de la exposi-
puestos durante el embarazo. La disfunción se re- ción durante el primer trimestre a monoterapia
suelve con la suspensión de la medicación duran- con lamotrigina es de 2,9%, similar a la pobla-
te la lactancia en ambos casos. ción general y a otros registros que matriculan a
Teratogenicidad neurocomportamental: No se mujeres expuestas a monoterapia antiepiléptica
ha detectado asociación significativa entre disfun- (el 3,3% al 4,5%). Sin embargo, el tamaño de la
ción cognitiva y exposición intrauterina a carba- muestra fue demasiado pequeño para detectar
mazepina. mayor frecuencia de defectos al nacimiento.
Uso durante el embarazo: la mayoría de los ex- Datos publicados recientemente procedentes
pertos piensan que la carbamazepina debería ser de un registro de mujeres embarazadas que utili-
usada en el embarazo sólo si otros medicamen- zan medicamentos antiepilépticos (NAAED
tos han sido descartados. Igual que con el val- National American Antiepielptic Drug Registry) su-
proato la confirmación del embarazo puede ocu- gieren que el uso de lamotrigina durante el pri-
rrir después de haber pasado el mayor riesgo de mer trimestre de gestación podría aumentar el
efectos deletéreos de la droga sobre el feto. Para riesgo de fisuras orales (palatina y labial no aso-
las mujeres que continúan con el tratamiento, los ciada a fisura palatina). Se necesitan más datos
niveles séricos fetales de carbamazepina son 50% para justificar su uso durante el primer trimestre
a 80% de los niveles maternos. El riesgo de agra- de la gestación.
nulocitosis, falla hepática y síndrome de Stevens Los cutáneos, es especial la eventual presenta-
Johnson es mayor en las primeras 8 semanas de ción del síndrome de Stevens Johnson, son com-
haber iniciado el tratamiento. plicaciones que deben tenerse en considera-
La carbamazepina puede producir déficit de ción3,18,19.
vitamina K, la exposición en útero puede incre- A la fecha, dada la escasa información que se
mentar el riesgo de sangrado neonatal. La mayo- tiene sobre la seguridad para el feto de los nue-
ría de los expertos recomiendan usar 20 mgs día vos anticonvulsivantes propuestos para uso en el
de vitamina K, vía oral, durante el último mes de desorden bipolar, es difícil sustentar su uso como
gestación en mujeres que están tomando carba- agentes de primera línea durante la fase inicial
mazepina17. del embarazo.



Antipsicóticos barazo mientras toman clozapina, olanzapina,
risperidona o quetiapina sin algún efecto nocivo
Antipsicóticos convencionales sobre el recién nacido. La ausencia de cualquier
Los reportes de los efectos de la medicación secuela reportada, necesita ser replicada en más
psicotrópica sobre el feto proceden de grandes grandes y rigurosos estudios para confirmar la
estudios en los cuales los antipsicóticos fueron seguridad de esas drogas durante la gestación12,20.
prescritos como antieméticos. Más tarde estudios El reporte de casos sobre el uso de clozapina
en animales y publicaciones observacionales clí- durante el embarazo no sugiere incremento de
nicas sobre antipsicóticos convencionales han malformaciones pero hay preocupación acerca
mostrado que generalmente no hay incremento de la hipotensión y existe deficiencia en el cono-
en el riesgo teratogénico con los antipsicóticos cimiento acerca del riesgo de agranulocitosis.
de alta potencia. The California Child Health Todos los reportes de mujeres embarazadas
Development Project (1959 1966) estudió 19.000 expuestas a olanzapina identificadas desde el Lilly
nacidos vivos y no encontró un incremento sig- Worldwide Pharmacovigilance Safety Database des-
nificativo en anormalidades congénitas siguien- de la primera dosis humana con olanzapina has-
tes a exposición oral o inyectable de antipsicó- ta diciembre de 2004, no encontraron ningún ries-
ticos. go mayor de aborto espontáneo, muerte
Los estudios de fenotizinas en general y clor- neonatal, parto pretérmino o malformaciones
promazina en particular han concluido que no importantes en el recién nacido en relación a la
hay incremento anormalidades anatómicas o del población general. Sin embargo, hasta la fecha,
desarrollo asociadas con el tratamiento9. los datos no son suficientes para sacar conclusio-
El uso de dosis bajas de haloperidol en el pri- nes acerca de su seguridad durante el embarazo20.
mer trimestre del embarazo no tiene efecto
deletéreo sobre el peso del feto, duración del em- Benzodiazepinas y otros hipnóticos
barazo e incidencia de malformaciones. Ni los sedantes
antipsicóticos orales, ni los de depósito han sido Las Benzodiazepinas son utilizadas frecuente-
asociados con teratogénesis. mente en asociación con medicamentos estabili-
Varios reportes de casos han documentado zadores del ánimo, para la ansiedad, la agitación
síntomas extrapiramidales transitorios incluyen- y problemas del sueño. Las más comúnmente usa-
do inquietud motora, temblor, hipertonicidad, das son el clonazepam y el lorazepam.
distonía y parkinsonismo en niños expuestos a No existen reportes sobre malformaciones aso-
neurolépticos durante el embarazo. Estos proble- ciadas a lorazepam o clonazepam, pero la segu-
mas son de corta duración y evolucionan sin se- ridad del medicamento prototipo, el diazepam,
cuelas. es controversial. Los reportes iniciales describie-
Un estudio longitudinal que evalúa la inteli- ron un riesgo mayor de hendiduras orales des-
gencia y el comportamiento de los niños expues- pués de la exposición durante el primer trimestre
tos a neurolépticos de baja potencia en útero no a drogas tales como el diazepam, pero estudios
encontró evidencia de disfunción o problemas en posteriores no han sustentado dicha asociación.
el desarrollo en un seguimiento de 5 años3. Un meta-análisis reciente encontró una asocia-
ción entre hendidura oral y exposición a benzo-
Antipsicóticos atípicos diazepinas únicamente en estudios de casos y con-
La información sobre el uso prenatal de los troles, pero no en estudios de cohortes. La dife-
antipsicóticos atípicos está basada en los estudios rencia en resultados entre estudios es probable-
de casos y en los datos recolectados por la indus- mente debido a la mayor sensibilidad de los estu-
tria farmacéutica. Hay un creciente número de dios de casos y controles en analizar eventos que
casos reportados de mujeres completando su em- son raros. Los resultados de los estudios de casos



y controles de la relación entre la exposición a El músculo uterino no se contrae rutinari-
bezodiazepinas y paladar hendido y labio lepori- amente durante una convulsión. Sin embargo,
no, han sugerido un aumento del riesgo de 11: unos pocos casos han sido observados después de
10.000 nacidos, un incremento del 80% sobre el TEC. Estas contracciones no necesariamente con-
riesgo basal de 6: 10.000 nacidos en la población ducen a parto prematuro. Las mujeres desnutri-
general. Aun con estas cifras sigue siendo un even- das o deshidratadas pueden ser más vulnerables.
to raro. El umbral convulsivo puede ser disminuido
Sin embargo, es preferible evitarlas hasta la por los estrógenos e incrementado por la proges-
semana diez de gestación, cuando se produce el terona. Los cambios de la relación entre estró-
cierre de la membrana oropalatina21. genos y progesterona durante el embarazo pue-
Uso durante el embarazo: Aunque el riesgo de de teóricamente aumentar el umbral convulsivo,
anomalías con benzodiazepinas no es muy eleva- haciendo necesario ajustar el estímulo eléctrico
do, puede ser aun menor con las de alta potencia durante el procedimiento.
puesto que tienen vida media más corta, menor Se debe prescribir el uso de atropina y de bar-
acumulación y producen menos sedación. bitúricos con el objeto de impedir alteraciones
La falta de sueño puede ser un potente dispa- cardíacas en el feto, asegurar adecuada oxigena-
rador de enfermedad recurrente bipolar. ción, evitar la hiperventilación y facilitar una per-
Crecimiento intrauterino: El retardo en el cre- fusión placentaria elevando la cadera derecha.
cimiento intrauterino está asociado con el clona- No hay evidencia de alteraciones en la orga-
zepam pero no se ha detectado con lorazepam y nogénesis, problemas en el crecimiento uterino,
clonazepam. alteraciones neonatales ni de teratogenicidad
Toxicidad neonatal: Cuando se usan las benzo- comportamental en niños cuyas madres fueron
diazepinas en los días anteriores al parto y el niño tratadas con TEC3,19,22.
nace bajo sus efectos se han descrito síntomas ta-
les como falta de regulación de la temperatura,
apneas, disminución en los puntajes del apgar, Consideraciones generales acerca del
hipotonía muscular, y rechazo a la alimentación. tratamiento
Los niños nacidos de madres quienes usan
crónicamente benzodiazepinas pueden presentar Cuadro 1
síntomas de abstinencia, incluyendo temblor, irri- • Una vez la decisión ha sido tomada de que la
tabilidad, diarrea, vómito e hipertonía. mujer deberá tomar medicación, intentar evi-
Teratogenicidad Comportamental: La informa- tar la combinación de terapias en vista de su
ción es escasa. Algunos estudios han reportado potencial teratogénico.
retardo en el desarrollo, aunque estos reportes • Las estrategias de mantenimiento deberían in-
han sido criticados por tener sesgos metodoló- volucrar reducción de la dosis y revisar regu-
gicos. larmente la presencia de efectos colaterales.
• Los profesionales de la salud que atienden a
Terapia electroconvulsiva: TEC las mujeres embarazadas deben estar informa-
dos acerca de los riesgos y beneficios del trata-
Durante el embarazo, tanto frente a recaídas miento.
como recidivas, la TEC es una opción segura. Re- • El riesgo de recurrencia se aumenta en la mu-
visiones recientes que suman más de 300 pacien- jer que suspende los estabilizadores del áni-
tes, confirman su eficacia y seguridad. Su uso en mo.
el embarazo es inclusive menos riesgoso que la
indicación de un fármaco potencialmente tera- Adaptado de: Kohen D. Psychotropic medication
togénico22. in pregnancy10.



Plan de tratamiento para las pacientes se lentamente. De apreciarse síntomas de descom-
embarazadas con TAB pensación, la terapia antirrecurrencial debe ini-
ciarse de inmediato7,13.
Preconcepción Dada la dificultad de predecir la cantidad de
El plan óptimo de tratamiento para mujeres tiempo que una mujer requerirá para concebir,
con TAB hace énfasis en el cuidado integral dula paciente quien descontinua la medicación
rante la preconcepción y en el cuidado prenatal. mientras intenta embarazarse, estará libre de
Los clínicos no deben enfocarse sólo en la medi- profilaxis pero será más vulnerable al riesgo de
cación psicotrópica mientras ignoran factores de una recaída.
riesgo para pobres resultados perinatales, tales La evaluación preconcepcional del clínico a su
como obesidad, cigarrillo, y el uso de alcohol u paciente le permite formular un plan de trata-
otras sustancias tóxicas16. miento de acuerdo a los antecedentes de la enfer-
El comportamiento saludable, incluyendo medad, sin dejar de lado la alta posibilidad de
cumplimiento del régimen de vitaminas y un pro- recaída en caso de suspender la medicación.
grama de visitas prenatales de control, dieta sa- Para las mujeres con historia de múltiples y
ludable, preparación para el parto, debe acom- frecuentes recurrencias de manía o depresión bi-
pañar el proceso. polar, varias opciones deben considerarse en su
Idealmente, las discusiones sobre el plan de abordaje. Algunas pacientes pueden elegir des-
tratamiento deben ocurrir antes de que la pa- continuar el estabilizador del ánimo previo a la
ciente se embarace y cuando la paciente está concepción como se discutió anteriormente. Una
eutímica. Estas discusiones oportunas disminu- estrategia alternativa para el grupo de alto ries-
yen el riesgo de cambios súbitos de la medica- go es continuar el tratamiento hasta que el em-
ción ante la noticia de un embarazo no planea- barazo sea verificado, y una vez esté confirmado
do. el embarazo, entonces suspender gradualmente
Los factores clínicos más importantes que in- el estabilizador del ánimo, ya que la circulación
fluyen en el plan de tratamiento son: la historia útero placentaria no se establece hasta aproxi-
de la enfermedad y los riesgos reproductivos de madamente dos semanas postconcepción, el ries-
las medicaciones. Los factores históricos que de- go fetal de exposición sería mínimo. Se requiere
ben ser reconocidos incluyen respuesta previa a mayor precaución con el valproato puesto que
medicamentos, severidad de la enfermedad, du- tiene superior riesgo de teratogénesis cuando la
ración de la eutimia mientras toman la medica- exposición ocurre empezando el embarazo, alre-
ción y mientras no la toman, tiempo que tarda dedor de la concepción.
en recaer después de suspender la medicación y Las mujeres que deciden cambiar su medica-
el tiempo que tarda en recuperarse una vez se ción a un antipsicótico típico o a uno de nueva
reinicia el medicamento después de la suspen- generación con efecto secundario sobre la
sión. prolactina, aumentándola, podría ver afectada
Los clínicos y las pacientes deben decidir si se su fertilidad y tardaría en embarazarse o se dis-
requiere medicación durante el período previo a minuiría la posibilidad de lograrlo1,3,19.
la concepción y durante el primer trimestre. Las
pacientes quienes hayan permanecido estables por
un largo período, podrían descontinuar el esta- Concepción en la fase inicial del
bilizador del ánimo mientras conciben. La des- embarazo
continuación de un tratamiento de mantenimien- Pacientes quienes descontinúan el tratamien-
to farmacológico está asociado a altas tasas de to antes del embarazo o durante el primer tri-
recaída, especialmente si la descontinuación se mestre y quienes permanecen bien pueden o no
hace abruptamente, por lo tanto deber realizar- decidir restaurar la medicación más tarde en el



embarazo. Mientras la mejor opción para algu- Opciones de tratamiento del TAB
nas es reiniciar el tratamiento sólo ante signos durante el embarazo
tempranos de recaída, para otras, sólo ante sig- Trastorno afectivo bipolar leve a moderado
nos inminentes de recaída. Si la historia de la pa- • Descontinuar gradualmente el estabilizador
ciente incluye autoagresión, tiempo prolongado del ánimo antes del embarazo (o si confirma-
para su recuperación, deterioro en su insight, o ción del embarazo).
pobre sistema de soporte, el tratamiento farma- • Mantener a la paciente libre de medicación
cológico puede reducir el riesgo tanto para la ma- durante el primer trimestre si es posible,
dre como para el feto1. reintroducir el medicamento si aparecen sín-
tomas de descompensación.
• Conservar la eutimia durante el embarazo
Segundo y tercer trimestre puede predecir mejor postparto.
El mayor riesgo de teratogénesis ocurre du-
rante el primer trimestre. Sin embargo, existen Trastorno afectivo bipolar severo
otros riesgos perinatales relacionados con expo- • Considerar la continuación del estabilizador
sición más tardía. Estos incluyen riesgos de mal- del ánimo en el primer trimestre y a través del
formaciones menores, efectos comportamentales, embarazo.
bajo peso al nacer y parto pretérmino. Dada la Adaptado de: Viguera AC, Cohen LS, Baldessa-
escasa información respecto al efecto de los rini RJ. 23
psicofármacos en este período es difícil hacer re-
Conclusiones
comendaciones. Sin embargo, una mujer que está
evolucionando bien y decide cambiar el medica- La seguridad del tratamiento del TAB duran-
mento para evitar los riesgos teóricos puede ju- te el embarazo es posible con un plan antes de
gar un riesgo en la estabilidad del momento y no que la mujer se embarace y con un estrecho
ser ésta la decisión más prudente. monitoreo clínico.
Los médicos que atienden mujeres en edad
reproductiva deben discutir con sus pacientes con
Embarazo no planeado TAB los aspectos del embarazo y su manejo. Ellas
Una concepción planeada representa el ideal deben ser provistas de la mejor información so-
para la mujer con TAB, pero como se mencionó bre el espectro de riesgos asociado con la descom-
anteriormente, sólo el 50% de los embarazos que pensación de la enfermedad y el tratamiento.
ocurren en el mundo son planeados. En muchos Tener presente que el postparto es un período
casos la confirmación del embarazo ocurre desde gran vulnerabilidad para las mujeres, y que al
pués de haber pasado el período de mayor riesgo tratar durante el embarazo disminuye el riesgo
teratogénico. La descontinuación del medica- de recaída en el postparto.
mento para ese momento puede representar un El manejo no farmacológico debe estar presen-
riesgo en el bienestar clínico y conferir mínimos te durante todo el embarazo. Los hábitos de vida
beneficios. La estabilidad de la paciente, las se- saludable, el ejercicio moderado, la buena alimen-
manas de gestación, el agente psicotrópico y las tación y sueño suficiente, las consultas prenatales
preferencias en el tratamiento deben ser conside- y el cumplimiento de las recomendaciones, el se-
rados al ajustar el plan de tratamiento. Además guimiento por parte del psiquiatra en unión con
deberían prescribirse altas dosis de ácido fólico el obstetra propiciarán una mejor evolución de la
(5 mgs/día)3,10. gestación y un buen desenlace perinatal24.



Resumen

Una serie de factores deben ser evaluados a fin de determinar la seguridad de la medica-
ción que se está considerando para su uso durante el embarazo. Todos los medicamentos
psicotrópicos difunden fácilmente a través de la placenta. Ninguna medicación psicotrópica
ha sido aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) para su uso durante el emba-
razo, y las mujeres embarazadas han sido tradicionalmente excluidas de la investigación
farmacológica. Numerosos estudios han demostrado una alta tasa de recaídas en pacientes
psiquiátricos cuyos medicamentos fueron descontinuados. Al decidir si se debe o no tratar a
una paciente psiquiátrica durante el embarazo, el principio rector es sopesar los riesgos de la
exposición del feto a una medicación psicotrópica contra los riesgos para la madre y el feto de
no tratar una enfermedad psiquiátrica. Los pacientes con trastorno bipolar se encuentran en
gran riesgo de recaída si no se tratan, en particular después de la interrupción abrupta de litio.
Si no se trata la enfermedad bipolar, con la recurrencia de la manía puede darse lugar a la
progresión del trastorno. Otro riesgo es la cronicidad de la enfermedad y la resistencia al
tratamiento.

Palabras clave: Enfermedad bipolar, embarazo, medicación psicotrópica.

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Correspondencia:
Dra. Silvia Lucía Gaviria
E-Mail:


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