No a la jubilacion de las heparinas y el sintrom. New anticoagulants right now?

Dr. Vladimir Rosa Salazar.
Unidad de Corta Estancia.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Murcia.

“AVK y HBPM:
una prejubilación injustificada”

Anticoagulación
Inicio TF VIIa

Indirectos X IX
Fondaparinux
Idraparinux
biotinylated AT

IXa
Propagación Xa

Protrombina
II
Factor inactivo
Directos Directos
Factor activo Rivaroxaban Lepirudin
Apixaban Bivalirudin
Transformación DX-9065a Argatroban
DU-176b IIa Trombina
Dabigatran
Catálisis YM-150 TGN-167

Fibrinógeno Fibrina
Formación de coagulo

Cronología AVK
192
1

194
1

194
8

195
1

195
4

197
8

Cronología Heparina
192
2

193
3

193
7

196
0

198
0

FT/VIIa
IX Nuevos anticoagulantes:
X
Gatranes y Xabanes!!!!
VIIIa IXa

Va
Apixaban
Xa
Rivaroxaban

IIa Dabigatran
Ximelagatran

Fibrinógeno Fibrina Coágulo

Anticoagulante ideal
Eficaz.

Seguro.

Có modo.

Barato.

• Eficaz:
≥ Beneficio.   

Seguro:
*≤ Hemorragias.   
*No toxicidad.   

Rivaroxaban

Estudio Finalizado
Estudio con resultados. Indicación no aprobada
Estudio en curso

• Eficaz:
≥ Beneficio.   

Seguro:

¿Antídoto eficaz?

2.93 €
Reversión 100%

1.26 €
Reversión <60%

279.14 €
Reversión ¿?
Efectos 2arios

Eerenberg ES.
Circulation 2011;124:1573-9.

Eficaz:
 ≥ Beneficio.   

Seguro:

Antídoto eficaz:  

• Anti vitaminas
K:
INR.
• HNF:
TTPa.
• HBPM:
Niveles anti Xa.
• Nuevos ACO:
Hemoclot®.
Cromogénicos.

Eficaz:
 ≥ Beneficio.   

Seguro:

Monitorizació n:  

Cómodo:   
*Dosis fija sin monitorización:   
*Buena disponibilidad oral:   
*Rápido inicio de acción:   
*Respuesta predecible:   
*No interacciones farmacológicas
ni alimentarias   

“No es oro todo lo que reluce, ni todo
lo que anda errante está perdido”
J. R. R.
Tolkien

Comodidad 

Control del INR:
ensayos clínicos vs práctica
clínica
66% Ensayo clínico1
Práctica clínica2
tratados con warfarina
% de pacientes elegibles

44%
38%

25%
18%
9%

< 2,0 2,0-3,0 > 3,0 INR

* TIT = Tiempo en el intervalo terapé utico (INR 2,0-3,0)
1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239.
2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

¿Qué ocurrirá con
los nuevos ACOs?

RE- LY

Warfarina Dabigatran Dabigatran
110 mg 150 mg

Tasa abandono 10% 15% 16%
1er año.

Tasa abandono 17% 21% 21%
2º año

Ezekowitz MD et al. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.

RE- COVER

Eventos adversos Dabigatran Warfarina p

Dispepsia 3,1% 0,7% <0.001

IAM 0,2% 0,2% 0.69

ALT > 3 veces 3,4% 3,8% 0.68
AST > 3 veces 3,1% 2,1% 0.14
ALT > 3 veces
+ bilirrubina > 2 veces 0,2% 0,4% 0.69

Abandono del estudio 9% 6,8% 0.05
por eventos adversos

Schulman S et al. N Engl J Med 2009; 361:2342-2352

Adverse Events and
Discontinuation

Rivaroxaban Warfarina
(N=7111) (N=7125)
Any Adverse Event 82.4 82.2
Any Serious Adverse Event 37.3 38.2
AE leading to study drug discontinuation 15.7 15.2

Study drug discontinuation 23.7 22.2

Values are N (%)

Patel et al. N Engl J Med 2011;365:883-91.

Adverse Events and
Discontinuation

Rivaroxaban Warfarin
(N=2419) (N=2413)
10.7 12.3
Any Reason
4.6 3.8
Adverse event
2.7 4.9
Consent withdraw
0.3 0.4
Loss to follow-up

Study drug discontinuation 10.7 12.3
Values are N (%)

The EINSTEIN–PE Investigators. N Engl J Med 2012;366:1287-97.

Cómodo:   
*Dosis fija sin monitorización:   
*Buena disponibilidad v.o.:   
*Rápido inicio de acción:   
*Respuesta predecible:   
*No interacciones farmacológicas
ni alimentarias   

Interacciones AVK
Incremento INR Disminución INR

• Eficaz   

• Seguro   

• Cómodo   

Barato   

“Poderoso caballero es don dinero”
Quevedo.

Antivitaminas K : 0,12 € /día.
/día

Nuevos ACO: 2 € /día.
/día

500.000 anticoagulados en España
x 1,88 € al día =

940.000 €/día.

156 millones ptas/día.

28.200.000 €/mes.

4.700 millones ptas/mes.

James V. Freeman.
Ann Intern Med 2011;154:1-11.

Julie K. Atay.
Clin Appl Thromb Hemost 2012;18:181-4.

Steve Deitelzweight
Journal of Medical Economics 2012;15:1-10.

• Eficaz   

¿Algo más?
• Seguro

• Cómodo










Barato   

Del Bosque:

"Los clásicos

NO perjudican"

Poblaciones excluidas

Cáncer.
Gestantes.
Niños: <18 años.
Insuficiencia renal: ClCr <15 ml/min.
Insuficiencia hepática.

Dalteparina vs AVK en pacientes con cáncer y ETV

CLOT Study
n:676 Dalteparina 200 UI/Kg 1 mes → 150 UI/Kg 5 meses
Tto. agudo 5-7 días
AVK INR 2.0-3.0 6 meses

HR 0.48
(CI 95% 0.30-0.77)

Lee AY et al. N Engl J Med 2003; 349:146-53

ACCP Guidelines

Para los pacientes con EP y cáncer,
recomendamos HBPM durante los primeros
3-6 meses de terapia anticoagulante a largo
plazo (Grado 1A).

Para estos pacientes, recomendamos terapia
anticoagulante posterior con AVK o HBPM a
largo plazo o hasta la resolución del cáncer
(Grado 1C).

ACCP Guidelines.
Chest 2012;141:120S-801S.

Apixaban
Dabigatran Rivaroxaba
Contraindicado en Contraindicado en Contraindicado en
embarazo y n
embarazo y embarazo y
lactancia. lactancia lactancia

<18 años. <18 años. <18 años.

ClCr < 30 ml/min. ClCr < 15 ml/min. ClCr < 25 ml/min.

ALT>x2 LSN hepatopatía con hepatopatía con
coagulopatía coagulopatía

Conclusiones
Más caros.
Menor experiencia.
Igual adherencia.
No existe antídoto.
No posibilidad de
monitorización.
Alguna interacción
farmacológica.

Coexistencia de
Conclusiones
todos los
anticoagulantes.
Cada uno con sus
indicaciones.

dividualizar cada tratamiento según el ca

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