10. Protocolo de atencion a victimas de violencia sexual.pptx
Update en Apendicitis Aguda
1. Apendicitis Aguda:
Diagnóstico y Manejo Actual
Wagner Romero Hualca
Especialista en Cirugía General
Hospital Verdi Cevallos Balda
2. Impacto de la Enfermedad
EEUU: 250.000 casos/año
Incidencia 233 casos / 100.000 hab
7% de la población
Lifetime Risk: 17%
Relación H/M 3:2
Pico de incidencia en la adolescencia.
Grupos menos afectados
Perforación 50 – 85%
Martin, et al. 2016
6. Diagnóstico
Clínico 90%
Herramientas de apoyo
Laboratorio
Imagen
TC
RM
US
Scores de predicción diagnostica
Laparoscopia diagnostica
7. Hallazgos de Laboratorio
Leucocitosis + Shift a la izquierda 80% S: 80% E: 55%
Fase inicial: 14,500 ± 7,300 cells/mm3
Gangrenosa: 17,100 ± 3,900 cells/mm3
Perforada: 17,900 ± 2,100 cells/mm3
BT >1mg/dl S: 70% E: 86%
PCR >1mg/dl S: 97% VPN: 100%
Solicitar screening de embarazo en todas las mujeres en
edad fértil.
UN EMO PATOLÓGICO NO EXCLUYE EL
DIAGNÓSTICO
Martin, et al. 2016
8. Diagnóstico por Imágenes
TC S y E del 98%
Diámetro >6 mm
Pared >2 mm
Grasa periapendicular “sucia”
Realce de la pared
Apendicolito 25%
RM S: 94%; E: 97%
Rx S: 20%
Craig, et al. 2015
9. World J Surg. 18 Nov 2016
• ECO positivo: 92%
• ECO negativo: 55%ECO negativo: 55%
• Sensibilidad global del 69%
• Especificidad global del 81%
•No supera al juicio clínico
15. ¿Existe un “Gold Standard”?
INDIAN JOURNAL OF RESEARCH. Agosto 2015
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Nov, Vol-8(11): NC03-NC05
16. Apendicitis Aguda Complicada
Predictores de perforación
Temperatura > 39,4°C
Leucocitos > 18.000
Liquido libre visible en US
BT > 1mg/dl
PCR > 2,5mg/dl
Fibrinógeno > 572mg/dl
VPM <7,2fl
IDP > 15.1%
Nuevos marcadores
IL 6
PCT
5 HIIA urinario
Martin, et al. 2016
Disease Markers, 2015
Surg Endosc. 2017 Mar;31(3):1022-1031.
90% de los pacientes tendrán necrosis a las 24H
80% tendrán perforación a las 48H
17. Tratamiento
Manejo
La cirugía sigue siendo el estándar de oro en el manejo de
apendicitis aguda
¿Manejo no quirúrgico?
Tasa de recurrencia baja
Apendicectomía de intervalo no necesaria
Solo en pacientes seleccionados
18. Manejo Quirúrgico: ¿Se puede
esperar?
No hay mayor incidencia de perforación en cirugía retardada
ISO mas frecuente (OR:1,5 >6h)
Se puede esperar hasta máximo 24 horas
Pacientes que deben ser intervenidos de inmediato:
Mayores de 55 años
Sexo masculino
PCR alta
Neutrofilia importante
JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):837-44
19.
20. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
Abordaje laparoscópico (Ia)
Ofrece ventajas en pacientes obesos, de edad avanzada y
con comorbilidades (IIb)
No hay superioridad vs cirugía abierta en varones jóvenes (IIb)
No se recomienda en el embarazo (Ib)
Reduce estancia hospitalaria y morbilidad en niños (Ia)
En manos expertas es superior y costo-efectiva en apendicitis
complicada en relación a la cirugía abierta (IIIb)
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
21.
22. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
¿Lavar o secar?
El lavado peritoneal no es superior a la aspiración sola (IIb)
Manejo del mesoapéndice y el muñon. (IIb)
No hay diferencias entre coagulación monopolar, bipolar,
ultrasónica o ligadura
Endoloops deben ser preferidos por su bajo costo
No hay diferencias entre ligar e invaginar el muñón
Herida diferida no previene ISO y aumenta estancia
hospitalaria (Ia)
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
23. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
Uso de drenajes
No se recomienda en pacientes pediátricos con apendicitis
complicada (IIIb)
Deben usarse con precaución en adultos con apendicitis perforada
(Ia)
Se relacionan con mayor estancia hospitalaria, mayor íleo
postoperatorio y no previenen colecciones residuales
LOS DRENAJES NO HAN PROBADO BENEFICIOS
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
24. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
Apéndice normal: ¿Qué hacer?
33% de los especímenes “normales” muestran inflamación
En pacientes sintomáticos sin otra patología que justifique
el dolor, se debe remover
Siempre buscar Divertículo de Meckel
Tomar muestra de liquido peritoneal en mujeres en edad
fértil
Tasa aceptada <10% en varones y hasta 20% en mujeres.
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
25.
26.
27. Consideraciones En El manejo
Quirúrgico
Manejo conservador
Drenaje percutáneo + antibióticos parecen ser seguros en
casos de absceso o flemón apendicular (IIb)
Se puede considera de elección en estos casos (Ia)
En manos expertas, el manejo quirúrgico del flemón es
seguro. (IIb)
La apendicectomía de intervalo no se recomienda, salvo
síntomas recurrentes (Ia)
Screening de CCR en mayores de 40 años (IIIc)
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
32. Antibioticoterapia
Profilaxis en todos los pacientes (Ia)
En casos no complicados no se justifica el uso postoperatorio (IIb)
Siempre usar en casos complicados (IIb)
La duración de la antibioticoterapia debe ser basada en criterios clínicos y
de laboratorio, se recomienda 3 – 5 días (IIb)
Regímenes recomendados
Ciprofloxacina o Ceftriaxona + metronidazol
Ampicilina – sulbactam
Ertapenem
World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
33. Resumen
El diagnostico es clínico
El examen físico varia dependiendo de la posición de la punta
apendicular
Síntomas atípicos en edades de riesgo
Ante la duda: Imagen, si no dispongo: OPERAR
La cirugía sigue siendo el gold estándar en el manejo
Es preferible intervenir una apéndice normal a dejar sin
manejo una peritonitis
Notes de l'éditeur
Pediatricos pico 6 – 10 años
Edad promedio de apendicectomía 22 a
La patogenia es la similar en toda perforación de viscera hueca: obstrucción luminal, aumento de presión intraluminal, congestion linfática (fase catarral), congestion venosa (fase supurativa o flegmonosa), isquemia arterial, necrosis y perforación.
50 - 96% de los pacientes no la presentan
2% reportan mas de 15 días de dolor
Reduce las apendicectomías negativas
En pacientes con mas de 24 horas de evolución una PCR normal tiene un VPN de casi el 100%
En conjunto los WBC y PCR tienen una sensibilidad mayor al 92% junto a neutrofilia llega al 99%
Piuria leve por vecindad con uréter, hematuria y bacteriuria inclusive.
La tomografía debe usarse en pacientes seleccionados
Brunei sudeste de asia
Acido 5 hidroxi indolacetico
Si decides lavar minimo se debe usar 6 litros de suero, aumenta tiempo quirúrgico y no ha demostrado superioridad
Pacientes con historia de mas de 72 horas de evolución en quienes no hay respuesta inflamatoria importante, que el examen físico no revela peritonitis difusa, TAC no muestra absceso localizado, multiples comorbilidades, obesidad importante, multiples cirugías previas
3.1 eficacia del tratamiento al año
3.2 morbilidad asociada al tto