Presentación de Ariela Luna, del Ministerio de Economía y Finanzas. Foro "La Agenda por las niñas, niños y adolescentes desde las Políticas Públicas", organizado por World Vision Perú. Miraflores, 11 de mayo.

1. Atención a la primera
infancia: salud y nutrición
Ariela Luna
Ministerio de Economía y Finanzas

2. Eje 1: Preservar Capital Humano
3. PE Logros educativos básicos
2. PE Articulado de Nutrición
1. PE Materno Neonatal Momento crítico en que el cerebro se desarrolla
- 9 meses Nacimiento 3 años 8 años
4. PE Registro de 5. PE Acceso vial a
Nacimiento e servicios sociales y a
Identidad oportunidades de
mercado
Eje 2: Infraestructura Local Social y Económica

3. Ejecución simultánea
Nutrición Educación
Salud Eje 1: Capital
Identidad
Humano
Niño
- 9 meses Nacimiento 3 años 8 años
Entorno
Local Eje 2: Infraestructura
Básica
Tele
Electrificación
comunicaciones
Transportes
Los Programas Estratégicos se ejecutan de manera simultánea
para garantizar una atención integral a los niños y niñas.
3

4. Al menos: “Ningún recién nacido
debe desnutrirse”
5 a.
500 niños 500 niños 500 niños
(300 DN) (300 DN) (300 DN)
4 a.
500 niños 500 niños 500 niños
(300 DN) (300 DN) (300 DN)
3 a.
500 niños 500 niños 500 niños
(300 DN) (300 DN) (300 DN)
2 a.
500 niños 500 niños 500 niños
(300 DN) (300 DN) (0 DN)
1 a.
500 niños 500 niños 500 niños
(300 DN) (0 DN) (0 DN)
2009 2010 2011
60% 48%
60% 36%
1,500 DN 1,200 DN 900 DN
2,500 < 5 a. 2,500 < 5 a. 2,500 < 5 a.
4

5. Resultado es conseguido por
intervenciones articuladas
● Suplemento con Hierro y
↑ Estado nutricional
Acido Fólico Reducir la
de la gestante
incidencia de
● Entrega de complementación Bajo Peso
alimentaria para la madre ↑ Disponibilidad al Nacer
y el niño < 36 meses de alimentos
● Constituir Municipios,
comunidades, escuelas ↑ Comunidades
y familias saludables promueven prácticas Mejorar la
alimentación y ↓ Desnutrición
y entornos saludables Crónica
nutrición del
● Incrementar la cobertura,
menor de
oportunidad y calidad del
36 meses
Intervenir CRED
↑ Madres adoptan
prácticas saludables
simultáneame ● Afiliación a JUNTOS, SIS
● Alfabetización
nte ↑ Diagnóstico y Reducir la
tratamiento eficaz morbilidad
● Instalación de servicios
de provisión de agua y oportuno por IRA, EDA
y entrega de letrinas en menores
● Desinfección y vigilancia de 24 meses
de la calidad del agua ↑ Acceso al
Agua segura
● Vacunación contra
rotavirus y neumococo
● Instalar cocinas mejoradas
para reducir la contaminación
Conducción y gestión del Programa Estratégico
intradomiciliaria
[Seguimiento/Evaluación, Supervisión, Regulación ]
5

6. Del objetivo institucional al objetivo
poblacional
MINSA, SIS y Regiones CENAN-INS MIMDES VIVIENDA PRONAMA RENIEC
Niños < 3 años Atención Agua Educació
Vacunas Vigilancia Pailla CUI
EDA segura n
Juan Pérez Si Si Si Si Si Si Si
María Gonzales Si Si Si Si Si Si Si
Jorge Torres Si Si Si Si Si Si Si
Julia Alarcón Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
Ana García Si Si Si Si Si Si Si
Pedro Tapia Si Si Si Si Si Si
Marta Morales Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si
% Cobertura 85.7% 57.1% 57.1% 71.4% 71.4% 85.7% 71.4% 42.9% 71.4% 57.1% 85.7% 71.4%
Por la oferta alcanzamos coberturas muy altas (más del 70%). Por el lado
de la demanda sólo 2 de 7 niños (28.5%), los que recibieron TODOS los
servicios, no tendrían riesgo de desnutrirse.
6

7. Un robusto modelo causal basado en evidencias
Cadena causal de resultados sanitarios claves entre los -9 meses y los 36 meses
EDAD -9m -6m 0d 7d 6m 18m 36m
↓ Prevalencia ↓ Incidencia de
4 anemia e
Bajo Peso al
e Nacer ↓ Incidencia de
↓ Prevalencia IRA/EDA
e e
4 de infecciones ↓ Incidencia de 1
por ETS e ITU Prematuridad ↓ Severidad y ↓ Prevalencia de
duración de Desnutrición
Crónica
e IRA/EDA
e
↑ Practica LME
2 ↑ Lavado manos e higiene
↑ Alimentación
complementaria
↑ Dieta
calidad y
3 cantidad
Micronutrientes

8. Cuáles son las intervenciones claves y de mayor eficacia?
INTERVENCIONES CLAVES RESULTADOS RESULTADOS
Productos [Servicios] inmediatos intermedios finales
↑ Vacuna
Anti Rotavirus
1
Anti Neumococo De las 17 prácticas,
tres son claves
↑ CRED ↑ Lavado de manos ↓ Diarrea
Higiene ↓ Infecciones
[control de crecimiento y desarrollo]
Madres de niños
menores de 24 meses Respiratorias Agudas
Niños menores ↓ Desnutrición
Consejeria de 24 meses Crónica
Niños menores de
Sesión educativa 60 meses
2 Sesión ↑ Lactancia
↑ Calidad de la
Materna Exclusiva
la dieta
demostrativa Madres de niños
menores de 6 meses Niños de
6 a 18 meses
↑ Adecuada
preparación de
alimentos
Niños de
de 6 a 18 meses
1. La aplicación de vacunas contra la diarrea y la infección respiratoria aguda (neumonías)
2. El control de crecimiento y desarrollo [CRED] de los niños para promover la adopción de las
tres prácticas claves: i) Higiene y lavado de manos, ii) lactancia materna exclusiva y iii)
adecuada preparación de los alimentos

9. Incidencia de Neumonía Incidencia de Diarrea
Evolución de la Talla para la edad
Lavado de
manos Lactancia
exclusiva
↑ CRED
Consejeria
Sesión educativa Preparación
2 de alimentos
Sesión
demostrativa
Cuáles son las evidencias que
sustentan las intervenciones claves?

10. Municipios saludables
Instituciones educativas
saludables
Local
prácticas
adecuadas
promueven
Comunidades
Familias saludables
Nacional
Regional
Cocinas mejoradas
Afiliación en JUNTOS
Vacunación
CRED completo
alimentación
Gob Local
Hierro y Vitamina A
adecuadas de cuidado y
Hogares adoptan prácticas
Acceso a PRONAMA
Niño < 3a
Control de calidad Mejora de la cantidad y calidad de la dieta
nutricional
Complementación
Madre
alimentaria para <3 años
EESS
Gob Reg
Complementación
y de calidad
alimentaria para madres
Alimentos disponibles
lactantes
Hogar
Vigilancia de calidad de
agua
Desinfección y
tratamiento de agua
MEF: Caja Fiscal
Hogares rurales con
segura
servicios de agua
Gestión de la Estrategia
Hogares rurales con
Acceso y uso de agua
letrinas
Comunidad
SIS
Atención de IRA
Atención de EDA
Atención de IRA
infecciones respiratorias
complicada
Vincular Productos con Entidades Públicas
Atención de EDA
complicada
MINSA
Atención de otras
enfermedades
Reducción de la frecuencia de las diarreas agudas y las
Atención de parasitosis
Diagnóstico y tratamiento oportuno
Gestante con
suplemento de Hierro y
Acido Fólico
Complementación
gestante
Mejora de
alimentaria para
nutrición de
gestantes
Ver Programa
bajo peso al nacer
Estratégico Materno
de
calidad
Neonatal
prenatal
Reducción de incidencia del
Atención
Juntos PRONAA

11. Una Precisa Expresión Presupuestal del Programa Estratégico
[DNI presupuestal de la Estrategia]
Resultados Cadena de Resultados del Programa Cadena
Funcional (EFP]
Reducir la Programa
Final
desnutrición crónica Estratégico
Función
Reducir la morbilidad por Infección
Intermedio
Respiratoria Aguda, Diarrea Aguda en Programa
menores de 24 meses
SubProgra
Madres adoptan prácticas
Inmediato
saludables
Actividad/
Proyecto
Niños con Vacunas completas
Componente
de acuerdo a su edad
Producto
Niños con CRED completo Finalidad
de acuerdo a su edad
[27 Intervenciones más]

12. La asignación no se corresponde con la magnitud del problema
Monto asignado en Enero 2008 Valor de la Prevalencia de
por los gobiernos regionales para Desnutrición Crónica al 2007
Reducir la desnutrición crónica
(expresado en soles por niño menor de 5 años)

13. Situación de los indicadores de Cobertura de los dos Productos Claves
Fuente: ENDES primer semestre del 2009. INEI
Al primer semestre del 2009 los dos indicadores correspondiente a las intervenciones claves no
mostraban una tendencia positiva, por el contrario, la cobertura de vacunas descendía, esta situación
se explicaba por la descentralización. En el quintil 1 la situación era más que insatisfactoria.
El esfuerzo en lo que resta del año fue reasignar.

14. La organización del Estado desconectado de las necesidades del ciudadano
Mayor asignación presupuestal no se traduce en mayores servicios para el ciudadano
Mayor descentralización no se traduce en mayores servicios para el ciudadano
El reto es alinear a las Entidades a un Programa cuyo diseño esta centrado en el ciudadano
El Programa Estratégico (Ejemplo: PAN)
Los SERVICIOS
(productos) que el ESTADO Las NECESIDADES del
debe entregar al ciudadano ciudadano reconocidas
para satisfacer sus por el ESTADO
necesidades
Desconectados Desconectados
Organización para asignar,
Organización del Estado formular y ejecutar el presupuesto
Desconectados

15. Porqué un mayor presupuesto asignado no se vincula con mayor servicio al ciudadano?
Cuatro razones de porque el servicio CRED no se incrementa
MEF Pliego
MINSA
UEs X EESS X X
Sector Salud Salud
Proyecto Presupuesto 1
histórico
presupuesto Proyecto 2
presupuesto
X 3
“Las madres POBRES no utilizan los servicios de salud PREVENTIVOS”= ejemplo CRED
CRED = Control de crecimiento y desarrollo del niño
“El Establecimiento de Salud no cuenta con todos los insumos necesarios para entregarle al
usuario un servicio que se ajuste a un estándar básico de calidad” “El usuario no puede pagar”
“La Unidad Ejecutora planifica, adquiere y distribuye bienes y servicios que no se ajustan con
las necesidades del Establecimiento de Salud para PRODUCIR el servicio CRED”
“El presupuesto histórico que solicitan las UEs no se vincula con las necesidades del usuario”
4 “La priorización del presupuesto no se vincula con la priorización de resultados e intervenciones”
UE=Unidad Ejecutora ; EESS=establecimiento de salud [punto de atención al usuario]

16. Sistemas y Procesos que regulan los flujos claves
Unidad Ejecutora X EESS X
Salud 3 2
X
Ley Sistema Presupuesto
[DNPP] “Meta
“Costo Física”
Ley Adquisiciones Stock
[OSCE] unitario” Demanda
Precios
Ley Contabilidad
[MEF-Contaduria]
Ley Tesoreria Cartera
[+] [+] [-] [MEF-Tesoro] Función X Clientes
Producción
Producto
operativa del año
X
Formulación del
Adquisiciones
Directo
Planificación
Presupuesto
Contabilidad
Patrimonio
Tesoreria
Logística
Personal
Indirecto
Bienes de
X
Capital
Ppto SIAF-MFP
Stock Stock
Ley SNIP
histórico y Almacén Bienes
MEF adicionales
Sistema Web-OCSE
Capital
SIAF
Flujo del dinero
Reporte
Ejecución Flujo del dato clave
Pagos a
proveedores Flujo del Bien/Servicio

17. Efecto de los Sistemas en la Organización y Operación de la UE
Operan como tres islas con idiomas diferentes
MINSA
Técnico [Protocolo]
Estructura de
costos
Planificador
Logístico
Presupuesto
MEF Proveedor
[Esp Gasto] [Catalogo B/S]

18. Exposición de motivos Ley Ppto 2010
(Agosto del 2009)
Se concentra el incremento del presupuesto en las dos intervenciones más eficaces:
Intervención [Producto] 2009 2010 Variación
33254 Niños con vacuna completa para su edad 165 M 420 M +254%
Introducción de nuevas vacunas para prevenir las infecciones respiratorias agudas y
las diarreas en menores de 24 meses
33255 Niños con CRED completo según edad 20 M 86 M +432%
Incrementar sustancialmente la cobertura del control del crecimiento y desarrollo de
los niños para promover en el hogar las tres prácticas claves de cuidado y
alimentación del menor de 36 meses: lavado de manos, lactancia materna exclusiva y
la adecuado alimentación del menor .
Actualmente, luego de dos de años de desarrollo, bajo el enfoque de presupuesto por resultados no solo
es posible identificar cuales son las intervenciones eficaces, sino también mejorar la asignación y
estimación del presupuesto por aplicar estructuras de costos cada vez mas precisa, ahora el reto es
mejorar la eficiencia en la ejecución del presupuesto. A la fecha prácticamente el 100% de las Unidades
Ejecutoras de Salud han implementado el SIGA mediante el cual automatizan los procesos administrativos
y le permite contar con información sobre costos. Se enfatiza la “ultima milla”, que la asignación
presupuestal condicione una mejor programación operativa del punto de atención (presupuestar la tienda
donde se atiende al ciudadano).
Se propone dos esquemas de asignación regional:
Presupuesto CRED directamente asignado al pliego regional
Presupuesto Vacunas se coloca en el pliego MINSA y luego se transfiere al pliego GR

19. La asignación regional se focaliza en las zonas de mayor prioridad
Prevalencia PIA 2009: 1,052 M
PIA 2010: 1,535 M
Desnutrición
Incremento 50%
Crónica (%)
Hay un Incremento
Focalizado del
presupuesto
Presupuesto por niño menor de 36 meses

20. INCREMENTO EN LA ASIGNACION PRESUPUESTAL
PIA 2010 vs PIA 2011
PIA
PROGRAMA ESTRATÉGICO
2010 2011 Diferencia
-
0001 PROGRAMA ARTICULADO NUTRICIONAL 1,594,474,874 1,384,601,599 209,873,275
0002 SALUD MATERNO NEONATAL 447,073,627 900,658,023 453,584,396
0003 LOGROS DE APRENDIZAJE AL FINALIZAR EL III
CICLO 1,092,568,625 2,001,501,812 908,933,187
0004 ACCESO DE LA POBLACION A LA IDENTIDAD 28,000,000 89,812,000 61,812,000
TOTAL 3,162,119,136 4,376,575,445 1,214,456,309

21. Número de puntos de atención con cuadro necesidades y presupuesto
programado 2010 para aplicar vacunas y CRED
Sustento
Iniciativa Demanda Incentivo
Residente adicional Adicional
SIGA SIGA Vacunas
Termina PpR 2009 PpR 2010 PpR 2010
Iniciativa
Financiamiento PpR 2008
PARSalud
Acuerdo
MEF –MINSA
Implementar
SIGA
[PARsalud]
La asignación adicional para las regiones se condiciona a una programación del punto de atención al
ciudadano. Esto es viable porque se introduce el SIGA y una definición de Estructura de Producto

22. INDICADOR INSUMO: Ejecución del presupuesto en contratación de recursos
humanos. (Gasto SNP (2008) y CAS (2009 y 2010) en el PAN. Nacional
En el 2010
se observa un
acelerado
cambio
En el 2009
se observa
En el 2008 no cambios lentos
se observa
cambios
Si bien la definición de la línea de causalidad comienza por el resultado final, la experiencia del 2009
nos condujo a iniciar la vigilancia del indicador del insumo clave lo antes temprano posible.

23. INDICADOR INSUMO: Ejecución del presupuesto en contratación de recursos
humanos. (Gasto SNP (2008) y CAS (2009 y 2010) en el PAN. Huancavelica
En el 2010
se observa una
caida y recuperacion
En el 2010
se observa un
acelerado
cambio
El incremento de En el 2009
presupuesto 2008 se observa
no se tradujo cambios lentos
cambios
Disponer de una base de datos analíticas (cubos) posibilita hacer un seguimiento rápido con diferentes
niveles de desagregación, lo cual permite verificar si los cambios están ocurriendo en los ámbitos
esperados. Nuestra inicial focalización en Huancavelica, se ve reflejado en un cambio en el indicador
del insumo critico (mayor contratación de recursos humanos)

24. Evolución del número de personal que presta atenciones
(puestos, centros, hospitales de Huancavelica]
2006 2007 2008 2009 2010
Técnicos
Enfermeras
Médicos
Disponer de una base de datos analíticas (cubos) posibilita hacer un seguimiento rápido con diferentes
niveles de desagregación, lo cual permite verificar si los cambios están ocurriendo en los ámbitos
esperados. En el 2009 se incrementa las enfermeras (efecto de la reasignación del adicional del 2008).
En el 2010 se incrementa técnicos.

25. INDICADOR DE INSUMO: Disponibilidad de recursos humanos (enfermeras y
técnicos) en Puestos de Salud [Huancavelica]
2006 2007 2008 2009 2010
Técnicos
Enfermeras
Médicos
Verificando la focalización en los puntos de atención claves para ofrecer el servicio de vacunas y
CRED. Las enfermeras se han duplicado en puestos de salud, los técnicos se han incrementado en
cerca al 50%.

26. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En los tres departamentos (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica)
2007 2008 2009 2010
Número de enfermeras requerido para cumplir la meta física
Número de enfermeras disponible
en el punto de atención

27. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En los tres departamentos (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica)
2007 2008 2009 2010
Días enfermera requerido para cumplir la meta física
Días enfermera disponible
en el punto de atención

28. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En los tres departamentos (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica) [ EESS I-1]
2007 2008 2009 2010

29. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En los tres departamentos (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica) [ EESS I-2/I-3/I-4]
2007 2008 2009 2010

30. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En los tres departamentos (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica) [ EESS I-4]
2007 2008 2009 2010

31. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En Ayacucho [ EESS I-4]
2007 2008 2009 2010

32. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En Huancavelica [ EESS I-4]
2007 2008 2009 2010

33. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En el 20% más pobre de tres departamentos (Apurimac, Ayacucho, Huancavelica)
2007 2008 2009 2010
Días enfermera requerido para cumplir la meta física
Días enfermera disponible
en el punto de atención

34. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En el 20% más pobre de Apurimac
2007 2008 2009 2010

35. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En el 20% más pobre de Ayacucho
2007 2008 2009 2010

36. Comportamiento de la disponibilidad de recursos humanos
En el 20% más pobre de Huancavelica
2007 2008 2009 2010

37. Evolución de la ejecución del presupuesto (Gob Reg) asignado a BIENES
en el PRODUCTO NINOS CON VACUNA COMPLETA
2009 2010 2011

38. Evolución de la ejecución del presupuesto (Gob Reg) asignado a BIENES
en el PRODUCTO NINOS CON CRED COMPLETO
2009 2010 2011

39. Evolución del número de atenciones
[Huancavelica]
Se verifica el incremento de las atenciones, más recursos humanos, más atenciones.

40. En los tres departamento donde se focalizo la mayor asignación del presupuesto CRED se verifica el
incremento del indicador a ritmo creciente mes a mes. Los tres departamentos duplican el valor del
indicador a mediados del 2010 respecto del 2009.

41. % de menores de 36 meses con CRED completo para su edad
Focalizado
Efecto

42. % de menores de 36 meses con CRED completo para su edad

43. % de menores de 12 meses con vacunas completas para su edad
Neumococo
Mediante encuestas se verifica la evolución de la cobertura del producto
a nivel nacional

44. % de menores de 12 meses con vacuna completa para su edad
[neumococo]

45. Evolución semanal de los casos de neumonías a nivel nacional
[2010]
Fuente: sistema de vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud.
Se verifica el cambio en el indicador de Resultado (casos de neumonía)

46. Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 36 meses
según situación de inmunización

47. Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 36 meses
según antecedente de control prenatal

48. Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 36 meses
según antecedente de control prenatal y situación de inmunización

49. Prevalencia de desnutrición crónica en menores de 36 meses
según situación de inmunización por tipo de vacuna

50. Apoyo
Presupuestario
EUROPAN
Piloto de incentivos
primeros datos
+
Descentralización
Unidades Ejecutoras
multisectoriales