tiếp cận nhanh cấp cứu tụt huyết áp

1. CHẨN ĐOÁN
HA = trương lực mạch x ( nhịp tim x thể tích mỗi nhát bóp)
Khi có tụt HA
1. Đánh giá nhịp tim
Ngưng tim
Nhịp quá nhanh / quá chậm
Nhịp tim bình thường: oxy, monitor, lập đường truyền bolus 1L dịch
2. Trương lực mạch:
Mạch giãn → da đỏ ấm → sốc nhiễm trùng, sốc phản vệ.
Hiệu áp rộng > 40 mmHg (mạch giãn → HA trương giảm → tim co bóp bù → HA thu tăng)
Mạch co → da lạnh ẩm → giảm thể tích mỗi nhát bóp (do 3 nguyên nhân)
Hiệu áp kẹp < 20 mmHg (do giảm cung lượng tim >> HA thu giảm >> co mạch bù >> HA trương
tăng)
3. Đánh giá đáp ứng dịch + dấu hiệu gợi ý:
 Đáp ứng dịch tốt + bệnh sử mất nước, mất máu → Giảm tiền tải
 Đáp ứng dịch không tốt, có TM cổ nổi, phổi không ran → Tăng áp lực lồng ngực
Dấu hiệu gợi ý
Chén ép tim Tiếng tim mờ
ECG: điện thế thấp lan tỏa
Siêu âm tim: đè sập thất P
TKMP áp lực SpO2 giảm
Âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ vang
NMCT thất P ECG
Thuyên tắc phổi SpO2 giảm, đáp ứng kém oxy
D-dimer tăng
ECG: tăng gánh tim phải
Siêu âm tim: Dãn, giảm động thất P
 Đáp ứng dịch theo hướng xấu, có TM cổ nổi, phổi ran ẩm → Choáng tim (ngưng truyền
dịch)

3. XỬ TRÍ
1. Ngưng tim

4. Rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch → Phá rung 200J - 300J - 360J
Rung thất
Nhịp nhanh thất vô mạch
Vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch → Không sốc điện

6. 2. Nhịp chậm < 50 nhịp/ phút
Atropin sulfat 0.25mg/1ml
Dopamin 200mg/5ml pha 250ml D5W
Adrenalin 1mg/1ml

7. 3. Nhịp nhanh > 150 nhịp/ phút
Chuyển nhịp đồng bộ:
 Mức phá rung: 200J
 Mức chuyển nhịp: tầng thất 100J, tầng nhĩ 50J
Adenosin dinatri triphosphat 20mg/2ml pha D5W đù 10ml, bolus 3ml, lần 2: 6ml
Amiodarone 150mg/3ml pha D5W đủ 10ml, liều đầu: 60ml/h, duy trì 4ml/h trong 6h

8. 1) Sốc phản vệ

9. 2) Sốc nhiễm trùng

10. Cách chọn kháng sinh
 Bệnh nhân có miễn dịch đầy đủ: nhiều phác đồ được chấp nhận bao gồm:
(1) Ceftriaxon ( 2g/24h)
hoặc Ticarcillin-clavulanat ( 3,1g/ 4-6h)
hoặc Piperacillin-tazobactam ( 3,375g/ 4-6h)
(2) Imipenem-cilastatin ( 0,5g / 6h)
hoặc Meropenem ( 1g/ 8h)
hoặc Cefepim ( 2g/ 12h)
Gentamycin hoặc Tobramycin ( 5-7mg/ kg/ 24h) có thể thêm vào cả hai phác đồ trên.
Nếu bệnh viện có tỷ lệ cao nhiễm tụ cầu kháng Methicillin, thêm Vancomycin ( 15mg/ kg/
12h) vào mỗi phác đồ trên.
 Bệnh nhân cắt lách: có nguy cơ đặc biệt nhiễm trùng kịch phát do những vi khuẩn có vỏ
như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Nesseria meningitidis. Điều
trị ngay lập tức một Cephalosporin thế hệ thứ 3 liều cao (như Cefotaxim 2g /6 - 8h,
Ceftriaxon 2g IV/ 12h)
Cộng với Vancomycin 1g/ 12h nếu tỷ lệ lưu hành cao của phế cầu kháng Cephalosporin.
 Bệnh nhân giảm bạch cầu đa nhân trung tính (< 500 bạch cầu / mm3
): có thể nhiễm
trùng máu do Pseudomonas,điều trị bằng một kháng sinh Betalactam diệt Pseudomonas,
cộng với một aminoglycosid:
(1) Imipenem-Cilastatin ( 0,5g / 6h)
hoặc Meropenem ( 1g/ 8h)
hoặc Cefepim ( 2g/ 8h)
(2) Ticarcillin-Clavulanat ( 3,1g/ 4h)
hoặc Piperacillin-tazobactam ( 3,375g/ 4h)
Cộng với Tobramycin ( 5-7mg/ kg/ 24h)
Vận mạch
Norepinephrine 8-12 µg/min (pha noradrenalin 4mg + 50ml D5W truyền 6-9 ml/h)
Dobutamin 2,5-20 µg/kg/min (pha dobutamin 250mg + 50 D5W truyền 2-15 ml/h)

11. Sốc giảm thể tích

12. Sốc do tăng áp lực lồng ngực
Chèn ép tim → Chọc màng ngoài tim
TKMP áp lực → Chọc khí màng phổi
Thuyên tắc phổi → Chống đông, tiêu sợi huyết
NMCT thất P (suy tim P)→ tăng sức co bóp cơ tim, giảm hậu tải
Choáng tim, phù phổi
Đa phần là do suy chức năng thất trái nặng do NMCT
Điều trị:
1. Oxy, đảm bào SpO2 >90%
2. Đầu cao, chân thòng xuống giường, nghỉ ngơi tuyệt đối
3. Giảm tiền tải
4. Giảm hậu tải
5. Tăng sức co bóp
6. Tái lưu thông mạch vành
Các thuốc tăng co bóp cơ tim & vận mạch:
Dobutamin
Tác dụng beta 1 làm tăng sức bóp, beta 2 gây giãn mạch ngoại biên >> ko dùng khi SBP <70
Dopamin
Là lựa chọn hàng đầu khi SBP 70-100
2-5 µg/kg/min >> giãn đm thận
5-10 µg/kg/min >> beta 1 >> tăng nhịp + sức bóp
10-20 µg/kg/min >> beta 1 + alpha >> co mạch ngoại biên kèm theo, giúp tăng HA.
Phối hợp Dobutamin và Dopamin là nền tảng trong điều trị choáng tim, Dobutamin giúp duy trì
liều Dopamin vừa phải < 15-20 µg/kg/min.
Dopamin liều 20 µg/kg/min mà vẫn tụt HA >> chuyển sang dùng Noradrenalin
Cả 2 đều khởi đầu với liều 2-5 µg/kg/min, tăng dần mỗi 2-5 phút.
Noradrenalin

13. Co mạch ngoại biên kinh khủng >> nâng HA tốt hơn Dopamin nhưng gây tăng nhu cầu oxy cơ
tim, giảm tưới máu mô ( thận, mạc treo ruột..)
Khởi đầu với liều 2-4 µg/kg/min và tăng dần mỗi 2-5 phút.
Khi SBP >70, chuyển sang dùng Dopamin.
Các thuốc giảm tiền tải:
Nitroglycerin IV liều cao 10 µg/ phút, tăng 5 µg mỗi 5 phút, giãn tiểu tĩnh mạch.
Furosemide IV 0,5-1 mg/kg, không đáp ứng có thể truyền 10-40mg/ giờ, giãn mạch + lợi tiểu.
Morphine 1-4 mg mỗi 10-15 phút đến khi có hiệu quả hoặc có tdp: buồn nôn, suy hô hấp, giảm
stress >> giảm tiết catecholamin >> giảm kháng lực mạch ngoại vi.
Các thuốc giảm hậu tải:
ƯCMC làm giãn cả ĐM và TM, ĐM nhiều hơn TM, do đó làm giảm hậu tải, giảm nhẹ tiền tải.
Enalapril 1,25mg IV hoặc Captopril 25mg ngậm dưới lưỡi có tác dụng thay đổi huyết động
sau 10 phút.