YALIN OSGB İŞ GÜVENLİĞİ UZMANLIĞI ve İŞYERİ HEKİMLİĞİ KONULARINDA YANINIZDA. http://www.yalinosgb.com

1. İŞ KAZASI TUTANAĞI- RAPORU
Bu form ramak kala ,ilk yardım,iş günü kaybı,çoklu yaralanma ile sonuçlanan kazalarda kullanılmaktadır
Kaza tarihi
No: İSGF/001
Kaza Yeri
.. / .. / 2007
Kazalının adı soyadı
SSK Sicil no
Yaralanan bölge
Türü
Kısım ve Fabrika Sicil No
Kaza sebebi
Kazanın anlatımı
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Neden olan faktörler
Kazalıya göre
Tanıklara göre
Sonuç olarak
Kök Nedenler
.
Sorumlu kişi
Önleyici faaliyetler
Tamamlama
tarihi
Durum
•
•
•
Kazalıya yapılan işlem
Ramak kala
1
TANIK
TANIK
Raporu Hazırlayan
(Ad Soyad ve imza)
Tarih
../../07
Bölüm Müdürü/Şefi
İmza
İlk Yardım
2
İş Günü Kaybı
3
İş Güvenliği Uzmanı
İmza
Dağıtım: İş Güvenliği Kurulu Sekreteri, İnsan kaynakları Müdürlüğü, Bölüm Müdürlüğü (ÇSGB Bölge Müdürlüğü-SSK)
Çoklu Yaralanma
4
.Tarih
../../07