coma

1. ATENCION DEL PACIENTE
EN COMA
Hospital Nacional Dos de Mayo
Servicio de Neurología

2. Estado de conciencia
• La conciencia está gobernada por dos
componentes fisiológicos: El despertar y el
contenido de la conciencia.
• El despertar esta en relación con la
apariencia de estar totalmente despierto.
• El contenido de la conciencia representa la
suma de todas las funciones mentales
cognoscitivas y afectivas

3. Definición de coma
• Kooma (griego): sueño
• Estado de falta de respuesta psicológica y
en el cual el sujeto permanece con los ojos
cerrados.

4. Profundidad del estado de
conciencia
• Despierto
• Somnoliento
• Soporoso
• Estuporoso
• Coma ligero
• Coma moderado
• Coma profundo
• Coma sobrepasado

5. Origen Intracraneano
• Traumatismos encefalocraneanos
• Enfermedades cerebrovascular aguda
• Infecciones
• Tumores
• Crisis convulsivas
• Enfermedades degenerativas
• Hipertensión endocraneana
• Padecimientos psiquiátricos

6. Origen extracraneano
• Shock (hemorragia, infarto de miocardio, HTA)
• Metabólico (Diabético, hipoglucémico, uremia,
hepático, adisoniano, desequilibrio
hidrroelectrolítico.)
• Intoxicaciones (Alcohol, barbitúricos, narcóticos,
monóxido de carbono, metales pesados)
• Diversos (hipertermia, hipotermia, choque
eléctrico, anafilaxia, infecciones generales graves)

7. Anamnesis
• Investigar con familiares las posibles causas
como la supresión de antiepilépticos,
antecedentes de HTA, diabetes, disfunción
hepática o renal, desordenes hormonales,
ingesta de tóxicos, drogas.
• Relato detallado de las circunstancias en
que se presenta el trastorno de conciencia y
evolución hasta el hospital.

8. Examen Clínico
• Signos vitales:
– Permeabilidad de las vías aéreas
– Estado circulatorio
– Ventilación y oxigenación adecuada
– Medir la temperatura
• Piel
– Signos de trauma
– Estigma de enfermedad hepática
– Marcas de agujas
– Fenómenos infecciosos y embólicos

9. • Cabeza
– Signo de Battle
– Suavidad localizada
– Crepitaciones
– Hemorragia por orejas
– Hemorragia por nariz
• Rigidez de Nuca
• Aliento: alcohol, cetoacidosis diabética ,
uremia, coma hepático, venenos.
• Tórax, abdomen, corazón y extremidades

10. – Latido cardiaco
• Taquicardia: afección cardiovascular y
tirotoxicosis.
• Bradicardia: síndrome de Stoke – Adams,
mixedema, hipertensión intracraneal
– Presión arterial:
• Hipertensión: hipertensión intracraneal,
encefalopatía hipertensiva y hemorragia
intracraneal
– Pulso:
• Pulso alto y saltón sugiere coma hipertensivo,
hipoglucémico y urémico.
• Hipotermia:Deshidratación, intoxicación por
alcohol, barbitúrico y mixedema.
• Examen rectal y pélvico

11. EXAMEN NEUROLÓGICO

12. • Estado de conciencia
• Respiración
• Posición de la cabeza y los ojos
• Campos visuales y fundoscopía
• Pupilas
• Movimiento extraoculares
– Ojos de muñeca
– Instilación de agua helada
• Respuestas motoras
– Espontáneas
– Reflejas
• Sistema sensitivo

13. ESCALA DE GLASGOW
Apertura
de los ojos
Prueba del
examinador
Respuesta del
paciente
Puntuación
asignada
Espontánea Abre los ojos por
si mismo 4
Lenguaje
Abre los ojos
cuando se le pide
que lo haga en voz
baja
3
dolor
Abre los ojos
cuando se le
pellizca
2
dolor No abre los ojos 1

14. Mejor
respuesta
motora
Prueba del
examinad
or
Respuesta del paciente
Puntuación
asignada
Indicacion
es
Obedece ordenes simples 6
Dolor
Tira la mano del examinador
cuando se lo pellizca
5
Dolor
Retira una parte del cuerpo
cuando el examinador lo pellizca
4
Dolor
Flexiona el cuerpo de forma
inadecuada como reacción al dolor
(posición de decorticación)
3
Dolor
El cuerpo se pone rígido en
posición extensora cuando el
examinador pellizca la paciente
(posición de descerebración)
2
dolor
No tiene respuesta motora al
pellizcar
1

15. Respuesta
verbal
Prueba del
examinador
Respuesta del paciente
Puntuación
asignada
Habla
Lleva a cabo una
conversación en forma
correcta
5
Habla Parece confuso o
desorientado 4
Habla
Habla de manera que el
médico puede entender las
palabras pero no entiende al
paciente
3
Habla
Expresa sonidos que el
examinador no puede
entender
2
Habla No hace ruido 1

16. Valor de localización de los
trastornos respiratorios en el coma
Nivel de lesión Trastorno
respiratorio
comentario
Hemisferios
cerebrales
Respiración de
Cheyne –
Stockes
Respiración
creciente y
decreciente con
periodos apneicos,
se observa en las
regiones profundas
de los dos
hemisferios

17. Sustancia
reticular
activadora
Hiperventilación
neurógena
central
Respiración corta,
rápida, superficial con
ritmo de
aproximadamente 25 o
más por minuto. Se ha
demostrado
recientemente que no
tiene valor de
localización. La
regularidad aumenta
con la profundidad del
coma y guarda relación
con los trastornos del
sistema activador. La
hiperventilación solo
podrás considerarse de
origen central cuando la
PO2 de la sangre
arterial se superior a 70
a 80 mm de Hg durante
mas de 24 horas.

18. Protuberancia
Respiración
apneica
(Kussmaul)
Inspiración
prolongada
seguida de
apnea
espiratoria 1.5
ciclos por
minuto

19. Médula alta Respiración en
salvas
Alternancia de
respiración en
salvas y apnea

20. Medula baja Respiración
atáxica
Respiración
jadeante o en
hipo
Depresión
respiratoria
La respiración
atáxica es
totalmente
irregular. La
respiración
jadeante consiste
en hipos irregulares
con periodos
apneicos. Estos dos
ritmos tienen mal
pronostico. La
respiración
deprimida muy
superficial y lenta,
se observa
frecuentemente en
las intoxicaciones

22. Diagnóstico diferencial
coma secundario a enfermedad
sistémica
• Encefalopatía hipóxica
• Encefalopatía
cardiógena
• Encefalopatía
respiratoria
• Encefalopatía anémica
• Encefalopatía
hipertensiva

23. • Encefalopatía tóxica
• Vapores
• Drogas
• Alcohol
• Monóxido de carbono
• Factores físicos
• Sofoco
• Hipotermia
• carencial

24. • Encefalopatía metabólica
• Hipoglucemia
• Cetoacidosis diabética
• Coma hiperosmolar
• Uremia
• Encefalopatía hepática
• Desequilibrio electrolítico
• Anomalías de los gases
sanguíneos
• Mixedema
• Tirotoxicosis
• Enfermedad de Addison
Aguda

25. Diagnostico diferencial
coma asociado a alteraciones del
SNC
• TRAUMATISMO
Conmoción
Contusión
Desgarro cerebral
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Fractura de base
Fractura con hundimiento
del craneo

26. • HEMORRAGIA
CEREBRAL
– Hipertensiva
– Tumores
– Aneurismas
– Malformaciones AV
– coagulopatías

27. • NEOPLASIA
– Lesión primitiva
– Lesión metastásica

28. • PROCESOS
INFECCIOSOS
– Abscesos
– Meningitis
– Encefalitis
– Encefalitis post
infecciosa

29. • ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
– Encefalopatía
hipertensiva
– Vasculitis difusa
– Émbolos y Trombos
múltiples (coagulación
intravascular
diseminada)
– Encefalopatía
isquémica anóxica
– Paro cardiaco

30. COMA DIABETICO
• Retinopatía diabética
• Hipotensión ocular
• Placa de identificación
diabético
• Respiración de
Kussmaul
• Glucosuria
• Acidomuria
• Enrojecimiento facial
• Aliento afrutado
• Deshidratación
• Hiperglucemia y
cetoacidosis
• Hipocapnea
• Taquisfignia filiforme

31. • La glucosuria y la hiperglucemia pueden
aparecer transitoriamente en caso de infarto
cerebral, hemorragia cerebral y de
intoxicación por salicilatos. En general, sin
embargo los cuerpos cetónicos no se
encuentran en la orina.

32. COMA HIPOGLUCEMICO
• Agitación
• Respiración normal o
superficial
• Hipoglucemia
• Pulso firme
• Signo de Babinski
• Afasia
• Convulsiones
• Hemiparesia
transitoria
• Sudoración y palidez
• Presión normal o
aumentada
• No glucosuria

33. • Indagar acerca de tratamiento con insulina,
tarjeta de paciente diabético.
• El diagnóstico viene sugerido por un rápido
restablecimiento cuando se administra
glucosa por vía parenteral.

34. COMA UREMICO
• Miosis
• Fetor urémico
• Respiración profunda
y rápida
• Úrea y creatinina
elevadas
• ROT muy vivos
• Convulsiones
• Retinopatía
angiopática
• Piel amarillo pálida
• Deshidratación
• Pericarditis
• Orina poco densa
• Contracciones
musculares

35. COMA MIXEDEMATOSO
• Hipotermia
• Piel seca y fría
• Hipercolesterolemia
• Hormonas tiroideas
bajas
• Habitualmente de edad
• Antecedente de
mixedwma
• Hipotensión
• Relajación lenta de
ROT

36. COMA SUPRARENAL
• Melanosis en los tipos
primarios
• Fatiga muscular profunda
• Hipotensión franca
• Vómitos
• Diarrea
• Puede deberse a una
insuficiencia hipofisiaria,
suprarrenal o bien a un
bloqueo prolongado de la
suprarrenal por corticoides
• Buscar un factor
desencadenante infección,
hipersensibilidad
medicamentosa,
intoxicación por el agua,
interrupción brusca de una
corticoterapia o
traumatismo.

37. COMA HEPATICO
• Olor fétido
nauseabundo del
aliento
• Angiomas estrellados
• Movimientos atáxicos
• Rigidez muscular
• Aumento de glutamina
en LCR
• Alcalosis respiratoria
• Babinski
• Alcoholismo
• ictericia
• Amoniaco sérico
aumentado
• Ascitis
• Asterixis
• Edemas periféricos

38. Intoxicación por monóxido de
carbono
• Cara roja
• Labios violáceos
• Fiebre
• Concentración elevada de
carboxihemoglobina
• Antecedente de exposición

39. Intoxicación por barbitúricos
• Miosis pupilar foto reactiva
• Reflejo corneal presente o no
• Cara roja
• Fiebre habitual
• Respiración profunda o superficial
• Hiporreflexia o arreflexia
• Babinski
• Antecedente de toma de barbitúricos

40. Intoxicación por narcóticos
• Pupilas en cabeza de alfiler
• Respiración lenta
• Puntos de inyección en lengua
• Pulso lento
• Antecedente de intoxicación

41. Intoxicación alcohólica
• Ojos inyectados
• Aliento alcohólico
• Respiración lenta
• Pulso lento
• Babinski
• Enrojecimiento facial
• Reflejos abolidos

42. MENINGOENCEFALITIS
• Cefalea precoz
• Fiebre
• Escalofríos
• Convulsiones
• Rigidez de nuca
• Signo de Kernig
• Signo de Brudzinsky
• LCR
– Hipertensión
– Pleocitosis
– Hipoglucorraquia
– Identificación de
gérmen

43. Hemorragia cerebral
• Antecedentes de hipertensión
• Hemiplejia
• Sobreviene en estado de vigilia

44. Traumatismo craneal
• Contusiones
• Hemorragia por nariz y oídos
• Hematomas mas petequias en la región
mastoidea
• Línea de fractura en Rx de cráneo

45. Hemorragia subaracnoidea
• Cefalea intensa y brusca
• vómitos
• Rigidez de nuca
• LCR hemático
• Instalación rápida del coma

46. Coma por desequilibrio
hidroelectrolítico
• PRECOZ
– CEFALEA
– LETARGO
– CALAMBRES
MUSCULARES
• TARDIO
– CONFUSIÓN
– DISFASIA
– AGITACIÓN
– CONVULSIONES
– BABINSKI

47. Coma por absceso cerebral
• Signos neurológicos
focales y punto de partida
• Pleocitosis eventual del
LCR
• sinusitis
• Otitis
• mastoiditis
• abscesos pulmonares
• Bronquiectasia
• Endocarditis bacteriana
• Cardiopatía congénita
• Empiema

48. Exámenes de laboratorio
• Rutina
– Hemograma
– Hemoglobina
– Orina completa
– Nitrógeno ureico en sangre
– Creatinina
– Glucosa
– Calcio
– Fósforo

49. – Estudios de función hepáticas
– Enzimas
– Osmolalidad
– Electrocardiograma
– Radiografía de Tórax

50. Exámenes toxicológicos
• Sangre, orina y jugo gástrico
– Sedantes
– Barbitúricos
– Opiáceos
– Antidepresivos
– Cocaína
– alcohol

51. Estudios especiales
• Radiografías de cráneo
• Tomografía cerebral
• Resonancia Magnética Cerebral
• Angiografía
• Raquicentesis

52. Tratamiento
Medidas terapéuticas Inmediatas
• Establecer una buena vía aérea
• Insertar catéter intravenoso amplio
• Obtener muestras sanguíneas para
exámenes de rutina y toxicológicos
• Tiamina 100 mg EV stat antes de iniciar
dextrosa
• Dextrosa al 50% AD 25 a 50 ml EV
• Naloxona 0.4 mg EV c/5 – 10 min

53. Tratamiento del proceso
específico
• Trauma
• Infección
• Tumor
• Deshidratación
• Intoxicaciones
• Encefalopatías

54. Cuidados de enfermería del
paciente comatoso
• Hidratación suficiente para mantener una
perfusión cardiaca, cerebral y renal.
• Remover dentaduras
• Insertar tubo de mayo
• Succión de secreciones
• Posición del paciente en decúbito lateral
• Intubación endotraqueal
• Sonda nasogástrica
• Gases arteriales

55. • Dar vuelta al paciente cada 1 a 2 horas
• Nutrición parenteral al inicio y luego por
SNG
• Lipebin 30 ml c/ 8 hrs.
• Colocar colector urinario, Sonda Folley en
caso necesario haciendo irrigación con
ácido acético al 0.25 %
• Tapar ojos y aplicar lágrimas artificiales
• Lorazepan 1 a 2 mg c/ 12 hrs.
• Haloperidol 1 a 5 mg c/12 hrs.

56. Manejo del edema cerebral
• Cabeza elevada a 45 ª
• Evitar soluciones hipotónicas como
Dextrosa al 5 % AD
• Restringir fluidos a 1000 ml / día
• Hiperventilación hasta que PCO2 esté en 25
mm de Hg.
• Manitol al 20 % 1 gr /Kg/EV en 10 a 30
min. Repetir cada 4 horas.

57. • Dexametasona 4 a 6 mg EV c/6 hrs
• Coma barbitúrico
– Pentobarbital 1 a 2 mg /Kg/hora por infusión
continua esperando;
• Nivel sérico 2 a 4 mg/dl
• CPP mayor de 50 mm Hg.
• PAM 60 a 90 mm Hg.
• Craniectomia