Este documento describe los principios y procedimientos para el manejo de urgencias médicas en ambientes hostiles. La medicina táctica se ocupa de la atención de pacientes graves en situaciones de conflicto con recursos limitados. El triaje clasifica a los pacientes en rojo, amarillo, verde y negro dependiendo de su gravedad y posibilidad de supervivencia. La valoración inicial prioriza el control de hemorragias, vía aérea y ventilación. Se proveen técnicas para el manejo de lesiones específicas como torác

1. MANEJO DE URGENCIAS EN AMBIENTES HOSTILES DR GERARDO GARZA GARZA Residente Urgencias Médicas

2. Se define como aquel ambiente donde se hallan amenazadas la seguridad de paciente, de personal medico e incluso de la institución medica. Estos riesgos pueden ser climatológicos, por edificios colapsados, por explosión, o tóxicos, pero se asocian más comúnmente a episodios de conflictos en situaciones policiales o militares. Ambiente Hostil

3. La Medicina Táctica o Medicina Operacional, es la rama de la medicina de emergencias y de desastre que se ocupa de la organización y operación de los sistemas, métodos y destrezas necesarios para la atención del paciente grave agudo en operaciones de guerra o en situaciones policíacas, así como en casos donde la presencia militar y o policial es necesaria, contando con medios escasos o limitados. Anteriormente los protocolos de atención medica en combate, se basaban en los cursos ATLS, PHTLS, BLS, etc. Dichos cursos se efectúan con estándares de cuidados no tácticos, mientras en el medio civil los técnicos en urgencias medicas o paramédicos, tienen como principio fundamental la seguridad, en el medio táctico, normalmente se carece totalmente de ella. Medicina táctica

4. Seguridad de la Escena Antes…..

5. Ahora…

6. (TCCC) Cuidado Táctico de Victimas de Combate Es un programa desarrollado por el ejercito de EU. Tactical Combat Casualty Care

7. Cuidados bajo fuego: Evacuación Eliminación de peligros *

8. En ocasiones el numero de sobrevivientes es pequeño. Trauma en escenarios hostiles

9. Seguridad Situación Valoración de la escena

10. Es el estudio de las fuerzas que aplicadas sobre el organismo generan lesión en el paciente con trauma. Cinemática de trauma

12. Triaje (del francés triage) método para la selección y clasificación de los pacientes basándose en las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo a las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Triage

13. Lesionados con heridas simples, que deambulan y pueden ser atendidos como externos, no ponen en peligro su vida. Verde

14. Lesionados con mejor pronóstico que estando graves pueden esperar un tiempo limitado para su atención. Amarillo

15. Requieren de cuidados inmediatos e intensivos por presentar lesiones que ponen en peligro la vida y pueden ser recuperables Rojo

16. Pacientes muertos Pacientes con heridas graves que aún en las mejores condiciones de atención no son recuperables. Negro

17. Formato Universal

19. Es la identificación y el tratamiento inmediato de los problemas con riesgo vital Mas del 90% de los pacientes traumatizados presenta lesiones simples que solo afectan a un sistema. Consiste en una visión general del problema Valoración inicial

20. A. Vía aérea…. Airway (con control cervical) B. Ventilación… Breathing C. Circulación…Circulation D. Deficit neurológico….Discapacity E. Exposición…Exposition Se modifica a: CAB Valoración del Paciente en Trauma

21. La lesión mas común : hemorragia externa (extremidades) Se modifica a CAB ( circulación o control de hemorragia, vía aérea, ventilación) El cuidados bajo fuego el control de la hemorragia asume la prioridad mas alta!! Uso de torniquete?

22. Anamnesis y exploración física dirigida. Valoración secundaria:

23. Puede ser difícil valorar en un ambiente hostil. Generalmente se evalúa únicamente el movimiento torácico o abdominal Manejo de la vía aérea

24. Protección de la columna, las lesiones de la columna cervical no son frecuentes en el trauma penetrante Los esfuerzos por proteger la columna cervical no deben demorar la evacuación de la victima desde la línea de fuego. Técnicas de conservación de la vía aérea

25. mascarilla laringe fastrack intubación retrograda tubo esofágico intubación orotraqueal táctil * vía aérea quirúrgica Dispositivos orofaringeos y nasofaríngeos

26. La energía se transforma….

27. Artefactos explosivos

29. Cavitación

30. Mecanismo de lesión en Explosiones

32. Que es un material peligroso? Aquella sustancia o material que por si misma en cierta cantidad o forma constituye un riesgo para la salud, el ambiente durante su producción, almacenamiento utilización o transporte. HAZARDOUS MATERIAL Hazmat

34. Físico Químico Biológico Tipos de riesgos:

35. Concentración Tiempo de exposición Susceptibilidad personal Factores importantes:

36. Respiratoria Digestiva Piel Vías de ingreso al organismo

37. Grupo 1 explosivos Grupo 2 gases Grupo 3 líquidos Grupo 4 sólidos Grupo 5 oxidantes/peróxidos Grupo 6 venenos Grupo 7 radioactivos Grupo 8 corrosivos Grupo 9 misceláneos Materiales peligros

38. Ubicación segura Adecuada comunicación Controlar vías de acceso Protección adecuada Detectar síntomas de contaminación Conocer los planes instituciones de evacuación y puntos de reunión Conocer las condiciones atmosféricas Uso de la guía de respuesta en caso de emergencia Definir las zonas de aislamiento Como controlar la situación:

39. Control del incidente

41. Generalmente hipovolemico por hemorragia Volumen a través de catéter grueso Cristaloides vs coloides Manejo del estado de choque:

42. Presión directa Presión indirecta Elevación de la extremidad En los peores casos usar torniquete. Anotar la hora de aplicación* hemostasia:

43. skin, connective tissue, losse areolar connective tissue, periostium ( SCALP) Control del sangrado por SCALP

44. Coloides o soluciones hipertónicas Evaluar el nivel de conciencia para pasar líquidos, es aceptable una presión arterial menor a la normal. En paciente inconsciente, pasar líquidos hasta obtener pulso radial. Cuando los recurso son insuficientes par el numero de victimas puede ser no recomendable iniciar líquidos endovenosos en muchos paciente traumatizados Elección de líquidos;

45. Vendisección Intraoseas (fast) Accesos vasculares especiales

46. Intraosea tibia

47. FAST 1

48. Consiente ; vía oral ( se pueden usar bebidas comerciales) Inconsciente ; sonda nasogástrica Enema rectal- se absorben hasta 250cc/hr Vías alternas para reposición de líquidos:

49. Neumotórax a tensión Tórax inestable Hemotórax masivo Taponamiento cardiaco Tórax inestable Trauma de tórax:

50. Generalmente presentan contusión pulmonar, las heridas torácicas se debe cubrir, descompresión con yelco y guante. Considerar cambiar el aire del tubo endotraqueal para traslado aéreo y colocación de sonda nasogástrica. lesiones torácicas:

51. Bolin Chest Seal (BCS)

52. Penetrante No penetrante Bipenetrante Trauma abdominal

53. Las técnicas diagnosticas sofisticadas como US Fast y TAC no están disponibles. El trauma cerrado se asocia a lesión de vísceras solidad y huecas con datos físicos menos dramáticos que la lesión penetrante. Lesión visceral: Arma de fuego 90% Armas punzocortantes 30% Lesiones abdominales

54. La LPD se lleva a cabo con un mínimo de recursos y tiempo para determinar si existe un hemoperitoneo significativo. Lavado Peritoneal

55. Cirugía de control de daños, “control de hemorragias” Unidades medicas

56. Durante la reanimación y la cirugía se produce una cascada mortal de acontecimientos . Control de daños es el termino adoptado para describir una constelación de enfoques ante los problemas quirúrgicos graves. Control de daños

58. Quirófano Control de la hemorragia Control de la contaminación Empaquetamiento intra-abdominal Cierre temporal Etapa I

59. Recalentamiento central Corregir acidosis Coagulopatia Optimizar hemodinámica Apoyo ventilatorio Identificar lesiones Etapa II

60. Quirófano Retiro de empaquetamiento Reparaciones definitivas Cierre de pared abdominal Etapa III

61. Recuerde: Estos paciente presenta lesione asociadas por onda expansiva. Bajo condiciones austeras los pacientes con quemaduras severas pueden quedar bajo la categoría de tratamiento expectante. En las lesiones por explosión: Brazo Elevado en Columna en Peligro (high Arm In Endangered Spine) Lesiones por quemaduras

62. Mecanismo de daño tisular: Por el proyectil a través del tejido Onda de choque secundario Cavitación Manejo clínico de heridas por arma de fuego en las extremidades

63. Mecanismo de lesión por arma de fuego

64. Cavitación temporal-permanente

65. Armas de baja energía

66. Armas de alta energía

67. Heridas de entrada y salida

70. lesiones vasculares (6 horas) .....luxaciones mayores inmovilizar las fracturas de huesos largos, pantalón neumático antishock, K.E.D kendrick extrication device, férula con tracción continua. lesiones de las extremidades

71. K.E.D.