FORMULIR UNTUK KEPENTINGAN UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN

1. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
1
FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ Nip :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – Laki/ Perempuan (*)
Alamat :
No. Telp/ HP/ Email : No.Telp.
HP.
Email.
Pendidikan Terakhir :
Jabatan Fungsional Saat Ini :
b. DATA PEKERJAAN SEKARANG
Nama Instansi :
Jabatan : Perawat/ Perawat Gigi/ Radiografer/ Teknisi Elektromedik/
Perekam Medis/ Kesehatan Kerja (*)
Alamat Instansi :
No Telp/ FAX/ Email :
(*) coret yang tidak perlu
Diketahui
Atasan Langsung
___________________________________
Nama, Nip dan Tanda Tangan
.............................., Tgl..................20
Pemohon
materai 6000
Nama, Nip dan Tanda Tangan

2. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
2
Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : …………………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
No Telp/ Hp & email : …………………………………………………………………………………….
Asal instansi : …………………………………………………………………………………….
Alamat Instansi : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….
No Telp/Fax : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan (* coret yang tidak perlu)
Jabatan : Perawat/ Perawat Gigi/ radiografer/ Teknik Elektromedik/
Rekam medis/ Pembina Kesehatan Kerja (* coret yang tidak
perlu)
PENDIDIKAN FORMAL
SD : ……………………………………………………………………………………….
SMP : ………………………………………………………………………………………
SMA : ………………………………………………………………………………………
Diploma III (DIII) : ………………………………………………………………………………………
Sarjana (S1) : ………………………………………………………………………………………
Magister (S2) : ………………………………………………………………………………………
Spesialis (Sp) : ………………………………………………………………………………………

3. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
3
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)
1. ………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
 Terampil : ……………………………………………………(TMT/Angka Kredit)
 Mahir : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
 Penyelia : ……………………………………………………(TMT/ Angka Kredit)
Jenjang Ahli
 Pertama : ……………………………………………………… .(TMT/ Angka Kredit)
 Muda : ………………………………………………………… (TMT/ Angka Kredit)
 Madya : …………………………………………………………( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………….., ……………………..20
Yang Membuat
…………………………………………
PAS FOTO
3 x 4

4. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
4
PERSYARATAN UJI KOMPETENSI
Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :
1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
5. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
6. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.) rangkap 2
7. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap 2
8. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
9. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 6 bulan terakhir.
Rangkap 2
10. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang berhubungan
dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2
11. Foto copi SKP terakhir rangkap 2
Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai urutan
diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna jabatan fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli

5. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
5
DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI
NAMA :
Nip :
JABATAN :
NO URAIAN KET
ADA TIDAK
1 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2 Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
4
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang
dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
6
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
rangkap 2
7
Daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
rangkap 2
8
Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan
fungsional)
Catatan :
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................

6. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
6
FORMULIR 2. VERIFIKASI DOKUMEN
NO KOMPONEN
HASIL VERIFIKASI
M V A T
1 Komponen Utama
a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang
sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan
a. Sertifikat Pelatihan
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
4. .......................................................................
b. Karya Pengembangan Profesi
1. .......................................................................
2. .......................................................................
c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan
1. .....................................................................
2. .....................................................................
Rekomendasi perbaikan :
Tanda tangan Peserta : …………………………………………..... Tanggal : ………………………………
Tanda tangan Asesor : ……………………………….……… Tanggal : …………………………………...

7. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
7
FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN KERAHASIAAN
Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta
Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3
Jabatan Fungsional Yang diuji
Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)
Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)
Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada
 Hari/ Tanggal :
 Tempat :
 Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.
Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....
Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..
2 ................................................
3.................................................

8. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
8
FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)
NO KOMPONEN
HASIL
VERIFIKASI
BOBOT
NILAI
HASIL
M V A T
1 Komponen Utama 80%
a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang
sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%
a. Sertifikat Pelatihan
1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. .......................................................................
4. .......................................................................
b. Karya Pengembangan Profesi
1. .......................................................................
2. .......................................................................
c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan
1. .....................................................................
2. .....................................................................
Rekomendasi : Penguji :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

9. PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
9
FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA
KOMPONEN
Hasil Catatan/Komentar
Asesi
Ya Tidak
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
mengenai proses uji kompetensi
 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar
kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya
 Penguji memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/
menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber uji
kompetensi serta jadwal uji kompetensi
 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang
sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki
 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji
kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen
 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai
keputusan uji kompetensi
 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung setelah
uji kompetensi serta tindak lanjutnya
 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi yang
efektif selama pelaksanaan uji kompetensi
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :