2. DESNUTRICIÓN
Estado nutricional deteriorado (subnutrición), o
cualquier otra alteración nutricional (obesidad)
presente más frecuentemente en pacientes
hospitalizados, en población de países en vías de
desarrollo (subnutrición) o aún desarrollados . Allison .-
2000.
Califica la desnutrición del tipo subnutrición como
un Estado de deficiencia de energía, proteínas o
cualquier otro nutriente, susceptibles a ser
corregidas con terapia nutricional.
Causas: Inanición Aguda Inanición Crónica
• Enfermedad Traumatismo, etc
3. INANICIÓN AGUDA INANICIÓN CRÓNICA
Reducción aguda ingesta de Reducción progresiva de ingesta
nutrientes (trauma o enfermedad). de nutrientes
Fase Ebb. Estabilidad Hipometabólica, para proteger
hemodinámica,hipometabólica reservas energéticas.
Fase Flow. Catabólica (cortisol y
catecolaminas) y Anabólica
(Síntesis proteinas),
hipermetabílica.
Principal sustrato son Cuerpos
cetónicos
Principal sustrato energético son
proteinas musculares y grasa
corporal Reducción de Proteólisis con
disminución de excresión urinaria
de Nitrógeno
Aumento de Proteólisis y aumento
de excresión urinaria de Nitrógeno.
4. COMPARACIÓN ENTRE MARASMO Y
KWASHIORKOR
Marasmo
Kwashiorkor
Menor ingreso de productos Menor ingreso protéico.
energéticos
Aparece en meses o años Aparece en semanas
Clínica: Emaciado, pliegue Clínica: aspecto de “ buena
nutrición”, edema,
cutáneo < 3mm , circunferencia desprendimiento fácil del pelo.
del brazo < 15 cms
Laboratorio: Albúmina < 2.8
Laboratorio:Indice creatinina Prealbúmina o transtiretina
Transferrina < 200
Talla < 60 % del estándar Linfocitos < 1500 /ml
Anergia
Evolución: reactividad Evolución: infecciones,
cicatrización lenta, úlceras
conservada ante el estrés leve,
Mortalidad Alta
Mortalidad Baja
6. PREVALENCIA DE DESNUTRICIÓN
50 % de los pacientes quirúrgicos hospitalizados
(bistrian .-1977).
Estudio Latinoamericano de Nutrición (2002)
realizado en 13 países evidenció una prevalencia
de desnutrición del 50.1 %, con el 12.6 % de
desnutridos graves.
7. IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN
Capacidad de Cicatrización
Retardo en la velocidad de cicatrización.
Capacidad Funcional
Directamente proporcional a la masa muscular .
Preceden a los cambios antropométricos y bioquímicos.
Función Inmunológica
Inmunosupresión celular
Cambios en diferentes Sistemas Orgánicos
Intestinos: Alteración en capacidad de absorción y
digestión, integridad de barrera epitelial (recambio
celular).
Colon: Disminución de la capacidad de absorción de
agua y electrolitos.
Rinón: Disminución de tasa de filtración glomerular.
8. IMPACTO DE LA DESNUTRICIÓN
Morbilidad y Mortalidad
Hasta 20 veces más complicaciones en comparación
con pacientes bién nutridos.
Pacientes con Albúmina sérica < 2.5 g/dl presentan en
el post operatorio tasas de mortalidad 6 veces más
altas.
Estancia Hospitalaria
Estancias hospitalarias prolongadas (hasta 2 veces más
tiempo en comparación con los pacientes bién
nutridos).
9.
10. SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Pérdida de Peso
:(involuntaria) > 5 % ó 5 Kg en menos de un mes, >
7.5 % en 3 meses ó mayor del 10 % en 6 meses.
Astenia
Pérdida de vigor o fuerza muscular normal o
ligeramente disminuida
Anorexia
Pérdida del apetito o deseo de comer
Causas:
Limitación de la Ingesta ó Incremento del Gasto
Energético
11. SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Causas Orientación Clínica
Neoplásicas
Caquexia Tumoral Estado hipercatabólico asociado a
anorexia, mediado por citiquinas y
factores tumorales;más fcte. En
Tumores gastrointestinales y
Pancreáticos
Enfermedades
EndocrinoMetabólicas
Uremia Hipercatabolismo protéico
Hipertiroidismo Hipermetabolismo con aumento
del apetito
Diabetes -mellitus Gastroparesia,diarrea,
malabsorción.Glucosuria (mal
control).
12. SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Causas Orientación Clínica
Feocromocitoma Hipersecreción de catecolaminas
Hipercalcemia Anorexia, náuseas y pérdida de
peso
Enfermedades Cardíacas y
Pulmonares
ICC Crónica Aumento del GEB por taquipnea,
malabsorción por edema intestinal
Enfermedades del Aparato
Digestivo
Enfermedades Disfagia, Dolor
Gastrointestinales abdominal,vómito,saciedad,regurgi
tación, malabsorción, fístulas.
Pancreatitis Crónica Malabsorción y eventual DM.
13. ´SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Causas Orientación Clínica
Estenosis Esofágica Disminución de ingesta por
disfagia. Péptica o Tumoral.
Obstrucción Pilórica Péptica o tumoral. Disminución de
la ingesta o malabsorción.
Otras: Gastroparesia,
Gastritis, Isquemia intestinal
crónica, Linfoma
Transtornos Psiquiátricos
Depresión,,Anorexia Disminución de la ingesta calórica
nerviosa, Sd. Munchausen
Infecciones
Tuberculosis, Micosis sistémicas Anorexia y malabsorción
Uso Crónico de Drogas y fármac Tabaquismo, alcohol,opiáceos,etc
14. TÉCNICAS PARA VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Objetivo: Diagnosticar el estado nutricional e
identificar pacientes con mayor riesgo de
complicaciones asociadas a un estado nutricional
deficiente.
Aún no hay técnica estándar e ideal, se aplicará la
más práctica y fácil, no invasiva, con buena
sensibilidad y especificidad.
1. Técnica de Valoración Global Subjetiva (VGS)
2. Tamizaje Nutricional
3. Medidas Antropométricas y Pruebas Bioquímicas
4. Determinación del Indice de Masa Corporal (IMC).
15. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
VGS D , 1987. ETSKY
Historia Clínica:
Conocer la evolución del peso del paciente en los últimos 6
meses y últimos 15 días .
Cambios en la ingesta de nutrientes y su duración.
Presencia de alteraciones nutricionales por un tiempo mayor de
15 días (náuseas, vómitos, diarrea, hiporexia)
Alteraciones de la capacidad funcional (actividad física ) y por
cuanto tiempo.
Grado de estrés de acuerdo con la enfermedad(es) del
paciente(s).
Examen Físico:
Identificar edemas, ascitis, pérdida de masa muscular y tejido
graso, estomatitis, glositis, gingivitis, etc.)
Bién Nutrido Moderadamente Nutrido DPC Grave
16. VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA.
ALTO RIESGO
IMC <18.5. (< 16 caquexia, 16-16.9 DPC
moderada, 17-19.9 DPC leve)
Pérdida reciente involuntaria del 10 % o más de su
peso habitual
Ingesta inadecuada: anorexia , ayuno mayor de 5
días.
Pérdidas a largo plazo de nutrientes:
(malabsorción, fístulas entéricas, heridas, etc)
Estados hipermetabólicos (Fiebre, sepsis, trauma,
quemaduras extensas)
Alcoholismo o abuso de fármacos catabólicos.
Pobreza, aislamiento o senectud.
17. TAMIZAJE NUTRICIONAL
Encuestas diseñadas por el equipo de terapia
nutricional para determinar el riesgo de DPC, no
clasifica el estado nutricional.
18. MEDIDA ANTROPOMÉTRICAS
Peso Corporal : medida antropométrica más
comúnmente disponible.
PC habitual PC Ideal PC Total
VARONES (1.5 MTS)
PCI = 50 KGS + (0.9 X C/CM)
45 KGS
MUJERES (1.5 MTS)
% PCI= [Peso real / PCI] x 100 , donde
<70 % PCI : Gravemente malnutrido
70 – 90 % PCI : Levemente Malnutrido
115 – 130 % PCI : Levemente Obeso
130 – 150 % PCI : Moderadamente Obeso
> 150 % PCI : Obesidad Extrema
19. INDICE DE MASA CORPORAL TOTAL (IMC)
IMC = Peso/ Talla2
IMC H <=102 cm H > 102 cm
(Kg/m2) M < =88 cm M >88 cm
Bajo Peso < 18.5 _ _
Normal 18.5 – 24.5 _ Aumentado
Sobrepeso 25 – 29.9 Aumentado Alto
Obesidad G I 30 – 34.9 Alto Muy alto
Obesidad G II 35 – 39.9 Muy alto Muy Alto
Obesidad G III 40 –49.9 Extremo Alto Extremo Alto
Obesidad G IV 50 Ext . Alto Ext. Alto
Clasificación OMS 2007. Riesgo Enf(s) asociada(s) según circunf. cintura
20. CÁLCULO DE LAS NECESIDADES
ENERGÉTICAS
Ecuación de Harris Benedict
Hombre: 66.47 + (13.75 x PC) + (5 x estatura) – (6.76 x edad).
Mujeres: 655.1 + (9.56 x PC) + (1,85 x estatura) – (4,67 x edad).
Gasto Calórico Basal Corregido (GCBc)
GCBc = GCB x Factor de estrés
El GCB promedio para adultos es de 30 kcal/kg de peso al
dia.
Factor de Estrés (Fe):
Postoperatorio sin complicaciones: 1
Fractura de Hueso Largo, Cáncer, Peritonitis, Sepsis 1.2
Politraumatizado, Infeccion Grave, SDMO 1.3
Quemaduras 1.2 – 2
Así, : Calcule Requerimiento energético de varón adulto
joven promedio de 70 Kgs y Talla de 1.74
Peso Corporal Ideal (PCI) sería: 71.6 Kgs..
21. CÁLCULO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS
GCB c = Peso Corporal Ideal(Kg) * x 30 cal/dia x fe
Así…..
• 71.6 Kg x 30 cal/dia x fe = 2148 cal/dia
de las cuales :
50 % carbohidratos =1074 cal = 268.5 gramos
30 % grasas = 644.4 cal = 71.6 gramos
20 % proteínas = 429.6 cal = 107.4 gramos
Recordad: 1 gramo carbohidratos y proteínas = 4 cal/g
1 gramo de grasas = 9 cal/g
• * Usar el Peso Ideal (PCI) para calcular el requerimiento en
pacientes delgados o promedio, si el paciente es obeso…
• Sumar al PCI el 25 % de la diferencia entre el Peso actual y el
Peso Ideal.
22. TERAPIA DE NUTRICIÓN
Nutrición Enteral Nutrición Parenteral
Pacientes quirúrgicos Sd. de Intestino corto
con DPC moderada Fístulas Intestinales de
(albúmina : 2.9 – 3.5)
Alto gasto
Deterioro neurológico
permanente Ileo prolongado (> 7 d)
Disfunción Enf. Inflamatoria
bucofaríngea Intestinal crónica
Recuperación Cáncer
prolongada después de R N con anomalías
Qx. gastrointestinales
23. OBESIDAD
Grado de Sobrepeso que se
relaciona con un incremento
de la morbimortalidad.
__ “Exceso de masa de
tejido adiposo”
24.
25. OBESIDAD
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Determinación de Indice de Masa Corporal (IMC)
Antropometria
Pliegue cutáneo tricipital: < 3mm
Indice Cintura-Cadera: > 0.9 mujeres y >1 en varones.
Densitometría
Desplazamiento del Peso Corporal bajo el agua
TC/ IRM/ Impedancia eléctrica
26. OBESIDAD
PREVALENCIA Y ETIOLOGÍA
EE. UU. Aumentó de 15 % 1980 a 30% en 2000.
Primaria, de causas desconocidas:
Exceso crónico en el consumo de nutrientes en relación
con el gasto de energía.
Genéticos: Mutación del Gen lep(Ob),lep
R,POMC,MC4R, todos impiden la
recepción de la señal de saciedad producida por la
leptina, proopiomelanocortina, neuropéptido MSH.
Ambientales: Disponibilidad de alimentos
Culturales : disponibilidad y composición de la dieta.
27. OBESIDAD
CAUSAS SECUNDARIAS
Síndrome de Cushing
Aumento de la producción y niveles serológicos de
Cortisol, no así en Obesidad: Prueba de supresión con
Dexametasona negativa.
Hipotiroidismo
Insulinoma: sobrealimentación para evitar la
hipoglicemia
Craneofaringiona y otros trastornos del Hipotálamo.
30. IMC Y RIESGO DE DIABETES MELLITUS
70
60
50
40
30
20
10
0
menor de 20-25 25-30 30-35 35-40 mayor de
20 40
31. OBESIDAD. SISTEMAS Y ORGANOS
AFECTADOS
Aparato Cardiovascular Sistema Nervioso
HTA, ICC,Cor Pulmonare,Várices Accidente cerebrovascular, HT
Embolia Pulmonar, Enf Coronaria intracraneal, Demencia
Sistema Endocrino Intertegumentos
Sd. Estrías
Metabólico, DM, Dislipidemia, Sd gravídicas,Linfedena, Celulitis,Ac
. de Ovario Poliquístico. antosis nigricans
Aparato Respiratorio Psicológicos
Disnea, Apnea del sueño, Asma Depresión, baja
autoestima, estigmatización
Vias Gastrointestinales social.
ERGE,Colelitiasis,Hernias, Cánc
er de Colon, Hígado graso
Aparato Motriz
Lumbalgia, Gota, osteoartritis,Sd.
Vias Genitourinaria del Túnel Carpiano.
Incontinencia por
esfuerzo,Cáncer de Mama y
Cérvix
32. OBESIDAD. TRATAMIENTO
Objetivo: mejoramiento de comorbilidades y reducción
de factores de riesgo.
Pérdida inicial del 10 % de PC en lapso de 6 meses (0.5 – 1
Kg de Peso /semana)
Modificación de Estilo de Vida:
Dietoterapia: Reducción de 500 – 1000 kcal/dia
Ejercicio Físico : 30 min diarios, moderada intensidad.
Terapia Conductual: Autovigilancia, Control de estrés.
Farmacoterapia: Anorexígenos:Sibutramina
• Periféricos: Orlistat
Cirugia Bariátrica : Banda Gástrica Ajustable (BGA)
• Derivación Gástrica en Y Roux (DGYR)
• DBP
