Contenu connexe Similaire à Heparin warfarin use (20) Plus de Ming Chia Lee (11) Heparin warfarin use3. 靜脈血栓栓塞包括
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肺栓塞
(pulmonary embolism, PE)
深層靜脈栓塞
(deep venous thrombosis, DVT)
4. 靜脈血栓栓塞的原因
• 第五凝血因子Leiden
• 凝血酶原基因突變
• 50-60%
先天
• 大手術、外傷、不動、惡性
後天腫瘤、懷孕、口服避孕藥
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Kenneth, AB. Overveiw of the causes of venous thrombosis. In: UpToDate, Geraldine, F (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2013
5. 靜脈血栓栓塞的藥物治療
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Ref: the 2012 ACCP evidence-based clinical practice guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy
Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S
6. 急性期治療
• 不論是PE或DVT,都需使用
▫ Low molecular weight heparin (LMWH,低分子量)
▫ Unfractionated intravenous heparin
▫ Fondaparinux (Factor Xa inhibitor)
▫ Adjusted dose subcutaneous heparin
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我們醫院臨床主要用這兩種
8. Heparin和LMWH的作用機轉
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Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine - 17th Ed. (2008)
antithrombin Ⅲ亦可與
factor Ⅹa結合而抑制其作用。
可加強antithrombin Ⅲ與thrombin的結合,
從而抑制了thrombin的作用
對凝血因子Ⅹa具有選擇性的拮抗作用
9. 低分子量肝素(Low Molecular Weight
Heparin, LMWH)
• Enoxaparin
• Tinzaparin
• Dalteparin
• Nadroparin
• Ardeparin
• Reviparin
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Ref: Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism
In: UpToDate, Wilson KC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
10. Enoxaparin (Clexane)
• 機轉/分類: 抑制凝血因子9,10,11,12/抗凝血藥物
• 常用適應症/劑量(SQ/IV,不能IM)
• 急性冠心症: 1 mg/kg (最高一次投與75 mg) SC Q12H
• 深度靜脈栓塞:
▫ 預防: 40 mg SC QD
▫ 治療: 1 mg/kg SC Q12H
• 腎功能不全病患劑量調整:
▫ GFR <30 ml/min: 劑量減半,否則容易引起出血!!
• 療效與安全性指標: 不須監測aPTT,但要注意血小板
低下
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11. 使用LMWH要監測什麼?
• 不需監測anti-Xa levels
• 但要特殊族群需要小心使用
▫ 肥胖
BMI>40
▫ 體重較輕
男生<57 kg,女生<45 kg
▫ 腎功能不好
Clcr: 30-80 ml/min, 不用調整劑量
< 30 ml/min, 不建議使用,可改選UFH或降一半劑量
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Ref: Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism
In: UpToDate, Wilson KC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
12. Unfractionated heparin的用法
一開始劑量80 units/kg bolus, then 18 units/kg per hour
aPTT結果處置下次監測aPTT時間
< 35 secs
(<1.2 x control)
80 units/kg bolus,之後每
小時增加輸注速率4
units/kg
6小時
35-45 secs
(1.2-1.5 x control)
40 units/kg bolus,之後每
小時增加輸注速率2
units/kg
6小時
46-70 secs
(1.5-2.3 x control)
不變6小時(若連續兩次
都正常,下次可在
隔天早上測)
71-90 secs
(2.3-3.0 x control)
每小時降低輸注速率2
units/kg
6小時
>90 secs
(>3.0 x control)
停止輸注1小時,每小時
降低輸注速率3 units/kg
6小時
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13. Heparin過量時的解毒劑
• 使用protamine sulfate緩慢靜脈注射
▫ < 20 mg/min 且< 50 mg in 10 min
• 1 mg protamine中和100 units heparin
▫ 具強鹼性,與heparin並用,因heparin具強酸性,可
與之形成穩定的鹽而失去抗凝血的作用。
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Ref: Valentine KA. Therapeutic use of heparin and low molecular weight heparinIn: UpToDate,
Landaw SA (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
15. Heparin引起的血小板低下
(Heparin induced thrombocytopenia, HIT)
• 發生率: 10-30%,四天內發生,輕
微下降(很少低於100,000/uL),不須
停用heparin,3-5天自動回復。
第一型
• 發生率: UFH:3%,LMWH: 0.7%,常發生在使用超
過一周以上,可能會致命
• 應改用直接凝血酶抑制劑或第10凝血因子抑制劑
第二型
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17. Warfarin
• 鏡像異構物
▫ S 和R 型
• S 型主要由CYP2C9 肝臟酵素代謝
• 高蛋白結合,主要為白蛋白
▫ 只有未結合態有效
• 水溶性,可完全經口吸收
• 半衰期:36到42小時
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Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin.
In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
19. Warfarin 臨床應用
• 起始劑量
▫ 如果> 5 mg/day
▫ 會先使得factor VII先降低,之後才會降factor II
▫ INR會先延長,抗血栓的效果之後才會出現
• 個人化劑量
▫ 尤其是老人和容易出血的人
• 懷孕禁用,致畸胎
▫ 會通過胎盤
▫ 可改用UFH或LMWH
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Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin.
In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
20. Warfarin建議起始劑量與監測
• 前兩天:最好不超過5 mg/day
▫ 老年人更少
▫ 根據INR值調整劑量
▫ 影響劑量的因子很多
年齡、藥物、食物、基因等
• 劑量
▫ 監測INR,一開始1-2天監測
▫ 穩定1-2星期後,可以2-4星期監測一次
▫ INR目標大多為2-3
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Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin.
In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
22. Warfarin藥物交互作用
• 影響血小板功能(aspirin, clopidogrel)
• 腸胃道傷害(NSAIDs)
• 影響腸胃道內vitamin K的合成(抗生素)
• 影響warfarin的吸收(維他命C, azathioprine)
• 影響warfarin的代謝(amiodarone, rifampin)
▫ 酒精(急性: 抑制代謝,慢性: 誘導代謝)
• 干擾vitamin K的代謝(acetaminophen)
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Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin.
In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
23. 影響warfarin的代謝
• INR上升: Acetaminophen,
allopurinol, Azole, Macrolides,
fluroquinolones, SSRIs, Statins
抑制代謝
• INR下降: Carbamazepine,
Griseofulvin, Phenytoin,
Primidone, Rifampin
誘導代謝
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必考,臨
床也要特
別小心
25. Wafarin 中毒時之處理
INR 是否出血? UpToDate建議處置與ACCP 2012不
同處
<5 無1. 降低warfarin dose或停幾個dose
2. 密切監測INR,以調整劑量。
5-9 無1. 停一個dose,給口服低劑量(1-2.5
mg)的vit K。
2. 密切監測INR,等INR正常再重新給
warfarin並調整劑量。
INR 4.5-10,不
需常規給vit K,
除非是高風險出
血的病人。
>9 無1. 停用warfarin,給口服低劑量(2.5-5
mg)的vit K。
2. 密切監測INR,等INR正常再重新給
warfarin並調整劑量。
不管INR
嚴重出血甚至有
生命危險
1. 停用warfarin,給slow IV infusion
(10 mg)的vit K,FFP或
prothrombin complex
concentration。
2. 密切監測INR,等INR正常再重新給
warfarin並調整劑量。
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27. Warfarin(維他命K拮抗劑)與新型口服抗
凝血劑之比較表
Warfarin 新口服抗凝血劑
需常規抗凝血監測
食物與藥物交互作用
治療區間狹窄
個體對於劑量反應之多變性
固定劑量不需常規監測
較少食物與藥物交互作用
治療區間較寬
可預測之抗凝血效果
起始作用時間延遲起始作用時間快速
半衰期長半衰期短
主要肝臟代謝主要腎臟代謝
有解毒劑無解毒劑
透過INR來監測抗凝血功能無標準監測項目
INR: international normalized ratio
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28. 新舊口服抗凝血藥之藥理學比較
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學名Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin
作用標的Thrombin Factor Xa Factor Xa
Vitamin K
dependent
coagulation
factor
給藥間隔每日兩次每日一次每日兩次每日一次
生體可用率6% 66-100% >50% >95%
藥物達尖峰時間0.5-2小時2-4小時1-4小時90分
半衰期12-14小時9小時8-13小時36-42小時
腎臟排除80% 66% 25% 92%
蛋白結合35% 90% 90% 99%
藥物交互作用
P-gp 抑制劑
和誘導劑
合併P-gp和
CYP3A4抑制劑
和誘導劑
合併P-gp和
CYP3A4抑
制劑和誘導
劑
CYP2C9,
1A2, 3A4
解毒劑
無
(建議洗腎)
無
(建議PCCs)
無
(建議PCCs)
PCCs或FFP
或vitamin K
縮寫:FFP-fresh frozen plasma, PCCs-prothrombin complex concentrates, P-gp-P-glycoprotein
Notes de l'éditeur unfractionated heparin (簡稱為UFH),其可加強antithrombin Ⅲ與thrombin的結合,從而抑制了thrombin的作用;另一方面,antithrombin Ⅲ亦可與factor Ⅹa結合而抑制其作用。