Revision bibliografica de diagnostico de enfermedad gastrointestial por helicobacter pylori

2. 1
REPÚBLICA DE PANAMÁ
UNIVERSIDAD LATINA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD DR. WILLIAMS
C. GORGAS
ESCUELA DE MEDICINA Y CIRUGÍA
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN:
“DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL POR HELICOBACTER PYLORI
EN PEDIATRÍA”
CURSO DE PEDIATRÍA II – DÉCIMO SEMESTRE
CATEDRÁTICO: DR. CARLOS RÍOS
ELABORADO POR:
YOHANNA R. ADAMES A.
CÉDULA: 4-774-2074
2017 - II

3. 2
INTRODUCCIÓN
La bacteria Helicobacter pylori es la causante de una de las infecciones crónicas de mayor prevalencia a nivel
mundial y típicamente adquirida en la infancia, ha sido reconocida como uno de los agentes causales de úlcera
duodenal y úlcera gástrica, y se asocia con la patogénesis del cáncer gástrico. La mayoría de los infectados son
asintomáticos y se reporta que solo una pequeña proporción presenta síntomas gastrointestinales.
El dominio y conocimiento sobre las pruebas diagnósticas de enfermedad gastrointestinal por Helicobacter pylori
son relevantes en las investigaciones pediátricas. El conocimiento del diagnóstico de esta patología permitirá a
los pediatras lograr una intervención temprana y oportuna, y minimizar la sintomatología y secuelas logrando el
bienestar físico y emocional de los involucrados en especial los infantes.
En Panamá, se han reportado diversos estudios realizados por médicos de nuestro país sobre el diagnóstico de
esta enfermedad gastrointestinal; basados en diferentes técnicas invasivas y no invasivas que varían en su grado
de agresividad, eficacia y disponibilidad en términos de costo-beneficio. Se logra el diagnóstico mediante la
determinación de la respuesta del huésped a la infección. Lamentablemente, las bajas condiciones
socioeconómicas e higiénicas en ciertos sectores de nuestro país promueven la presencia de esta bacteria, haciendo
difícil su erradicación.
Actualmente, existen en la literatura internacional y nacional una diversidad de información sobre el diagnóstico
de enfermedades gastrointestinales por H. pylori. En este artículo de revisión bibliográfica, se presentan algunos
métodos diagnósticos que pretenden dar luces a las investigaciones de enfermedades de este tipo.

4. 3
CONTENIDO
I. Concepto de enfermedad gastrointestinal por Helicobacter pylori:
En 1981, Warren descubrió un bacilo espiral en biopsias gástricas, y desde este suceso se inició una revolución
en la gastroenterología. Esta bacteria denominada “Helicobacter pylori”, se caracteriza por ser gram negativa,
móvil, no capsulada ni esporulada, que mide alrededor de 0.5 a 1 μ de ancho por 1.5 a 4 μ de largo. Es una bacteria
estricta, tanto por sus necesidades nutricionales, como por su dificultad de desarrollo, ya que exige de medios
prósperos. Es microaerofílica y demanda de una atmósfera con eminente humedad. Su desarrollo puede requerir
un lapso promedio de cinco días, el que puede extenderse a más de 10. Las colonias son circulares, convexas,
lisas, no pigmentadas y translúcidas, con 0.5 a 1 mm de diámetro, que provocan una débil zona de hemólisis. “H.
pylori” presenta una gran actividad de catalasa, enzima que protege al microorganismo contra los efectos
oxidantes del ion superóxido y del peróxido de hidrógeno endógeno. Le caracteriza su gran capacidad para
producir ureasa. 1
La enfermedad gastrointestinal que incluye las úlceras gástricas, duodenales y cáncer gástrico ha sido asociada a
la infección por “Helicobacter pylori”, desde que los australianos Marshall y Warren aislaron esta bacteria en
1982. Desde aquel momento la nueva era de investigación y entendimiento sobre la enfermedad gastrointestinal,
ha dado un giro radical, se ha avanzado mucho en el conocimiento de esta bacteria y de su relación con dicha
patología, se han realizado diversos estudios que han asociado esta infección con el desarrollo histopatológico de
la úlcera y cáncer gastroduodenal. Sin embargo, son pocos los estudios elaborados en la población pediátrica y
aún hay dudas sobre la forma y edad de adquisición de la infección por H. pylori ya que solo el 10% de los
infectados presenta sintomatología. El resto de la población pediátrica infectada (90%) permanece asintomática.
“H. pylori” está bien reconocida como la causa de la gastritis primaria en infantes. Sin embargo la gastritis antral
y la ulcera péptica ocurren menos frecuentemente en ellos. La infección por “H. pylori” en niños puede ahora ser

5. 4
considerada como una enfermedad crónica que podría persistir incluso toda la vida en algunos sujetos debido a
factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la enfermedad en estómago e intestinos. 2,3
II. Epidemiología:
“H. pylori” ha sido aislada en humanos en varios lugares del mundo, observando evidentes discrepancias de
seroprevalencia en los diversos grupos étnicos y raciales. En la literatura se ha descrito que la seroprevalencia es
mucho mayor en poblaciones de muy bajos recursos económicos asociados al contacto directo de las personas,
una pobre higiene (alimentos con saliva o heces), falta de agua o contaminación de agua potable, una mala
deposición de excretas y reinfección. La infección con “H. pylori” afecta a más de la mitad de la población
mundial, se presenta con mayor prevalencia en países en desarrollo que en países industrializados, por lo que se
ha asocia directamente con el nivel sociocultural y económico de la población. En países desarrollados como
Inglaterra, Noruega y Alemania la prevalencia es de 8-20% en escolares y adolescentes, mientras que en países
con gran pobreza como Nigeria, India, China y Sudáfrica la prevalencia oscila entre 60-80%.2, 3, 4, 5
La prevalencia mundial en niños se estima en 30% y se ha observado que la seroconversión ocurre entre los tres
y cinco años de edad siendo de 24% y en edades entre los 16 a 20 años es de 45%. La incidencia anual en los
Estados Unidos es de 0,3%, mientras que en China, India y Arabia Saudita es de 1% anual. La frecuencia de
infección es similar en ambos sexos, la raza negra tiene una prevalencia hasta de 50%, mientras que en los blancos
es de 25%, indicando esta observación que puede haber un factor genético responsable de una mayor
susceptibilidad a la infección. Así mismo existe alta prevalencia en grupos socioeconómicos bajos, este puede ser
otro factor en la alta frecuencia observada en países como Sudáfrica y China. La escolaridad también se toma
como factor de riesgo para el desarrollo de la infección, a mayor escolaridad existe menor prevalencia de
seroconversión. 2 En Panamá la seroprevalencia en niños lactantes y escolares de bajos recursos económicos por
“H. pylori” es 53%.3
III. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN:

6. 5
La transmisión de individuo a individuo constituye el mecanismo más probable de contagio de la enfermedad,
pero la tasa real de transmisión es aún punto de discusión. Se ha descrito que la infección ocurre a edades muy
tempranas pero solo se ha especulado acerca de la edad de inicio de la infección.2
Tal patrón de infección se asocia con mecanismos de transmisión directa o indirectamente relacionados con la
higiene ambiental, debido a esto se han propuesto tres opciones:
1. Transmisión oro-oral. Hallazgo de H. pylori en placa dental o en saliva; el obstáculo para esta posibilidad es
el pobre acopio bibliográfico relacionado con el cultivo de la bacteria a partir de muestras orales. 5
2. Transmisión oro-gástrica. Ocurrencia de algunos brotes asociados con mal manejo y desinfección inadecuada
de gastroscopios, en cierta medida podría explicar las altas tasas de infección en niños. 5
3. Transmisión feco-oral. Marcada diferencia de la prevalencia de “H. pylori” en países esubdesarrollados e
industrializados. La dificultad de aislar “H. pylori” a partir de heces se relaciona con su alta susceptibilidad in
vitro a los antimicrobianos empleados en medios de cultivo.5
IV. SÍNTOMAS:
En la mayoría de las ocasiones la infección por “H. pylori” cursa asintomática, se manifiesta con sintomatología
fundamentalmente en enfermedad gastrointestinal, desde gastritis hasta úlcera; los pacientes presentan anorexia,
sensación de llenura, dolor epigástrico que aumenta con la alimentación o se asocia con malestar abdominal,
pirosis, náuseas o vómitos, hematemesis y melena, dolor abdominal, diarrea crónica y desnutrición importante.6
V. DIAGNÓSTICO:
Se han reportado múltiples métodos diagnósticos, en la actualidad el estudio histológico de las biopsias por
endoscopia es considerado como el estándar de referencia entre los métodos diagnósticos invasivos, con una
sensibilidad y especificidad de l00%.Los métodos diagnósticos para la detección de infecciones por “H. pylori”
incluyen métodos invasivos y no invasivos (Tabla 1). Dentro de estos métodos diagnósticos se deben seleccionar
los mismos según el contexto clínico (Tabla 2). 7

7. 6
TABLA 1. Métodos diagnósticos para la detección de H. pylori
Estudios no invasivos (requieren toma de biopsia) Estudios invasivos
Determinación de antígenos fecales
Test de aliento con una urea marcada de C13 y C14
Determinación de anticuerpos en sangre
Determinación de anticuerpos en orina
Determinación de anticuerpos en saliva
Teste rápido de ureasa
Detección de H. pylori por histología
Detección de H. pylori por cultivo
Determinación de PCR
Métodos diagnósticos no invasivos:
Detección por antígeno fecal de “H. pylori” Único método independiente de la edad. El test de H. pylori “stool
antigen” (HpSA) es conveniente en población pediátrica; fue demostrado eficiente. En muchas revisiones de la
literatura, reportan una sensibilidad de 94% y especificidad de 97%, respectivamente, al compararse con estudios
invasivos; considerándose satisfactoria. Ventajas: Requiere una sola muestra, recolectada en casa, se puede
mantener bajo refrigeración varios días hasta su análisis, muestra de fácil obtención. Desventajas: No se debe
realizar en pacientes con reciente consumo de inhibidores de bomba de protones, soluciones de bismuto,
antibióticos. Se debe esperar un periodo de 6 a 8 semanas luego de terapia de erradicación de “H. pylori”. 7
Test de aliento con urea marcada Presenta mayor eficacia. Se basa en la hidrólisis enzimática de urea marcada
en el estómago por la ureasa, siendo esta una enzima producida en abundancia por “H. pylori”. En presencia de
infección, la urea es hidrolizada hacia amonio y CO2, este último es exhalado y medido por radioactividad.
Existen dos tipos: C13 y C14. El primero es más difícil de analizar porque requiere infraestructura sofisticada y
experiencia técnica, siendo más costoso. Mientras que el C14 es una técnica más sencilla y económica, la cual
utiliza cápsulas con dosis de 5, 3 o 1 uCi. El equipo es pequeño y portátil. En estudios publicados en diferentes
TABLA 2. Pruebas diagnósticas para H. pylori según el contexto clínico
Caso clínico Prueba diagnóstica
Historia nueva o recurrente de enfermedad
Enfermedad ulcerosa péptica complicada
Paciente sometido a endoscopia digestiva alta
Pacientes en los que el tratamiento erradicador ha fallado
Para comprobar la erradicación
Prueba serológica conanticuerpo, test de aliento,detección
de antígenos en heces
Endoscopía digestiva alta conbiopsias para prueba de
ureasa y/o estudio histológico
Biopsias para prueba de ureas o estudio histológico
Cultivo para probar susceptibilidaddel microorganismos a
los antibióticos
Esperar cuatroa seis semanas antes de realizar una prueba
de aliento,antígenos fecales o nuevaendoscopia para
toma de biopsia (test de ureasa)

8. 7
países, se comparó el C14 con estudios histológicos, el test de aliento presenta una sensibilidad de 92% y
especificidad de 93%. Comparado con el test de ureasa rápida específicamente, el C13 presenta una sensibilidad
de 98% y especificidad de 91%.Ventajas: Ofrece mayor sensibilidad y especificidad. Actualmente se requiere de
menor dosis de C13. Existe la determinación de que C14 es de menor costo, en comparación con el C13, lo que
es más práctico en países en desarrollo, sin embargo su sensibilidad y especificidad es menor. Desventajas: El
C13 requiere de infraestructura sofisticada, costosa y de experiencia técnica para la realización del estudio. Las
dosis convencionales de C13 (100 mg), representan mayor exposición a radiación. Su especificidad disminuye en
pacientes menores de 6 años. Pueden dar falsos negativos en pacientes. 7
Diagnóstico por serologíaPrueba sencilla y sugerible en pacientes con test de ureasa rápida negativa y que no
hayan recibido tratamiento. Actualmente hay sin número de test serológicos de bajo costo y con resultados casi
inmediatos basados en determinación de ELISA, con el valor de anticuerpos para IgG para “H. pylori”. La
sensibilidad y especificidad de estas pruebas varían en las diferentes publicaciones de 67% a 90% y 75% a 91%,
respectivamente. Ventajas: Útiles en estudios epidemiológicos, con alta sensibilidad y especificidad. Desventajas:
no son útiles para seguimiento posterior al tratamiento de erradicación de “H. pylori”.7
Detección de anticuerpos en orina Existen pocas publicaciones sobre este método en pacientes pediátricos.
Ofrece una eficacia adecuada. La sensibilidad y especificidad de estas pruebas varían en las diferentes
publicaciones de 54.7% a 71% y 94% a 99% respectivamente. 7
Anticuerpos en saliva Determinación de IgG en saliva mediante Western Blot y ELISA. Hay pocos estudios en
pacientes pediátricos y no hay revisiones sobre su utilidad diagnóstica. Se evidencian datos de baja sensibilidad
y especificidad en infantes menores de 5 años. Ventajas: De fácil recolección, rápida y fácil transporte.
Desventajas: Resultados inconsistentes en diferentes países; baja eficacia. 7
Métodos diagnósticos no invasivos:

9. 8
Test de ureasa rápida Existen varios tipos: en gel, de membrana y líquidos. La sensibilidad y especificidad
están por arriba de 90%, con tiempo de lectura versátiles. Muestra pérdida de sensibilidad en casos de úlcera
gastroduodenal complicada con hemorragia digestiva y uso frecuente de IBP. 7
Estudio histológico Tinciones: hematoxilina y eosina, Warthin-Starry, tinción de plata y Giemsa. Los hallazgos
histológicos fueron utilizados en diversos estudios para clasificar el compromiso por H. pylori, definiéndose como
normal, leve, moderado y marcado. El grado de inflamación fue dividido en: 1) infiltración por monocitos 2)
infiltración por neutrófilos 3) atrofia glandular 4) metaplasia intestinal. Sensibilidad 98.3% y especificidad
99.7%.7
Determinación de genotipos de H. pylori mediante PCR en diversas revisiones se ha reportado una asociación
significativa entre los genotipos de H. pylori vacA s1a y agE y úlcera duodenal y gástrica; jhp 0870 y jhp 0562,
ha sido involucrada en la patogénesis de la úlcera péptica en niños. La positividad de jhp 0870 fue de 80.0% en
15 úlceras vs. 36.7% en el un grupo control de 30 biopsias con gastritis y para jhp 0562 80.0% vs. 33.3%, así
como los genotipos iceA1 y babA2, con cáncer gástrico. En la actualidad se han desarrollado ensayos para la
detección del DNA de “H. pylori”, usando varios objetivos genéticos a partir de biopsias, de estos genes el 26-
kDa demostró ser el más apropiado. Los resultados de ensayos de PCR para el descubrimiento del gen de “H.
pylori”, en población pediátrica, muestra buena relación con los resultados obtenidos con los test de ureasa rápida
y estudio histológico. La sensibilidad del PCR comparado con los otros estudios antes mencionados es de 100%
y una especificidad de 94.6%, indicando que el estudio de PCR es de alta precisión diagnóstica para enfermedad
gastrointestinal por “H. pylori”. Ventajas: a nivel mundial los métodos invasivos se consideran como el estándar
de referencia para el diagnóstico de enfermedad gastrointestinal por “H. pylori” tanto en niños como en adultos,
ya que reportan los porcentajes más altos de sensibilidad y especificidad. Durante el estudio endoscópico, se
pueden hacer el diagnóstico de diversas complicaciones gastrointestinales como: gastritis, úlceras pépticas y
detectar lesiones sospechosas de neoplasia y ofrecer tratamiento adecuado y eficaz. Desventajas: Procedimiento
endoscópico conlleva riesgos y un costo elevado. No puede ser utilizado en estudios epidemiológicos.

10. 9
COMENTARIOS PROPIOS
Considero que el conocimiento es trascendental en todas los estirpes de la ciencia, pero en el campo de la medicina
el conocimiento significa poder, existen un sinfín de patologías, síndromes, trastornos y demás, sumamente
comunes y de fácil dominio para los médicos pero nunca se debe dejar de pensar en los casos que se presentan en
nuestro país y a nivel mundial, muchos de ellos raros y complicados.
El diagnóstico de enfermedad gastrointestinal por “Helicobacter pylori” ha de ser una tarea compleja, ya que
involucra el individuo, el contacto que este tiene con los demás, los alimentos y su entorno. Los médicos juegan
un rol sumamente importante ya que deben hacer énfasis en la historia clínica al recibir un paciente, debido a que
esta patología cursa asintomática en el 90% de la población.
Como estudiante reconozco que he escuchado en reiteradas ocasiones sobre las diversas patologías que causa
dicha bacteria pero está ha sido la primera vez que he logrado profundizar en los métodos diagnósticos hasta
comprender que existen 2 tipos de métodos de importancia a nivel pediátrico y que más allá de lograr cumplir
con una asignación académica, sé que la enseñanza adquirida es permanente y sobre todo puedo rescatar aspectos
puntuales que eran para mí de total desconocimiento.
De igual manera rescatar la importancia de esta asignación que nos ha permitido y obligado en cierta forma a
cumplir con los parámetros correcto al momento de realizar una revisión bibliográfica que en nuestra carrera debe
ser imprescindible ya que todo medico además de la atención y provisión de salud está obligado a investigar y
descubrir nuevos conocimientos en beneficio de sus pacientes.
RESUMEN
La enfermedad gastrointestinal incluye úlceras gástricas, duodenales y cáncer gástrico, ha sido asociada a la
infección por “Helicobacter pylori”, desde que los australianos Marshall y Warren aislaron esta bacteria en 1982.

11. 10
“H. pylori” ha sido aislada en humanos en varios lugares del mundo, observando discrepancias en los diversos
grupos étnicos. Se ha descrito que la seroprevalencia es mucho mayor en poblaciones de muy bajos recursos
económicos asociados al contacto directo de las personas, una pobre higiene (alimentos con saliva o heces), falta
de agua o contaminación de agua potable, una mala deposición de excretas y reinfección. En Panamá la
seroprevalencia en niños lactantes y escolares de bajos recursos económicos por “H. pylori”.
En la mayoría de las ocasiones la infección por “H. pylori” cursa asintomática, se manifiesta con sintomatología
fundamentalmente en enfermedad gastrointestinal, desde gastritis hasta úlcera.
A nivel pediátrico existen múltiples métodos diagnósticos en la detección de “H. pylori”; los cuales incluyen
métodos invasivos y no invasivos. Actualmente, el estudio histológico de las biopsias tomadas por endoscopia
(método invasivo) es el estándar de referencia; con una sensibilidad y especificidad de 100%. Las pruebas no
invasivas tienen la ventaja de ser procedimientos más aceptados por los familiares de pacientes pediátricos, de
menor costo y menor riesgo.
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