Abordagem inicial do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico agudo com ênfase na cadeia de sobrevida. Aula é de 2009, pode estar um pouco desatualizada, mas no geral ok

1. OTIMIZANDO RESULTADOS
Yuri Moreira Assis
Médico Intensivista
UDI Hospital

3. AHA/STROKE

4. HISTÓRICO
 RELATOS HISTÓRICOS DESDE HIPÓCRATES –
APOPLEXIA (400 ANOS A.C.)
 O QUE MUDOU???
 ENTENDIMENTO DA FISIOPATOLOGIA: DOENÇA
CEREBROVASCULAR
 WEPFER – SANGRAMENTOS EM AUTÓPSIAS DE
APOPLEXIA
 WILLIS – CEREBRAE ANATOME
 SÉCULO XX: NEURORADIOLOGIA –
ANGIOGRAFIAS, TOMOGRAFIAS

5. EPIDEMIOLOGIA
BRASIL 2007 (DATASUS):
 INTERNAÇÕES : 195.066
 ÓBITOS : 40.564
 MORTALIDADE: 20,80%
 CUSTO TOTAL : R$
241.242.002,82
MARANHÃO 2007 (DATASUS):
 INTERNAÇÕES: 4.059
 ÓBITOS : 486
 MORTALIDADE: 11,97%
 CUSTO TOTAL: R$
3.698.375,18

6. PACIENTE DE 55 ANOS, TABAGISTA, HIPERTENSO,
EVOLUIU DURANTE ATIVIDADE QUOTIDIANA COM
QUEDA SÚBITA DA PRÓPRIA ALTURA, PERMANECEU
CONSCIENTE PORÉM COM INTENSA VERTIGEM, NÃO
CONSEGUINDO MAIS DEAMBULAR. PA: 160 X 110
mmHg, SEM DÉFICIT MOTOR OU SENSITIVO,
SONOLENTO, DESPERTAVA FÁCIL, ORIENTADO. APÓS
AS PRIMEIRAS 48 HORAS AINDA MANTINHA O
QUADRO.

7. HISTÓRIA NATURAL
O que esperamos em um
AVE agudo???

8. MANEJO INICIAL DO AVE
PARA MUDAR O
PROGNÓSTICO É PRECISO
MUDAR AS EXPECTATIVAS!!!

9. MANEJO DO AVE AGUDO
ATENDIMENTO INCIAL:
“STROKE CHAIN OF SURVIVAL”
PRÉ-HOSPITALAR
RECOMENDAÇÃO CLASSE I, NÍVEL DE EVIDENCIA B

10. NA CHEGADA AO P.S.
 ATENDIMENTO PREFERENCIAL
 ABC’S:
 PROTEÇÃO DA VIA AÉREA
 VENTILAÇÃO ASSISTIDA, OXIGENOTERAPIA
 CIRCULAÇÃO: ACESSO VENOSO PERIFÉRICO CALIBROSO
 MANEJO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL
 AAS
RECOMENDAÇÃO CLASSE I,
NÍVEL DE EVIDÊNCIA B

11. AVALIAÇÃO
INICIAL: NIHSS

12. MANEJO
DA HIPERTENSÃO
QUAL É A PIOR COISA
QUE SE PODE FAZER???
 CANDITADO A
TROMBÓLISE VENOSA
X
 PACIENTE SEM
INDICAÇÃO DE
TROMBÓLISE
RECOMEDAÇÃO CLASSE I
NÍVEL DE EVIDENCIA B

13. TROMBÓLISE
TEMPO É CÉREBRO!!!!
 JANELA TERAPÊUTICA: 3 HORAS
 JANELA DE RESGATE: 6 HORAS
 TEMPO PORTA-TOMOGRAFIA: 45 MIN
 ATENÇÃO ÀS CONTRA INDICAÇÕES !!!
RECOMENDAÇÃO CLASSE I, NÍVEL DE EVIDÊNCIA A

14. TROMBÓLISE
•RISCO DE HEMORRAGIA
AUMENTA QUANTO MAIOR O
DÉFICIT
(NIHSS > 22 = CUIDADO!!!
•CONTROLE PRESSÓRICO
SATISFATÓRIO
•EVITAR PUNÇÕES ARTERIAIS,
VENOSAS CENTRAIS,
CATETERISMO VESICAL

15. TROMBÓLISE VENOSA
RTPa: MELHORA DO DÉFICIT
EM 31 – 50%
CONTRA 21 – 38% DO PLACEBO
(RECOMENDAÇÃO CLASSE I,
NÍVEL DE EVIDÊNCIA A)

16. TROMBÓLISE ARTERIAL
 NECESSITA DE ARTERIOGRAFIA OU
ANGIORESSONÂNCIA NO PRÉ-OP
 RECOMENDADA ATÉ 6 HORAS APÓS O ICTO
 NECESSÁRIA EQUIPE ESPECIALIZADA E
EXPERIÊNTE
RECOMEDAÇÃO CLASSE I, GRAU DE EVIDÊNCIA B
 PODE SER UTILIZADA EM PACIENTES QUE
TENHAM CERTAS CONTRA-INDICAÇÕES À
TROMBÓLISE VENOSA
RECOMEDAÇÃO CLASSE II, GRAU DE EVICÊNCIA C

17. EVITAR A LESÃO SECUNDÁRIA
SALVAR ÁREAS DE PENUMBRA
POUPAR CÉREBRO!!!
EVITAR IATROGENIA!!!

18. MANEJO SECUNDÁRIO
 MANEJO DA PRESSÃO ARTERIAL (CLASSE I, N.E. C)
 TROMBÓLISE X TRATAMENTO CONSERVADOR
 HIPERTENSÃO X HIPOTENSÃO
 MANEJO DA GLICEMIA (CLASSE I, N.E.E C)
 HIPOGLICEMIA X HIPERGLICEMIA
 CONTROLE GLICEMICO ESTRITO
 NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE
 ANTICOAGULANTES (CLASSE III, N.E. A)
 HEPARINA
 HEPARINAS DE BAIXO PESO MOLECULAR
 ANTICOAGULANTES ORAIS

19. MANEJO SECUNDÁRIO
 AAS E OUTROS ANTIAGREGANTES
PLAQUETÁRIOS – APÓS 24 – 48 H !!! (CLASSE III, N.E. A)
 EXPANSÃO E HIPERHIDRATAÇÃO COM
HIPERTENSÃO INDUZIDA
 AVEI: NÃO RECOMENDADA (CLASSE III, N.E. A)
 AVE HEMORRÁGICO = VASOESPASMO
 VASODILATADORES
 AGENTES NEUROPROTETORES

20. MANEJO DE COMPLICAÇÕES
NEUROLÓGICAS
 CRISE CONVULSIVA
 ESTADO DE MAL EPILÉPTICO CONVULSIVO E
NÃO CONVULSIVO
 EDEMA CEREBRAL
 HIDROCEFALIA
 MONITORIZAÇÃO DE PIC
 TRANSFORMAÇÃO HEMORRÁGICA: +- 5%

21. CUIDADOS GERAIS E MANEJO DE
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS
 TERAPIA NUTRICIONAL:
 NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE
 SONDA ENTERAL
 PREVENÇÃO DE ULCERA PÉPTICA
 BLOQUEADORES H2 X IBPs
 PREVENÇÃO DE ULCERA DE PRESSÃO
 PREVENÇÃO DA BRONCOASPIRAÇÃO
 ELEVAÇÃO DE DECÚBITO!!!
 COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS
 PNEUMONIA, ITU, INFECÇÃO DE ACESSOS
 TRAQUEOSTOMIA PRECOCE
 CUIDADOS PALIATIVOS

22. REHABILITAÇÃO
 FISIOTERAPIA PRECOCE, MOTORA E
RESPIRATÓRIA
 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL
 FONOAUDIOLOGIA
 TERAPIA OCUPACIONAL
 ACOMPANHAMENTO PÓS ALTA
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR!!!

23. •ESTRATÉGIAS PARA OTIMIZAÇÃO DOS RESULTADOS:
•BEM DEFINIDAS
•DISPONÍVEIS????
•APLICÁVEIS ????
•ADAPTAÇÃO A REALIDADE
•MUDAR A VISÃO DO PROFISSIONAL ATENDENTE