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Yuri Moreira Assis 
Especialista em Medicina Intensiva AMIB 
Diarista UTI Hospital São Domingos / Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís -MA 
Paciente Cirúrgico de Alto Risco: Diferentes Fluidos, Diferentes Resultados?
Conflito de interesses 
Não possuo conflito de interesses
Resposta ao trauma cirúrgico 
Inflamação 
Catabolismo 
Retenção hídrica 
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T.S. WALSH, The MetabolicResponse toInjury, PrinciplesofSurgIcalCare
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COLÓIDES
SF0,9% 
Vantagens: 
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Desvantagens: 
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Desvantagens: 
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Desvantagens: 
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Prurido
Cristalóides X colóides
N EnglJ Med2004;350:2247-56 
O SAFE basicamente atesta a segurança do uso da albumina!!!
N EnglJ Med2012;367:124-34.
N EnglJ Med2012;367:1901-11.
N EnglJ Med2012;367:1901-11.
Revisãosistemáticacom78estudosrandomizadoscontrolados,incluindocomparaçõesentrealbuminaoufraçãoproteicadoplasma(24),hidroxetilamido(25),gelatina(11), dextrans(9)edextransemsoluçãocristalóidehipertônica(9)versussalina,comumtotalde22.392pacientes 
CONCLUSÃODOSAUTORES:“Thereisnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialsthatresuscitationwithcolloidsreducestheriskofdeath,comparedtoresuscitationwithcrystalloids,inpatientswithtrauma,burnsorfollowingsurgery.Furthermore,theuseofhydroxyethylstarchmightincreasemortality.Ascolloidsarenotassociatedwithanimprovementinsurvivalandareconsiderablymoreexpensivethancrystalloids,itishardtoseehowtheircontinueduseinclinicalpracticecanbejustified.” 
The Cochrane Library 2009, Issue3
Todos estes trabalhos lançam duvidas importantes sobre a segurança do uso do Hidroxietilamido...
Este trabalho experimental mostra que o uso de Ringer lactato demanda muito mais volume do que o que se pensava
Este trabalho demonstra alguns benefícios dos cristalóides balanceados
O trabalho de Guidetdemonstra que o balanço hídrico muito positivo é deletério e que a acidose hiperclorêmica é mais relevante do que se pensava
E este trabalho recente mostra que uma estratégia restritiva de cloretos parece trazer benefícios aos pacientes em PO
Colóides: 
•Mortalidade –poucas evidências de redução de mortalidade com colóides 
•Insuficiência renal aguda –fortes evidências contra os colóides 
•Vantagens hemodinâmicas –evidências atuais não identificaram vantagens significativas com colóides 
•Risco de sangramento –diversos trabalhos apontam maior risco de sangramento com colóides 
•Custos –colóides são muito mais caros
Resumindo... 
•Cristalóides são considerados mais seguros que colóides 
•Colóides são mais caros 
•Dentre os cristalóides o SF0,9% é o menos fisiológico 
•Soluções balanceadas tem menos efeitos colaterais e maior eficácia entre os cristalóides 
•No entanto os efeitos colaterais dos cristalóides não são desprezíveis 
•A hipercloremia é mais importante do que se pensava
Quanto?
Volume 18, Number 4, August 2012 
Ilustrando a importância da inflamação na distribuição de fluidos
Fatores que influenciam os desfechos: 
•Timmingda administração 
•Volume infundido 
•Tipo de solução 
Volume 19, Number 4, August 2013* 
*MuruganR, KellumJA. Fluidbalance andoutcomein acutekidneyinjury: isfluidreallythebestmedicine? CritCareMed2012; 40:1970– 1972 
E a necessidade de se buscar ajustar de forma exata a administração de fluidos
Trabalho que demonstra a associação entre balanço muito positivo e piores desfechos em pacientes com IRNA
Demonstra associação entre balanço positivo e mortalidade em pacientes cirúrgicos
Mostra a baixa associação entre volume necessário previsto por fórmula e a prescrição de volume “de fato”
Portanto... 
•Fluidos insuficientes SÃO DELETÉRIOS, levando a isquemia, piora da inflamação e da mortalidade 
•Fluidos em excesso SÃO PREJUDICIAIS, levando a edema, inflamação e maior mortalidade 
•INDIVIDUALIZAR a quantidade, tipo e timingda aplicação de fluidos é a palavra de ordem
Como?
Estratégias 
•Tradicional / liberal 
•Restritiva 
•Goal-directedtherapy
Efeitos esperados: 
•13/100 evitar complicações 
•2/100 evitar IRA 
•5/100 evitar insuficiência respiratória 
•4/100 evitar infecções de ferida 
•Reduzir 1 dia de permanência hospitalar 
•Sem efeito na mortalidade
The OPTIMISE Trial
Estratégias: 
Estes trabalhos apontam que a estratégia baseada em metas parece trazer benefícios, sobretudo nos grupos mais graves de pacientes
Conclusõesinteressantes... 
•Fluidosdevemsercompreendidoscomodrogas,ecomercializadoscomindicações,contraindicações,efeitoscolateraisefaixasdedoses 
•Individualizar o paciente, considerando doença, comorbidades, é fundamental 
•Timingdaaplicaçãodefluidos!!!
A maioria dos métodos mostrou algum beneficio, embora o CAP seja o menos eficaz
Conclusões 
Os cristalóides parecem ser mais seguros e tão eficaz quanto os colóides 
O uso de colóides deve ser muito criterioso, embora hajam situações clínicas onde sua aplicação é segura e efetiva, especialmente a albumina 
Mais importante que o tipo de solução e o volume infundido é a individualização da terapia e o timing correto da aplicação de fluidos 
Esta tendência favorável é mais significativa em pacientes mais graves 
O método ideal para monitorização das necessidades volêmicas não está definido 
É fundamental utilizar algum dos disponíveis e criar protocolos bem delineados
Obrigado!

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