Uma atualização do manejo hídrico pós operatório em paciente de alto risco

1. Manejo hídrico perioperatório em
cirurgia não cardíaca em pacientes de
alto risco – do centro cirúrgico a UTI:
Buscando resultados com recursos
amplamente disponíveis.
Artigo apresentado a Universidade Nove de Julho como
exigência parcial para aprovação no curso de Pós-Graduação
Lattu Sensu em Medicina Intensiva, parte integrante do projeto
QUALITI.
Autor: Yuri Moreira Assis, especialista em Medicina Intensiva – AMIB.
Médico diarista da UTI Hospital Tarquínio Lopes Filho, São Luís – MA.
Orientadora: Dra. Ana Paula Pierre de Moraes, Coordenadora UTI HTLF.

2. Hospital Tarquínio Lopes Filho

3. Introdução
• O paciente cirúrgico de alto risco é um desafio
contínuo e quotidiano
• A necessidade de cirurgias de alto risco vem
aumentando (Lobo)
– Aumento da incidência de politraumatizados
– Aumento da idade da população
– Diagnóstico mais precoce do câncer
– Pacientes com múltiplas comorbidades

4. Introdução
• O manejo destes pacientes é baseado em:
– Triagem, estratificação de risco e preparo pré-
operatório
– Condução intra-operatória criteriosa
– Manejo pós-operatório especifico e visando
redução de mortalidade, morbidade e tempo de
permanência
• Nem sempre podemos garantir o pré-
operatório, mas o manejo intra e pós-
operatório deve ser rigoroso

5. Introdução
Tabela 1 – Critérios de Shoemaker para identificação do paciente de alto
risco cirúrgico (De Assunção)
 Sepse
 Insuficiência respiratória (PaO2 < 60 mmHg com FiO2 > 0,4; Shunt > 30%;
VMI > 48 h)
 Catástrofe abdominal aguda com instabilidade hemodinâmica
 Insuficiência renal aguda
 Doença vascular avançada com comprometimento da aorta
 Doença cardiorrespiratória prévia grave
 Extensa cirurgia ablativa por câncer
 Cirurgia prolongada (> 8 horas)
 Politrauma grave
 Idade > 70 anos, com evidência de redução da reserva fisiológica em um
ou mais órgãos
 Choque

6. Introdução
• Dentre as diversas intervenções do manejo do
paciente cirúrgico, a administração de fluidos
é uma das que apresenta maior importância e
dificuldade
• Hipervolemia é tão deletéria quanto
hipovolemia
• Diversos métodos propostos para ajuste da
volemia, nenhum comprovado como melhor
• Os hospitais brasileiros muitas vezes não
dispõem de todos os recursos preconizados

7. Objetivo e método
• Objetivos: revisar a literatura atual sobre o tema,
sumarizando a fisiopatologia, meios disponíveis
para monitorização da hemodinâmica e estratégias
de infusão de fluidos, e finalmente propor uma
estratégia viável para utilização com recursos
amplamente disponíveis
• Método: foi realizada busca eletrônica na base de
dados PubMed – NCBI, utilizando os descritores:
“reposição volêmica em pacientes cirúrgicos”,
“monitorização hemodiâmica em pacientes
cirúrgicos”, “estratégia restritiva de reposição
volêmica”, “estratégia liberal de reposição volêmica”
e “reposição volêmica baseada em metas precoces”,
e suas respectivas versões em língua inglesa

8. Fisiopatologia
• A hipovolemia é comum em pacientes
cirúrgicos (Holte)
– Mesmo sem grandes hemorragias ou perdas
aparentes
– Vasodilatação e alteração na permeabilidade
vascular
• O uso de fluidos é comum, e delimitar sua
necessidade não é tarefa simples
– Hipovolemia mantida gera grandes prejuízos
– Otimização vigorosa da volemia é necessária para
evitar SDMOS

9. Fisiopatologia
• Resposta endócrino-metabólica – poupadora
de volume e centralizadora
– Elevação do ADH
– Ativação do SRAA
– Aminas do SNS
– Hormônios – cortisol e glucagon – aumentam a
retenção hídrica
– Intensidade da resposta diretamente proporcional
ao tamanho do trauma cirúrgico
• Adequada reposição volêmica pode reduzir a
resposta orgânica

10. Fisiopatologia
• Alterações dos sistemas orgânicos:
Cardiovascular:

11. Fisiopatologia
• Alterações dos sistemas orgânicos:
Respiratório:
Hipoxemia
em até 72
horas
Extravazamento
de fluidos
Má perfusão e
liberação de
mediadores
inflamatórios
Atelectasia
e
pneumonia

12. Fisiopatologia
• Alterações dos sistemas orgânicos:
Digestório:
Má perfusão
esplâncnica
Edema de parede
- hipervolemia
Redução da
mobilidade
= íleo
adinâmico

13. Fisiopatologia
• Alterações dos sistemas orgânicos:
Coagulação:

14. Fisiopatologia
• Alterações dos sistemas orgânicos:
Renal:

15. Fisiopatologia
• Alterações dos sistemas orgânicos:
Outros:
Cicatrização
• Má perfusão
tecidual
• Deiscência de
anastomoses,
fístulas
Náuseas, vômitos,
dor, tonturas
• Mediadores
inflamatórios?
• Hipoxemia?

17. Monitorização hemodinâmica
• Pressão venosa central (PVC) (Gutierrez)
– Severas críticas
– Não serve para prever fluido responsividade
– Pode ser útil como limiar de segurança
• Cateter de artéria pulmonar (CAP) (Nácul)
– Dificuldades no manuseio, curva de aprendizado longa
– Macro-hemodinâmica não parece ser correspondente
ao estado tecidual
– Evidências não conseguiram correlacionar com
melhora na mortalidade (Connors, Rhodes)
– Protocolos bem definidos podem mudar o panorama

18. Monitorização hemodinâmica
• Análise do contorno de pulso (Nácul, De Assunção)
– Diversos métodos - PiCCO-Plus (Pulsion Medical
Sistems, Munich, Germany)®, LiDCO (LiDCO Ltd,
London, UK)®, FloTrack-Vigileo (Edwards LifeSciences,
Irvine, Califórnia, USA)® - todos utilizam o principio da
diluição transpulmonar de um contraste
– Minimamente invasivos
– Validados para grupos de pacientes diferentes
– Maioria dos trabalhos com pacientes sedados, sob
VMI, grandes volumes, curarizados – exclui grande
parte dos pacientes em terapia intensiva
– Adoção demanda conhecimento das limitações e
montagem de protocolos bem definidos

19. Monitorização hemodinâmica
• Ecocardiografia e Doppler transesofágico (DTE) (Nácul)
– Grande popularização
– Pode ser feito a beira-leito e em tempo real (DTE)
– Dados valiosos da função cardíaca e fluido responsividade
– O DTE é mais fidedigno, embora mais desconfortável
– Não idealizado para paciente sedado, em VMI, o que limita
o uso em pacientes cirúrgicos
– Pode ser impossível o uso com grandes curativos, drenos,
peritoniostomias, etc.
– No futuro novos sistemas podem ser um grande avanço na
monitorização
– O desenvolvimento das habilidades pelo intensivista é uma
oportunidade interessante

20. Monitorização hemodinâmica
• Variação da pressão de pulso (ΔPP) (De Assunção)
– Muito utilizado atualmente para predizer resposta
a volume
– Baseado na repercussão das pressões
intratorácicas sobre o VE
– Validado apenas para pacientes sedados,
curarizados e sob VMI com grandes volumes
– Parece mais adaptado para o intra-operatório

21. Monitorização hemodinâmica
• Variáveis perfusionais
– Lactato arterial (LAC) e Saturação venosa central (SVcO2) ou
mista (SVO2) de oxigênio
– A finalidade última da otimização hemodinâmica é fazer
melhorar o fornecimento de O2 para os tecidos e o
metabolismo aeróbio
– A SVO2 reflete o consumo global de oxigênio e a SVcO2 da
metade superior do corpo e do encéfalo
– Apesar de diferentes, há uma correlação bem documentada
entre elas, com uma variação em torno de 5% (Nácul)
– A queda da SVcO2 indica aumento do consumo de O2 e da
extração (ETO2), enquanto sua elevação pode estar ligada a
incapacidade de utilizar o O2 – hipóxia citopática
– É mais bem relacionada com problemas metabólicos que
sinais vitais (Nácul)

22. Monitorização hemodinâmica
• Variáveis perfusionais
– O LAC é um produto do metabolismo anaeróbio que
reflete um estado global de má perfusão
– Não foi estudado no contexto operatório a fundo, mas é
considerado desfecho em muitos trabalhos e é tido como
fundamental no manejo pós operatório
– O clareamento do LAC nas primeiras horas está bem
correlacionado com melhora de prognóstico
– Pacientes liberados da UTI com lactato elevado, embora
com todos os outros parâmetros normais, tem maiores
chances de complicação e óbito (De Assunção)
– Outras causas de hiperlactatemia devem ser excluidas –
altas doses de noradrenalina, disfunção hepática grave

23. Monitorização hemodinâmica
• Outros parâmetros pefusionais
– Variação arteriovenosa da saturação de O2 (ΔSO2):
embora não reflita exatamente a extração de O2, uma
variação acima de 25% está correlacionada ao
aumento da extração e ao fenômeno do acoplamento
metabólico
– Variação veno-arterial da pressão parcial de CO2
(ΔpCO2): eleva-se precocemente quando do stress
metabólico aumentado, permite inferir piora da
perfusão e aumento da demanda
– Não são tão estudados como o LAC e a SVcO2, mas
associados com estes parâmetros podem ser úteis na
avaliação hemodinâmica sequencial, com modificação
precoce em contextos de má perfusão

24. Monitorização hemodinâmica
• Os parâmetros perfusionais tem emergido como opção
importante na avaliação hemodinâmica. Os modelos
de sepse utilizam primariamente estas variáveis em sua
abordagem
• Demandam uma curva de aprendizado mais simples,
são facilmente acessíveis e custo benefício
• Amplamente disponíveis: basta a realização de
gasometria arterial e venosa central
• Pouco invasivos, utilizam apenas acesso venoso central
e arterial
• Podem ser medidos a beira-leito e de forma sequencial
• Já tem protocolos desenhados para seu uso

25. Monitorização hemodinâmica
• As críticas a utilização de parâmetros macroscópicos de
hemodinâmica são severas
• Os parâmetros perfusionais são uma tendência
emergente e já reconhecidos na maioria dos contextos
clínicos
• Demandam mais pesquisa no grupo especifico dos
pacientes cirúrgicos
• A única unanimidade sobre os diversos métodos de
monitorização é que é um imperativo a organização de
estratégias de utilização bem definidas – protocolos
• Nenhuma ferramenta hemodinâmica isolada provou
melhorar desfechos

26. Estratégias atuais de reposição de
fluidos em pacientes de alto risco
• Classicamente a hidratação é definida pelo
cirurgião assistente – na maioria das vezes
empiricamente e em excesso (Brandstrup)
• Necessidades hídricas basais – trabalhos que
extrapolam dados pediátricos
• Enorme variação dos volumes infundidos na SO e
no pós-operatório (Bundgaard-Nielsen)
• Dificilmente se identifica um balanço hídrico
estrito, com ganhos e perdas discriminados
minuciosamente
• Três estratégias básicas se firmaram ao longo dos
anos

27. Estratégias atuais de reposição de
fluidos em pacientes de alto risco
Estratégia
liberal
Clássica
Todo o volume
estimado como
necessidade hídrica
Permitem desafios
hídricos a critério clinico
4 a 12 ml/kg/h somado a
reposição das perdas na
SO
20 a 30 ml/kg nas
primeiras 24 horas
Estratégia
restritiva
Reduz em pelo menos
50% a oferta da estratégia
clássica
Surge nos anos 60 com o
desenvolvimento da
cirurgia cardiotorácica
Reduz muito o uso de
desafios hídricos
Não é bem definida em
termos de volumes
Estratégia
baseada em
metas
Baseada em metas
previamente definidas e
protocolos de ação bem
estruturados
Disponível desde a
década de 80
Volumes infundidos
variam conforme as
demandas, podem ser
muito altos ou muito
reduzidos

28. Estratégias atuais de reposição de
fluidos em pacientes de alto risco
• Não há boa definição do que seja estratégia liberal ou
restritiva nos trabalhos
• Uma análise de 2009 comparou diversos trabalhos –
trabalhos classificados como “restritivos” chegava a se
diferenciar dos “liberais” por apenas 10 ml (Bundgaard-
Nielsen)
• O estágio atual das evidências não permite definir a
estratégia liberal ou a restritiva como melhor (Boldt)
• Trabalhos atuais concluíram que a estratégia restritiva
parece aumentar complicações maiores e tempo de
internação em pacientes submetidos a grandes
cirurgias abdominais (Gutierrez)

29. Estratégias atuais de reposição de
fluidos em pacientes de alto risco
• Estratégia baseada em metas (ou Goal-directed
Therapy – GDT) é qualquer forma de determinar
a infusão de volume ideal baseada em metas
fisiológicas
• Os estudos utilizam diversas metodologias, o que
dificulta comparação de resultados
• O que parece claro é que a aplicação de um
protocolo bem definido baseado em parâmetros
reprodutíveis melhora desfechos
• Até 2011 não havia sido possível determinar
redução de mortalidade associada à estratégia
baseada em metas

30. Estratégias atuais de reposição de
fluidos em pacientes de alto risco
• Duas metanálises avaliaram trabalhos que reuniram mais
de 6800 pacientes no total:
– Corcoran (2012) identificou superioridade do GDT
sobre estratégia liberal mas não sobre a restritiva
– Cecconi (2013) classificou em grupos de risco e
encontrou melhora de complicações e tempo de
internação na UTI e hospitalar melhor em todos os
grupos com o GDT, e redução de mortalidade
significativa no grupo de extremo alto risco
• Todos os métodos utilizados para monitorizar as metas
parecem ser úteis. Apenas o CAP não permitiu correlação
com melhores desfechos

31. Adequando metas à realidade
brasileira
• Embora haja consenso sobre a necessidade de
monitorização não há consenso sobre o método ideal
• Grande parte dos serviços não adota qualquer protocolo
sobre o tema
• Devido à própria definição, a estratégia baseada em
metas parece ser a mais adequada neste contexto,
embora não seja muito popular
• A necessidade de se acoplar ferramentas que não estão
amplamente disponíveis e de alto custo é um problema
que precisa ser contemplado
• O treinamento em todas as diversas ferramentas pode
demandar muito tempo e custo

32. Adequando metas à realidade
brasileira
Tabela 2 – Características para o método de monitorização
ideal
 Aplicabilidade universal
 Alta acurácia e reprodutibilidade
 Utilização tecnicamente simples
 Necessidade reduzida de treinamento
 Aplicação continua ou intermitente automática
 Associação a um protocolo definido de ação
 Baixo custo e disponibilidade global

35. Conclusões
• Os pacientes cirúrgicos de alto risco são um grupo
crescente e que oferecem grandes desafios
• Das diversas intervenções necessárias se destaca a
reposição de fluidos, que per si afeta diversos sistemas
orgânicos
• Ajustar a infusão de fluidos de forma adequada não é
tarefa fácil, mas parece melhorar os desfechos de forma
marcante
• Diversas metodologias foram testadas para tentar definir
adequadamente a necessidade de fluidos, até o
momento nenhuma foi claramente definida como
superior

36. Conclusões
• As variáveis perfusionais embora não tenham sido
adequadamente estudas neste contexto tem se estabelecido
como fundamentais na monitorização hemodinâmica
• Das estratégias de reposição volêmica mais utilizadas – liberal,
restritiva e baseada em metas – a baseada em metas parece
ser mais efetiva e tem evidências mais sólidas a respeito
• A literatura é unânime em considerar a adoção de um
protocolo bem estruturado como fundamental para a
melhoria dos desfechos
• Devemos encontrar um método de monitorização que seja
aplicável na nossa realidade e que seja utilizável na maioria
dos pacientes, além de ser custo efetivo
• O protocolo sugerido baseado em metas perfusionais pode
ser muito útil neste contexto

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