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ZARAGOZA 27ZARAGOZA 27ZARAGOZA 27ZARAGOZA 27----29 OCTUBRE 201029 OCTUBRE 201029 OCTUBRE 201029 OCTUBRE 2010
Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
aplicado en el diseño de una Guía sobre
revisión de pacientes polimedicados
Molina López T, Vázquez Garijo P, Pascual de la
Pisa Bc y Grupo de trabajo para elaboración de
la Guía sobre revisión de pacientes
polimedicados de la Estrategia de Seguridad
del Paciente del Sistema Sanitario Público de
Andalucía
Ponente: José Luís Castro Campos, miembro del
Grupo

2. Antecedentes
• Actividad de Cartera de Servicios del SAS
desde 1995.
• Objetivo de seguridad.
• Sistemas de información.
• Variabilidad en la actividad.
ELABORAR UNA GUÍA DE
REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN.

3. Objetivo.
• Elaboración de una Guía de trabajo sobre
revisión de pacientes polimedicados.
– Tipos de procedimientos de revisión.
– Fallos y efectos en cada uno de ellos.
AMFE de diseño

4. ¿POR QUÉ UN DISEÑO AMFE?
• Mayor prevención de todos los posibles
fallos.
• Mayor participación.
• Mayor incremento del potencial activo y
creativo.

5. ¿En qué consiste un AMFE?
– Método de análisis sistemático que identifica y
previene los modos de fallo.
– Evalúa los modos de fallo en cuanto a:
• Gravedad.
• Causas.
• Ocurrencia.
– Evalúa la aplicación de las medida correctoras
realizadas sobre los modos de fallo.
Índice de Priorización

6. ¿En qué consiste un AMFE?
– Método de análisis sistemático que identifica y
previene los modos de fallo.
– Evalúa los modos de fallo en cuanto a:
• Gravedad.
• Causas.
• Ocurrencia.
– Evalúa la aplicación de las medida correctoras
realizadas sobre los modos de fallo.
Índice de Priorización
NOS GARANTIZA LA CALIDAD DEL DISEÑO
DE UNA MANERA FACTIBLE.

7. Metodología
• Emplazamiento:
– Servicio Andaluz de Salud
– Estrategia de seguridad del paciente del
SSPA
• Grupo de trabajo multidisciplinar:
– médicos (5)
– farmacéuticos (4)
– enfermeros (3)
Atención
Primaria

8. Etapas del proyecto
1. Definición de tipos de revisión de la
medicación:
• en función de los objetivos de ésta
• por consenso
2. Descomposición en sus componentes
3. Análisis mediante metodología AMFE
de diseño

9. Tipos de Revisión.
• Tipo 1: Problemas de prescripción
detectados por el servicio de farmacia.
• Tipo 2: Tipo 1 + problemas de adecuación.
• Tipo 3: Revisión clínica de la medicación.

11. Revisión Tipo 1.
Nº de Acciones
6
Revisión Tipo 2.
Nº de Acciones
7

12. APLICACIÓN DEL AMFE
17
15
FALLOS
237TIPO 2
226TIPO 1
ACCIONES
CORRECTORAS
TOMADAS
COMPONENTESTIPO DE
REVISION

13. Fallos Priorizados
• Nº 1:
– El paciente no acepta el cambio.
• Acciones recomendadas:
– Formación a médicos y enfermeros en
entrevista clínica y negociación.

14. Fallos Priorizados
• Nº 2:
– El servicio de farmacia no realiza la selección
y priorización de los pacientes.
• Acciones recomendadas:
– Establecimientos de criterios de priorización
claros.
– Formación de farmacéutico en revisión de la
medicación.

15. Fallos Priorizados
• Nº 3:
– Se evalúan y se toman decisiones erróneas
por parte del médico y/o enfermero.
• Acciones recomendadas:
– Formación en revisión de la medicación.

16. CONCLUSIONES
1.Diseño de una guía de revisión de
polimedicados en el Sistema Sanitario
Público de Andalucía.
2.Diseño de herramientas de ayuda.
3.Definición de una estrategia de
implantación.

17. MUCHAS GRACIAS.