gastrointestinal bleeding

1. New Treatment Model in Upper Gastrointestinal Bleeding
GİS Kanamalarında Yeni Tedavi Modelleri
Halil GENÇ, MD
Izmir Military Hospital
13.11.2014

2. Sunum Planı
• GİS Kanamaları ve güncel tedavisi
• GİS kanamalarında alternatif tedaviler modelleri

3. GİS Kanamalarının Sıklığı
Am J Gastroenterol 2004; 99:1238-46

4. Şiddetli Üst GİS Kanama Nedenleri
Varis Kanamaları Varis dışı Kanamaları
Peptik ülser 38 %
Özofajit 13
Nedeni bulunamayan 8
Üst GİS tümörleri 7
Anjioma 6
Mallory Weis yırtığı 4
Erozyonlar 4
Dieulafoy’s lezyonu 2
Diğerleri 2
Özofagus ve mide
varisleri
16%
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 2010

5. Peptik Ülser
Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1587-93
Van leerdam et al Am J Gastroenterol, 2003
OOrirgiignin

6. Forrest Sınıflaması
I-b (sızıntı) II-a (visible vessel)
II-b (yapışık pıhtı) II-c (siyah noktalar)
III (temiz ülser)
I-a (arterial fışkırma)

7. Peptik Ülser Kanamasında Tedavi
Am J Gastroenterol 2012

8. Endoskopik Tedavi Yöntemleri
1.Enjeksiyon
 Adrenalin
 Sklerozan
 Alkol
 Trombojenik madde
 Fibrin yapıştırıcı
2.Termal
Kontakt Metodlar
 Termokoagülasyon - Heater probe
 Elektrokoagülasyon-BİCAP (Bipolar
elekrokoagülasyon probu)
 Cryotherapy
Non-Kontakt Metodlar
 Fotokoagülasyon- Nd: YAG laser
 Argon plazma koagülasyonu (APC)
3. Mekanik (Hemoklips)
Am J Gastroenterol 2012

9. Isıtıcı Uç (Heater Probe)
• Görünen arter lezyonlarında,
• Enjeksiyon tedavisinin
uygulanamadığı durumlarda ,
• Derin ülserlerde perforasyon riski
Kovacs TO, Curr Treat Options 2007

10. Mekanik Tedavi Metodları
• Endoklips
• Ayrılabilir
snare –endoloop
• Band
• Sütür

11. Argon Plazma Koagülasyonu(APC)
• İyonize argon gazı,
• No-touch koagülasyon yöntemi
– Yüzeyel vasküler lezyonlar
– Angiodisplazi tedavisinde
– Tümoral ve koagülasyon bozukluğuna
bağlı geniş kanama alanlarında
Ann Intern Med 2010;152:101

12. Peptik Ülser Kanamalarında Heater probe ile APC Tedavisi
Karşılaştırılması
Karaman A, World J Gastroenterol 2011 28; 17(36): 4109-4112

13. Peptik Ülser Kanamasında Endoskopik Tedavilerin Karşılaştırılması (Meta-analizler)
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:525–531

14. Peptik Ülser Kanamasında Endoskopik Tedavilerin Karşılaştırılması (Meta-analizler)
• Epinefrin yüksek riskli hastalarda monoterapi olarak değil ikili
tedavi olarak kullanılmalı
• Termal ve mekanik tedavilerin birbirine üstünlükleri yok
• Özel durumlarda (lezyona ulaşımın zor olduğu durumlarda)
heater prob klips tedavisine üstün
Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:525–531

15. • Alternatif tedavi
• Hemostatik ajanlar
– TC-325 (Hemospray)
– Ankaferd Blood Stopper (ABS)
– Kriyojenik spreyler (sıvı nitrojen ya da CO2)
• Kolay kullanım, daha geniş yüzeylerde tedavi imkanı
• Lezyona lokalizasyon nedeniyle ulaşım zorluğu yaşanan durumlar
• Yan etki yok
• Prospektif randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç var
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY; 2012, 75,5

16. TC-325 (Hemospray)
• Toz ya da granül formu,
• Mekanik bariyer
• Kateter aracılığıyla uygulama
• Tek tedavilik ambalaj ( 21 g toz kartuş),
max 150 g
• 3 günde barsaktan atılır,
• FDA onayı yok
Sung JJ. Endoscopy 2011;43:291-5.

17. Peptik Ülser Kanaması Hemospray
• 20 hasta, P.ülser kanaması (1a,1b),
prospektif çalışma,
• İlk 24saat içinde hemospray
• 19 hastada başarılı hemostaz,
• 1 hastada başarısızlık (pulsatil
psödoanevrizma)
• Genel hemostaz oranı %85, 2 hastada
tekrar kanama,
• 72 saat sonra kontrol endoskopisi,
pıhtının ortadan kalktığı ve temiz tabanlı
ülser
• 30 günlük takipte komplikasyon yok
Sung JJ, Endoscopy 2011;43:291-5.

18. Nonvarisel Kanamalarda Hemostatik Sprey Kullanım Algoritması
Barkun A, GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY; 77,5; 2013

19. Ankaferd Blood Stopper (ABS)
• Bitkilerden oluşmuş sprey, sıvı form
• Diş ve cerrahi sonrası eksternal kanamalarda
endikasyon var (Türkiye)
• Eritrosit agregasyonu ve lokal pıhtılaşma
faktörleri veya trombositlerde değişiklik
• 2 ml solüsyon, 2-25 ml kullanılabilir
• Vaka bildirimleri var, prospektif çalışma yok
Goker H, J Int Med Res 2008;36:163-70.

20. Beyazit Y et al, World J Gastroenterol 2011

21. Kriyojenik spreyler
• Sıvı nitrojen ya da CO2 içerir
• Endoskopik mukozal ablasyonu
(Barret özofagus)
• Gastrik antral vasküler ektaziye
bağlı kronik kanama
• Radyasyon proktiti
Rodriguez SA. Gastrointest Endosc 2008;68:1031-42.

22. Dieulafoy lezyonu
• Bant, klips, elektrokoter,
siyanoacrilat yapıştırıcı, sklerozan
enjeksyon, epinefrin enjeksiyon,
heater prob ve laser tedavi
• Tedavi şekilleri arasında fark yok
• Epinefrin monoterapisinde tekrar
kanama oranı yüksek
• Endoskopla görülemeyen için EUS
yardımcı olabilir
• Submukozal enjeksiyon
ASGE, guideline 2012

23. Dieulafoy lezyonu, endoskopik
hemoklips ve band ligasyonu tedavisi
Ahn DW, Gastrointest Endosc 2012;75:32-8

24. Gastrik Antral Vasküler Ektazi
(Watermelon mide)
• Siroz ve skleroderma ile ilişkili
• Sistemik hastalık, KBY
• Demir eksikliği anemisi, akut kanama
• Portal hipertansiyonu olmayanlarda
antrumda lineer sıralanma gösteren
anjiomlar (klasik GAVE)
• Portal hipertansiyonu olanlarda ise
daha yaygın antral anjiomlar
• Tedavide NAG laser ve APC
• Dirençli vakalarda antrektomi
Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease 2010

25. GAVE NAG Laser Tedavisi
Selinger CP, Digestion 2008;77:131–137

26. • 26 GAVE hasta
• APC ile tedavi
• 16 ay takip
• Transfüzyon gerekmeyen % 77
Kwan V, Am J Gastroenterol 2006; 101: 58–63.
GAVE APC Tedavisi

27. Mallory Weiss yırtıkları
• Enjeksiyon,klips, band ligasyon
etkili
• Multipolar elektrokoter
ASGE, Guideline 2012

28. Mallory-Weiss aktif kanama tedavisinde
endoskopik band ligasyonu ve hemoklips tedavisi
Young-Seok Cho, World J Gastroenterol 2008

29. Özofagus Varis Kanamaları
WGO Practice Guideline, 2013

30. Orta/büyük varis kanamaları
1) β-blokerler
2) Band ligasyonu (β-blokerleri
tolere edemeyenlere)

31. Varis Kanamalarında Kombine Tedavi
Bañares R et al., Hepatology 2002; 35:609

32. Bant Ligasyonu/Skleroterapi
Laine L et al, Ann Intern Med 1995;123:280-7

33. Gastrik Varislerin Sınıflaması ve Kanama Riski
Sarin Hepatology 1992; 16: 1343–9.
Yamada T et all, 5th edition, 2009
Gastro-Özofagial Varisler (GOV)
• Kanama riski:
- GOV2 : %55
- GOV1 < %10
İzole Gastrik Varisler (IGV)
•Kanama riski:
- IGV1 :%78
- IGV2 < %10

34. Aktif Gastrik Varis Kanamasında Tedavi
ASGE, Guideline 2012

35. Siyanoakrilat ile Endoskopik Gastrik Varis Tedavisi
Komplikayonlar: 51 hasta
•33 hasta (% 4.4) rebleeding (3 ay içinde)
• 5 hasta (%0.7) uzak emboli (%1.3)
(1 akciğer,1 beyin, 3 splenik)
•10 hasta sepsis
•1 hasta (%0.1) majör gastrik varis kanaması
•1 hasta (%0.1) dev gastrik ülser
•1 hasta (%0.1) mezenter hematom
•Komplikasyona bağlı ölüm 3 (%0.53)
• 3 sepsis
• 1 rebleeding

36. • Covered self-expandable metal stent (SEMS)
• Over-the-scope clip (OTSC)
• EUS-guided angiotherapy
• EUS-guided coil embolization
Gastrointest Endosc 2012;75:5

37. Covered self-expandable metal stent (SEMS)
 Kurtarıcı tedavi
 Konvansiyonel özofagus SEMS
uygun olmayabilir (çap
uyumsuzluğu, variste travmatik
yırtılma
 Bu nedenle yeni atravmatik
çıkarılabilir stentler
 SX-Ella Danis stent; Ella-CS, Hradec
Kralove,
Gastrointest Endosc 2012;75:5

38. Covered self-expandable metal stent (SEMS)
SX-Ella Danis stent
 Migrasyonu en aza indirmek için özofagial
kasılmalara uygun stent, tam kaplı, 13.5 cm
uzunluğunda; ayrıca distalinde şişebilen balon,
 Endoskopik klavuz tel ile yerleştirme, acil
durumlarda endoskopi veya skopi rehberliği
olmadan oral yoldan yerleştirilebilir
 Endoskopik olarak tekrar çıkarılabilir
 Avrupa ülkelerinde piyasada mevcut, US da
onay yok
Escorsell, A, Gastroenterology Research and Practice 2011

39. (A) Stent in distali mideye ulaştığında proksimalinden
şırınga ile şişirilir
(B) Stent kalp hizasına kadar çekilir

40. Treatment of esophageal variceal hemorrhage with
SEMS as a rescue maneuver in swiss multicentric cohort.
Fierz FC, Case Rep Gastroenterol 2013;7:97–105

41. Ca´rdenas et al, Clin Liver Dis (2014)

42. Over-the-scope clip (OTSC)
• Standart klipslerden farklı olarak daha büyük
dokuyu yakalama,
• Arterial kanamalarda daha etkili
• Dezavantajları
– Akut kanamada uygulama zorluğu ve görüş
yetersizliği, prosedür zamanı uzun, manevra
kabiliyeti kısıtlı
• FDA onayı var
– Endoskopik hemostaz
– 2 cm. den daha küçük luminal perforasyon
Gastrointest Endosc 2012;75:5

43. Over-the-scope clip (OTSC)

44. EUS eşliğinde Anjioterapi
• Sklerozan ajanların (trombin,
siyanoakrilat gibi) hedef damara
standart EUS-FNA kullanarak
uygulanması
• EUS ile varislerin görünme
duyarlılığı artar
• Gastrik varisler genelde submukozal
• Varisleri besleyen damarları ve
perforan venleri gösterir
• Varislerin çapı, akım hızı
• Coil yerleştirilmesi, glue öncesi
embolizasyon riskini azaltır
Dezavantajları
•EUS eşliğinde coil ve/veya glue
(lipiodol ile) injection,
•Floroskopi altında, yoğun bakım,
taşınabilir floroskopi
•Terapötik endoskopa göre
aspirasyon kanalı daha küçük,
retrofleksiyonu kısıtlı
•Kanal siyanoakrilata bağlı tıkanırsa
maliyet daha fazla
•Genel anestezi gerekliliği
Larissa L. Fujii-Lau, Digestive Endoscopy 2014

45. Özofagus varis Gastrik varis

46. EUS eşliğinde Coil Yerleştirme
GOV2 varis, coil enjeksiyon sonrası GOV2 komplex coil sonrası floroskopi

48. • 67 yaş ,erkek, Child B alkolik siroz, tekrarlayan ensefelopati, TİPS kontendike,
• Ciddi antral hipertansif gastropati
• Hb: 8.7 gram/dl, trombosit 38.109, PTZ: 14 s
• Cardedilol 12.5 mg/gün
• Aktif kanaması
• Hemospray uygulaması
• 6 haftalık takipte Hb değerleri stabil

49. • 74 yaş, kadın, Kriptojenik siroz,
• Aktif kanama, antral diffüz hipertansif gastropati ,
• 2-3 haftada tekrarlayan kan transfüzyonu
• Oral tranexamic acid, beta-bloker
• APC tedavisine yanıtsız
• Hemospray uygulaması
• Tedavi sonrası 9 ayda 2 ES ihtiyacı

50. • 72 yaş, erkek, HCC,
• Hemokromatozise bağlı siroz, beta bloker,
• Portal hipertansif kolopati,
• Tekrarlayan diffüz rektal kanama, transfüzyon ihtiyacı
• Hemospray uygulaması
• 6 haftalık takipte 2 ES ihtiyacı

52. Ankaferd Blood Stopper (ABS) Uygulaması
Radyasyon Proktiti
A: Before Ankaferd blood stopper (ABS) uygulama
öncesi taze kanama
B: ABS uygulaması sonrası kanamalı bölgenin
üzerinde yeşilimsi gri bir tabakanın oluşması
Beyazit Y et al, World J Gastroenterol 2011

53. • 10 hemorajik radyasyon
proktiti olan hasta
• 53-85 yaş , 6 ay takip
• 5 ASA enema tedavisine
yanıtsız rektal kanaması
devam eden

55. Kronik radyasyon proktitinde
APC ve hiperbarik oksijen tedavisi

56. Teşekkür ederim