FIsiopatología de la ictericia.

FISIOLOGÍAY FISIOPATOLOGÍA DE LA
ICTERICIA.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICO
Dr. Julián Zilli García.
R3 Cirugía General.
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.
20 de Mayo de 2014.
H.R.A.E. “DR. GUSTAVOA. ROVIROSAPÉREZ.
VILLAHERMOSA, TABASCO.

FISIOLOGIA
• Bilis: Sustancia que contiene solutos orgánicos e
inorgánicos; se produce a través de un proceso de
secreción activa y resorción/concentración de dichos
solutos.
• Micela anfipática, compuesta de ácidos y pigmentos
biliares, fosfolípidos (lecitina), colesterol, proteínas y
electrolitos.
• Sales biliares y fosfolípidos  Digestión y Transporte.
Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver, Pancreas
and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
Sielaff T, Curley SA. Liver. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi FC et al. Editors. 9th Edition. New York: McGraw-Hill;
2012. P. 319 - 35.

FISIOLOGIA
• Osmolalidad: 300 mOsm/kg.
• Producción diaria: 4 mgrs/kg/peso corporal (500 – 1000 ml/día)
• Degradación en el SRE: 80 – 85% de la producción total.
• Eliminación de sustancias.
• Solubilizar lípidos y facilitar su absorción.
• Citoprotección (¿antioxidante?).
• .
Pitt HA, Nakeeb A, Espat J. Bile secretion and patophysiology of biliary tract obstruction. In: Blugmart`s Surgery of the Liver,
Pancreas and Biliary Tract. Blugmart LH, Jarnagin WR Editors. 5th Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. P. 113-22.
Sielaff T, Curley SA. Liver. In: Schwartz’s Principles of Surgery. Brunicardi FC et al. Editors. 9th Edition. New York: McGraw-Hill;
2012. P. 319 - 35.

FISIOLOGIA
• Composición de la bilis hepática y la bilis vesicular.

FISIOLOGÍA
BILIS
• Producto final de la descomposición de las hemoproteínas.
• Resultado de múltiples procesos enzimáticos seriados.
• SER: (bazo, hígado).
• Hemooxigenasa: abre anillo hemo en el puente alfa  liberación de
Fe + biliverdina + CO.
• Biliverdin reductasa (hepatocitos, cel. Renales, macrófagos): reduce
puente metileno  bilirrubina (insoluble en agua = enlace H-H 
expone grupos hidrófobos).
• Transporte de membrana  albúmina.
Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell
Editors. JohnWiley & Sons, 2012; P. 120-50.

FISIOLOGÍA
Estereoisómeros de la
bilirrubina.
A: Isómeros alfa, beta, gamma
B: Escición de los tetrapirroles.
C: Nomenclatura de la
configuración isomérica E y Z.
D: isomerización.

FISIOLOGÍA
Estructura y conformación de la bilirrubina
A: Configuración convencional “lineal”.
B: Representación 2D de la configuración tridimensional, en
la que los H mantienen rígida la estructura para su
conformación en 3D..
C: Representación 3D, donde se manifiesta el ángulo
“interplanar” a 98ºaproximadamente.

FISIOLOGÍA
• La cantidad de BNC en el plasma y su concentración en
plasma, reflejan un balance entre dos procesos: la producción
y el aclaramiento (∼ 4 mg/kg/día)
• La concentración de BNC es directamente proporcional a la
tasa de intercambio de bilirrubinas (TIB), e inversamente
proporcional al aclaramiento hepático de Br (AHB).
• Cualquier cambio en la fracción de BNC, será directamente
proporcional a la fracción TIB, e inversamente proporcional al
cambio en la fracción AHB.
• La absoluta magnitud en el incremento en mg/dL de BNC,
dependerá directamente de la tasa de AHB.

FISIOLOGÍA
Relación entre el intercambio
plasmático de Br y el
aclaramiento de Br, y
concentración de Br no
conjugada.
El área sombreada representa
el rango normal.

FISIOLOGÍA
Relación entre el intercambio
plasmático de Br y la
concentración de Br no
conjugada.

FISIOLOGÍA
• Bilirrubina y plasma.
• Albúmina humana  1 sitio de alta afinidad / 1 baja afinidad.
• Se asume que la afinidad de Br a Alb es constante, independientemente de
las concentraciones de c/u de ellas.
• Exceso de momio molar albúmina - bilirrubina (1:1) / (4grs/dL : 1 mg/dL) 
excedente se une a Alb (sitio de alta afinidad).
• En hipoalbuminemia, la saturación de albúmina ocurre con menor cantidad
de bilirrubinas
•

FISIOLOGÍA
• Secreción de sales biliares
• Espacio de Disse: entrada de sales biliares al hepatocito.
• Polipéptido Cotransportador Taurina – Colate (NCTP) – 80%
• Polipéptidos Transportadores de Aniones Orgánicos (OATP) - 20%
• Secreción activa y concentración de solutos.
• Transporte transcelular  segundos.
• Membrana basolateral – Proteínas acarreadoras de ácidos.
• Representa la etapa limitante de la velocidad en la secreción global de sales
biliares de la sangre en la bilis.
• Vesículas.

FISIOLOGÍA
• Secreción de sales biliares
• Hepatocito  canalículos.
• Síntesis:
• Clásica  Formación de ácido cólico
• Humanos.
• 70% del “pool”: ácido cólico + ácido desoxicólico.
• Alterna  Ácido quenodesoxicólico
• Plasma: albúmina o lipoproteinas.
Barkun JS, Chaudhury P, Markun AN. Jaundice. In: American College of Surgeons Surgery: Principles &
Practice. Souba WW, et al. editors. New York: WebMD Professional Publicing; 2007. p. 337 - 48.

FISIOLOGÍA
• Van de Bergh: bilirrubina + ac. Diazosulfanilico 
azopigmentos de dipirrilmeteno (540 nm)
• Bilirrubina total  Cantidad total que reacciona tras la añadición
de alcohol
• Bilirrubina directa  Reacciona con AD sin necesidad de
catalizadores. Hemivida de 4 horas.
• Filtración glomerular  filtra  Resorción Túbulo proximal = Conjugada
• Unión a albúmina (frac. D o bilioproteína)  Depuración 12 – 14 días.
• Bilirrubina indirecta  Diferencia entre BT y BD.
• Unida a albúmina
Pratt DS, Kaplan MM. Jaundice. In: Harrison’s Principles of Internal Medicina 18th ed. Longo DL. Kasper DL, Jameson JL et al.
Editors. New York: Mc-Graw-Hill Medical; 2012. p 324 – 29.

METABOLISMO DE LAS BILIRRUBINAS
Blanco J. Síndrome Ictérico. En: Pérez, E. Abdo MA, Bernal F. Editores. Gastroenterología 1ª edición. México: McGraw-Hill
interamericana; 2012. P. 412 - 418.

La concentración de bilis
conduce a que se transfieran
FL y colesterol de las
vesículas a las micelas. FL se
transfieren más rápido que el
colesterol.El colesterol
remanente, formalíquido
multilamelar de monohidrato
de colesterol.

METABOLISMO
Eliminación urinaria de bilirrubinas.
• El incremento en la eliminación urinaria de urobilinógeno es una
consecuencia de una elevación en las cifras plasmáticas.
• BNC: Nunca aparecerá en orina, independientemente de su cifra
plasmática.
• BC: Unión a albúmina más débil y > fracción libre  FG
La presencia de bilirubina en orina es un indicador directo de
hipierbilirrubinemia conjugada.
F
i
b
r
o
s
i
s

Circulación enterohepática

FISIOLOGÍA
DEGRADACIÓN

DEFINICIÓN
Ictericia : ίκτερος = amarillo.
Jaundice: Francés jaune.1
La ictericia es la traducción clínica del acúmulo de
pigmento biliar en el organismo, caracterizado por
la coloración amarillo – naranja de la piel,
mucosas y conjuntivas.
Su aparición es siempre consecutiva a una
alteración en el metabolismo de las bilirrubinas. 2
2. Blanco J. Síndrome Ictérico. En: Pérez, E. Abdo MA, Bernal F. Editores. Gastroenterología 1ª edición. México: McGraw-Hill
interamericana; 2012. P. 412 - 418.
1. Wolkoff AW, Berk PD. Bilirubin Metabolism and Jaundice. In: Schiff’s Diseases of the Liver. Schiff ER, Maddrey WC, Sorrell

CLÍNICA
• La ictericia moderada puede ser clínicamente
indetectable. Cuando es visible:
• Schiff: 3 – 4 mg/dL.
• Harrison: 3 mg/dL.
• Pérez: 2 mg/dL.
• Schwartz: 2.5 – 3 mg/dL.
• ACS Cirugía: 2 mg/dL.
• Greenfield: 2mg/dL.
• Afinidad por tejido elástico: Escleras, mucosas, piel.

CUADRO CLÍNICO
• Hemolítica:
• Amarillo pálido  Flavínica
• Obstructiva:
• Verdoso  Verdínica  Melánica (verdoso-negruzco/terroso)
• Hepáticas:
• Rojizo  Rubínica
• Pseudoictericias:
• Carotenodermia
• Quinacrina
Surós B, Surós J. Gastroenterología - Hepatología. En: Semiología médica y técnica exploratoria. Surós-Batlló A,
Surós-Batlló J, editores. 8ª edición.Buenos Aires: Elsevier Masson; 2001. P. 363.

ETIOLOGÍA
• Incremento en la producción.
• Alteración en la absorción.
• Alteraciones en la conjugación.
• Alteraciones en el transporte.
• Obstrucción de la VB extrahepática.

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA
Efectos locales y sistémicos.
• Hepatobiliar:
• Obstrucción biliar  dilatación canalicular  desarreglo celular  edema
• Sistema de baja presión
• 5-10 mmHg
• Obstrucción  30 mmHg  Pérdida de uniones hepatocitos  Reflujo
biliar --

FISIOPATOLOGÍA
Elevacion de
presión
portal
(30mmHg)
Separación
intercelular
(hepatocitos)
Reflujo biliar
Infiltración
leucocitaria
intensa en
tríada portal
Fibrogénesis
 fibras de
reticulina 
colágeno tipo
1
Atrofia de
mucosa
ductal
Fibrosis

FISIOPATOLOGÍA
Hipertensión canalicular.
• Alteración en la capacidad de producción de bilis.
• Bilis menos litogénica.
• Corrección de la obstrucción  Bilis más litogénica.
• Calcificación prematura (stent)
• Desajuste microcirculatorio (Macro/Microvascular)
• Hipoperfusión sinusoidal  Disminución del 35% del diámetro y del
25% en el flujo.
• > 20mmHg: Capacidad excretora disminuye – Reflujo directo S. Vasc.

FISIOPATOLOGÍA
Hipertensión canalicular.
• Inhibición de las P450  < metabolismo oxidativo
• Cifras de bilis anormalmente altas inducen apoptosis.
• Elevación de citocinas proinflamatorias (TNF-a/IL-6).
• Disminución en la capacidad sintética
• < Factores de coagulación
• < Albúmina
• Inmunoglobulinas secretoras (IgA).

FISIOPATOLOGÍA
Pitt HA, Ahrendt SA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice.
Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.

FISIOPATOLOGÍA
Cardiovascular.
• Induce exagerada en hipovolemia por hemorragia.
• Ligadura de CHC
• Disminución del inotropismo
• Disminución de la presión ventricular izquierda.
• Perjudica la respuesta a B- agonistas (isoproterenol/NE).
• < RVP.
• < fracción de eyección.
Mayor predisposición al choque en el posoperatorio.

FISIOPATOLOGÍA
Renal.
• Falla renal e ictericia – 10%.
• Mortalidad de 70%
• Hipoperfusión renal
• Efecto diurético de las bilirrubinas  hipovolemia
• Endotoxemia
• Disminución del “clearance” de las c. Kupffer.
• Vasoconstricción renal y redistribución de flujo renal
• Depósito glomerular y peritubular de fibrina  necrosis

FISIOPATOLOGÍA
Coagulación
• > TP.
• Alteración en la resorción de vitamina K (bilis).
• < absorción de Vitaminas liposolubles
• Endotoxina:
• altera el metablismo de los factores IX y XII
• Daño endotelial y plaquetario
• CID

FISIOPATOLOGÍA
Sistema inmunológico
• > riesgo de complicaciones sépticas.
• Fagocitosis defectuosa.
• > traslocación bacteriana (efecto antiendotoxina de los acidos
biliares).
• A pesar de altas concentraciones de bacterias en la bilis, la
bacteriemia no se manifestará hasta que se eleve la presión
intraductal (reflujo colangiovenoso y colangiolinfático).

FISIOPATOLOGÍA
Cicatrización de heridas
• > riesgo de dehiscencia de heridas y retraso en la cicatrización.
• < expresión de propilhidroxilasa  incorporación de residuos de
prolina en el colágeno
• Medida de capacidad de síntesis de colágeno
• Ictericia obstructiva = 11% de actividad.
• Resolución de obstrucción = 100% en benignas / 22% en malignas.

DIAGNOSTICO
• Historia clínica
• Exploración física. Sensibilidad y especificidad 75-90%
• Laboratorio
• Hepática
• Hepatitis, alcohol, medicamentos, cirrosis, hipertensión portal.
• Poshepática
• Dolor abdominal, prurito, hepatomegalia, escalofríos.
• Biopsia hepática

DIAGNOSTICO
Laboratorio
• Pruebas de funcionamiento hepático:
• Hepatocelular: Elevación desproporcionada de aminotransferasas con respecto
a la fosfatasa alcalina.
• Colestasis: Elevación de FA vs. Transaminasas.
• Albúmina.
• Tiempo de protrombina.
• Niveles séricos de ferritina (hemocromatosis), ceruloplasmina (Wilson), a-1
antitripsina.

DIAGNOSTICO
• Vía biliar
• USG – Sensibilidad y especificidad del 75 - 90% Cruzada 90 – 100%
• TC - Sensibilidad y especificidad del 85 – 90%
• RMN – Sensibilidad y especificidad 85 – 90%
• CPRE - Sensibilidad y especificidad del 90 % (coledocolitiasis) – 100%
(estenosis).
Thanos L, Mylona S. Conventional Imaging Studies of The Biliary Tract. In: Karaliotas, Boelsch, Habib, Ed. Liver and Biliary
Tract Surgery: Embriological Anatomy to 3D Imaging and Transplant Innovations. Wien - New York: Springer; 2006. p. 69 – 85.

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO
• Nutrición:
• La hiperalimentación enteral reduce la morbimortalidad operatoria.
• Corrección de alteraciones en la coagulación.
• Administración parenteral de vitamina K.
• Administración de plasma fresco congelado.
• Hipofibrinogenemia: acido aminocaproico.
• Prurito:
• Colestiramina.
• Antihistaminicos.

TRATAMIENTO
• Drenaje preoperatorio:
• 6 semanas para la correción de las alteraciones metabólicas e inmunológicas
causadas por la ictericia.

TRATAMIENTO
Pitt HA, Ahrendt SA, Nakeeb A. Calculois Biliary Disease. In: Greenfield’s Surgery Scientific Principles & Practice.
Mulholland MW et al Editors. 5th Edition. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2011. Cap 60.

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Notes de l'éditeur