Sesion de morbimortalidad y análisis del caso. Trauma vascular.

1. Caso clínico: Trauma
vascular
Julián Zilli García
Médico Residente de primer año
Cirugía General
H.R.A.E. “Gustavo A. Rovirosa Pérez”
20 de septiembre de 2012

2. Ficha de identificación
Nombre : JJGJ
Sexo : Masculino
Edad : 44 años
Religión : Católico
Ocupación : Campesino y Carpintero
Lugar de Nacimiento : Macuspana, Tabasco
Lugar de Residencia :Villahermosa, Tabasco
Expediente : 490409

3. Antecedentes heredo-familiares
• Sin relevantes para el padecimiento actual.

4. Antecedentes personales
patológicos
• Alérgicos
• Traumáticos
• Quirúrgicos
• Transfusionales Interrogados y neg.
• Infecciosos
• Crónicodegenerativos

5. Padecimiento actual
• El día 11/09/12 es atropellado por vehículo
automotor al estar como peatón; se
desconoce la cinemática del trauma inicial ya
que es encontrado por personal paramédico
de la Cruz Roja, en malas condiciones
generales y con aparente estado de
ebriedad. Hora aproximada del percance:
22:30 hrs.

6. Exploración física inicial - 23:45 hrs
• A: Vía aérea permeable con protección cervical
• B: Movimientos de amplexión y amplexación
normales
• C: Hemodinámicamente estable
• D: Glasgow no valorable por estado de
ebriedad

7. Exploracion fisica inicial
• E: …pelvis con datos de fractura, miembro
pélvico derecho con herida cara anterior de
rodilla derecha con datos de fractura, llenado
capilar 3 segundos, sin presencia de edema,
movimientos limitados debido a dolor.

8. Padecimiento actual
• Diagnóstico de ingreso:
• Fractura de pelvis
• Ruptura ligamentaria de rodilla
• Manejo:
• Ayuno
• Hartman 1000 cc p/12 hrs
• PSC 5 000 000 IV c/4 hrs
• Toxoide tetánico y gammaglobulina antitetanica
• Ketorolaco 30 mg IV c/8 hrs

9. Valoración TyO 00:30 hrs
• Fractura de pelvis
• Herida Cruenta en hueco poplíteo miembro
pélvico derecho con herida cruenta en cara
anterior de rodilla derecha que discurre hasta
hueco poplíteo de 5 cm aproximadamente,
profunda; extremidad fría, con pulsos
ausentes, llenado capilar 5 segundos

10. Valoración TyO 00:30 hrs
• Luxacion de rodilla derecha expuesta con
lesion ligamentaria y vascular
• Probable lesion de arteria poplitea / MESS 6
• Valoración por cirugía vascular para normar
conducta.

11. ¿Comentarios?

12. Valoración Angiología – 08:25 hrs
• Lesión arterial, venosa y nerviosa en la parte
posterior de la rodilla derecha (hueco
poplíteo), compartimento aumentado de
presión, extremidad sin pulso…
• Dx: lnsuficiencia arteriovenosa aguda con
isquemia crítica irreversible, con avulsión del
plexo nervioso poplíteo.
• Plan: amputación supracondílea.

13. Revaloración TyO

14. ¿Comentarios?

15. Epidemiología
• Hombres, edad productiva.
• Miembro inferior
• Arteria femoral superficial
• Arteria poplítea
• Causa
• Proyectil de arma de fuego
• Contusión
• Lesión
• Penetrante
• No penetrante
• Tiempo de atención: 50% en menos de 8 hrs.
Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.

16. Reto terapéutico
• Diversidad de técnicas de abordaje.
• Diferente presentación clínica de la isquemia:
• M. superior: Dudosa, circulación colateral abundante.
• M. inferior: Franca, circulación colateral reducida.
• Establecer diagnóstico temprano para evitar
complicaciones.
• Conocimiento detallado del árbol vascular es
esencial para la evaluación y manejo adecuados.
Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.

17. Reto terapéutico
• Riesgos principales
• Pérdida de la extremidad
• Pérdida de la vida
“Siempre prima la vida”
• Cinemática del trauma.
• Trauma penetrante
– PAF
• Trauma cerrado
– Aplastamiento
– Desaceleración
Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;
1995 30: 89-93

18. Reto terapéutico
• Triage intrahospitalario:
• Lesiones que amenazan la vida en forma inmediata
• Diagnóstico topográfico
• Evaluación de la herida (daños potenciales)
Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;
1995 30: 89-93

19. Reto terapéutico
Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;
1995 30: 89-93

20. Tipos de lesión vascular
• Lesión penetrante
• Laceración
• Fístula arteriovenosa
• Pseudoaneurisma
• Lesión no penetrante
• Desgarro de la íntima
• Espasmo
• Contusión
Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;
1995 30: 89-93

21. Evaluación de extremidad
lesionada
• Invasivos:
• Arteriografía
• No invasivos
• Doppler
• Dúplex
• Indice tobillo brazo
¿Invasivo, o no invasivo?

22. Indice tobillo - brazo
Lynch K, Johansen K. (1991). Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial
trauma? Ann Surg 214: 737.

23. Indice tobillo - brazo
• ITB = o > a 1.0:
• Observación por 24 a 48 horas; no intervencionismo.
• ITB = o < a 0.9:
• Predice la lesión con 87% de sensibilidad, y 97% de
especificidad vs arteriografía
• Predice lesión con 95% de sensibilidad y 97% de
especificidad, si se asocia a resultado clínico como
método estandar.
• No detecta sitio de lesión.
Lynch K, Johansen K. (1991). Can Doppler pressure measurement replace “exclusion” arteriography in the diagnosis of occult extremity arterial
trauma? Ann Surg 214: 737.

24. Doppler
• No invasivo
• Menos costoso
• Adecuada sensibilidad y especificidad
• Portátil
• Permite seguimiento
• Indolora
• Operador dependiente, turnos, disponibilidad
de equipo
Sonneborn R, et. al. (2002). Vascular Trauma in Latin America, A regional Survey. In: Vascular Trauma: Complex and Challenging Injuries, Part II. The
Surgical Clinics of North America 82(1): 189-194.

25. Dúplex, Tríplex
Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;
1995 30: 89-93

26. Arteriografía
• “Gold Standard”
• Indicaciones precisas
• Contraindicaciones
• Complicaciones
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

27. Arteriografía
• Extravasación y pseudoaneurisma
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

28. Arteriografía
• Estrechamiento de la columna de medio de
contraste
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

29. Arteriografía
• Dilatación intraluminal
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

30. Arteriografía
• Defectos del llenado intraluminal
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

31. Arteriografía
• Fístulas arteriovenosas
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

32. Arteriografía
• Oclusión
Rich N, Mattox KL, Hirshberg A (2004). Vascular Trauma. Second Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia.

33. Directrices de manejo
Ramírez, GAH. Trauma vascular de los miembros inferiores. Rev Mex Angiol 2007; 35(4): 185-189.

34. ¿Radical vs conservador?
MESS
(Mangled extremity severity score)
Delgado, M. et. Al. Predicción de amputación en extremidad mediante MESS en pacientes con traumática vascular grave Rev Esp Cir Osteoart ;
1995 30: 89-93

35. Complicaciones
• Trombosis
• Lesión nerviosa de la extremidad
• Infección
• Estenosis
• Edema
• Embolismos
• CID
• Dolor crónico
Chávez, B. et. al. Trauma Vascular. Texto de Cirugía Pediátrica 2011, en
http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/trauma/vascular/vascular.htm

36. Prioridades de manejo en trauma
combinado esquelético y muscular
• A) Salve la vida
• B) Salve la extremidad
• C) Salve la función
• D) Calidad de vida
• E) Estética

37. Caso clínico
Trauma vascular
Julián Zilli García
Médico Residente de primer año
Cirugía General
H.R.A.E. “Gustavo A. Rovirosa Pérez”
20 de septiembre de 2012