1. SOCIETE DES REGATES ROCHELAISES
FICHE D’INSCRIPTION
Coupe Internationale Open 5.70
La Rochelle du 1er au 4 Novembre 2012
Nom du bateau :
N° de voile :
Coef HN :
Port de publicité :  Oui (carte de pub)  Non
Coordonnées du skipper :
Nom : Licence 2012 :
Prénom : Club :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone fixe : Portable :
Email (obligatoire) :
Droits d’inscription : 150 €
Ce bulletin d’inscription doit être adressé, avant le 25 Octobre 2012 à :
Société des Régates Rochelaises – Avenue de la Capitainerie – Port des Minimes
17000 La Rochelle - Accompagné des droits d’inscription requis.
Pour toute information, contacter la S.R.R. au 05 46 44 62 44 ou par e-mail à
info@srr-sailing.com

2. COMPLEMENT D’INSCRIPTION
LISTE DES EQUIPIERS
Licences et certificats médicaux de l’année en cours à présenter lors de la confirmation
des inscriptions.
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids
Nom Prénom
Réservé à l’organisation
N° de licence Visa médical
Club Poids