Oder wie ein kleiner Test ganze Generationen verwirrt...

1. DIE FROHE WELT DER D-DIMERE
Oder wie ein kleinerTest ganze Generationen verwirrt...

2. ZEIT FÜR DIE GERINNUNG...

3. WAS IST DAS FÜR EIN ZEUG?
• Ende der Gerinnungskaskade: Fibrin-Polymere
• Entstehen durch Quervernetzung an D-Domänen
• Plasmin spaltet Fibrin-Polymere
• Es entstehen Bruchstücke unterschiedlicher Größe
• Gemeinsames Merkmal: D=D Bindung
• D-Dimere = Produkte der Fibrinolyse

4. D-DIMERE = THROMBUS?
Hohes Alter
Postoperativer Zustand
Schwangerschaft
DIC
Malignom
Thrombose
Myokardinfarkt
Präeklampsie
Trauma
Schlaganfall
Hämoglobinopathien
Infektionen
Aortendissektion
Vorhofflimmern
Lungenembolie
Leberzirrhose Etc.

5. NEIN.
• Hohe D-Dimere bei jedem Zustand erhöhter Fibrinolyse
• D-Dimere sind nicht spezifisch
• Normales Maß an Fibrinolyse: Normwertige D-Dimere
• D-Dimere sind hoch sensitiv

6. DER OBLIGATE AUSFLUG: STATISTIK
• Sensitivität:
• Richtig positiv / (Richtig positiv + Falsch negativ)
• a / (a+c)
Krank Gesund
Test
positiv
a b
Test
negativ
c d

7. DER OBLIGATE AUSFLUG: STATISTIK
• Sensitivität:
Welcher Anteil erkrankter Patienten wird positiv getestet?
• Testbezogener Parameter
• Beispiel:
90% Sensitivität – Ein gesunder Patient wird mit 90%iger
Wahrscheinlichkeit ein negativesTestergebnis haben
• Sensitivität schließt aus (SnOut – Sensitivity rules out)

8. UND ES GEHT NOCH WEITER: STATISTIK
• Spezifität:
• Richtig negativ / (Richtig negativ + Falsch positiv)
• d / (b+d)
Krank Gesund
Test
positiv
a b
Test
negativ
c d

9. UND ES GEHT NOCH WEITER: STATISTIK
• Spezifität:
Welcher Anteil gesunder Patienten wird negativ getestet?
• Testbezogener Parameter
• Beispiel:
Spezifität 90% - Ein kranker Patient wird mit 90%iger
Wahrscheinlichkeit ein positivesTestergebnis haben.
• Spezifität schließt ein (SpIn – Specificity rules in)

10. GLEICH VORBEI, VERSPROCHEN!
• Negativ prädiktiverWert (NPV):
• Richtig negativ / (Richtig negativ + Falsch negativ)
• d / (c+d)
Krank Gesund
Test
positiv
a b
Test
negativ
c d

11. GLEICH VORBEI, VERSPROCHEN!
• Negativ prädiktiverWert (NPV):
Welcher Anteil negativ getesteter Patienten ist gesund?
• Ergebnisbezogener Parameter
• Beispiel:
NPV 90% - NegativesTestergebnis bei einem Patienten schließt
eine Erkrankung mit 90%iger Wahrscheinlichkeit aus.
• Klinisch besser anwendbar aber abhängig von der Prävalenz
(NPV höher bei niedriger Prävalenz)

12. ÄÄH WAT? SENSITIVITÄT VS NPV?
Sensitivität bleibt konstant – absolut unabhängig von der Prävalenz.
Beispiel negativ prädiktiver Wert: (Sensitivität 50% / Spezifität 50%)
• Prävalenz 90%, N=1000
• NPV = 50 / (450 + 50)
• NPV = 0,1 bzw. 10%
• Prävalenz 10%, N=1000
• NPV = 450 / (50 + 450)
• NPV = 0,9 bzw. 90%
Krank Gesund
Test
positiv
450 50
Test
negativ
450 50
Krank Gesund
Test
positiv
50 450
Test
negativ
50 450

13. ZUSAMMENFASSUNG STATISTIK
• Wichtig für die Auswahl desTestverfahrens:
• Sensitivität
• Spezifität
• Wichtig für die Beurteilung eines Testergebnisses:
• Positiv-prädiktiver Wert
• Negativ-prädiktiver Wert

14. JETZT ENDLICH ZUM
AUFREGENDEN TEIL

15. TIEFE BEINVENENTHROMBOSE
To Ultraschall or not to Ultraschall, das ist hier die Frage!

16. COME ON LET‘S WELLS AGAIN...
Klinische Charakteristik Score
Aktive Tumorerkrankung 1
Lähmung bzw. Kürzliche Immobilisation der Beine 1
Bettruhe (>3Tage); großer chirurg. Eingriff (<12Wochen) 1
Schmerz /Verhärtung entlang der tiefenVenen 1
Schwellung ganzes Bein 1
Unterschenkelschwellung >3 cm gegenüber Gegenseite 1
Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1
Kollateralvenen 1
Frühere, dokumentierteTVT 1
Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich -2

17. COME ON LET‘S WELLS AGAIN...
• Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für TVT
• Prävalenz ~6%
• Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für TVT
• Prävalenz ~30%
• Aussagekraft darauffolgenderTests abhängig von klinischer
Wahrscheinlichkeit (Wells-Score). Deshalb Dokumentation!

18. LOW RISK – ZITTERN UMS D-DIMER
WELLS-SCORE (TVT) 0-1
• Bestimmung D-Dimere
• Alter ≤ 50 – Grenzwert 500 µg/L (NPV 99%)1
• Alter > 50 – Altersadjustierter Grenzwert
• Sensitivität ~97,5% vs. ~99% bei normalem Grenzwert 2
• Berechnung: Lebensalter x 10 µg/L (76y entspricht 760 µg/L)
• D-Dimer > Grenzwert – Kompressionssonographie
• Positives Ergebnis – Behandlung auf TVT
• Negatives Ergebnis – Keine Behandlung auf TVT

19. HIGH RISK – LOW FUN?
WELLS-SCORE (TVT) ≥ 2
• Keine D-Dimer Bestimmung
• negativ prädiktiver Wert nicht ausreichend hoch (89%)1
• Kompressionssonographie als Goldstandard
• Positives Ergebnis – Behandlung auf TVT
• Negatives Ergebnis – Keine Behandlung auf TVT

20. LUNGENEMBOLIE
Der Shootingstar unter den versteckten Grausamkeiten...

21. HELP?!? RISIKOSTRATIFIZIERUNG!
• PERC (pulmonary embolism rule-out criteria) in Europa
nicht sicher genug (Im Follow-Up Prävalenz LAE ca. 6%)3
In Studien Prävalenzen LAE – Europa ~25% / USA ~5%
• Wells-Score und revidierter Geneva-Score ebenbürtig 4
• VereinfachteVersionen den originalen Scores ebenbürtig 4

22. HELP?!? RISIKOSTRATIFIZIERUNG!
• Anwendung nur bei klinischenVerdacht, nicht generalisiert
(Vortestwahrscheinlichkeit)
• In Studien Symptomatik häufig ähnlich definiert wie folgt:
Plötzliche oder progrediente Dyspnoe, stechender
Thoraxschmerz bzw. Synkope ohne einfach erklärbare,
anderweitige Ursache.

23. ES TANZT EIN WELLS IN MEINEM KOPF
Klinische Charakteristik Score
FrühereTVT oder LE 1
Frische Operation oder Immobilisation 1
Tumorerkrankung 1
Hämoptyse 1
Herzfrequenz ≥100 Schläge pro Minute 1
Klinische Zeichen einerTVT 1
Alternative Diagnose unwahrscheinlicher als LE 1
VereinfachterWells-Score

24. ES TANZT EIN WELLS IN MEINEM KOPF
• Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für LAE
• Prävalenz ~8% 4
• Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für LAE
• Prävalenz ~34% 4
• Wieder gilt: Aussagekraft der Tests abhängig von der
Vortestwahrscheinlichkeit (Wells-Score). Dokumentation!

25. ES DARF WIEDER GEZITTERT WERDEN
NIEDRIGES RISIKO: WELLS-SCORE (LAE) 0-1
• Bestimmung D-Dimere
• Alter ≤ 50 – Grenzwert 500 µg/L (Sensitivität 97,6%)2
• Alter > 50 – Altersadjustierter Grenzwert
• Sensitivität ~97,6% vs. ~99,3% bei normalem Grenzwert 2
• In europäischen Studien - Einsparung von 5-10% an CTPA
• Berechnung: Lebensalter x 10 µg/L (76y entspricht 760 µg/L)
• D-Dimer > Grenzwert
• Kompressionssonographie, falls positiv – Therapie
• Falls negativ / auch primär – CT-Pulmonalisangiographie (CTPA)

26. MEINE HERRSCHAFTEN BITTE IN AKTION!
HOHES RISIKO: WELLS-SCORE (LAE) ≥ 2
• Keine D-Dimer Bestimmung
• Kompressionssonographie
• Falls positiv – Therapie
• Falls negativ / auch primär – CT-Pulmonalisangiographie

27. UND BEIM AKUTEN AORTENSYNDROM?
• Sensitivität von D-Dimeren 94% – 97% 5,6
• Bei einer Mortalitätsrate von ~1% pro Stunde ausreichend?
• In deutschen Leitlinien aktuell nicht thematisiert
• ESC / AHA Guidelines: D-Dimere zum Ausschluß nicht
geeignet.

28. LAST BUT NOT LEAST:
SINUSVENENTHROMBOSE
• Sensitivität: 97,8% / Negativ prädiktiver Wert 99,8% 7
In Niedrigriskokollektiv mit isolierten Kopfschmerzen
• Geringe Fallzahl der Metaanalyse N=636 mit einer
Prävalenz von 7% und nur einem falsch-negativen Ergebnis
• Deutsche Leitlinien: Zum Ausschluß nicht geeignet
• Guidelines der European Academy of Neurology (EAN)
bzw. Neurocritical Care Society (NCS) ohne Stellungnahme

29. KURZER AUSBLICK:
D-DIMERE IN DER SCHWANGERSCHAFT
• D-Dimere > 500ng/L in 60% aller gesunden Schwangeren
• Aktuell erste Studien zur Evaluation der Möglichkeit eines
Gestationsalterabhängigen Grenzwertes
• Bisher nur Querschnittsstudien
• Leider noch keine evidenzbasierte klinische Relevanz

30. ZUSAMMENFASSUNG
TIEFE BEINVENENTHROMBOSE
• Risikostratifizierung mit Wells-Score für TVT
• Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für TVT
• D-Dimere, bei Alter >50 Jahre – altersadjustierter Grenzwert
• Kompressionssonographie nur bei positiven D-Dimeren
• Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für TVT
• Kompressionssonographie ohne vorherige D-Dimere

31. ZUSAMMENFASSUNG
LUNGENEMBOLIE
• Risikostratifizierung mit Wells-Score für Lungenembolie
• Score 0-1: Niedrige klinische Wahrscheinlichkeit für LAE
• D-Dimere, bei Alter >50 Jahre – altersadjustierter Grenzwert
• Bei positiven D-Dimeren Kompressionssono und/oder CTPA
• Score ≥ 2: Hohe klinische Wahrscheinlichkeit für LAE
• Sofort Kompressionssono und/oder CTPA

32. FÜR DIE VERGESSLICHEN UNTER UNS
ALTERSADJUSTIERTER D-DIMER GRENZWERT
Wenn Patientenalter > 50 Jahre
Grenzwert:
Alter (Jahre) x 10 µg/L

33. QUELLENVERZEICHNIS
1. Wells, Philip S., David R. Anderson, Marc Rodger, Melissa Forgie, Clive Kearon, Jonathan Dreyer, George
Kovacs, Michael Mitchell, Bernard Lewandowski, and Michael J. Kovacs. ‘Evaluation of D-Dimer in the
Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis’. New England Journal of Medicine 349, no. 13 (25 September
2003): 1227–35. doi:10.1056/NEJMoa023153.
2. Schouten, Henrike J., G. J. Geersing, H. L. Koek, Nicolaas P. A. Zuithoff, Kristel J. M. Janssen, Renée A.
Douma, Johannes J. M. van Delden, Karel G. M. Moons, and Johannes B. Reitsma. ‘Diagnostic Accuracy of
Conventional or Age Adjusted D-Dimer Cut-off Values in Older Patients with Suspected Venous
Thromboembolism: Systematic Review and Meta-Analysis’. BMJ 346 (3 May 2013): f2492.
doi:10.1136/bmj.f2492.
3. Kline, J. A., D. M. Courtney, C. Kabrhel, C. L. Moore, H. A Smithline, M. C. Plewa, P. B. Richman, B. J.
O’neil, and K. Nordenholz. ‘Prospective Multicenter Evaluation of the Pulmonary Embolism Rule-out
Criteria’. Journal of Thrombosis and Haemostasis 6, no. 5 (1 May 2008): 772–80. doi:10.1111/j.1538-
7836.2008.02944.x.
4. Ceriani, E., C. Combescure, G. Le Gal, M. Nendaz, T. Perneger, H. Bounameaux, A. Perrier, and M. Righini.
‘Clinical Prediction Rules for Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis’. Journal of
Thrombosis and Haemostasis, February 2010. doi:10.1111/j.1538-7836.2010.03801.x.

34. QUELLENVERZEICHNIS
5. Marill, Keith A. ‘Serum D-Dimer Is a Sensitive Test for the Detection of Acute Aortic Dissection: A
Pooled Meta-Analysis’. The Journal of Emergency Medicine 34, no. 4 (May 2008): 367–76.
doi:10.1016/j.jemermed.2007.06.030.
6. Shimony, Avi, Kristian B. Filion, Salvatore Mottillo, Tara Dourian, and Mark J. Eisenberg. ‘Meta-Analysis of
Usefulness of D-Dimer to Diagnose Acute Aortic Dissection’. The American Journal of Cardiology 107,
no. 8 (15 April 2011): 1227–34. doi:10.1016/j.amjcard.2010.12.027.
7. Alons, Imanda M.E., Korné Jellema, Marieke J.H. Wermer, and Ale Algra. ‘D-Dimer for the Exclusion of
Cerebral Venous Thrombosis: A Meta-Analysis of Low Risk Patients with Isolated Headache’. BMC
Neurology 15 (28 July 2015). doi:10.1186/s12883-015-0389-y.

35. KLINISCHE PARAMETER BEI
LUNGENEMBOLIEN
Klinischer Parameter RR
Schock 4,07
Synkope 2,38
Thrombophlebitis 2,20
Beinschwellung 2,11
Aktuelle TVT 2,05
Plötzliche Dyspnoe 1,83
Aktives Malignom 1,74
Klinischer Parameter RR
Kürzliche Operation 1,63
Hämoptyse 1,62
Schmerzen im Bein 1,60
Tachykardie 1,33
Fehlende plötzliche Dyspnoe 0,43
Fehlende Dyspnoe generell 0,52
KeineTachypnoe 0,56
RR = Relatives Risiko
West, J., S. Goodacre, and F. Sampson. ‘The Value of Clinical Features in the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Systematic
Review and Meta-Analysis’. QJM 100, no. 12 (1 December 2007): 763–69. doi:10.1093/qjmed/hcm113.