Le document traite des complications pulmonaires post-intubation, en mettant l'accent sur leur fréquence élevée chez les patients ventilés, en particulier ceux subissant des chirurgies à risque. Il souligne le rôle central des sondes d'intubation, notamment leur design, dans la survenue de ces complications, ainsi que l'impact des micro-inhalations de sécrétions. La prévention implique des innovations dans le design des sondes et des techniques d'aspiration pour réduire le risque d'infection et améliorer les résultats cliniques.

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d’une société de Covidien.
Place des sondes d’intubation Mallinckrodt™
TaperGuard™ dans la prévention des complications
pulmonaires post intubation
Les complications pulmonaires peuvent conduire à de sévères complications
telles que des détresses respiratoires et des pneumonies acquises sous ven-
tilation mécanique (PAVM).
Les pneumonies constituent la seconde infection nosocomiale en termes
d’incidence et la première infection acquise en réanimation. La majorité de ces
infections surviennent au cours ou à la suite de la ventilation mécanique qu’elle
soit initiée au bloc opératoire ou en réanimation. Les (PAVM) engendrent une
morbidité importante, prolongeant la durée de la ventilation, les soins intensifs
et le séjour hospitalier ayant ainsi pour conséquence une forte augmentation
ite
des dépenses hospitalières. Cette complication concerne 10 à 25 % des
patients ventilés, sa fréquence augmentant avec la durée de la ventilation
mécanique. Au décours d’une chirurgie, l’apparition d’une pneumonie posto-
rd
pératoire précoce (PPOP) peut concerner un grand pourcentage de patients
(jusqu’à 20 %), en particulier pour les chirurgies les plus à risque (thoracique
te
et abdominale) ou pour les patients les plus fragiles (patients âgés, chirurgie
longue). Ces complications pulmonaires post intubation peuvent représenter
jusqu’à 50 % des prescriptions d’antibiotiques dans un service et une part
importante de la mortalité hospitalière (1).
in Sonde d’intubation MallinckrodtTM TaperguardTM
n
Micro-inhalations et complications infectieuses lors d’intubations
io
Même si la physiopathologie de ces complications infectieuses reste complexe et multifactorielle, il est désormais reconnu que
ct
leur survenue résulte de la colonisation des voies aériennes par de nombreux pathogènes. Cette colonisation est aggravée
par l’existence d’un reflux de liquide gastrique, salive, sang ou fluides des voies aériennes supérieures dans la trachée et les
du
poumons lors de l’intubation. Ces phénomènes sont amplifiés en cas de manipulations ORL ou de dispositifs invasifs. Ephgrave
et al, analysant 140 patients opérés de manière programmé, ont ainsi retrouvé la survenue d’une PPOP dans près de 20 % des
cas. Ces complications engendraient une surmortalité significative (19.2 % vs. 1.7 %) ainsi qu’une prolongation importante de la
ro
durée de séjour en réanimation (2). Chez ces patients la colonisation de l’appareil respiratoire secondaire à des micro-inhalations
était retrouvée chez 28 % des patients opérés. La survenue d’une pneumonie nosocomiale ainsi que la mortalité hospitalière qui
ep
en découle était très significativement augmentée dans ce groupe de patients.
La sonde d’intubation et son ballonnet : le cœur du problème
R
Considéré par le clinicien comme une protection pour les voies aériennes supérieures, la présence de la sonde elle-même et en
particulier du ballonnet de celle-ci, joue un rôle central dans la survenue des complications pulmonaires post intubation. La présence
de la sonde facilite l’adhésion bactérienne et inhibe une partie des mécanismes de défense naturels de l’organisme (inhibition de
la clairance ciliaire) favorisant la pullulation microbienne. L’accumulation de sécrétions dans l’espace sus-glottique (entre les cordes
vocales et l’extrémité supérieure du ballonnet gonflé) constitue un réservoir important de germes pathogènes. Cette accumulation
représente en moyenne 15 ml de sécrétions par jour mais peut aller jusqu’à 100-150 ml chez certains patients (3). L’étanchéité des
sondes actuelles ne permet pas de garantir l’intégrité de l’arbre trachéal. Ces ballonnets cylindriques de « haut volume et basse
pression » peuvent en effet être gonflés jusqu’à deux fois le diamètre de la trachée. A basse pression, ces ballonnets sont donc
incomplètement gonflés en raison de leurs dimensions théoriques plus importantes que le diamètre trachéal. Ceci entraine la
formation de multiples replis au contact de la trachée et ce sur toute la hauteur du ballonnet. Ces replis peuvent être assimilés à
des « canaux », faisant communiquer le réservoir sus-glottique, ou se trouvent les germes colonisateurs, et le reste de l’appareil
respiratoire. Les sécrétions trachéales et leurs germes peuvent donc alors contaminer le reste de l’arbre trachéal et engendrer
une éventuelle infection. Compte tenu de leur gravité et du cout supplémentaire généré, (prescription antibiotique, durée de
séjour hospitalier ou en réanimation) la prévention de ces complications est un axe de recherche majeur. L’amélioration attendue
passe par une meilleure prévention de ces micro-inhalations chez les patients intubés au bloc opératoire pour les patients à risque
ou en réanimation. La solution est donc de repenser complètement les propriétés de la sonde d’intubation afin d’améliorer son
étanchéité en utilisant deux techniques complémentaires : la modification du ballonnet lui-même ainsi que l’aspiration sus-glottique.

2. Les solutions : Mallinckrodt™ Interview du
TaperGuard™ et TaperGuard™ Evac Professeur O. Langeron
Si l’on rend asymétrique le ballonnet, en passant d’une Département Anesthésie-réanimation - Hôpital de la Pitié-Salpêtrière - Paris
forme cylindrique à une forme de cône, la probléma-
tique des rapports entre sonde-trachée change de Quelle est la fréquence des complications pulmonaires post-
manière importante. En effet, en gonflant un ballonnet intubation ? Quels peuvent être leurs effets à long terme sur
asymétrique, les replis générés par la différence de la santé des patients ?
calibre trachée-sonde diminuent de manière très
significative. De plus, le choix d’une forme conique Les complications pulmonaires post-intubation sont très fréquentes en réa-
aboutit à une diminution progressive de la largeur de nimation, leur fréquence est de l’ordre de 10 à 25 % et elles dépendent du
la sonde sur toute sa hauteur. Ainsi la partie distale du terrain du patient (patients plus fragiles avec des antécédents respiratoires
ballonnet est-elle gonflée de manière quasi-idéale en tels que qu’une BPCO…) et de la nature de la chirurgie. A long terme, les
raison d’une taille de ballonnet proche de celle de la pneumonies post-opératoires peuvent nécessiter une antibiothérapie et
trachée. Il n’existe donc plus de phénomène de canaux un prolongement du séjour hospitalier.
entre l’extrémité supérieure et inférieure de la sonde,
la formation de replis ne pouvant être que très limitée Dans quelles mesures les micro-inhalations causent des
et exclusivement au niveau de l’extrémité supérieure complications lors des intubations ?
du ballonnet. Ainsi, dans une étude clinique récente, Lors d’une intubation, une accumulation de liquides (salive, sang, fluides)
Van den Brande et al ont démontré la protection due à la diminution de la clairance muccociliaire ainsi que celle du réfe-
apportée par une sonde conique (TaperGuard™) en lexe de la toux, vont favoriser la colonisation par les germes. La sonde
ite
comparaison d’une sonde classique cylindrique. En endo-trachéale constituera un chemin de migration pour les germes qui
instillant du bleu de méthylène au niveau gastrique seront à l’origine des infections pulmonaires profondes. On peut parler de
pendant une chirurgie gastrique chez 63 obèses, les pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) mais on peut
rd
auteurs ont pu documenter la présence d’un reflux également parler de pneumonie associée à une sonde endo-trachéale. (1)
de sécrétions gastrique au dessus de la sonde (4). En
te
examinant la trachée en dessous de la sonde d’intu- Pourquoi la micro-inhalation est-elle toujours un problème
bation avant le retrait de celle-ci, on peut déterminer dans les salles opératoires ?
la qualité de l’occlusion réalisée par le ballonnet
pendant la ventilation mécanique dans ce contexte à
in
Au bloc opératoire les micro-inhalations peuvent survenir dès le début de
l’intervention chirurgicale. Les conséquences seront d’autant plus impor-
haut risque de micro-inhalations. Chez tous les patients tantes si le terrain est à risque respiratoire ou si la chirurgie est lourde
n
intubés avec une sonde TaperGuard™, ce test était (thoracique, abdominale) car cela impacte la fonction respiratoire et cause
négatif, démontrant l’absence de micro-inhalations la survenue de pneumonies post opératoires.
io
pendant la chirurgie. Pour 13 des 32 patients intubés
de manière conventionnelle, des micro-inhalations Quels sont les défis auxquels se confrontent les anesthésistes
ct
étaient retrouvées. Ces donnés cliniques confirment les lorsqu’ils essayent de prévenir les micro-inhalations ?
données animales préalables et démontrent la validité Comment peuvent-ils y faire face?
du
du concept d’un ballonnet asymétrique (4-5). Pour plus
de sécurité, cette innovation peut être combinée à Le principal défi des anesthésistes est de cibler les patients à risques.
l’aspiration des sécrétions sus-glottiques (Sonde Si le risque est important et qu’une intubation plus longue est nécessaire
ro
TaperGuard™ Evac) par le biais d’un canal dédié. la prévention des complications pulmonaires est un point primordial. Une
Ces techniques permettant de limiter l’accumulation position adaptée pour une bonne déglutition, un drainage des sécrétions, des
ep
de sécrétions ont en effet démontré leur efficacité à soins de bouche et un matériel adapté (sonde d’intubation avec un ballonnet
réduire de près de 50 % la survenue des complications asymétrique), permettent de diminuer significativement l’importance de la
pulmonaires post intubation (PAVM) en réanimation ces colonisation par les germes des voies aériennes et des poumons.
R
dernières années (3).
L’amélioration des sondes d’intubation est une avan- La micro-inhalation correspond à un reflux des sécrétions
cée importante dans la lutte contre les complications au-dessus du ballonnet. Quelle est l’efficacité du drainage
pulmonaires post intubation sévères. L’utilisation subglotique de ces sécrétions lors d’une intervention
systématique de ballonnets taper-shaped diminuant chirurgicale?
les micro-inhalations, éventuellement couplés à des
dispositifs d’aspiration sus-glottique, permettant une Lors d’intubations, les sécrétions
meilleure sécurisation de la ventilation mécanique subglotiques s’accumulent rapide-
et des chirurgies à risque, permettra peut-être enfin ment. Il faut donc agir en amont
de réduire la morbidité et le surcout associé à ces afin de prévenir les complications.
complications pulmonaires post intubation. Le drainage subglotique peut
réduire le risque de micro-inhalation
et de complications pulmonaires.
Références
1. Pneumatikos IA, Dragoumanis CK,
1. ATS Guidelines 2005. Bouros DE : Ventilator-associated
2. Ephgrave KS et al., Surgery 1993; 114: 815–819. pneumonia or endotracheal tube-
associated pneumonia? An approach
3. Van den Brande F et al., Eur J Anaesthesiol 2010; to the pathogenesis and preventive
27: 250. strategies emphasizing the importance
4. Lichtenthal P et al. Poster presentation at ISICEM of endotracheal tube. Anesthesiology.
2010, March 9-12, Brussels. 2009 Mar;110(3):673-80.
5. Muscedere J et al., Crit Care Med. 2011 Aug;39(8):
1985-91.