1. Séance 8. Thrombose veineuse superficielle (Groupe de travail 4)<br />Président : M.M. SAMAMA (Paris) <br />Modérateurs : F. CHLEIR (Neuilly / Seine) et J.L. GILLET (Bourgoin-Jallieu)<br />Thrombose Veineuse Superficielle : Quel bilan demander chez un patient venant de faire une TVS ?<br />F.CHLEIR<br />Il y a encore quelques années, la communauté médicale considérait la thrombose veineuse superficielle (TVS) comme une pathologie bénigne. L’existence d’embolies pulmonaires associées semblait anecdotique ainsi que la présence ‘une thrombose veineuse profonde. La pratique de scintigraphies pulmonaires systématiques dans un contexte à risque, en dehors de tous symptômes a mis en évidence la réalité de cette pathologie fréquente. De plus, la pratique d’un écho doppler systématique chez les patients ayant une TVS cliniquement limité, a montré d’une part l’extension fréquente du thrombus au delà même de ce que l’examen clinique pouvait laisser supposé et d’autre part l’existence d’une thrombose veineuse associée.<br />L’attitude pratique en a été profondément modifié, tant au plan thérapeutique qu’au plan étiologique.<br />On a longtemps distingué, thrombose sur veine saine et thrombose sur veine variqueuse, en considérant qu’une thrombose variqueuse était à la limite du physiologique. Mais alors pourquoi, une varice qui jusqu’alors était circulante se thrombose - t- elle ? <br />En dehors de circonstances particulières : traumatisme direct sur la varice, alitement prolongé, traitement thrombogène (chimiothérapie), nous considérons que la thrombose sur veine variqueuse est suspecte. Il faut alors entreprendre le même bilan que lors d’une thrombose sur veine « saine », c’est à dire chez les plus jeunes et surtout lorsqu’il existe une hérédité de maladie thrombo-embolique : un bilan de l’hémostase et chez les patients plus âges une recherche de néoplasie et surtout lorsqu’il existe des facteurs de risque. Cette attitude reste à valider par des études à grande échelle, notamment en terme de coût / bénéfice.<br /> Intérêts de l’écho-Doppler dans la thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs <br />M.CAZAUBON, B ANASTASIE, JL. GILLET pour le Groupe de Travail de la SFA sur la maladie thrombo-embolique. <br />La Thrombose Veineuse Superficielle (TVS) des membres inférieurs est fréquente et souvent considérée comme une maladie bénigne et localisée, avec une évolution rapidement favorable. Cependant, cette perception est en train de changer avec plusieurs essais cliniques qui ont montré l’incidence de maladie veineuse profonde thrombo-embolique et l’extension et / ou la récidive de TVS chez des patients qui n’avaient initialement qu’une thrombose veineuse superficielle. Ces résultats soulignent le rôle de l’échographie-Doppler, non seulement pour confirmer le diagnostic, localiser le thrombus et préciser son extension, mais aussi pour suivre l’évolution. <br />L’intérêt de l’échographie-Doppler (ED) pour le diagnostic de thrombose veineuse superficielle des membres inférieurs ne se discute pas mais aucune recommandation ne concerne sa place dans la surveillance évolutive, d’où cette réflexion émanant d’un Groupe de Travail de la SFA. Ces conseils seront sujets à des remaniements ultérieurs, en fonction des résultats d’études de haut niveau qui pourraient apporter des recommandations plus strictes concernant les modalités et la durée du traitement anticoagulant par exemple et guider le rythme de la surveillance échographique. <br />Recommandations thérapeutiques en 2011<br />Jean-Luc GILLET (Bourgoin-Jallieu) <br />Longtemps considérées comme de simples affections bénignes, les thromboses veineuses superficielles (TVS) ont vu leur approche thérapeutique profondément modifiée ces dernières années. Les anti-inflammatoires autrefois largement prescrits ont laissé la place aux anticoagulants.<br />Deux études récentes (1,2) ont montré qu’ils étaient utilisés dans la grande majorité des cas. <br />Cette évolution est-elle justifiée ?<br />Jusqu’à la publication très récente d’une grande étude thérapeutique, la littérature fournissait 6 essais thérapeutiques comparatifs sur lesquels étaient basées les recommandations.<br />Ces recommandations demeurent de faible grade.<br />Celles de l’ACCP (3) sont les suivantes : <br />« For patients with spontaneous superficial vein thrombosis, we suggest prophylactic or intermediate doses of LMWH (Grade 2B) or intermediate doses of UFH (Grade 2B) for at least 4 weeks. We suggest that as an alternative to 4 weeks of LMWH or UFH, VKA (target INR, 2.5; range, 2.0 to 3.0) can be overlapped for 4 weeks (Grade 2C). We suggest that oral nonsteriodal antiinflammatory drugs should not be used in addition to anticoagulation (Grade 2B). We recommend medical treatment with anticoagulant over surgical treatment (Grade 1B). <br />Remark: It is likely that less extensive superficial vein thrombosis (ie, where the affected venous segment is short in length or further from the saphenofemoral junction) does not require treatment with anticoagulants. It is reasonable to use oral or topical nonsteriodal anti-inflammatory drugs for symptom control in such cases”.<br />Les recommandations de la Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis (4) sont similaires.<br />Des recommandations ont également été publiées par l’American Venous Forum (5):<br />« For saphenous vein thrombophlebitis within 1 cm of the SF or SP junction, we suggest high ligation with or without saphenous vein stripping to avoid extension into the deep system and embolization. Anticoagulation is an acceptable alternative therapy. Grade 2B<br />For thrombophlebitis localized in the distal segment or in tributaries of the GSV we suggest<br />ambulation, warm soaks and NSAI agents. We suggest surgical excision only in cases of<br />recurrent bouts thrombophlebitis in spite of maximal management. Grade 2 B”.<br />Ces recommandations sont reprises par l’AFSSAPS 2009 mais sont de grade C ou accord professionnel.<br />Devant la faiblesse de ces recommandations, des essais thérapeutiques à grande échelle étaient nécessaires. L’étude Calisto (6), qui a inclus 3002 patients dans 17 pays, a montré un bénéfice significatif du traitement anticoagulant par Arixtra 2,5 durant 45 jours versus placebo sur la survenue des complications symptomatiques et/ ou décès, chez les patients présentant une TVS isolée des membres inférieurs. Ce bénéficie se retrouvait dans les différents sous-groupes étudiés. Il n’y avait pas plus de complications hémorragiques dans le groupe traité.<br />Le fondaparinux 2,5mg/j a obtenu l’AMM (européenne) pour le traitement des TVS spontanées aiguës symptomatiques des membres inférieurs de l’adulte.<br />Références<br />1- Decousus H et al, for the Post Study group. Superficial Venous Thrombosis and Venous Thromboembolism. A large, Prospective Epidemiologic Study. Ann Intern Med 2010; 152: 218-224.<br />2 - Galanaud JP et al (Optimev Study). Predictive factors for concurrent deep-vein thrombosis and symptomatic venous thromboembolic recurrence in case of superficial venous thrombosis. The OPTIMEV study.Thromb Haemost. 2010 Sep 30;105(1). <br />3- Kearon C et al. Antithrombotic therapy for venous thomboembolic disease; American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 454-545.<br />4- De Maeseneer MG and thrombosis guidelines group of the Belgian Society on Thrombosis and Haemostasis, Acta Chir Belg 2005; 105: 145-7<br />5- Hingorani A, Ascher E. Superficial venous thrombophlebitis, in Handbook of Venous Disorders, P Gloviczki and J Yao, 3rd edition, 2009; 314-9.<br />6- Decousus H et al. Fondaparinux for the treatment of superficial vein thrombosis in the legs. New England Journal of Medicine 2010;363:1222-32.<br />Thrombose veineuse superficielle: quelles nouveautés dans la prise en charge ?<br />B.TRIBOUT ( Lausanne)<br />La thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres inférieurs est une pathologie fréquente dont la prévalence chez les patients consultant leur médecin traitant est estimée à 10.8% chez les femmes et à 4.9% chez les hommes. Chez des patients à risque, lors d’une TVS on peut retrouver une thrombose veineuse profonde (TVP) concomitante jusqu’à 25% des cas. L’ultrason joue un rôle important dans la prise en charge de la TVS, il permet de confirmer le diagnostique, d’évaluer l’extension du thrombus et de déterminer la présence d’une TVP associée ce qui permet en fin de compte d’établir la meilleure stratégie thérapeutique. Au vu des données apparues récemment dans la littérature, un traitement par fondaparinux à dose prophylactique semble justifié chez des patients à risque pour une durée minimale de 4 semaines. <br />QCM Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies(V) vs fausses(F):<br />La majorité des TVS des MI survient dans un contexte variqueux <br />Même lors de TVS de varices, l’extension proximale peut être difficile à estimer cliniquement, surtout en ce qui concerne le trajet saphénien intrafascial <br />Différentes options de traitement de la TVS sont proposées, mais chez les patients à risques une anticoagulation est justifiée <br />Une TVS ne nécessite aucun traitement particulier au vu de l’absence d’association avec d’autres manifestations thromboemboliques <br />