Prevention Of Venous Thromboembolism : Recommendations & Reflections

Prevention of Venous Thromboembolism
Recommandations & Réflexions
Ali JENDOUBI, MD
Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Charles Nicolle, 1006, Tunis, Tunisie
Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar
40ème Congrès National de Médecine
Faculté de médecine de Tunis, Université de Tunis El Manar
ali.jendoubi@fmt.utm.tn
20 Octobre 2017

Pas de conflit
d’intérêtsd’intérêts

ACCP Clinical Practice Guidelines: 9th Edition
Chest 2012;141:7S-47S

RPC SFAR 2011
C.-M. Samama et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 30 (2011) 947–51

Guidelines in Development
ESA Guideline on prevention of venous thromboembolism
in anaesthesia and intensive care
2017
in anaesthesia and intensive care
NICE 2010 2018
ACCP 2012 2017

Venous thromboprophylaxis
OVERVIEW
RECOMMANDATIONSRECOMMANDATIONS
REFLEXIONS

OVERVIEW
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE
MOYENS DE PROPHYLAXIE

EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
OVERVIEW
PHYSIOPATHOLOGIE
MOYENS DE PROPHYLAXIE

Trends in VTE incidence
VTE
DVT
J. A. Heit et al. J Thromb Thrombolysis (2016) 41:3–14
PE

Prevalence of VTE is predicted to double by 2050
VTE cases per 100 000
2002
317
2015
453
2050
567
American Journal of Hematology 2011; 86(2):217-20
Prevalence and projected estimates of VTE prevalence in the U.S. population
(2002–2050)
317 453 567

L’incidence de la MTEV augmente avec l’âge

VTE is the third most common cause of
cardiovascular death!
Cohen AT. et al. Thromb Haemost. 2007 Oct;98(4):756-64.

« The Silent Killer »
Des séries autopsiques ont montré que 10 à 15 % de la
mortalité hospitalière serait attribuable à une EP
Anderson FA, et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933–8
La MVTE est cependant accessible à une prévention efficace.
24 % des cas de MVTE acquis à l’hôpital paraissent évitables
Ma KA et al. Vasc Med. 2014; 19:385–91

Facteurs de risque indépendants de MTEV
X 19
X 15

TRIADE DE VIRCHOW
1.
Stase sanguine
Immobilisation récente
Déficit moteur
Hyperviscosité sanguine
Déshydratation
Compression extrinsèque
Elalamy et al Pathol Biol 2008;56:184-94
3.
Hypercoagulabilité
2.
Lésion endothéliale
Traumatisme chirurgical
Cathéters veineux
Chimiothérapie
Radiothérapie
Acquise +++
RPCA
Chimiothérapie

VENOUS THROMBOGENESIS
Let’s start from the basics
STEP 1: Venous Stasis
STEP 2: Venous Valve Hypoxia and Endothelial Dysfunction
STEP 3: Thrombus Initiation: TF* DependentSTEP 3: Thrombus Initiation: TF* Dependent
*Tissue Factor
STEP 4: Fibrin thread formation and NET* scaffolding
*Neutrophil Extracellular Trap
STEP 5: Thrombus Propagation: Platelet and Leukocyte Accumulation
Gordon R J et al. Anesth Analg 2017

STEP 3: Thrombus Initiation: TF Dependent
STEP 4: Fibrin thread formation and NET scaffolding
Gordon R J et al. Anesth Analg 2017

Copyright © 2017 International Anesthesia Research Society. Anesth Analg 2017 ahead of print
Gordon R J et al. Perioperative Venous Thromboembolism: A Review
Venous flow consists of contributions from continuous venous flow and pulsatile flow from the calf muscle pump.

Activation of endothelial cells secondary to hypoxia and/or inflammation
expression of P-selectin, E-selectin and vWF* from Weibel-Palade bodies
*vWF, von Willebrand factor

Adhésion leucocytaire à l’endothélium
Adhésion des plaquettes au sous-endothélium (vWF)
Expression du facteur tissulaire
à la surface des monocytes
FT se lie au VII initiation de la cascade de
coagulation (voie extrinsèque/voie du FT)

STEP 4: Fibrin thread formation and NET scaffolding

STEP 4: fibrin thread formation and NET scaffolding
This coagulum of fibrin,
NETs*, red blood cells,
platelets, and
neutrophils forms the
initial thrombotic nidus
Les NET : pièges extracellulaires des neutrophiles
Filaments extracellulaires de chromatine décondensé (ADN + histone)
Structure en réseau filamentaire « filet »
*NETS, neutrophil extracellular traps.

Rôle des NET au cours des thromboses veineuses profondes
Med Sci (Paris) 2014 ; 30 : 544–549

Growth of the thrombus by alternating red and
white layers, ultimately filling the valve pocket
Encroachment
The thrombus fills the valve pocket

VTE PROPHYLAXIS
Early Mechanical PharmacologicEarly
Ambulation
Mechanical
Devices
Neutropenic
Pharmacologic
Methods

VTE PROPHYLAXIS
Early Mechanical PharmacologicEarly
Ambulation
Mechanical
Devices
Pharmacologic
Methods

La prophylaxie mécanique
Principe
s’opposer à la stase veineuse en suppléant la fonction «pompe» du mollet et de
la voûte plantaire et accélérer le flux sanguin des MI
Moyens
Bas anti-thrombose
Compression pneumatique intermittente
Compression plantaire
Associée
à la prophylaxie médicamenteuse à chaque fois que possible
Seule
quand prophylaxie médicamenteuse contre- indiquée
ou balance bénéfice/risque défavorable
Compression plantaire

Mechanical Devices
Graduated Compression Stockings
GCS
Intermittent Pneumatic Compression
IPC

Compression pneumatique intermittente
Manchons gonflables autour du pied ± mollet ± cuisse
Cycles de 60 sec: gonflage 12 sec, dégonflage 48 secondes; côtés décalés de 30 sec
↗ Flux ↗ Activité↗ Flux
pulsatile
↗ Activité
fibrinolytique

Contre-indications de la CPI
AOMI
Dermatite
Ulcères de jambes
Œdème majeur des MIŒdème majeur des MI
Insuffisance cardiaque congestive

Pharmacologic Prophylaxis
Xa
Va
Rivaroxaban Xarelto ®
Apixaban Eliquis ® AT FONDAXa
IIa
Fibrine
Apixaban Eliquis ®
Edoxaban
Dabigatran Pradaxa®
Oral route
AT
AT
HBPM
HNF
Parenteral route

Va
Rivaroxaban Xarelto ®
Apixaban Eliquis ® AT FONDA
VIII
Tissue
Factor
X
IX VII
AVK
Pharmacologic Prophylaxis
Fibrine
Apixaban Eliquis ®
Edoxaban
Dabigatran Pradaxa®
AT
AT
HBPM
HNF
Oral route Parenteral route
X
II

VTE PROPHYLAXIS
Recommendations
Orthopedic Surgical Patients
Nonorthopedic Surgical patients
Hospitalised Medical Patients
Critically Ill Patients

Orthopedic Surgical Patients
Nonorthopedic Surgical patients
VTE PROPHYLAXIS
Recommendations
Hospitalised Medical Patients

RPC SFAR 2011
risque thromboembolique
Prothèse totale de hanche
Prothèse totale de genou
Fracture de hanche
Polytraumatisme Sévère
Fracture du plateau tibial et fracture fémur
TVP totales* ETE cliniques
50-60%
50-60%
50-60%
50-70%
30-40%
3-5%
2-3%
4-6%
-
1%
Risque
élevé
Ligamentoplastie
Fracture tibia, cheville
Tendon d’Achille, plâtre
Arthroscopie simple, méniscectomie
Chirurgie du pied
Ablation de matériel d’ostéosynthèse
10-20% 1%
0-5% <1%
Risque
modéré
Risque
faible
* TVP phlébographiques

Prophylaxie de la MTEV en orthopédie
Molécule
Dose
préopératoire
Dose
postopératoire
Durée

RPC SFAR: rapport bénéfice-risque
dans la PTH et PTG et les reprises
HBPM
Fondaparinux
Dabigatran
Première
intentionDabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
intention
1+

AOD en chirurgie orthopédique
Dabigatran
Anti IIa
Pradaxa ®
Apixaban
Anti Xa
Eliquis ®
Rivaroxaban
AntiXa
Xarelto ®
Orthopedic
Surgery
RE-NOVATE
RE-MODEL
ADVANCE-1 RECORD I
RECORD II
RECORD III
RECORD IV
RE-MOBILIZE ADVANCE-2RE-MOBILIZE ADVANCE-2
ADVANCE-3
Positive study
Negative study

Dose préopératoire d’HBPM en dehors
du col du fémur
alors qu’une administration périopératoire (comprise entre 2 h
Le risque thromboembolique et le risque hémorragique sous HBPM ne
semblent pas modifiés par une administration préopératoire (12 heures
avant la chirurgie) ou postopératoire (12 heures après la chirurgie)
alors qu’une administration périopératoire (comprise entre 2 h
avant et 4 heures après la chirurgie) s’accompagne d’un surcroît
de risque hémorragique
Compte tenu du recours fréquent à des techniques d’anesthésie
locorégionale, l’administration préopératoire devrait être évitée.
Un début de prophylaxie postopératoire avec les HBPM est
préférable (2+)

RPC SFAR horaire 1ère administration
après PTH, PTG, FH
HBPM 12 H pré-op 6-8 H post-op
Fondaparinux 8 H post-op
Dabigatran 1-4 H post-op
Rivaroxaban 8 H post-op
Apixaban 12-18 H post-op
HBPM
Injection pré-op non indispensable 2+
Injection post-op préférable si ALR 2+
Injection pré-op si FH différée
avec chirurgie 12 h (24 h) après dernière injection
1+

Durée prophylaxie PTG
Une prophylaxie prolongée par HBPM jusqu’au 35ème jour
postopératoire après PTG peut encore réduire le risque
thromboembolique majeur.
Il est donc suggéré de prescrire une thromboprophylaxie
Que ce soit pour la PTH ou la PTG, un écho-Doppler systématique
réalisé avant la sortie n’est pas recommandé
(1-)
Il est donc suggéré de prescrire une thromboprophylaxie
médicamenteuse jusqu’au 35ème jour postopératoire après PTG
(2+)

VTE prophylaxis in Nonorthopedic Surgical patients

Caprini Risk Assessment Model
Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005;51:70-8

9th ACCP Guidelines
General & Abdominal-pelvic surgery
For general and abdominal-pelvic surgery patients at very low risk
for VTE (<0.5%) (Caprini score 0), we recommend that no specific
pharmacologic (Grade 1B) or mechanical (Grade 2C) prophylaxis be
used other than early ambulation.used other than early ambulation.
Caprini
score 0
Early
ambulation

9th ACCP Guidelines
For general and abdominal-pelvic surgery patients at low risk for
VTE ( <1.5%) (Caprini score 1-2), we suggest mechanical prophylaxis,
preferably with intermittent pneumatic compression (IPC), over no
prophylaxis (Grade 2C) .
Caprini score
1-2
IPC

9th ACCP Guidelines
For general and abdominal-pelvic surgery patients at moderate risk
for VTE (3.0%) (Caprini score 3-4) who are not at high risk for major
bleeding complications, we suggest LMWH (Grade 2B ), low-dose
UFH (Grade 2B) , or mechanical prophylaxis, preferably with IPC
(Grade 2C) , over no prophylaxis.
Caprini score
3-4
LMWH
Low-dose UFH
IPC
Remarks: « Three of the seven authors favored a strong (Grade 1B) recommendation in favor of LMWH or LDUH over no
prophylaxis in this group. »

9th ACCP Guidelines
For general and abdominal-pelvic surgery patients at high risk for
VTE (6.0%) (Caprini score 5) who are not at high risk for major
bleeding complications, we recommend pharmacologic prophylaxis
with LMWH (Grade 1B) or LD UFH (Grade 1B) over no prophylaxis.
We suggest that mechanical prophylaxis with elastic stockings (ES) orWe suggest that mechanical prophylaxis with elastic stockings (ES) or
IPC should be added to pharmacologic prophylaxis (Grade 2C).
Caprini score ≥ 5
LMWH
Low-dose UFH

RFE SFAR 2011
Risque chirurgical élevé Risque lié
au patient
Recommandations
Chirurgie abdominale majeure: foie, pancréas,
colon, MICI
Association BAT et HBPM doses
élevées x 30 jours.
Chirurgie abdominale majeure carcinologique Association BAT et HBPM doses
élevées x 4 à 6 semaines.
Il est recommandé de réaliser une thromboprophylaxie :
- par HNF, HBPM à dose élevée
- par Fondaparinux à la dose de 2,5 mg/j
après chirurgie abdominale lourde ou à risque modérée (1+).
Il est recommandé de prolonger la durée de la thromboprophylaxie
pendant 1 mois après une chirurgie majeure abdomino-pelvienne
(1+)

Thromboprophylaxie en chirurgie bariatrique
Chirurgie à risque thromboembolique élevé
Thromboprophylaxie recommandée
Par HBPM
Augmenter les doses sans dépasser la dose de 10000 UI
anti Xa/j
Suggestion de prophylaxie chez l’obèse en fonction de l’IMC
IMC entre 30 et 40 : Enoxaparine 3000 UI x 2 /j SC
SFAR RFE 2011
IMC > 50: Enoxaparine 5000 UI x 2 /j SC
Association de la CPI à la prophylaxie médicamenteuse
Souvent mise en place dès le peropératoire

PREVENTION MTEV en MEDECINE
Recommandations ACCP - 2012

MTEV CHEZ LE PATIENT MEDICAL
EP mortelle 3 fois plus fréquente en milieu médical qu’en milieu
l’incidence de la MTEV objective confirmée chez les patients
médicaux
15% SAMAMA MM, et al. N Engl J Med. 1999 ; 341 : 793-800
EP mortelle 3 fois plus fréquente en milieu médical qu’en milieu
chirurgical
3X
Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989 ; 82 : 203-5
Chez le patient médical, l’EP occupe moins les esprits qu’en
chirurgie
(suspicion EP avant décès: 64% en postopératoire Vs. 26% en médecine)
Goldhaber SZ et al. Am J Med 1983;74:1923-8

Respect des indications et contre indications

Recommandation ACCP - 2012

Score de Padoue, un aide à la décision de prévention en médecine:
Rôle du Cancer
BARBAR S. et al. JTH 2010; 8: 2450-2457
SCORE ≥ 4 : Risque MTEV ++++
Prophylaxie pharmacologique

IMPROVE SCORE
SCORE ≥ 2 : Risque MTEV +++
Prophylaxie pharmacologique
Spyropoulos AC et al. Thromb Haemost 2017; 117: 1662–1670
IMPROVE Risk Calculator http: //www.outcomes.org/improve
Apple App Store

BLEEDING RISK SCORE : IMPROVE BLEED SCORE
SCORE ≥ 7
High risk of bleeding
Major bleed risk : 4.1 % vs. 0,4%
Major bleed risk : 4.1 % vs. 0,4%

Indications « médicales » de thromboprophylaxie
RESTRICTION MOBILITE AIGUE pour :
I cardiaque (NYHA III / IV) ou
I respiratoire aiguë sur maladie pulmonaire chronique ou
Épisode aigu, infectieux ou inflammatoire (+ âge ≥75 ans)
MEDENOX 1 PREVENT 2 ARTEMIS 3
1102 patients
Enoxaparine 20 ou 40 mg/j vs
placebo x 14 jours
3706 patients
Daltéparine 5000 UI/j vs
placebo x 14 jours
849 patients
Fondaparinux 2,5 mg/j vs
placebo x 14 jours
1. Samama NEJM 1999
2. Leizorovicz Circulation 2004
3. Cohen BMJ 2005
placebo x 14 jours placebo x 14 jours placebo x 14 jours
ETEV phlébo J10 et J90 ETE écho-doppler J21 ETEV phlébo J7 à J15
placebo : 14,9%
20 mg : 15%
40 mg : 5,5 %
placebo : 5%
HBPM : 2,8 %
placebo : 10,5% Fondaparinux
: 5,6%
Ces trois études confirment donc l’efficacité des HBPM et du Fondaparinux dans la
réduction du risque de MTEV d’environ 50%

AOD en prévention milieu médical ?
Dabigatran
Anti IIa
Pradaxa ®
Apixaban
Anti Xa
Eliquis ®
Rivaroxaban
AntiXa
Xarelto ®
Orthopedic
Surgery
RE-NOVATE
RE-MODEL
ADVANCE-1 RECORD I
RECORD II
RECORD III
RECORD IV
RE-MOBILIZE ADVANCE-2
ADVANCE-3ADVANCE-3
Medical
Patients
ADOPT MAGELLAN
Long term
secondary
prophylaxis
RE-MEDY
RE-SONATE
AMPLIFY-Ext EINSTEIN-Ext
Positive study
Negative study

AOD en prévention milieu médical ?
MAGELLAN ADOPT
Rivaroxaban 10 mg /24h pdt 35 j vs
enoxaparine 6-14 j
Apixaban 2,5 mg x2 /24h pdt 30 j vs
enoxaparine 6-14 j
Clinically relevant bleeding CRB
2,8% vs 1,2% à J10 (p<0,001)
4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001)
Major bleeding MB
0,47% vs 0,19% RR 2,58 (95%IC 1,02-7,24,
p=0,04) à J30
Critères d’inclusion
Patients ≥ 40 ans hospitalisés pour une pathologie médicale aiguë en
situation de mobilité réduite
Ageno, Thromb Haemost 2011
Cohen, N Engl J Med 2013
Falck-Ytter, Chest 2012
4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001) p=0,04) à J30
idem J10, supérieur J35 mais
augmentation du risque hémorragique
non inférieur mais augmentation du
risque hémorragique
pas d’AMM

Hospitalized Medical Patients
“Pas d’extension de la prophylaxie”
EXCLAIM (Enoxaparine)
MAGELLAN (Rivaroxaban)
ADOPT (Apixaban)
Contre l’extension de la prévention au-delà de 14 jours

New paradigm of individualised (patient-level) thromboprophylaxis
in hospitalised medically ill patients
Previous VTE +3
Known thrombophilia +2
Current lower-limb paralysis +2
Current cancer +2
Immobilised ≥ 7 days +1
ICU or CCU stay +1
Age > 60 years +1
D-dimer 2 × ULN +2
IMPROVEDD score ≥ 2

STROKE
CANCER
CANCER

STROKE
CANCER

Après AVC ischémique ou hémorragique
CPI indiquée en cas de CI à l’anticoagulation
• Pendant les 24 premières heures de la thrombolyse
• Pendant 2 à 8 jours post-hémorragie cérébrale
• En cas d’infarctus cérébral massif avec troubles de la conscience, ou très étendu
au scanner, ou avec effet de masse
• Si le patient est comateux
CPI réduit le risque d’EP de 45% 1
1. Naccarato Cochrane 2010
2. Etude CLOTS 3 Lancet 2013
3. Etude CLOTS 3 Lancet Neurol 2014
CPI indiquée Si patient à haut risque thrombotique, en plus de la prophylaxie
médicamenteuse
Chez patients immobiles après AVC
CPI réduit le risque de TVP(symptomatique ou non)de manière significative
OR 0,65(IC95% 0,51-0,84; p=0,001) 2
Associée à une augmentation de la survie
mais pas à une amélioration de la qualité de vie 3

Thrombose et cancer
MTEV = 2ème cause de décès au cours d’un cancer
1865: syndrome de Trousseau
Relation tripartite
Facteurs liés au cancer, au patient et au traitement
Sites
Pancréas+++ Poumon+++ Estomac+++
Relation scorée
Khorana et al. Cancer 2013
Elalamy et al. Pathol Biol 2008
1865: syndrome de Trousseau
Score de Khorana et al.
Risque élevé si score ≥ 3 incidence de TVP ≥ 7 %

Et pour les patients oncologiques en ambulatoire?
En l’absence d’autres FDR MTEV
Pas de prévention systématique en cancérologie si
pas de FDR additionnels de MTEV

Pour les patients oncologiques en ambulatoire avec des tumeurs
En présence d’autres FDR MTEV
Une thromboprophylaxie par HBPM ou HNF à faible dose est proposée.
Pour les patients oncologiques en ambulatoire avec des tumeurs
solides et qui ont des facteurs de risque d’ETE dont un traitement par
inhibiteurs de l’angiogenèse ou hormonothérapie et qui sont à faible
risque de saignement
Par rapport aux dernières recommandations, la liste des médicaments antiangiogéniques s’est élargie.

Pas de prévention systématique pour PAC
Porteurs de cathéter à chambre implantable
Pas de prévention systématique pour PAC

Chronically Immobilized Patients
Pas de prévention systématique
Maison de retraite…..

5-15 % of those receiving thromboprophylaxis develop
DVT during ICU stay 1
Approximately 5 % of ICU patients have DVT at
admission 1
A post-mortem study revealed that 6.0 % had PE not
diagnosed before death 2
1. Geerts et al, Chest 2004 and Ribic et al, J Crit Care 2009
2. Ribic et al, J Crit Care 2009
3. Ho et al, Chest 2011
diagnosed before death
Omission of thrombosis prophylaxis the first 24 hours
during ICU stay without obvious reasons is associated
with increased mortality 3
(data from 175,000 critical care admissions)

Holbrook et al, Chest 2012
Contre le dépistage des TVP
HBPM ou HNF

Venous thromboembolism after trauma
The incidence of DVT varies from 5 to 63 % in trauma patients
PE is reported in 2–22 % of injured patients a preventable cause of mortality
Severe internal injuries
Complicated fractures
Soft tissue bleedings
TIC
Organ complications(MOF)
Frequent surgery
Immobilisation
Organ complications(MOF)
Multiple fractures
(extremities, pelvis)
Internal injuries requiring
surgery
Excessive amount of blood
products
Van and Schreiber, Curr Op Crit Care 2016
products
(plasma, Fibrinogen, TXA)
Risk
Bleeding
Benefit
Prevent VTE (PE)Challenge for severe trauma patients

Thromboprophylaxis for trauma ICU patients
Mechanical
prophylaxis
Form
Dosage Timing

Rossaint et al. critical care 2016;20:100

Thromboprophylaxis for trauma ICU patients
If pharmacologic prophylaxis is contraindicated, mechanical prophylaxis
(Intermittent Pneumatic Compression –IPC) is preferred over no prophylaxis
For those trauma patients at high risk for VTE (TBI, SCI, spinal surgery),
add mechanical prophylaxis to pharmacologic prophylaxis
Guyatt et al, Chest 2012
Barrera et al, Cochrane Database Syst Rev 2013
For trauma patients, the guidelines suggest that an inferior vena cava(IVC) filter not be
used for primary prevention of VTE
add mechanical prophylaxis to pharmacologic prophylaxis

Compression pneumatique intermittente en réanimation
En traumatologie
Polytraumatisme sévère: situation à risque thromboembolique accru
En cas de risque hémorragique accru CI les anticoagulants, CPI recommandée
En réanimation tout venant
500 patients, non randomisés
Wan Exp Ther Med 2015

FORM: UFH vs LMWH
Conclusion
Evidence from this systematic review revealed a
beneficial effect of LMWH vs UFH in ICU patients
HBPM >> HNF
-Dalteparin
-Enoxoparin
-Tinzaparin

DOSAGE
LMWH – once or twice daily?
Anti-Xa guided enoxaparin?

LMWH – once or twice daily?
Missed doses of LMWH are common in the trauma patient population
preoperative, or post-operative interruption; ICU procedure
A retrospective review in TBI patients showed that interrupted thromboprophylaxis was
associated with a significant increased OR of VTE
Salotollo et al, J Trauma 2011
Almost 60% of patients (n=200) missed at least one enoxaparin dose.
Those who received uninterrupted therapy had a significantly lower DVT rateThose who received uninterrupted therapy had a significantly lower DVT rate
(4.8 versus 23.5%)
Louis et al, JAMA Surg 2014
serious concern in a twice-daily regimen!!
RCT in progress: Enoxaparin 30 BID vs. 40 QD

TIMING
J Can Chir, Vol. 59, No 2, avril 2016
Safe = yes!
Very early = < 48 hrs since admission!

TIMING
Rossaint et al. critical care 2016;20:100
….AS EARLY AS POSSIBLE
The optimal timing for initiation of pharmacological Thromboprophylaxis is difficult to judge!

Réflexions sur la thromboprophylaxie
périopératoire
AMBULATOIRE
RAACRAAC
ASPIRINE

Ambulatoire 1
Laparoscopic cholecystectomy in 569 patients without any DVT prophylaxis over a
4-year period.
No routine screening with a duplex Doppler
Patients followed postoperatively for 4 weeks after discharge.
JSLS. 2001;5:215-219
No DVT or PE

Ambulatoire 2
2 centers, 16048 patients -18,736 day surgery operations within 60 post-operative days and the
associated morbidity and mortality
Data obtained from the Danish National Patient Registry and the National Causes of Death Registry
Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:911-919
The most common complications were haematomas or haemorrhage (0.40%) and infections (0.29%)
No death related to day surgery
6 Venous Thrombo-Embolic Events (0.0 4%) !!!

Ambulatoire 3
Prospective observational cohort study using the American College of Surgeons
National
Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) database 2005 - 2009
259231 patients adult patients who had outpatient surgery or surgery with
subsequent 23-hour observation
Ann Surg 2012;255:1093-1099
30-day incidence of VTE for the overall cohort
0.15%
subsequent 23-hour observation
Main outcome measure: 30-day VTE requiring treatment

Fast-track surgery 1 : CCR
J Am Coll Surg 2013;216:390-4

LOS ≤ 5 days and thromboprophylaxis
only during hospitalization occurred in
4659 procedures (94.6% of total)
Fast-track surgery 2: PTG/PTH
LOS > 5 days
LOS < 5 days
BMJ open 2013
Median LOS and prophylaxis duration
was 2 days (IQR 2–3)
0,3 % TVP
0,19 %

All primary THR procedures performed in Denmark from 2010 through 2012 (n=16865)
Risk of symptomatic VTE and major bleeding, among patients prescribed short-term
(1-6 days) and standard (7-27 days) versus extended prophylaxis (≥ 28 days)
Fast-track surgery 3: PTH
Thrombosis Research 135 ; 2015: 322-328
Direct comparison between benefits and harms using net clinical
benefit analyses did not favor any of the three treatment
durations.
The same results were found for VTE or death.

Between Jan 2006 and Sept 2013, 419 women who underwent minimal invasive surgery
for endometrial, cervical or ovarian cancer.
At least a total laparoscopic hysterectomy (simple or radical) or pelvic lymph node
dissection was performed in 95% of these patients.
Median length of surgery 137 min and 95% of patients were discharged home within 1
day of surgery.
Fast-track surgery 4: MIS/GYN
Gynecologic Oncology 2014;134:228-232
Rate of VTE in the 352 untreated patients:
0.57% (1 PE and 1 DVT)
No VTE diagnosed within 30 days of surgery in the 67
patients who received thromboprophylaxis

Pensez-vous que l’aspirine puisse-être
utilisée pour prévenir la MTEV
postopératoire ?
POUR ou CONTRE?

Données expérimentales
L’aspirine diminue la génération de thrombine en agissant sur l’expression du FT sur les
monocytes
*
*Fuchs et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012; 32(8): 1777-1783
En agissant sur les plaquettes, l’aspirine va diminuer le relargage de NETs par les
neutrophiles et prévenir indirectement la formation de thrombi
Des doses faibles d’aspirine peuvent modifier la taille des filaments de fibrine, comme
observé avec les anticoagulants oraux (AOD)
L’aspirine altère l’acétylation du fibrinogène et facilite la fibrinolyse

Place de l’aspirine dans la prévention de la MTEV
• 13 346 fractures de hanche - 80% femmes - 79 ans
• Aspirine 160 mg/j vs placebo, début préopératoire, durée 35 j
• Autres modalités du traitement laissée à l’investigateur (HBPM, HNF, prophylaxie mécanique)
• suivi clinique 6 mois
• critère principal à 5 semaines : événements cardio-vasculaires (artériels et veineux), mortalité totale
Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-1302
Aspirine
n=6679
Placebo
n=6677
EP fatales 18 (0,3%) 43 (0,6%) *
RRR 58%
Total EP S 46 (0,7%) 81 (1,2%)*
RRR 43%
Total TVP S 69 (1%) 97 (1,5%)*
RRR 29%
Réduction des événements similaire dans les
sous-groupes ayant reçu ou non de
l’héparine ou des HBPM.
Mortalité totale et cardio-vasculaire : pas de
différence

Ann Intern Med. 2013
Place de l’aspirine dans la prévention de la MTEV
Etude prospective multicentrique
800 patients / PTH
prophylaxie initiale par daltéparine x 10 jours
Extension de la prophylaxie au-delà du 10ème jour et jusqu’au 28ème jour
Anderson DR, Ann Intern Med. 2013;158:800–806
Eikelboom JW, Anesthesiology. 2016;125:1121–1129
Extension de la prophylaxie au-delà du 10ème jour et jusqu’au 28ème jour
Randomisation en 2 groupes : Daltéparine 5000 UI vs ASPIRINE 80 mg/jour

ASPIRINE + CPI
3000 patients undergoing hip and knee arthroplasties
Nunley R, Nam D, Keeney JA, et al. Increased patient satisfaction with mobile compression devices for venous
thromboembolism prophylaxis. AAOS National Meeting 2015; Accessed March 2, 2017
long-term portable ICD therapy (approximately 10 days)
combined with aspirin equal in effectiveness to traditional
anticoagulation with warfarin.

Et les RECO?
ACCP 2012
Contre l’ASPRINE en prévention
SFAR 2011
ASPIRINE GRADE 1B
ACCP 2012

Conclusions
Le risque thromboembolique postopératoire diminue
(nouvelles techniques, Réhabilitation accélérée, développement de
l’ambulatoire..)
Questions après la réhabilitation précoce et la chirurgie ambulatoire
(risque, durée des traitements, doses…)
Facteurs de risque pour les populations particulières
(insuffisance rénale ou hépatique, sujets très âgés, obèses…)(insuffisance rénale ou hépatique, sujets très âgés, obèses…)
Toujours évaluer le rapport bénéfice/risque
Scores de Caprini / Khorana / IMPROVE / BLEED/ IMPROVEDD
Intérêt des guidelines
Nécessaire politique d’établissement pour la prévention de la MTEV

Je vous remercie de votre attention
dr.ali.jendoubi@gmail.comdr.ali.jendoubi@gmail.com
ali.jendoubi@fmt.utm.tn
A vos marques…Stratifiez…Prophylaxez!
Pr Ismail ELALAMY

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