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CHOC
DIAGNOSTIC ET
TRAITEMENT
CARACTERISTIQUES GENERALES
Défaillance circulatoire aiguë entraînant une insuffisance de la perfusion tissulaire qui, si
elle se prolonge, provoque des lésions irréversibles de l'ensemble des viscères. La
mortalité est élevée en l'absence de diagnostic et de traitement précoces.
1. Syndrome: cumul de signes et de symptômes qui peuvent être déterminés par de
nombreuses causes
2. Causes multiples: même tableau clinique
3. Modèle physiopathologique commun
4. Cause: troubles physiopathologiques primaires spécifiques à chaque type de choc
- modifications compensatoires - troubles décompensatoires - mort
5. Grand degré de sévérité de l’ événement causal
LE CHOC:
Etat d'insuffisance circulatoire aiguë généralisée
La hypoperfusion tissulaire – concept clé
Apport inadéquat d’O2 et de nutrients
Le choc est un état dans lequel le débit sanguin vers les tissus est insuffisant pour
répondre aux besoins. Bien que le choc soit souvent associé à une hypotension, celle-
ci n’est pas nécessairement présente, et une pression artérielle normale n’exclut pas
le diagnostic de choc. L’hypoperfusion (débit sanguin insuffisant vers les tissus) peut
être mise en évidence à l’examen en regardant l’état de conscience, la température
des membres, le temps de remplissage capillaire et le débit urinaire.
CHOC & SIGNES….
SIGNES D’HYPOPERFUSION
● État de conscience
● Température des membres
● Peau: aspect poussiéreux ou
marbré?
● Debit Urinaire
● Hypotension
● Tachicardie
● Bradicardie
● Polypnée
CLASSIFICATION
Choc hypovolémique
Choc septique
Choc cardiogenique
Choc anaphylactique
Choc obstructive
Choc hypovolémique:
Hypovolémie vraie par diminution importante de la masse sanguine :
– Hémorragie extériorisée ou non: post-traumatique, per et postopératoire, obstétricale
(grossesse extra-utérine, rupture utérine, etc.), perte de sang liée à une pathologie
sousjacente (ulcère gastro-duodénal, etc.). Une perte ≥ 30% de la masse sanguine chez
un adulte entraîne un état de choc hémorragique.
– Déshydratation: vomissements et diarrhées graves, occlusion intestinale, coma
diabétique hyperosmolaire ou acidocétosique, etc. –
Fuites plasmatiques: brûlures étendues, écrasement des membres, etc. Hypovolémie
relative par inadéquation contenant/contenu vasculaire
– Choc anaphylactique: allergie à une piqûre d’insecte ; à un médicament principalement
curares, antibiotiques, acide acétylsalicylique, colloïdes (dextran, gélatine fluide modifiée),
sérums d’origine équine, vaccins contenant des protéines d’œuf ; à un aliment, etc.
– Hémolyse aiguë: paludisme sévère, certaines (rares) intoxications médicamenteuses.
Choc hypovolémique:
Choc hypovolémique-traitement
Monitorization
Deux voies veineuses 16 G
Maîtriser l’hémorragie
Restaurer la volémie en perfusant 1.5 fois le volume à compenser avec Gelufusine ou 3
fois le volume à compenser avec RL ou NaCl0.9%
Hemoglobin ----> transfusion sangue
A titre indicatif:
Enfant ≤ 1 an: 100 ml/kg en 6 h= 30 ml/kg en 30 min et 70 ml/kg en 5.5 h
Enfant ≥ 1 an et adulte: 100 ml/kg en 6 h= 30 ml/kg en 30 min et 70 ml/kg en 2.5 h
Conduite à tenir dans tous les cas
– Urgence : prise en charge immédiate du patient.
– Malade réchauffé, étendu, jambes surélevées (sauf si détresse respiratoire, œdème
aigu du poumon).
– Voie veineuse périphérique de gros calibre (16 G chez l'adulte), ou en l’absence de voie
veineuse, voie d’abord intra-osseuse.
– Oxygénothérapie, ventilation assistée en cas de détresse respiratoire.
– Ventilation assistée et massage cardiaque externe en cas d'arrêt circulatoire.
– Surveillance intensive : conscience, pouls, TA, TRC, fréquence respiratoire, diurèse
horaire (pose de sonde urinaire) et évolution des marbrures.
Hémorragie
– Maîtriser l'hémorragie (compression, garrot, hémostase chirurgicale).
– Déterminer le groupe sanguin.
– La priorité est de restaurer la volémie le plus rapidement possible :
Poser 2 voies veineuses (cathéters 16 G chez l'adulte). Ringer lactate ou chlorure de
sodium 0,9% : perfuser 3 fois le volume à compenser et/ou gélatine fluide modifiée :
perfuser 1,5 fois le volume à compenser
– Transfuser : classiquement, lorsque les pertes sanguines estimées représentent environ
30 à 40% de la masse sanguine (25% chez l’enfant). Le sang doit être préalablement testé
(HIV, hépatite B et C, syphilis, etc.). Se référer au guide Transfusion, MSF.
Déshydratation aiguë sévère due à une
gastroentérite bactérienne/virale
– La priorité est de restaurer la volémie :
Ringer Lactate ou chlorure de sodium à 0.9% :
Enfant < 2 mois : 10 ml/kg à administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu’à 3 fois) si les
signes de choc persistent. Enfant de 2 à 59 mois : 20 ml/kg à administrer en 15
minutes. Renouveler (jusqu’à 3 fois) si les signes de choc persistent. Enfant ≥ 5 ans et
adulte : 30 mg/kg à administrer en 30 minutes. Renouveler une fois si les signes de
choc persistent.
– Puis remplacer le reste des pertes hydriques en administrant une perfusion continue
(à titre indicatif : 70 ml/kg administrés en 3 heures), jusqu’à disparation des signes de
déshydratation.
– Surveiller étroitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune
enfant et le sujet âgé.
Choc septique
Par mécanisme complexe associant souvent vasodilatation, défaillance cardiaque et
hypovolémie vraie.
Le choc septique est une insuffisance circulatoire aiguë secondaire à une infection
bactérienne. Il s'agit de la forme la plus grave de réponse inflammatoire. On dénombre
des cas de chocs septiques surtout en réanimation à l'issue d'une intervention
chirurgicale.
volume sanguin circulant → choc hypovolémique
débit cardiaque → choc cardiogène
mauvaise distribution du flux sanguin → choc septique
Evénement initial → phénomènes compensatoires → phénomènes décompensatoires →
cascade d’événements physiopathologiques qui dépendent de:
l’évolution naturelle de la maladie → aggravation continue
l’intervention thérapeutique → interruption de la cascade + nouveaux problèmes
Choc cardiogénique
Par diminution importante du débit cardiaque :
– Atteinte directe du myocarde: infarctus, contusion, traumatisme, intoxication.
– Mécanisme indirect: troubles du rythme, péricardite constrictive, hémopéricarde,
embolie pulmonaire, pneumothorax étendu, atteintes valvulaires, anémies graves, béri-
béri, etc.
volume sanguin circulant → choc hypovolémique
débit cardiaque → choc cardiogène
mauvaise distribution du flux sanguin → choc septique
Evénement initial → phénomènes compensatoires → phénomènes décompensatoires →
cascade d’événements physiopathologiques qui dépendent de:
l’évolution naturelle de la maladie → aggravation continue
l’intervention thérapeutique → interruption de la cascade + nouveaux problèmes
Choc anaphylactique
Le choc anaphylactique est une réaction allergique exacerbée, entraînant dans la plupart
des cas de graves conséquences et pouvant engager le pronostic vital. Il s'agit d'une
manifestation d'hypersensibilité immédiate due à la libération de médiateurs vaso-actifs
chez un sujet au préalable sensibilisé.
Symptôme:
Chute brutale de la TA ( < 60/40)
Tachycardie ++++
Érythème, urticaire
Dyspnée, bronchospasme
Choc obstructif
Le choc obstructif est caractérisé sur le plan hémodynamique par une diminution du débit
cardiaque, une vasoconstriction périphérique et une tachycardie. Selon l’étiologie, on
observe habituellement, mais pas systématiquement, une élévation de la pression
veineuse jugulaire.
Exemple
Tamponnade cardiaque: La tamponnade cardiaque constitue un choc obstructif
extracardiaque dû à une obstruction mécanique au remplissage cardiaque. Une
pression veineuse jugulaire élevée associée à une pression artérielle faible doit faire
penser à une tamponnade cardiaque.
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Etat de choc

  • 2. CARACTERISTIQUES GENERALES Défaillance circulatoire aiguë entraînant une insuffisance de la perfusion tissulaire qui, si elle se prolonge, provoque des lésions irréversibles de l'ensemble des viscères. La mortalité est élevée en l'absence de diagnostic et de traitement précoces. 1. Syndrome: cumul de signes et de symptômes qui peuvent être déterminés par de nombreuses causes 2. Causes multiples: même tableau clinique 3. Modèle physiopathologique commun 4. Cause: troubles physiopathologiques primaires spécifiques à chaque type de choc - modifications compensatoires - troubles décompensatoires - mort 5. Grand degré de sévérité de l’ événement causal
  • 3. LE CHOC: Etat d'insuffisance circulatoire aiguë généralisée La hypoperfusion tissulaire – concept clé Apport inadéquat d’O2 et de nutrients Le choc est un état dans lequel le débit sanguin vers les tissus est insuffisant pour répondre aux besoins. Bien que le choc soit souvent associé à une hypotension, celle- ci n’est pas nécessairement présente, et une pression artérielle normale n’exclut pas le diagnostic de choc. L’hypoperfusion (débit sanguin insuffisant vers les tissus) peut être mise en évidence à l’examen en regardant l’état de conscience, la température des membres, le temps de remplissage capillaire et le débit urinaire.
  • 4. CHOC & SIGNES…. SIGNES D’HYPOPERFUSION ● État de conscience ● Température des membres ● Peau: aspect poussiéreux ou marbré? ● Debit Urinaire ● Hypotension ● Tachicardie ● Bradicardie ● Polypnée
  • 5. CLASSIFICATION Choc hypovolémique Choc septique Choc cardiogenique Choc anaphylactique Choc obstructive
  • 6. Choc hypovolémique: Hypovolémie vraie par diminution importante de la masse sanguine : – Hémorragie extériorisée ou non: post-traumatique, per et postopératoire, obstétricale (grossesse extra-utérine, rupture utérine, etc.), perte de sang liée à une pathologie sousjacente (ulcère gastro-duodénal, etc.). Une perte ≥ 30% de la masse sanguine chez un adulte entraîne un état de choc hémorragique. – Déshydratation: vomissements et diarrhées graves, occlusion intestinale, coma diabétique hyperosmolaire ou acidocétosique, etc. – Fuites plasmatiques: brûlures étendues, écrasement des membres, etc. Hypovolémie relative par inadéquation contenant/contenu vasculaire – Choc anaphylactique: allergie à une piqûre d’insecte ; à un médicament principalement curares, antibiotiques, acide acétylsalicylique, colloïdes (dextran, gélatine fluide modifiée), sérums d’origine équine, vaccins contenant des protéines d’œuf ; à un aliment, etc. – Hémolyse aiguë: paludisme sévère, certaines (rares) intoxications médicamenteuses.
  • 8. Choc hypovolémique-traitement Monitorization Deux voies veineuses 16 G Maîtriser l’hémorragie Restaurer la volémie en perfusant 1.5 fois le volume à compenser avec Gelufusine ou 3 fois le volume à compenser avec RL ou NaCl0.9% Hemoglobin ----> transfusion sangue A titre indicatif: Enfant ≤ 1 an: 100 ml/kg en 6 h= 30 ml/kg en 30 min et 70 ml/kg en 5.5 h Enfant ≥ 1 an et adulte: 100 ml/kg en 6 h= 30 ml/kg en 30 min et 70 ml/kg en 2.5 h
  • 9. Conduite à tenir dans tous les cas – Urgence : prise en charge immédiate du patient. – Malade réchauffé, étendu, jambes surélevées (sauf si détresse respiratoire, œdème aigu du poumon). – Voie veineuse périphérique de gros calibre (16 G chez l'adulte), ou en l’absence de voie veineuse, voie d’abord intra-osseuse. – Oxygénothérapie, ventilation assistée en cas de détresse respiratoire. – Ventilation assistée et massage cardiaque externe en cas d'arrêt circulatoire. – Surveillance intensive : conscience, pouls, TA, TRC, fréquence respiratoire, diurèse horaire (pose de sonde urinaire) et évolution des marbrures.
  • 10. Hémorragie – Maîtriser l'hémorragie (compression, garrot, hémostase chirurgicale). – Déterminer le groupe sanguin. – La priorité est de restaurer la volémie le plus rapidement possible : Poser 2 voies veineuses (cathéters 16 G chez l'adulte). Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% : perfuser 3 fois le volume à compenser et/ou gélatine fluide modifiée : perfuser 1,5 fois le volume à compenser – Transfuser : classiquement, lorsque les pertes sanguines estimées représentent environ 30 à 40% de la masse sanguine (25% chez l’enfant). Le sang doit être préalablement testé (HIV, hépatite B et C, syphilis, etc.). Se référer au guide Transfusion, MSF.
  • 11. Déshydratation aiguë sévère due à une gastroentérite bactérienne/virale – La priorité est de restaurer la volémie : Ringer Lactate ou chlorure de sodium à 0.9% : Enfant < 2 mois : 10 ml/kg à administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu’à 3 fois) si les signes de choc persistent. Enfant de 2 à 59 mois : 20 ml/kg à administrer en 15 minutes. Renouveler (jusqu’à 3 fois) si les signes de choc persistent. Enfant ≥ 5 ans et adulte : 30 mg/kg à administrer en 30 minutes. Renouveler une fois si les signes de choc persistent. – Puis remplacer le reste des pertes hydriques en administrant une perfusion continue (à titre indicatif : 70 ml/kg administrés en 3 heures), jusqu’à disparation des signes de déshydratation. – Surveiller étroitement le patient ; attention aux accidents de surcharge chez le jeune enfant et le sujet âgé.
  • 12. Choc septique Par mécanisme complexe associant souvent vasodilatation, défaillance cardiaque et hypovolémie vraie. Le choc septique est une insuffisance circulatoire aiguë secondaire à une infection bactérienne. Il s'agit de la forme la plus grave de réponse inflammatoire. On dénombre des cas de chocs septiques surtout en réanimation à l'issue d'une intervention chirurgicale. volume sanguin circulant → choc hypovolémique débit cardiaque → choc cardiogène mauvaise distribution du flux sanguin → choc septique Evénement initial → phénomènes compensatoires → phénomènes décompensatoires → cascade d’événements physiopathologiques qui dépendent de: l’évolution naturelle de la maladie → aggravation continue l’intervention thérapeutique → interruption de la cascade + nouveaux problèmes
  • 13. Choc cardiogénique Par diminution importante du débit cardiaque : – Atteinte directe du myocarde: infarctus, contusion, traumatisme, intoxication. – Mécanisme indirect: troubles du rythme, péricardite constrictive, hémopéricarde, embolie pulmonaire, pneumothorax étendu, atteintes valvulaires, anémies graves, béri- béri, etc. volume sanguin circulant → choc hypovolémique débit cardiaque → choc cardiogène mauvaise distribution du flux sanguin → choc septique Evénement initial → phénomènes compensatoires → phénomènes décompensatoires → cascade d’événements physiopathologiques qui dépendent de: l’évolution naturelle de la maladie → aggravation continue l’intervention thérapeutique → interruption de la cascade + nouveaux problèmes
  • 14. Choc anaphylactique Le choc anaphylactique est une réaction allergique exacerbée, entraînant dans la plupart des cas de graves conséquences et pouvant engager le pronostic vital. Il s'agit d'une manifestation d'hypersensibilité immédiate due à la libération de médiateurs vaso-actifs chez un sujet au préalable sensibilisé. Symptôme: Chute brutale de la TA ( < 60/40) Tachycardie ++++ Érythème, urticaire Dyspnée, bronchospasme
  • 15. Choc obstructif Le choc obstructif est caractérisé sur le plan hémodynamique par une diminution du débit cardiaque, une vasoconstriction périphérique et une tachycardie. Selon l’étiologie, on observe habituellement, mais pas systématiquement, une élévation de la pression veineuse jugulaire. Exemple Tamponnade cardiaque: La tamponnade cardiaque constitue un choc obstructif extracardiaque dû à une obstruction mécanique au remplissage cardiaque. Une pression veineuse jugulaire élevée associée à une pression artérielle faible doit faire penser à une tamponnade cardiaque. Pneumothorax suffocant Embolie pulmonaire massive