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COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 24 NOVEMBRE 2020
ARTICLE ORIGINAL
ACTUALITE DE L’ETUDE DU TETANOS CHEZ L’ADULTE,
A PROPOS DE 20 CAS, A L’HOPITAL AMITIE CAMBODGE CHINE
PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH,
DU 1ER
JANVIER 2016 AU 31 DECEMBRE 2017
KHEM Tith, CHAN Tharith, MOM Sophal, SOUN Sear, MEN Sarin, SIN Sargata
RESUME
Introduction : C’est une maladie aiguë due à la toxine du bacille de Nicolaïer qui pénètre
dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une porte d’entrée et
provoque des contractures musculaires localisées en forme de trismus, puis généralisées. Ce
qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité
d’exotoxine élaborée. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie.
Objectifs : On va donc étudier cette maladie en ce qui concernera leurs modes d’apparition,
de traitement et de surveillance qui en découleront la prise en charge de malade pour évaluer
les résultats de ces soins (morbidités, mortalité et guérison).
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant deux
ans (2016-2017) à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak. Notre collection est
incluse chez 20 dossiers de cette maladie. Les patients pour autres les contractures
musculaires généralisées ou localisées sont exclus de l’étude. Tous les patients sont
minutieusement responsables en gestes de réanimations, chirurgicaux et de soins infirmiers
au milieu isolé et calme.
Résultats : Notre série était 15 hommes (75 %) et cinq femmes soit 25 % (sexe ratio : 3),
d’âge moyen de 40,95 ans (âges extrêmes : 15-74 ans). On relevait les résultats après les
traitements : Mortalité de trois patients soit 15 %, morbidité de sept patients soit 35 % et
guérison sans séquelles de dix patients soit 50 %.
2
Conclusion : Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le Cambodge comme
ailleurs. Il est toujours fréquent dans les zones à faible développement économique,
particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone rurale). La prévention
primordiale est faite appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et
des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique
des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et
l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques.
Mots-clés : Bacille de Nicolaïer ; Contracture musculaires ; Morbidités ; Mortalité ; Porte
d’entrée ; Soins intensifs ; Tétanos
I- INTRODUCTION
C’est une maladie (aiguë) due aux exotoxines (tétanospasmine) du bacille de Nicolaïer qui
pénètre dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une porte d’entrée
en forme de plaie et provoque des contractures musculaires douloureuses, d’abord des
muscles de la mastication en forme de trismus, puis des muscles de la nuque, du tronc et des
membres. Ce qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la
quantité d’exotoxine élaborée [1]. C’est-à-dire le tétanos est une maladie neurologique grave
non contagieuse, et non immunisante, caractérisée par des contractures musculaires associées
à des paroxysmes [2]. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie. Il
s’observe dans le monde entier. Il est une maladie bactérienne, infectieuse, non contagieuse et
de cosmopolite, affectant à la fois les deux sexes et à tout âge [4]. Ainsi, s’il est en voie
d’éradication dans les pays développés grâce au développement et à la rigueur des moyens de
stérilisation, d’asepsie et surtout à la généralisation de la vaccination [2]. Parfois, le tétanos
est moins à sa symptomatologie et à ses signes paracliniques. Dans les formes frustes, les
auteurs Dakarois ont insisté sur l’intérêt diagnostique du signe de l’abaisse langue captif
objectivant un trismus discret. Ses thérapeutiques et ses pronostics sont donc sont difficultés à
son originalité [1, 5]. Le tétanos est assez fréquent en relation à l’heure actuelle surtout au
niveau rural et partout urbain, au Cambodge. En outre, la vaccination en programme national
était active environ l’année 1981. On se propose le point sur cette complication, ces modalités
thérapeutiques en termes de mortalité et de morbidité. Il faut distinguer le tétanos généralisé et
celui localisé. Notre distinction est très logique car la pathogénie, la conduite à tenir
3
diagnostique et la stratégie thérapeutique, peuvent être différentes entre eux. On va donc
étudier le type rétrospectif durant deux ans (2016-2017) chez 20 cas de leurs modes de
l’apparition, de traitement médico-chirurgical et de surveillance en période thérapeutique au
service de chirurgie générale à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak Phnom
Penh, Cambodge. C’est un centre hospitalo-universitaire. Cette étude sera intéressante pour
évaluer la prise en charge de malade de notre équipe. Néanmoins, le chiffre de ces grands
tétanos est sous-estimé : En effet beaucoup sont méconnus et ne parviennent pas à l’hôpital à
cause des tétanos graves (retard d’évacuation, complications septiques). Les patients
succombent à ses terrains et ils ne peuvent pas être comptabilisés. Il est donc très difficile de
connaître le chiffre exact des tétanos graves. Notre recherche sera utile à titre de document
scientifique médical.
II- OBJECTIFS
Cette étude a été déterminée d’actualité de l’étude du tétanos chez l’adulte, à propos de 20
cas, à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak, Phnom Penh, du 1er
Janvier 2016
au 31 Décembre 2017. Notre série est reculée la durée environ trois à cinq ans par rapport au
moment du rappel de la vaccination antitétanique de post-exposition. On va donc étudier ce
tétanos qui en découle en avant, pendant et après les traitements.
III- MATERIEL ET METHODES
Cette recherche a vérifié la fiche d’enquête (fiche synoptique) qui est réalisée ces données. Il
s’agit d’une étude rétrospective et descriptive, durant deux ans (1er
Janvier 2016 au 31
Décembre 2017), sur les données et le protocole thérapeutique de la prise en charge de ce
tétanos déclaré. Le recrutement de cas à ce tétanos était effectué au service de chirurgie
générale à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak, Phnom-Penh, Cambodge
(mono-centrique), parmi les grands hôpitaux nationaux. Cette série n’a collecté que les
patients traités dans notre service pour le tétanos déclaré chez l’adulte (tranche d’âge : 15-74
ans). Notre étude a convenu d’un échantillon de patients admis dans notre service pour ce
tétanos traité par la méthode médico-chirurgicale (réanimation et toilette de lésions ou de
plaies de porte d’entrée) pendant la période de deux ans (2016-2017), chez 20 dossiers
retenus, entre 15-74 ans, parmi 2932 malades hospitalisés. Cette collection avait
consécutivement inclus tous les patientes de tétanos déclaré chez l’adulte :
4
• L’histoire de malade était précise (tous les patients adultes ayant un âge ≥15 ans).
• Le diagnostic avait confirmé cette maladie.
• Le bilan pré-thérapeutique devrait être complet pour ce traitement médico-chirurgical.
• L’indication thérapeutique devrait être présentée les données.
• Le protocole thérapeutique devrait être présenté ainsi que les données du suivi après ce
traitement.
• Les données de la surveillance étaient disponibles de même que leurs éventuelles
complications et leurs évolutions vis-à-vis du risque encouru en cas de cette maladie.
• Les résultats du traitement médico-chirurgical étaient par la réanimation et la toilette
des lésions de porte d’entrée dans le rétablissement de sa vie.
• Les données de pronostic avec les idées de rendez-vous des patients post-
thérapeutiques.
Notre étude était exclue pour :
• Tous les dossiers comportant des renseignements incomplets. Toutes les épilepsies.
• Toutes les contractures musculaires localisées des autres causes.
• Toutes les contractures musculaires généralisées des autres causes.
• Toutes les autres méthodes médico-chirurgicales invasives (trachéotomie, plastie des
plaies). Cette maladie chez l’enfant et chez la femme enceinte.
Cette recherche a été prouvée par l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak, Phnom
Penh. C’était-à-dire, tous droits réservés : Il faut faire de secret professionnel. Toutes les
informations des patients (dossiers) sont mises en secret de façon anonyme (confidentielle) et
ils ne sont pas affectés personnellement. Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré
aucun conflit d’intérêt en relation avec cette thèse (déclaration d’intérêts) et déclarent ne pas
avoir reçu de financement particulier pour cette étude (déclaration de financement).
IV- RESULTATS
La répartition de patients selon l’année était : En 2016 : 13 patients (65 %) et en 2017 : Sept
patients (35 %). La répartition de ceux-ci selon les deux saisons de moussons de chaque année
(saison de mousson de pluies ou saison de pluie et saison de mousson sèche ou saison sèche),
on observait : Saison de pluies (Mai-Octobre : Six mois) : 11 patients (55 %) et saison sèche
(Novembre-Avril : Six mois) : Neuf patients (45 %). Selon la division de deux grandes zones,
5
elle était : Zone urbaine de huit patients (40 %) et zone rurale de 12 patients (60 %). On a
classé selon la tranche d’âge, ci-après un histogramme : Jeune adulte (15-25 ans) : Sept
patients (35 %), Adulte (26-45 ans) : Six patients (30 %), adulte âgé (46-65 ans) : Cinq
patients (25 %), sujet âgé (66-74 ans) : Deux patients (10 %), âges extrêmes : 15-74 ans et âge
moyen de 40,95 ans. Notre série a compris : Homme : 15 patients (75 %), femme : Cinq
patients (25 %) et sexe ratio : 3. Dans cette étude, il y avait de métiers (ou professions) des
malades : Paysans (annes) ou agriculteurs (trices) : Dix patients (50 %), ouvriers (ières) :
Trois patients (15 %), commerçant : Un patient (5 %), étudiant : Un patient (5 %), écolier : Un
patient (5 %), vieillards : Deux patients (10 %) et divers : Deux patients (10 %). Selon les
plais ou les portes d’entrée, elles étaient l’une cause du tétanos, on réalisait ces lésions en
résumé : De topographie de plaies (aux membres pelviens ou inférieurs de huit patients soit
40 %, aux membres thoraciques ou supérieurs : Six patients soit 30 %, au corps : Trois
patients soit 15 %, à la tête et au cou : Trois patients soit 15 %, d’aspect de plaie : Infectée(s) :
Six patients soit 30 %, cicatrice(s) ou propre(s) : 14 patients soit 70 %). Selon la prévention
tétanique des patients de pré-exposition, c’est le statut de vaccination : Ils n’avaient pas de
vaccin antitétanique (sans vaccination ou SV) chez 16 patients soit 80 %, ils étaient
incorrectement subis le vaccin antitétanique (vaccination incorrecte ou VIC) chez quatre
patients soit 20 %. On avait vérifié les tares suivantes : Sans co-morbidités : 15 patients soit
75 %, le diabète sucré : Deux patients (10 %), l’hypertension artérielle (HTA) : Deux patients
(10 %) et le diabète sucré et l’hypertension artérielle : Un patient (5 %). Après d’examen
clinique minutieux, on observait les signes cliniques tels que :
• La période d’incubation (anamnèse) a varié entre deux et quarante-deux jours, avec
une moyenne de 14 jours, un écart de 40 jours :
o Deux à trois jours : Deux patients (10 %).
o Entre supérieure à trois et sept jours : Deux patients (10 %).
o Entre supérieure à sept et quinze jours : Trois patients (15 %).
o Entre supérieure à quinze et trente jours : Huit patients (40 %).
o Entre supérieure à trente et quarante-deux jours : Cinq patients (25 %).
• La période d’invasion (anamnèse) était :
o Vingt-quatre heures : 11 patients (55 %).
o Supérieure à vingt-quatre et quarante-huit heures : Neuf patients (45 %).
o Tétanos localisés ou TL (anamnèses) :
▪ Trismus (discret avec limite et intense avec étendu) : Dix patients (50 %).
▪ Rire sardonique : Huit patients (40 %).
6
▪ Contractures musculaires de la nuque (raideur de la nuque) : Deux patients soit
10 %.
o Durée de crise :
▪ Trois à soixante secondes : 17 patients (85 %).
▪ Une à deux minutes : Trois patients (15 %).
• La période d’état (après 48 heures) de tous les patients était :
o Les malades n’arrivaient pas de période d’incubation de tous les patients.
o Les malades arrivaient à la période d’invasion de 17 patients (85 %) : Puis en
période d’état.
o Les malades arrivaient à la période d’état de trois patients (15 %).
o Tétanos :
▪ Généralisés (tétanos généralisés ou TG) de cinq patients (25 %) : Contractures
musculaires généralisées, douloureuses et permanentes.
▪ Localisés (spasme) de 15 patients (75 %) : Contractures musculaires localisées,
douloureuses, permanentes et paroxystiques.
▪ Syndrome dysautonomique (SDA) de cinq patients soit 25 % :
➢ Rétention des urines et des matières (spasme des sphincters), mais gaz
conservés : Deux patients (10 %).
➢ Mydriase bilatérale : Trois patients soit 15 % (cas décès).
o Durée de crise :
▪ Entre trois et inférieure à soixante secondes : 18 patients (90 %).
▪ Une à deux minutes : Deux patients (10 %).
o Fréquence de crise (recrudescences) :
▪ Inférieure à quatre fois par jour : 13 patients (65 %).
▪ Entre quatre et huit fois par jour : Quatre patients (20 %).
▪ Supérieure à huit fois par jour : Trois patients soit 15 % (cas décès)
o Au total, on remarquait la durée moyenne de période d’état :
▪ Inférieure à sept jours de neuf patients soit 45 %.
▪ Entre supérieure à sept et quinze jours de 11 patients soit 55 %.
• Après les deux dernières périodes (invasion et état), on pouvait classer les caractères
de tétanos :
o Tétanos localisés (trismus, rire sardonique et raideur de la nuque) : 18 patients soit
85 % en période d’invasion (avant 24 à 48 heures).
o Tétanos généralisés (contractures musculaires généralisés et paroxystiques) : Trois
patients (15 %) en période d’état (après 24 à 48 heures).
7
Les résultats de bilans sanguins étaient :
• Numération de leucocytes :
o Taux de leucocytes (Tl) de neuf patients soit 45 % entre 4 000 et 10 000/mm3
.
o Hyperleucocytose entre supérieure à 10 000 et 15 000/mm3
chez huit patients soit
40 %.
o Hyperleucocytose (Hl) entre supérieure à 15 000 et 20 000/mm3
de trois patients
soit 15 %.
• Mesure de vitesse de sédimentation (VS) des hématies augmentait à la première heure
chez 15 patients (75 %).
• Taux de Protéine C-Réactive ou de C-Reactive Protein (CRP) était supérieur à 20 mg/l
chez quatre patients (20 %).
L’hyperglycémie postprandiale était entre 130 et 230 mg/dl chez deux patients (10 %). Le
taux de créatinine augmentait entre 22,80 et 135 mg/l chez un patient (5 %). Le taux d’urée
sanguine augmentait entre 117 et 245 mg/dl chez un patient (5 %). Le bilan de dysnatrémie et
de dyskaliémie : Hyponatrémie et hyperkaliémie chez deux patients (10 %) étaient inférieures
à 110 mmol/l et supérieures à 6 mmol/l, hypernatrémie et hypokaliémie chez trois patients soit
15 % étaient supérieures à 155 mmol/l et inférieures à 2,30 mmol/l. La radiographie des
poumons en face (RPF) était normale en cas de dyspnée non préalable de quatre patients soit
20 %. La radiographie du pied gauche (RPG), en face et profil (un patient soit 5 %) était
normale en cas de suspicion de la fracture de deuxième métatarse. L’électrocardiogramme
(ECG) de trois patients (15 %) : Les tracés normaux. L’échocardiographie de trois patients
(15 %) : Cœurs hypertensifs chez un patient (5 %) et cœurs normaux chez deux patients soit
10 %. Ce diagnostic de confirmation était donc celui positif (avec sa gravité) dépendant la
période d’incubation :
• Forme suraiguë (incubation inférieure à trois jours) : Deux patients (10 %).
• Forme aiguë (incubation entre trois et inférieure à sept jours) : Deux patients (10 %).
• Forme subaiguë (incubation entre sept et jusqu’à 30 jours) : 16 patients (80 %).
On a pratiqué la libération de la voie respiratoire avec : La prise en charge respiratoires simple
(décubitus latéral ou DL) : 14 patients (70 %), une oxygénation nasale (ON) ou au masque :
Cinq patients (25 %), une intubation trachéale (IT) avec une ventilation assistée (VA) : Un
patient (5 %). On a réalisé : Un apport liquidien par voie veineuse de remplissage vasculaire
8
et d’équilibre électrolytique (quatre patients soit 20 %), une transfusion du sang (isogroupe et
isoRhésus) : Trois patients soit 15 %, une drogue vasoactive : Pour HTA de trois patients soit
15 % (Loxen®
en perfusion intraveineuse ou PIV) et hTA de quatre patients soit 20 %
(Dopamine®
en PIV). On a divisé en : Contracture légère de diazépam (10 mg) : Un à deux
ampoules en injection intraveineuse lente (IVL) toutes les trois heures (16 patients soit 80 %),
contracture grave de diazépam (10 mg) : Dix ampoules en PIV pendant un jour ou 24 heures
(quatre patients soit 20 %). On a utilisé systématiquement en antibiothérapie probabiliste :
Pénicilline®
G de 10 millions d’UI en PIV avec test : 14 patients (70 %), Ceftriaxone®
: 1
gramme en deux fois, pour injection intraveineuse lente chez six patients (30 %). On a indiqué
le sérum antitétanique (plus ou moins de test et injection intramusculaire ou IM) par voie
intramusculaire (tous les patients) : Le premier jour : 5 000 à 10 000 UI, Les trois jours
suivants : 3 000 UI. On a seulement pratiqué chez un patient soit 5 % pendant
l’hospitalisation de : Cette vaccination (première dose), la combinaison séro-vaccinale (CSV).
On a fait : D’antipyrétique : Paracétamol®
per os de 13 patients soit 65 % et Perdalphagan®
en
PIV de sept patients (35 %), d’antidiabétique (Glucophage®
en per os) : Trois patients (15 %).
On a proposé : Le soin simple (SS) de lésion : 15 patients (75 %) soit le parage chirurgical
(PC) de lésion et la mise à plat (MP) : Cinq patients (25 %). On pratiquait les prélèvements
des plaies importantes avec les antibiogrammes chez deux patients (10 %). Ses résultats
étaient l’absence des germes et sans antibiogrammes. On pratiquait l’antibiothérapie
probabiliste de tous les patients. A l’examen de l’anatomie pathologique de plaies, on avait
remarqué les résultats de deux patients (10 %) de l’infection banale. En 48 heures, il y a eu de
décès chez une patiente soit 5 % : Choc septique avec insuffisance rénale aiguë irréversible
(IRAI) et troubles neurovégétatifs (TNV) ou SDA en mydriase bilatéral. Cette période, on
observait :
• Il y a eu de décès chez deux patients soit 10 % (Tableau 1) de troubles neurovégétatifs
ou de SDA (mydriase bilatéral).
• Les morbidités chez sept patients soit 35 % comme au-dessous (Tableau 2) :
o Infection urinaire : Un patient (5 %).
o Phlébite par infection du cathétérisme : Deux patients (10 %).
o Escarres de la fesse : Deux patients (10 %).
o Complication ostéo-articulaire (douleur, raideurs de la nuque et dorso-lombaire,
rétraction musculo-tendineuse) : Deux patients (10 %).
9
Tableau 1 : Répartition de patients selon la mortalité précoce avec ses causes
Mortalité (effectif) Causes
Trois patients (15 %)
• Choc septique avec IRAI et SDA (5 %).
• TNV ou SDA (10 %).
Tableau 2 : Répartition de patients selon les morbidités et ses causes
Morbidités Effectif (35 %) Causes
Infection urinaire Un patient (5 %) Par sonde urinaire
Phlébite Deux patients (10 %) Infection du cathétérisme (PIV)
Escarres de la fesse Deux patients (10 %) Alitement prolongé
Complication ostéo-articulaire Deux patients (10 %) Contractures paroxystiques
Au total, on enregistrait les résultats après les traitements suivants : Guérison sans séquelles
de dix patients (50 %), morbidité de sept patients (35 %), mortalité de trois patients (15 %).
On évaluait la gravité de tétanos par le score de Dakar pendant 48 heures :
• Groupe I (score de 0 à 1) : Bon pronostic de dix patients (50 %).
• Groupe II (score 2 à 3) : Pronostic réservé de sept patients (35 %).
• Groupe III (score 4 à 6) : Mauvais pronostic de trois patients (15 %).
Dans notre étude, il fallait faire : Pour tous les patients guéris, ils ont reçu une ordonnance
pour compléter ultérieurement leur vaccination antitétanique, la dépendance de leur état, ils
ont reçu de différentes ordonnances, sur lesquelles, et la dépendance de la nécessité de chaque
patient, ont figuré comme le Valium®
, un myorelaxant et l’antibiotique (Oracilline®
ou
Céfixime®
). On avait le rendez-vous de 17 patients soit 85 %, pour les contrôles cliniques et
paracliniques avec les traitements des complications. Ils s’étaient collaborés avec les
médecins d’une pleine année : Sept patients (35 %) reviendraient au rendez-vous (exclusion
de mêmes patients) : Guérison de tétanos sans séquelles (vaccination antitétanique : Une seule
fois chez trois patients soit 15 % et sans vaccination antitétanique : Quatre patients soit 20 %)
et perte de vue de patients dans un an, dix patients (50 %) n’avaient jamais d’information-lui
(aucun suivi). En général, cette étude n’avait pas de deuxième fois pour le tétanos déclaré et
cette séquelle proprement dite. La modalité de suivi global après les traitements des patients
était dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à
10
quatre ans (2016-2017 et deux ans après) chaque patient : En moyenne de deux années et
extrêmes (un mois et quatre ans). La qualité de vie n’était pas réalisée à la suite thérapeutique
lointaine. Après ce rendez-vous, on relevait les résultats finaux de notre étude tels que : La
mortalité (en 2016-2017) était trois patients (15 %), la guérison de tétanos sans séquelles était
sept patients (35 %) en 2018 : Vaccination antitétanique (une seule fois) chez trois patients
(15 %), le pronostic définitif était aucun suivi de dix patients (50 %) depuis en 2018.
V- DISCUSSION
Dans notre étude, les patients qui souffrent de cette maladie en 2016 (13 patients soit 65 %)
sont la plus fréquence, mais elle a diminué de patient en année dernière (en 2017, sept patients
soit 35 %), en raison de celle-ci qui est une urgence médico-chirurgicale, ils peuvent donc
décider de prendre de service spécialiste au près lui et de bon marché. Mais la distance des
extrêmes de nombres de six patients (13/7 cas, près de deux fois de total). Parce que le tétanos
reste omniprésent dans de nombreux pays en voie de développement au Cambodge comme
ailleurs, il demeure exceptionnel dans les pays industrialisés. Ces chiffres peuvent être
expliqués par la généralisation de la vaccination et de ses rappels décennaux toute la vie. Mais
ceci pourrait être dû à la non déclaration systématique des différents cas de tétanos et non à la
généralisation des rappels vaccinaux. En Afrique, comme en Inde, on a remarqué que le
tétanos est un peu moins fréquent à la saison des pluies, peut-titre parce qu’à cette époque, les
gens, sortant peu, s’exposent moins aux traumatismes. Le tétanos néonatal échappe à cette
règle [4]. La distribution des cas dans le temps montre que la plupart est survenue entre Avril
et Octobre [13]. Les formes généralisées de tétanos surviennent principalement chez des
femmes (cas déclarés) et des personnes âgées (plus de 70 ans) durant la période de printemps-
été (cas survenant d’Avril à Octobre) [1]. Parfois, ce qui réalise paradoxalement à la même
région qui est facilement la maladie saisonnière humide et chaude, parce que les gens sortent
peu, s’exposent moins aux agressions des blessures [4]. Pour la période de celle-ci, le mois de
Février n’est rien en raison de saison sèche et chaude, qui entraîne peu de plaies souillées,
mais le mois où la fréquence est la plus élevée en Décembre (quatre patients soit 20 %). Au
contraire, à la saison de pluie (Juin à Novembre) qui provoque beaucoup de plaies souillées.
Une nette prédominance de cette maladie peut être notée en saison de pluies de notre étude,
qui pourrait correspondre à cette topographie de région tropicale (régions à climat chaud et
humide), à une plus grande fréquence et au favoritisme des infections de Clostridium tétani de
cette époque de chaque année. Parce que les gens sortent, s’exposent aux traumatismes des
plaies. La population est majoritairement rurale avec un faible niveau socio-économique. La
11
couverture vaccinale dans cette région était totalement inexistante au moment de l’étude et n’a
pas évolué depuis [9]. La Creuse est un département du nord du Massif Central en France
avec une superficie totale de 5 606 km2
. En effet, ce département rural est caractérisé par une
faible industrialisation et une faible urbanisation [7]. On note donc une prédominance du
tétanos au milieu rural [4]. Cette situation géographique draine une population urbaine, issue
de milieux socioculturels variés, cosmopolites, avec une représentativité significative de
personnes âgées et/ou d’origine immigrée [1]. Notre étude prouve la géographie rurale (12
patients soit 60 %) qui les patients viennent beaucoup à notre hôpital. C’est la majorité de
population rurale, parce que la région rurale n’est pas d’amélioration des conditions
d’hygiène, de multiplication des compagnes de vaccination, qui n’ont pas contribué à
augmenter considérablement l’incidence du tétanos. Dans les pays développés, les groupes à
risque sont les sujets âgés, non ou mal vaccinés (vaccination primaire incomplète ou
diminution avec le temps du niveau d’anticorps) [12]. Après la réalisation d’un test rapide,
permettant une détermination semi-quantitative des anticorps antitoxine tétanique, qui s’était
révélé négatif, le patient avait reçu une dose de vaccin trivalent (diphtérie, tétanos et
poliomyélite), mais pas de gammaglobulines. Les premiers signes de tétanos sont survenus
cinq jours plus tard [17]. Dans notre série, l’âge moyen (40,95 ans) est entre les autres études
(variant de 24,89 à 50 ans), mais l’âge extrême bas (15 ans) est plus jeune que celle-ci comme
Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de 15 à 17 ans) et celui-ci haut (74 ans) est entre autres
séries (variant de 72 à 87 ans). Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge
extrême (écart : 59 patients). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de
la tranche d’âge 15-25 ans (jeunes adultes) en rapport de 7/20 cas (plus de tiers de total),
correspondant au groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne
avec dans le courage opiniâtre variant l’échange physiologique pubertaire, surtout les
célibataires, mais il est décroissant avec ses âges, et son pronostic dépend les sujets âgés et les
enfants (sujets fragiles). Il est nécessaire de prévenir tous les accidents en plaie(s) de
circonstance quotidienne. Les hommes étaient cinq fois plus touchés que les femmes. Ceci
pouvait être expliqué par les professions manuelles à risque qu’exercent les hommes dans les
pays sous-développés [2]. Les hommes ont été revaccinés de façon systématique lors du
service militaire avec 22 % [4]. La prédominance masculine constatée dans l’échantillon est
directement liée au motif de consultation requis pour intégrer l’étude. En effet, les plaies sont
le plus souvent impliquées par des travaux ou des incidents plutôt associés à des activités
masculines. Les circonstances de survenues les plus fréquentes, c’est-à-dire les activités de
bricolage, les chutes en état d’ébriété, les plaies par couteau de cuisine et les plaies liées à des
activités sportives sont à prédominance masculines. Toutefois, les chutes, circonstance la plus
12
fréquente, sont plutôt féminines [8]. Ces fréquences de 75 % chez l’homme, de 25 % chez la
femme et de 3 en sexe ratio par rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont
entre celles des autres séries (variant de 15 à 100 % chez l’homme, de 0 à 85 % chez la
femme et de 0,17 à 35 de sexe ratio). Elle est aussi basse que les autres séries chez la femme,
mais à l’opposé des hommes, parce que les cambodgien(ne)s d’autant les hommes que les
femmes sont les paysans risqués cette maladie comme les infections tropicales (ce métier de
la culture de plante qui est très exposé les plaies de porte d’entrée), ce sont les facteurs
favorisant cette maladie, De plus, la prédominance masculine est classique le sujet actif dans
notre pays qui n’est pas concerné par le programme élargi de vaccination. Il faut contrer tous
les facteurs de risque liés au tétanos aux sujets exposants. Dans les autres pays, les femmes
présentent toutes une ou plusieurs plaies des membres inférieurs (jambes et pieds) provoquées
par les instruments agricoles qu’elles utilisent [19]. La fréquence d’agriculteurs (trices) pour
50 % dans notre étude est entre les autres séries (variant 37,10 à 79,42 %). Parce que les
cambodgiens sont les paysans se faisant face de cette affection, elle dépendait à son travail
exposé à haut risque de lésions traumatiques, ce qu’elles provoquent la porte d’entrée de
Clostridium tétani favorisant le tétanos. Il faut éviter toutes les sourdes occasionnelles de
tétanos à cette profession. Parmi les patients, la localisation de la porte d’entrée était au
niveau des membres inférieurs chez 50 %, au niveau cranio-facial chez 30 % et chez 10 % au
niveau des membres supérieurs. Chez 10 %, la porte d’entrée n’a pas pu être identifiée ou
retrouvée. Dans ce cas là, la porte d’entrée est considérée comme digestive [1, 12]. Dans notre
étude, les tétanos sont présentées les portes d’entrée par les plaies infectées (PI) chez 30 % et
propres ou les plaies cicatrisées (PCC) chez 70 % qui sont entre les autres séries (variant de
25 à 85,70 % et de 14,30 à 70,59 %) ; en outre, les plaies non identifiables (PNI) n’ont pas
rencontré, sauf une de Benjira R [2] (10 % de plaies identifiables). Parce qu’elles réalisent que
n’importe quelle porte d’entrée est favorisante cette malade qui est négligé en cas tels que : Le
sujet de non vaccination et de vaccination incorrecte (ou mal vacciné). Les plaies tétanigènes,
malgrés elles sont déjà les guérisons, mais les germes ont la propagation dans les organismes
en formes fruistes et latentes des cliniques, parfois elles ont surajouté les surinfections avec
les septicémies. On note prédominante les plaies au membre inférieur, ce que, il est touché les
lésions anatomiques au moment des activités quotidiennes. Le diagnostic de tétanos pour
notre étude est donc avant tout les cliniques par les anamnèses fiables, les potres d’entrée et
les signes physiques évocateurs. Il ne faut pas négliger toutes les plaies qui sont causées cette
maladie. Selon les données de l’Organisation Mondiale de la Santé, la couverture vaccinale
vis-à-vis du tétanos, assurée par la vaccination combinée Diphtérie-Tétanos-Coqueluche,
varie en Europe de 60 % en Italie à 100 % en Hongrie. En France, 97 % de la population est
13
couverte par une vaccination complète (trois injections). En France, dans une série de 36
patients, 21 patients avaient un statut vaccinal inconnu. Sur les 15 patients pour lesquels le
statut vaccinal a pu être documenté, 14 étaient non vaccinés et un seul patient, âgé de 59 ans,
aurait bénéficié d’une vaccination complète. En Afrique, en dehors de quelques exceptions
notables (Malawi : 95%, Gambie : 96%, Guinée : 81%), la couverture vaccinale n’excède pas
75 %. Dans certains pays subsahariens, moins d’un tiers de la population est vacciné. Dans
l’étude de Benjira R [1], aucun patient n’a été correctement vacciné. Globalement, la
couverture vaccinale des adultes pour le tétanos diminue avec l’âge. La persistance de cas de
tétanos chez l’adulte peut donc être interprétée comme étant le reflet plus d’une mauvaise
pratique des rappels que d’une couverture insuffisante chez l’enfant. Dans un questionnaire
distribué à 22 médecins et étudiants en médecine au service de réanimation [2], seuls deux
avaient un statut vaccinal antitétanique à jour. Dans notre étude, les sujets non vaccinés (80
%) et de vaccinations incorrectes (20 %) sont entre les autres séries (variant de 0 à 94,30 % et
de 5,70 à 100 %), mais la vaccination correcte de toutes les études n’est rien. Malgré les
vaccinations incorrectes, elles sont prédominantes chez les femmes au cours de la grossesse.
Parce que, la compagne de vaccination n’est pas parfaitement couverture de partout au
Cambodge, surtout les populations sont moins de 35 ans. Il faut faire de vaccination correcte
de tous les individus. La décompensation de tares préexistantes (diabète, insuffisance
cardiaque, insuffisance rénale, …) et l’âge sont des éléments pronostiques importants [1, 4,
12, 13]. Les co-morbidités sont les facteurs ajoutés de gravités dans les tétanos. Mais on peut
seulement comparer aux séries pour HTA (dysautonomie). L’HTA de notre étude (10 %) est
entre les séries (variant de 4,41 à 20 %), parce que notre groupe est prédominant les sujets
jeunes (âge moyen de 40,95 ans et âges extrêmes de 15 à 74 ans). De plus, le diabète sucré est
favorisé la plaie infectée de porte d’entrée (surtout le pied diabétique) et de trouble
métabolique causant les co-morbidités et les co-mortalités, parfois les deux maladies
coexistent. Il faut comprendre et protéger tous ces sujets à haut risque surajouté. La période
d’incubation reflète le temps que met la toxine pour arriver au système nerveux central. Elle
varie de moins de 24h à plus de trois semaines (extrêmes : 1-50 jours). Le tableau clinique est
d’autant plus grave que la durée d’incubation est courte et que la porte d’entrée est proche de
la tête [4]. Le premier symptôme est le plus souvent le trismus. Débutant par une gêne à la
mastication, il évolue vers une contracture permanente, bilatérale des masséters, douloureuse
avec impossibilité d’ouvrir la bouche, de mâcher ou de parler. Le premier symptôme peut être
également une contracture des muscles de la face avec un faciès sardonique, une dysphagie,
une contracture des muscles du cou ou une défense abdominale. Dans notre série, les durées
de la période d’incubation en moyenne (14 jours) et d’extrême haut (42 jours) sont entre les
14
autres études (variant de 7 à 16 jours et 17 à 47 jours), au contraire d’extrême bas de deux
jours comme la série de Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de deux à quatre jours). Les
pluparts patients sont donc l’espoir dans la réanimation et pour vivre, mais l’autre part est
contraire pour cette durée courte. Parce que cette différence pourrait s’expliquer par la
survenue de complications telle la surinfection de la porte d’entrée ou la présence d’une
affection fébrile associée au tétanos. Il faut faire d’attention de cette période (courte), malgré
on ne peut pas prévoir sa survenance. La période d’invasion est la phase qui va du premier
symptôme jusqu’à la généralisation des contractures, et elle dure en moyenne 48 heures. Sa
durée a une valeur pronostique : Courte, elle est de pronostic péjoratif [4]. La phase
d’invasion (délai entre les premiers symptômes et la généralisation) : Trismus, dysphagie,
stase salivaire, contractures faciales et du cou puis au tronc et aux membres [12]. La durée
moyenne de la période d’invasion dans notre série (36 heures) est la plus courte les autres
études (variant de 36 à 48 heures), mais comme série de Voeun Chanthida, et al. [4]. Elle
n’est pas concordante avec sa gravité, malgré notre durée de période d’incubation est longue
pour les pluparts patients. Parce que, elle a une valeur pronostique, c’est-à-dire elle est courte,
elle est de pronostic défavorable. Il faut pratiquer les soins intensifs de tous les patients à ce
moment. On en accorde davantage an temps nécessaire (trois types de symptômes) à la
généralisation des contractures (ou à 1’apparition de la dysphagie), au nombre et à la gravité
des contractures et des paroxysmes (spasmes réflexes) (ou ce qui revient au même, aux doses
de sédatifs nécessaires à les calmer), à l’importance des signes neurovégétatifs ou de
syndrome dysautonomique (trois à quatre semaines : Température, troubles de la respiration,
état hémodynamique ...) et surtout à l’âge de survenue et au terrain sous-jacent (gravité du
tétanos aux âges extrêmes de la vie et en cas de tare sous-jacente) [4, 13]. La phase d’état est
caractérisée de symptômes. Les patients dans la période d’état (arrivants) de notre étude sont
seulement 25 % de contracture généralisée (CG) et le syndrome dysautonomique chez 25 %,
et plus hauts que les autres séries (variant de 10 à 25 % et de 5,88 à 25 %), au contraire de
contracture paroxystique (CP) chez 75 % (variant de 75 à 90 %). Parce que ses pronostics sont
défavorables et ils ne sont pas donc négligeables à ce moment. Il faut prévoir toutes les
complications fatales coïncidentes. Dans notre étude, le taux de patients dans la durée
moyenne de période d’état d’inférieure à sept jours (45 %) est plus bas que la série de Voeun
Chanthida, et al. [4] (variant de 45 à 48,52 %). Mais à l’inverse pour celle-ci d’entre
supérieure à sept et quinze jours (55 %). Elle n’est pas concordante avec sa gravité, malgré
notre durée moyenne de période d’état est longue pour les pluparts patients. Parce que, elle
peut réaliser une valeur pronostique, elle est laissée les plusieurs complications par les
traitements irréguliers. Il faut pratiquer les surveillances minutieuses (attentives) de tous les
15
patients. En résumé, selon les périodes d’invasion et d’état, on peut classer les deux types [4] :
Le tétanos localisé (phase d’invasion) et le tétanos généralisé (phase d’état). Les patients de
notre étude sont réalisés 75 % de tétanos localisé et 25 % de tétanos généralisés, et entre les
autres séries (variant de 8,60 à 90 % et 10 à 91,40 %). Parce que ses séquelles et ses
pronostics sont donc dépendants les rapidités de diagnostics et de réanimations, ses tares, et
les deux types de tétanos à ces périodes. Ce tétanos généralisé pourrait s’expliquer par
l’absence de vaccination préalable. Il faut faire d’analyse précise les autres complications de
tous les types de tétanos. En particulier on a fait pratiquer en routine de bilans sanguins (par
exemple, formule leucocytaire et VS), de quelques bilans biologiques (ionogramme et CRP),
de quelques imageries et les autres quelques d’examens complémentaires comme l’ECG et de
l’échocardiographie pour le contrôle de l’antécédent du myocarde et des troubles du rythme
cardiaque [4, 16]. La fréquence d’hyperleucocytose dans notre étude (55 %) est entre les
autres séries (variant de 50 à 55,33 %), parce que nos patients présentent le syndrome
infectieux grave, malgré le syndrome inflammatoire (hyperleucocytose, accélération de la
vitesse de sédimentation, augmentation de la protéine C réactive) est une grande valeur
d’orientation de l’infection surajoutée, mais une mauvaise spécificité, surtout
l’hyperleucocytose dans ce tétanos, elle peut être les infections coïncidentes telles que
l’infection pulmonaire, l’infection urinaire et l’escarre. Il faut éviter les infections de porte
d’entrée et les autres infections en cours de traitement. Il y avait de trouble
hydroélectrolytique qui s’aggrave la crise de tétanos, mais on est seulement appuyé la
prédominance de dyskaliémie. La fréquence de dyskaliémie dans notre étude (25 %) comme
la série de Benjira R [2] est plus haute que celle-ci de Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de
19,11 à 25 %), parce que ce trouble est grave et le potassium est l’argent cardioplégique, en
outre l’hyponatrénie et l’hypochlorémie provoquent se sentir l’asthénie profonde de patients.
Il faut obligatoirement corriger ces troubles hydroélectrolytiques. Le faible effectif de
vaccination de notre série ne nous a pas permis d’effectuer une analyse rétrospective
comparative. En pathologie d’importation, la faible incidence de la maladie en cette
vaccination rend illusoire une étude prospective. On a donc choisi d’effectuer une revue de la
littérature où les prises en charge thérapeutique étaient méthodologiquement comparées, pour
en extraire un algorithme [12, 13]. On remarque que le diagnostic en forme subaiguë est
toujours prédominances. Dans notre étude, le diagnostic précis en formes suraiguë (10 %) est
entre les autres séries (variant de 2,90 à 10,29 %), celui-ci de forme aiguë (10 %) est moins
fréquent que celles-ci (variant de 10 à 37,10 %), mais au contraire de celui-ci de forme
subaiguë chez 80 % pour varier de 60 à 80 %. Parce que ce diagnostic est confirmé avec sa
gravité dépendant la période d’incubation. Les retards de diagnostics ont donc engendré la
16
morbidité et la mortalité de patients et cette durée est courte dans les formes suraiguë et aiguë,
elle explique que ses pronostics peuvent être mauvais chez les pluparts patients et vice versa.
Il faut rapidement faire de diagnostic de gravités en but d’orienter le traitement correct. On
doit diviser les thérapeutiques de tétanos en deux types [12, 13] : Traitement curative et
traitement préventif (pré-exposition et post-exposition). La désobstruction des voies aériennes
supérieures doit être systématiquement assurée. Hormis la lutte contre l’iatrogénie des
molécules myorelaxantes citées ci-dessus, la ventilation artificielle par intubation orotrachéale
ou par trachéotomie permet de prévenir le laryngospasme [1, 4, 15]. La trachéotomie : Devant
un patient présentant un tétanos généralisé et devant des troubles respiratoires, le patient est
trachéotomisé, si ce dernier ne présente aucun trouble respiratoire l’humidification des voies
respiratoires par un aérosol sera suffisante, dans le cas contraire, la mise sous respiration
artificielle est obligatoire [9]. La sécurité respiratoire est obligatoirement chez les patients.
Dans notre étude, le DL (70 %), l’ON (25 %) et l’IT avec VA (5 %) sont entre les autres
séries (variant de 0 à 70,59 %, de 5 à 25,22 % et de 4,41 à 65 %), mais la trachéotomie ne
pratique rien comme l’étude de Voeun Chanthida, et al. [4]. Parce que la réanimation
respiratoire de notre série est préférée les manœuvres de moins agressifs ; en outre, les
pluparts patients arrivent à l’hôpital en formes chroniques. En revanche, ce que, il peut être
les manques des ressources matérielles et humaines. Il faut faire de formation de médecin
spécialiste qualifié et l’actualité des instruments modernes. L’utilisation de myorelaxant dans
notre série est uniquement et systématiquement pour toutes les formes de tétanos comme les
études de Gapingsi SCh [5] et Voeun Chanthida, et al. [4], à l’exception de la série de Benjira
R [1] (25 %) qui est préférée les curares dans les autres formes sur(aiguës). Parce que notre
service est limité dans cette réanimation. Il faut avoir le matériel pour la ventilation artificielle
efficace et le réanimateur-anesthésiologiste qualifié. Le risque infectieux augmente avec le
délai de la prise en charge. Le lavage au sérum physiologique est un temps fondamental. Le
brossage pour les plaies souillées est réalisé sous anesthésie. L’antisepsie de la zone lésée fait
appel de préférence à la polyvidone iodée ou à l’hypochlorite de sodium, éventuellement à la
chlorhexidine. Les plaies sont considérées comme exposées au risque de tétanos si elles sont
restées plus de six heures sans traitement chirurgical ou si, à un moment quelconque après le
traumatisme, elles montrent un ou plusieurs des aspects suivants : Plaie de type punctiforme,
présence d’un tissu dévitalisé important, signes cliniques d’infection, contamination par de la
terre ou des saletés susceptibles de renfermer des bacilles tétaniques, brûlures, gelures et
blessures dues à des projectiles à grande vitesse. Tous les patients ont bénéficié d’une
désinfection de la (des) plaies si retrouvée(s) [1]. Les traitements des plaies dans notre étude
sont exactement les chiffres des manœuvres de toilette selon ces lésions anatomiques, le SS
17
chez 75 % est moins fréquent que les autres séries (variant de 75 à 100 %), mais le PC et la
MP (25 %) sont les plus les autres études (variant de 0 à 25 %). Ce que, il remarque que les
soins simples sont plus fréquents que le parage chirurgical et la mise à plat, parce que nos
patients sont prédominants les plaies moins importantes qui favorisent ses pronostics. En
revanche, ce parage chirurgical est préféré la mise à plat pour oxygéner aux plaies en but
d’opposer le Clostridium tetani et les autres germes anaérobiques. De plus, toutes les plaies
sont les milieux de culture des blastes. Il faut opposer la propagation de ces bacilles et
d’autres germes au niveau de plaies en porte d’entrée de soins locaux et d’antibiothérapie
probabiliste suffisante ou au résultat d’antibiogramme pour les autres germes pathogènes. La
pénicillinothérapie G est administrée à six millions d’unités par jour, pendant six à dix jours
[9, 12]. La pénicillinothérapie de notre série (70 %) est utilisée entre les autres études (variant
de 37,10 à 70,59 %). Notre deuxième intention (30 %) est la troisième Céphalosporine, et plus
fréquente que les autres séries (variant de 0 à 30 %). Parce qu’elles sont le principe
thérapeutique d’une part et la préférence de médecins chez nous d’autre part pour opposer le
Clostridium tetani et les autres germes aux plaies. Mais le métronidazole est l’efficacité pour
les anaérobies comme le Clostridium tétani. Il faut pratiquer les antibiotiques à large spectre
aux germes anaérobiques et les autres blastes. Dans les cas où la Direction Générale de la
Santé recommande de pratique une sérothérapie double dose, (lorsque le patient n’est pas à
jour et qu’il présente une plaie tétanigène) les médecins injectent plus volontiers une dose
simple de 250 UI [4]. Selon le risque tétanigène, on pratique la sérothérapie antitétanique de
250 à 500 UI de gammaglobullines par voie intramusculaire [12]. On utilise la sérothérapie en
intramusculaire à raison de quatre ampoules de 1500 UI administrées séparément avec un
intervalle de temps entre les injections, et plus récemment on utilise la voie intrathécale
surtout dans les cas de tétanos néonatal à dose de 250 à 1500 UI en une seule injection [9].
Tous les patients de notre étude sont seulement reçus les sérothérapies systématique (pendant
quatre jours : Premier jour à forte dose, puis les mêmes doses diminues) comme ailleurs, mais
les séries de Gapingsi SCh [5] et Benjira R [1] qui ont bénéficié d’une injection de vaccin
antitétanique à l’admission de tous ses patients. Parce qu’elle est renforcée les patients
manquant l’immunité définitive. En outre, elle peut réduire la mortalité. Il faut
obligatoirement pratiquer cette sérothérapie correcte de tous les patients. Maintenant, la
vaccination complète de tétanos est pratiquée comme le traitement curatif [12]. Il est classé :
Traitement préventif propre dite : Vaccination, identification des plaies : Porte d’entrée. On a
divisé en deux types de : Vaccination de pré-exposition de tetanus et vaccination de post-
exposition de tétanos. La vaccination complète est obligatoire chez l’enfant à partir de deux
mois et rappel à quatre mois, 11 mois, six ans, 11 ans puis systématiquement tous les 20 ans
18
jusqu’à 65 ans, puis tous les dix ans (pas de contre-indication) [12, 13]. Le tétanos est une
maladie non immunisante, le vaccin étant un moyen préventif efficace et indispensable. La
vaccination doit se faire le plutôt possible dans l’enfance et l’immunité acquise doit être
entretenue par des injections tous les dix ans [9]. Cette vaccination est actuellement l’intérêt
comme le traitement curatif. La prophylaxie d’urgent en cas de statut vaccinal douteux ou
incomplet par une vaccination associée ou non à une sérothérapie par voie intramusculaire de
250 à 500 UI d’immunoglobulines antitétaniques humaines (GAMMATETANOS) efficace
pendant un mois. Le vaccin antitétanique, très efficace, a été découvert par le microbiologiste
français : Gaston Ramon en 1924. La première dose de vaccination complète dans notre série
(5 %) est entre les autres études (variant de 0 à 100 %). Parce que, ce que, elle n’est pas
d’impression par les médecins chez nous, malgré elle est profité dans le traitement de tétanos
en but de combiner avec la sérothérapie. Il faut systématiquement pratiquer tous les malades
et puis le rappel en règle. La prophylaxie est en réalité la seule mesure rentable. L’éducation
sanitaire doit enseigner les dangers de certaines pratiques traditionnelles, l’intérêt de la
désinfection des plaies, du port des chaussures... et la nécessite de la vaccination. La séro-
anatoxinothérapie devant toutes les plaies est capitale. Le sérum purifié, administré à raison
de 1 500 unités en injection sous-cutanée par la méthode de Besredka, protège au maximum
pendant 20 jours. Les gammaglobulines spécifiques (tétaglobulines), administrées par voie
intramusculaire (ampoule de 250 UI), assurent une protection pendant un mois et mettent à
l’abri de la maladie sérique, mais sont d’un coût élevé. La pratique de la sérothérapie itérative
doit être abandonnée car elle expose aux accidents anaphylactiques et à l’inefficacité
progressive des injections de sérum par acquisition d’anticorps antiglobulines de cheval. La
vaccination des mères pendant la grossesse et, à défaut la sérothérapie du nouveau-né (750
unités de sérum) assurent une excellence prévention du tétanos ombilical. En zone rurale, en
enseignant aux accoucheuses traditionnelles et aux matrones les règles élémentaires de
l’asepsie (section du cordon à l’aide d’une lame de rasoir neuve, pansement stérile), on
obtient également d’excellents résultats à cet égard. La vaccination antitétanique systématique
de toute la population est aujourd’hui possible. Jusqu’à ces dernières années, la répétition des
injections d’anatoxine, des rappels à intervalle régulier entravaient la diffusion de cette
vaccination. La mise au point d’anatoxines concentrées, adsorbées, immunisantes en deux
injections, administrables à l’aide d’injecteurs sans aiguille, éventuellement en association
avec d’autres vaccins, constitue un progrès remarquable : deux injections à un à 6 mois
d’intervalle, elle peut être même une seule injection, elles sont suivies de rappels un an après,
puis tous les cinq ans et même dix ans, assurent une protection efficace. On peut désormais
raisonnablement entreprendre de vastes campagnes de vaccination antitétanique [4]. La
19
combinaison séro-vaccinale dans notre série (5 %) est moins fréquente que les autres études
(variant de 5 à 100 %). Parce que, les médecins chez nous sont seulement préférés la
sérothérapie en cours de tétanos, malgré la vaccination de post-exposition est actuellement
l’intérêt comme le traitement curatif à ce moment (protection à long terme par un processus
d’immunisation active, rappel vaccinal environ un à quatorze jours) avec la sérothérapie
antitétanique permet une protection rapide vis-à-vis du tétanos en neutralisant rapidement la
toxine tétanique (immunisation passive) et de combler l’absence d’anticorps au début de la
période d’immunisation active. Il faut donc savoir de cette combinaison qui est profitée dans
le traitement de ce tétanos. Il faut faire de cette formule moderne pour tous les patients
pendant les traitements de tétanos. L’identification des plaies à risque est primordiale dans la
prise en charge et la surveillance des patients susceptibles de développer un tétanos grave. Il
est particulièrement important d’identifier les plaies qui présentent un risque élevé et qui
devront faire l’objet d’une attitude plus agressive. Les facteurs suivants doivent faire partie de
l’estimation du risque tétanigène d’une plaie : L’âge de la plaie, son aspect, le mécanisme et
l’aspect macroscopique. On a vérifié le siège de plaie pour évaluer le pronostic. Les plaies à la
tête et au cou dans notre étude (15 %) sont plus fréquentes que la série de Voeun Chanthida,
et al. [4] (variant de 11,76 à 15 %). Parce que ces localisations sont plus graves que les autres
sièges, elles sont proches le cerveau (surtout le cortex cérébral) qui est le centre commande (et
surtout l’air de moteur en contracture) en anatomophysiologie par les voies pyramidales ou le
voies effectives. De plus, on note prédominante les plaies au membre inférieur, ce que, il est
touché les lésions anatomiques au moment des activités quotidiennes. Il faut protection et
traiter toutes les plaies à ces régions pour éviter le pronostic grave (mauvais pronostic) ; et les
autres topographies ne sont pas négligées de porte d’entrée tétanigène. Toutes les plaies par
coupure (80 %) et par écrasement (20 %) de notre étude se situent entre les autres séries
(variant de 45,80 à 90 % et de 10 à 54,20 %). Ce que, elle s’explique dépendre le risque
tétanigène d’une plaie : L’âge de la plaie (après 24 heures), son aspect, le mécanisme et
l’aspect macroscopique ainsi que le retard de diagnostic et de traitement avec ses qualités. Il
faut discerner les plaies à haut risque tétanigène. Le taux de mortalité du tétanos reflète
également l’importance de l’endémie : 7 à 15/100 000/an en Afrique noire ; 40 à 60/100000
en Inde ; et seulement 0,13/100 000 aux Etats-Unis et 0,72/100 000 en France [4]. Il y a les
facteurs influençant la mortalité : Le paludisme était le facteur de co-morbidité le plus
représenté de cas et un taux de létalité ; le diabète était le facteur de co-morbidité le plus fatal
avec une létalité à tous les cas ; l’hypertension artérielle était le deuxième facteur le plus
meurtrier avec une létalité ; des patients ayant fait des fausses routes, en sont décédées ; des
patients atteints d’infections pulmonaires, en ont péri ; les retards diagnostics et de prise en
20
charge ont engendrés le décès de patients, tout comme l’irrégularité du traitement ; par
ailleurs, tous les patients ayant reçus une alimentation précoce sont décédés [5]. La cause du
décès était un choc septique sur la pneumopathie nosocomiale, un syndrome de défaillance
multiviscérale dans deux cas et une dénutrition sévère [1, 2]. La mortalité de notre étude (15
%) est entre les différentes séries (varient de 14,70 à 55 %), parce que nos patients sont les
pluparts les tétanos subaigus (période d’incubation longue), les tétanos localisés et le groupe I
de Dakar, ils ont de grâce à bon pronostic, malgré ses statuts vaccinaux sont mauvais. En
outre, ses séries étaient longtemps de recherche (Tableau 3). Il faut comprendre cette mortalité
en fonction du diagnostic rapide et le traitement régulier.
Tableau 3 : Comparaisons aux autres séries selon la mortalité
Séries Mortalité
Benjira R [1] (en 2016) : 20 cas 55 %
Gapingsi SCh [5] (en 2015) : 35 cas 25,70 %
Voeun Chanthida, et al. [4] (en 2019) : 68 cas 14,70 %
Notre étude (en 2016-2017) : 20 cas 15
Les patients ont bien évolué et transférés au service de maladie infectieuse. Chez les autres
malades, l’évolution était favorable sans séquelles. La guérison du tétanos peut se faire au
prix de séquelles qui compromettent le pronostic fonctionnel dont les conséquences sont
d’autant plus fâcheuses que les personnes qui font un tétanos sont souvent des travailleurs
manuels [4] : Rétractions musculotendineuses atteignant en particulier les fléchisseurs des
avants bras et des doigts, paraostéoarthropathies : La survenue d’ostéomes paraarticulaires au
cours du tétanos est rapportée par plusieurs auteurs, la localisation au coude est la plus
fréquente, fractures par tassement vertebral, atteintes nerveuses positionnelles par
compression du cubital ou du sciatique poplité externe au cours du coma thérapeutique, ce
type de séquelles est évité par un nursing approprié, Anisocorie à l’œil. La morbidité de notre
série (35 %) est entre les autres études (variant de 20 à 37,10 %), parce que la qualité de notre
service est insuffisamment dans l’unité de soin intensif, malgré ses pronostics sont favorables
la plupart des patients (Tableau 4). Il faut progresser le plateau technique dans cette unité
21
Tableau 4 : Comparaisons aux autres séries selon la morbidité
Séries Morbidité
Benjira R [1] (en 2016) : 20 cas 20 %
Gapingsi SCh [5] (en 2015) : 35 cas 37,10 %
Voeun Chanthida, et al. [4] (en 2019) : 68 cas 33,81 %
Notre étude (en 2016-2017) : 20 cas 35 %
Le pronostic de tétanos déclaré dépend les comorbidités (paludisme, HTA, diabète), les
complications (fausses routes, infection pulmonaire, infection urinaire …) et la prise en
charge (retard diagnostic, traitement irrégulier et alimentation précoce). Ce pronostic était
meilleur pour un délai d’hospitalisation environ sept jours. C’est-à-dire selon la classification
du score de Dakar, qui permet de classer sur la gravité de la maladie avec trois groupes. Dans
notre étude, le premier groupe chez 50 % est entre les autres séries (variant de 30 à 60,01 %),
le deuxième groupe (35 %) est inférieur aux autres séries (variant de 35 à 55 %),
contrairement à ce dernier groupe (15 %) comme dans l’étude de Benjira R [1]. Ainsi, le
pronostic de nos patients est favorable par sa haute sur-possibilité et ses scores de Dakar bas
après éliminer les cliniques avec les autres pathologies similaires. Il faut évaluer les
pronostics de tous les malades selon la gravité des scores de Dakar.
VI- CONCLUSION
C’est une maladie due à la toxine du bacille anaéorobique stricte, tellurique, mobile à Gram
positif (Clostridium tetani). Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le
Cambodge comme ailleurs. Le tétanos est toujours fréquent dans les zones à faible
développement économique, particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone
rurale). Il constitue encore une affection préoccupante à notre service, en raison de la jeunesse
de la population cible (15-25 ans), de sexe masculin et de la mortalité assez élevée qui y est
rapportée. Il est nécessaire de réorienter la politique de la lutte contre ce fléau en envisageant
des actions vers les hommes. Le diagnostic est basé sur la clinique. Malgré les mesures de
réanimation avancées, les complications respiratoires, infectieuses et cardio-vasculaires
(dysaunomies) sont responsables d’une mortalité assez importante. Ceci est expliqué par la
fréquence des facteurs de mauvais pronostic chez nos malades, le retard diagnostique et
thérapeutique, et les complications de réanimation vu la durée de séjour prolongé. La
22
sérovaccination antitétanique reste le seul moyen de prévention du tétanos. Il urge d’attirer
l’attention des autorités sanitaires en vue d’une sensibilisation de la population, en faveur de
campagnes régulières de vaccination ainsi qu’une bonne surveillance épidémiologique par la
veille sanitaire pour une lutte préventive efficace. Il serait nécessaire pour tout praticien de
vérifier l’état vaccinal de tout patient qui consulte et qui doit bénéficier d’acte invasif. Ainsi,
les patients non immunisés contre le tétanos devraient bénéficier en plus du sérum
antitétanique d’une mise à jour de leur vaccination antitétanique. La prévention est
primordiale est fait appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et
des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique
des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et
l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques. Malgré tout, une couverture
vaccinale aussi large que possible demeure l’objectif prioritaire qui seul peut modifier
profondément l’incidence et la morbidité du tétanos dans ces régions sous-médicalisées.
VIII- REFERENCES
1. Benjira R. Le tétanos grave en réanimation : Entre 2009 et 2014 (à propos de 20 cas).
(Docteur en Médecine-Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, Royaume de Maroc).
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2. Weisser M. Le tétanos en 2016. Forum Médical Suisse; [mise à jour 2016].
3. Einsweiler D. Le tétanos chez le cheval : Utilisation d’une méthode rapide de titrage des
anticorps antitétaniques dans le cadre d’une réflexion sur les protocoles vaccinaux adoptés
par les vétérinaires. (Docteur en Médecine-Université Claude Bernard-Lyon I) 14
Novembre 2014.
4. Voeun Chanthida, Bun Sovath, Pheng Se Chancrisna. Etude rétrospective des aspects
épidémiologiques, étiologiques, cliniques, paracliniques, diagnostiques, thérapeutiques,
évolutifs et pronostiques pour tétanos chez l’adulte, à propos de 68 cas, à l’hôpital Preah
Kossamak, Phnom Penh, du 1er
Janvier 2009 au 31 Décembre 2015. (Docteur en
Médecine-Université des Sciences de la Santé, Phnom Penh, Cambodge). Le 15 Février
2019, No
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5. Gapingsi SCh. Etude des facteurs influençant la mortalité chez les patients atteints de
tétanos dans le service des Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU du Point-G.
(Docteur en Médecine-Université de Bamako) 2015.
23
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7. Schlumberger M, Yvonnet B, Lesage G, Tep B. Low specificity of 2 tetanus rapid tests in
Cambodia. Med Mal Infect. 2015 Jan-Feb;45(1-2):29-33. Epub 2015 Jan 20.
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éd. Paris : Elsevier Masson SAS ; 2019. p. 1426-9.
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du symptôme à la prescription. 8ème éd. Paris: Vuibert; 2018. p. 867-966.
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Epidemiology, September 13 2017; Vol 4. p. 1-7.
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recommandations françaises dans la prise en charge du tétanos. Geriatr Psychol
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Coût direct de la prise en charge hospitalière et facteurs prédictifs de mauvais pronostic du
tétanos à Dakar (Sénégal). Médecine d’Afrique Noire, Vol.61, N°8/9, Août/Septembre
2014. p.412-6.
17. Vital Durand D, Le Jeune C. Vaccin antitétanique. En : Dorosz éditeur. Guide pratique
des médicaments. 40ème
édi. Paris, France : Maloine ; 2021. p. 1791.
18. Hopkins JP, Riddle C, Hollidge M, Wilson SE. Examen systématique du tétanos chez les
personnes ayant des antécédents d’administration d’anatoxine tétanique. RMTC; le 16
octobre 2014; Volume 40-17. p.358-68.
19. Rodrigo Ch, Fernando D, Rajapakse S. Pharmacological management of tetanus: An
evidence-based review. Rodrigo et al. Critical Care, 2014, 18:217. p.1-10.

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  • 1. 1 COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 24 NOVEMBRE 2020 ARTICLE ORIGINAL ACTUALITE DE L’ETUDE DU TETANOS CHEZ L’ADULTE, A PROPOS DE 20 CAS, A L’HOPITAL AMITIE CAMBODGE CHINE PREAH KOSSAMAK, PHNOM PENH, DU 1ER JANVIER 2016 AU 31 DECEMBRE 2017 KHEM Tith, CHAN Tharith, MOM Sophal, SOUN Sear, MEN Sarin, SIN Sargata RESUME Introduction : C’est une maladie aiguë due à la toxine du bacille de Nicolaïer qui pénètre dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une porte d’entrée et provoque des contractures musculaires localisées en forme de trismus, puis généralisées. Ce qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité d’exotoxine élaborée. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie. Objectifs : On va donc étudier cette maladie en ce qui concernera leurs modes d’apparition, de traitement et de surveillance qui en découleront la prise en charge de malade pour évaluer les résultats de ces soins (morbidités, mortalité et guérison). Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective est le type d’article original, en durant deux ans (2016-2017) à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak. Notre collection est incluse chez 20 dossiers de cette maladie. Les patients pour autres les contractures musculaires généralisées ou localisées sont exclus de l’étude. Tous les patients sont minutieusement responsables en gestes de réanimations, chirurgicaux et de soins infirmiers au milieu isolé et calme. Résultats : Notre série était 15 hommes (75 %) et cinq femmes soit 25 % (sexe ratio : 3), d’âge moyen de 40,95 ans (âges extrêmes : 15-74 ans). On relevait les résultats après les traitements : Mortalité de trois patients soit 15 %, morbidité de sept patients soit 35 % et guérison sans séquelles de dix patients soit 50 %.
  • 2. 2 Conclusion : Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le Cambodge comme ailleurs. Il est toujours fréquent dans les zones à faible développement économique, particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone rurale). La prévention primordiale est faite appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques. Mots-clés : Bacille de Nicolaïer ; Contracture musculaires ; Morbidités ; Mortalité ; Porte d’entrée ; Soins intensifs ; Tétanos I- INTRODUCTION C’est une maladie (aiguë) due aux exotoxines (tétanospasmine) du bacille de Nicolaïer qui pénètre dans l’organisme, surtout le système nerveux central, à la faveur d’une porte d’entrée en forme de plaie et provoque des contractures musculaires douloureuses, d’abord des muscles de la mastication en forme de trismus, puis des muscles de la nuque, du tronc et des membres. Ce qu’elle dépend à la durée d’incubation, du nombre de germes inoculés et de la quantité d’exotoxine élaborée [1]. C’est-à-dire le tétanos est une maladie neurologique grave non contagieuse, et non immunisante, caractérisée par des contractures musculaires associées à des paroxysmes [2]. Ce sont les soins intensifs pour les patients en médico-chirurgie. Il s’observe dans le monde entier. Il est une maladie bactérienne, infectieuse, non contagieuse et de cosmopolite, affectant à la fois les deux sexes et à tout âge [4]. Ainsi, s’il est en voie d’éradication dans les pays développés grâce au développement et à la rigueur des moyens de stérilisation, d’asepsie et surtout à la généralisation de la vaccination [2]. Parfois, le tétanos est moins à sa symptomatologie et à ses signes paracliniques. Dans les formes frustes, les auteurs Dakarois ont insisté sur l’intérêt diagnostique du signe de l’abaisse langue captif objectivant un trismus discret. Ses thérapeutiques et ses pronostics sont donc sont difficultés à son originalité [1, 5]. Le tétanos est assez fréquent en relation à l’heure actuelle surtout au niveau rural et partout urbain, au Cambodge. En outre, la vaccination en programme national était active environ l’année 1981. On se propose le point sur cette complication, ces modalités thérapeutiques en termes de mortalité et de morbidité. Il faut distinguer le tétanos généralisé et celui localisé. Notre distinction est très logique car la pathogénie, la conduite à tenir
  • 3. 3 diagnostique et la stratégie thérapeutique, peuvent être différentes entre eux. On va donc étudier le type rétrospectif durant deux ans (2016-2017) chez 20 cas de leurs modes de l’apparition, de traitement médico-chirurgical et de surveillance en période thérapeutique au service de chirurgie générale à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak Phnom Penh, Cambodge. C’est un centre hospitalo-universitaire. Cette étude sera intéressante pour évaluer la prise en charge de malade de notre équipe. Néanmoins, le chiffre de ces grands tétanos est sous-estimé : En effet beaucoup sont méconnus et ne parviennent pas à l’hôpital à cause des tétanos graves (retard d’évacuation, complications septiques). Les patients succombent à ses terrains et ils ne peuvent pas être comptabilisés. Il est donc très difficile de connaître le chiffre exact des tétanos graves. Notre recherche sera utile à titre de document scientifique médical. II- OBJECTIFS Cette étude a été déterminée d’actualité de l’étude du tétanos chez l’adulte, à propos de 20 cas, à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak, Phnom Penh, du 1er Janvier 2016 au 31 Décembre 2017. Notre série est reculée la durée environ trois à cinq ans par rapport au moment du rappel de la vaccination antitétanique de post-exposition. On va donc étudier ce tétanos qui en découle en avant, pendant et après les traitements. III- MATERIEL ET METHODES Cette recherche a vérifié la fiche d’enquête (fiche synoptique) qui est réalisée ces données. Il s’agit d’une étude rétrospective et descriptive, durant deux ans (1er Janvier 2016 au 31 Décembre 2017), sur les données et le protocole thérapeutique de la prise en charge de ce tétanos déclaré. Le recrutement de cas à ce tétanos était effectué au service de chirurgie générale à l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak, Phnom-Penh, Cambodge (mono-centrique), parmi les grands hôpitaux nationaux. Cette série n’a collecté que les patients traités dans notre service pour le tétanos déclaré chez l’adulte (tranche d’âge : 15-74 ans). Notre étude a convenu d’un échantillon de patients admis dans notre service pour ce tétanos traité par la méthode médico-chirurgicale (réanimation et toilette de lésions ou de plaies de porte d’entrée) pendant la période de deux ans (2016-2017), chez 20 dossiers retenus, entre 15-74 ans, parmi 2932 malades hospitalisés. Cette collection avait consécutivement inclus tous les patientes de tétanos déclaré chez l’adulte :
  • 4. 4 • L’histoire de malade était précise (tous les patients adultes ayant un âge ≥15 ans). • Le diagnostic avait confirmé cette maladie. • Le bilan pré-thérapeutique devrait être complet pour ce traitement médico-chirurgical. • L’indication thérapeutique devrait être présentée les données. • Le protocole thérapeutique devrait être présenté ainsi que les données du suivi après ce traitement. • Les données de la surveillance étaient disponibles de même que leurs éventuelles complications et leurs évolutions vis-à-vis du risque encouru en cas de cette maladie. • Les résultats du traitement médico-chirurgical étaient par la réanimation et la toilette des lésions de porte d’entrée dans le rétablissement de sa vie. • Les données de pronostic avec les idées de rendez-vous des patients post- thérapeutiques. Notre étude était exclue pour : • Tous les dossiers comportant des renseignements incomplets. Toutes les épilepsies. • Toutes les contractures musculaires localisées des autres causes. • Toutes les contractures musculaires généralisées des autres causes. • Toutes les autres méthodes médico-chirurgicales invasives (trachéotomie, plastie des plaies). Cette maladie chez l’enfant et chez la femme enceinte. Cette recherche a été prouvée par l’hôpital Amitié Cambodge Chine Preah Kossamak, Phnom Penh. C’était-à-dire, tous droits réservés : Il faut faire de secret professionnel. Toutes les informations des patients (dossiers) sont mises en secret de façon anonyme (confidentielle) et ils ne sont pas affectés personnellement. Toutes les idées de notre recherche n’ont déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette thèse (déclaration d’intérêts) et déclarent ne pas avoir reçu de financement particulier pour cette étude (déclaration de financement). IV- RESULTATS La répartition de patients selon l’année était : En 2016 : 13 patients (65 %) et en 2017 : Sept patients (35 %). La répartition de ceux-ci selon les deux saisons de moussons de chaque année (saison de mousson de pluies ou saison de pluie et saison de mousson sèche ou saison sèche), on observait : Saison de pluies (Mai-Octobre : Six mois) : 11 patients (55 %) et saison sèche (Novembre-Avril : Six mois) : Neuf patients (45 %). Selon la division de deux grandes zones,
  • 5. 5 elle était : Zone urbaine de huit patients (40 %) et zone rurale de 12 patients (60 %). On a classé selon la tranche d’âge, ci-après un histogramme : Jeune adulte (15-25 ans) : Sept patients (35 %), Adulte (26-45 ans) : Six patients (30 %), adulte âgé (46-65 ans) : Cinq patients (25 %), sujet âgé (66-74 ans) : Deux patients (10 %), âges extrêmes : 15-74 ans et âge moyen de 40,95 ans. Notre série a compris : Homme : 15 patients (75 %), femme : Cinq patients (25 %) et sexe ratio : 3. Dans cette étude, il y avait de métiers (ou professions) des malades : Paysans (annes) ou agriculteurs (trices) : Dix patients (50 %), ouvriers (ières) : Trois patients (15 %), commerçant : Un patient (5 %), étudiant : Un patient (5 %), écolier : Un patient (5 %), vieillards : Deux patients (10 %) et divers : Deux patients (10 %). Selon les plais ou les portes d’entrée, elles étaient l’une cause du tétanos, on réalisait ces lésions en résumé : De topographie de plaies (aux membres pelviens ou inférieurs de huit patients soit 40 %, aux membres thoraciques ou supérieurs : Six patients soit 30 %, au corps : Trois patients soit 15 %, à la tête et au cou : Trois patients soit 15 %, d’aspect de plaie : Infectée(s) : Six patients soit 30 %, cicatrice(s) ou propre(s) : 14 patients soit 70 %). Selon la prévention tétanique des patients de pré-exposition, c’est le statut de vaccination : Ils n’avaient pas de vaccin antitétanique (sans vaccination ou SV) chez 16 patients soit 80 %, ils étaient incorrectement subis le vaccin antitétanique (vaccination incorrecte ou VIC) chez quatre patients soit 20 %. On avait vérifié les tares suivantes : Sans co-morbidités : 15 patients soit 75 %, le diabète sucré : Deux patients (10 %), l’hypertension artérielle (HTA) : Deux patients (10 %) et le diabète sucré et l’hypertension artérielle : Un patient (5 %). Après d’examen clinique minutieux, on observait les signes cliniques tels que : • La période d’incubation (anamnèse) a varié entre deux et quarante-deux jours, avec une moyenne de 14 jours, un écart de 40 jours : o Deux à trois jours : Deux patients (10 %). o Entre supérieure à trois et sept jours : Deux patients (10 %). o Entre supérieure à sept et quinze jours : Trois patients (15 %). o Entre supérieure à quinze et trente jours : Huit patients (40 %). o Entre supérieure à trente et quarante-deux jours : Cinq patients (25 %). • La période d’invasion (anamnèse) était : o Vingt-quatre heures : 11 patients (55 %). o Supérieure à vingt-quatre et quarante-huit heures : Neuf patients (45 %). o Tétanos localisés ou TL (anamnèses) : ▪ Trismus (discret avec limite et intense avec étendu) : Dix patients (50 %). ▪ Rire sardonique : Huit patients (40 %).
  • 6. 6 ▪ Contractures musculaires de la nuque (raideur de la nuque) : Deux patients soit 10 %. o Durée de crise : ▪ Trois à soixante secondes : 17 patients (85 %). ▪ Une à deux minutes : Trois patients (15 %). • La période d’état (après 48 heures) de tous les patients était : o Les malades n’arrivaient pas de période d’incubation de tous les patients. o Les malades arrivaient à la période d’invasion de 17 patients (85 %) : Puis en période d’état. o Les malades arrivaient à la période d’état de trois patients (15 %). o Tétanos : ▪ Généralisés (tétanos généralisés ou TG) de cinq patients (25 %) : Contractures musculaires généralisées, douloureuses et permanentes. ▪ Localisés (spasme) de 15 patients (75 %) : Contractures musculaires localisées, douloureuses, permanentes et paroxystiques. ▪ Syndrome dysautonomique (SDA) de cinq patients soit 25 % : ➢ Rétention des urines et des matières (spasme des sphincters), mais gaz conservés : Deux patients (10 %). ➢ Mydriase bilatérale : Trois patients soit 15 % (cas décès). o Durée de crise : ▪ Entre trois et inférieure à soixante secondes : 18 patients (90 %). ▪ Une à deux minutes : Deux patients (10 %). o Fréquence de crise (recrudescences) : ▪ Inférieure à quatre fois par jour : 13 patients (65 %). ▪ Entre quatre et huit fois par jour : Quatre patients (20 %). ▪ Supérieure à huit fois par jour : Trois patients soit 15 % (cas décès) o Au total, on remarquait la durée moyenne de période d’état : ▪ Inférieure à sept jours de neuf patients soit 45 %. ▪ Entre supérieure à sept et quinze jours de 11 patients soit 55 %. • Après les deux dernières périodes (invasion et état), on pouvait classer les caractères de tétanos : o Tétanos localisés (trismus, rire sardonique et raideur de la nuque) : 18 patients soit 85 % en période d’invasion (avant 24 à 48 heures). o Tétanos généralisés (contractures musculaires généralisés et paroxystiques) : Trois patients (15 %) en période d’état (après 24 à 48 heures).
  • 7. 7 Les résultats de bilans sanguins étaient : • Numération de leucocytes : o Taux de leucocytes (Tl) de neuf patients soit 45 % entre 4 000 et 10 000/mm3 . o Hyperleucocytose entre supérieure à 10 000 et 15 000/mm3 chez huit patients soit 40 %. o Hyperleucocytose (Hl) entre supérieure à 15 000 et 20 000/mm3 de trois patients soit 15 %. • Mesure de vitesse de sédimentation (VS) des hématies augmentait à la première heure chez 15 patients (75 %). • Taux de Protéine C-Réactive ou de C-Reactive Protein (CRP) était supérieur à 20 mg/l chez quatre patients (20 %). L’hyperglycémie postprandiale était entre 130 et 230 mg/dl chez deux patients (10 %). Le taux de créatinine augmentait entre 22,80 et 135 mg/l chez un patient (5 %). Le taux d’urée sanguine augmentait entre 117 et 245 mg/dl chez un patient (5 %). Le bilan de dysnatrémie et de dyskaliémie : Hyponatrémie et hyperkaliémie chez deux patients (10 %) étaient inférieures à 110 mmol/l et supérieures à 6 mmol/l, hypernatrémie et hypokaliémie chez trois patients soit 15 % étaient supérieures à 155 mmol/l et inférieures à 2,30 mmol/l. La radiographie des poumons en face (RPF) était normale en cas de dyspnée non préalable de quatre patients soit 20 %. La radiographie du pied gauche (RPG), en face et profil (un patient soit 5 %) était normale en cas de suspicion de la fracture de deuxième métatarse. L’électrocardiogramme (ECG) de trois patients (15 %) : Les tracés normaux. L’échocardiographie de trois patients (15 %) : Cœurs hypertensifs chez un patient (5 %) et cœurs normaux chez deux patients soit 10 %. Ce diagnostic de confirmation était donc celui positif (avec sa gravité) dépendant la période d’incubation : • Forme suraiguë (incubation inférieure à trois jours) : Deux patients (10 %). • Forme aiguë (incubation entre trois et inférieure à sept jours) : Deux patients (10 %). • Forme subaiguë (incubation entre sept et jusqu’à 30 jours) : 16 patients (80 %). On a pratiqué la libération de la voie respiratoire avec : La prise en charge respiratoires simple (décubitus latéral ou DL) : 14 patients (70 %), une oxygénation nasale (ON) ou au masque : Cinq patients (25 %), une intubation trachéale (IT) avec une ventilation assistée (VA) : Un patient (5 %). On a réalisé : Un apport liquidien par voie veineuse de remplissage vasculaire
  • 8. 8 et d’équilibre électrolytique (quatre patients soit 20 %), une transfusion du sang (isogroupe et isoRhésus) : Trois patients soit 15 %, une drogue vasoactive : Pour HTA de trois patients soit 15 % (Loxen® en perfusion intraveineuse ou PIV) et hTA de quatre patients soit 20 % (Dopamine® en PIV). On a divisé en : Contracture légère de diazépam (10 mg) : Un à deux ampoules en injection intraveineuse lente (IVL) toutes les trois heures (16 patients soit 80 %), contracture grave de diazépam (10 mg) : Dix ampoules en PIV pendant un jour ou 24 heures (quatre patients soit 20 %). On a utilisé systématiquement en antibiothérapie probabiliste : Pénicilline® G de 10 millions d’UI en PIV avec test : 14 patients (70 %), Ceftriaxone® : 1 gramme en deux fois, pour injection intraveineuse lente chez six patients (30 %). On a indiqué le sérum antitétanique (plus ou moins de test et injection intramusculaire ou IM) par voie intramusculaire (tous les patients) : Le premier jour : 5 000 à 10 000 UI, Les trois jours suivants : 3 000 UI. On a seulement pratiqué chez un patient soit 5 % pendant l’hospitalisation de : Cette vaccination (première dose), la combinaison séro-vaccinale (CSV). On a fait : D’antipyrétique : Paracétamol® per os de 13 patients soit 65 % et Perdalphagan® en PIV de sept patients (35 %), d’antidiabétique (Glucophage® en per os) : Trois patients (15 %). On a proposé : Le soin simple (SS) de lésion : 15 patients (75 %) soit le parage chirurgical (PC) de lésion et la mise à plat (MP) : Cinq patients (25 %). On pratiquait les prélèvements des plaies importantes avec les antibiogrammes chez deux patients (10 %). Ses résultats étaient l’absence des germes et sans antibiogrammes. On pratiquait l’antibiothérapie probabiliste de tous les patients. A l’examen de l’anatomie pathologique de plaies, on avait remarqué les résultats de deux patients (10 %) de l’infection banale. En 48 heures, il y a eu de décès chez une patiente soit 5 % : Choc septique avec insuffisance rénale aiguë irréversible (IRAI) et troubles neurovégétatifs (TNV) ou SDA en mydriase bilatéral. Cette période, on observait : • Il y a eu de décès chez deux patients soit 10 % (Tableau 1) de troubles neurovégétatifs ou de SDA (mydriase bilatéral). • Les morbidités chez sept patients soit 35 % comme au-dessous (Tableau 2) : o Infection urinaire : Un patient (5 %). o Phlébite par infection du cathétérisme : Deux patients (10 %). o Escarres de la fesse : Deux patients (10 %). o Complication ostéo-articulaire (douleur, raideurs de la nuque et dorso-lombaire, rétraction musculo-tendineuse) : Deux patients (10 %).
  • 9. 9 Tableau 1 : Répartition de patients selon la mortalité précoce avec ses causes Mortalité (effectif) Causes Trois patients (15 %) • Choc septique avec IRAI et SDA (5 %). • TNV ou SDA (10 %). Tableau 2 : Répartition de patients selon les morbidités et ses causes Morbidités Effectif (35 %) Causes Infection urinaire Un patient (5 %) Par sonde urinaire Phlébite Deux patients (10 %) Infection du cathétérisme (PIV) Escarres de la fesse Deux patients (10 %) Alitement prolongé Complication ostéo-articulaire Deux patients (10 %) Contractures paroxystiques Au total, on enregistrait les résultats après les traitements suivants : Guérison sans séquelles de dix patients (50 %), morbidité de sept patients (35 %), mortalité de trois patients (15 %). On évaluait la gravité de tétanos par le score de Dakar pendant 48 heures : • Groupe I (score de 0 à 1) : Bon pronostic de dix patients (50 %). • Groupe II (score 2 à 3) : Pronostic réservé de sept patients (35 %). • Groupe III (score 4 à 6) : Mauvais pronostic de trois patients (15 %). Dans notre étude, il fallait faire : Pour tous les patients guéris, ils ont reçu une ordonnance pour compléter ultérieurement leur vaccination antitétanique, la dépendance de leur état, ils ont reçu de différentes ordonnances, sur lesquelles, et la dépendance de la nécessité de chaque patient, ont figuré comme le Valium® , un myorelaxant et l’antibiotique (Oracilline® ou Céfixime® ). On avait le rendez-vous de 17 patients soit 85 %, pour les contrôles cliniques et paracliniques avec les traitements des complications. Ils s’étaient collaborés avec les médecins d’une pleine année : Sept patients (35 %) reviendraient au rendez-vous (exclusion de mêmes patients) : Guérison de tétanos sans séquelles (vaccination antitétanique : Une seule fois chez trois patients soit 15 % et sans vaccination antitétanique : Quatre patients soit 20 %) et perte de vue de patients dans un an, dix patients (50 %) n’avaient jamais d’information-lui (aucun suivi). En général, cette étude n’avait pas de deuxième fois pour le tétanos déclaré et cette séquelle proprement dite. La modalité de suivi global après les traitements des patients était dans un mois, trois mois, six mois et un an. Le suivi global était la durée d’un mois à
  • 10. 10 quatre ans (2016-2017 et deux ans après) chaque patient : En moyenne de deux années et extrêmes (un mois et quatre ans). La qualité de vie n’était pas réalisée à la suite thérapeutique lointaine. Après ce rendez-vous, on relevait les résultats finaux de notre étude tels que : La mortalité (en 2016-2017) était trois patients (15 %), la guérison de tétanos sans séquelles était sept patients (35 %) en 2018 : Vaccination antitétanique (une seule fois) chez trois patients (15 %), le pronostic définitif était aucun suivi de dix patients (50 %) depuis en 2018. V- DISCUSSION Dans notre étude, les patients qui souffrent de cette maladie en 2016 (13 patients soit 65 %) sont la plus fréquence, mais elle a diminué de patient en année dernière (en 2017, sept patients soit 35 %), en raison de celle-ci qui est une urgence médico-chirurgicale, ils peuvent donc décider de prendre de service spécialiste au près lui et de bon marché. Mais la distance des extrêmes de nombres de six patients (13/7 cas, près de deux fois de total). Parce que le tétanos reste omniprésent dans de nombreux pays en voie de développement au Cambodge comme ailleurs, il demeure exceptionnel dans les pays industrialisés. Ces chiffres peuvent être expliqués par la généralisation de la vaccination et de ses rappels décennaux toute la vie. Mais ceci pourrait être dû à la non déclaration systématique des différents cas de tétanos et non à la généralisation des rappels vaccinaux. En Afrique, comme en Inde, on a remarqué que le tétanos est un peu moins fréquent à la saison des pluies, peut-titre parce qu’à cette époque, les gens, sortant peu, s’exposent moins aux traumatismes. Le tétanos néonatal échappe à cette règle [4]. La distribution des cas dans le temps montre que la plupart est survenue entre Avril et Octobre [13]. Les formes généralisées de tétanos surviennent principalement chez des femmes (cas déclarés) et des personnes âgées (plus de 70 ans) durant la période de printemps- été (cas survenant d’Avril à Octobre) [1]. Parfois, ce qui réalise paradoxalement à la même région qui est facilement la maladie saisonnière humide et chaude, parce que les gens sortent peu, s’exposent moins aux agressions des blessures [4]. Pour la période de celle-ci, le mois de Février n’est rien en raison de saison sèche et chaude, qui entraîne peu de plaies souillées, mais le mois où la fréquence est la plus élevée en Décembre (quatre patients soit 20 %). Au contraire, à la saison de pluie (Juin à Novembre) qui provoque beaucoup de plaies souillées. Une nette prédominance de cette maladie peut être notée en saison de pluies de notre étude, qui pourrait correspondre à cette topographie de région tropicale (régions à climat chaud et humide), à une plus grande fréquence et au favoritisme des infections de Clostridium tétani de cette époque de chaque année. Parce que les gens sortent, s’exposent aux traumatismes des plaies. La population est majoritairement rurale avec un faible niveau socio-économique. La
  • 11. 11 couverture vaccinale dans cette région était totalement inexistante au moment de l’étude et n’a pas évolué depuis [9]. La Creuse est un département du nord du Massif Central en France avec une superficie totale de 5 606 km2 . En effet, ce département rural est caractérisé par une faible industrialisation et une faible urbanisation [7]. On note donc une prédominance du tétanos au milieu rural [4]. Cette situation géographique draine une population urbaine, issue de milieux socioculturels variés, cosmopolites, avec une représentativité significative de personnes âgées et/ou d’origine immigrée [1]. Notre étude prouve la géographie rurale (12 patients soit 60 %) qui les patients viennent beaucoup à notre hôpital. C’est la majorité de population rurale, parce que la région rurale n’est pas d’amélioration des conditions d’hygiène, de multiplication des compagnes de vaccination, qui n’ont pas contribué à augmenter considérablement l’incidence du tétanos. Dans les pays développés, les groupes à risque sont les sujets âgés, non ou mal vaccinés (vaccination primaire incomplète ou diminution avec le temps du niveau d’anticorps) [12]. Après la réalisation d’un test rapide, permettant une détermination semi-quantitative des anticorps antitoxine tétanique, qui s’était révélé négatif, le patient avait reçu une dose de vaccin trivalent (diphtérie, tétanos et poliomyélite), mais pas de gammaglobulines. Les premiers signes de tétanos sont survenus cinq jours plus tard [17]. Dans notre série, l’âge moyen (40,95 ans) est entre les autres études (variant de 24,89 à 50 ans), mais l’âge extrême bas (15 ans) est plus jeune que celle-ci comme Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de 15 à 17 ans) et celui-ci haut (74 ans) est entre autres séries (variant de 72 à 87 ans). Il existe de forte différence significative entre les classes d’âge extrême (écart : 59 patients). En effet, la fréquence nettement supérieure se situe au niveau de la tranche d’âge 15-25 ans (jeunes adultes) en rapport de 7/20 cas (plus de tiers de total), correspondant au groupe de sujets actifs sociaux exposés à tout risque dans la vie quotidienne avec dans le courage opiniâtre variant l’échange physiologique pubertaire, surtout les célibataires, mais il est décroissant avec ses âges, et son pronostic dépend les sujets âgés et les enfants (sujets fragiles). Il est nécessaire de prévenir tous les accidents en plaie(s) de circonstance quotidienne. Les hommes étaient cinq fois plus touchés que les femmes. Ceci pouvait être expliqué par les professions manuelles à risque qu’exercent les hommes dans les pays sous-développés [2]. Les hommes ont été revaccinés de façon systématique lors du service militaire avec 22 % [4]. La prédominance masculine constatée dans l’échantillon est directement liée au motif de consultation requis pour intégrer l’étude. En effet, les plaies sont le plus souvent impliquées par des travaux ou des incidents plutôt associés à des activités masculines. Les circonstances de survenues les plus fréquentes, c’est-à-dire les activités de bricolage, les chutes en état d’ébriété, les plaies par couteau de cuisine et les plaies liées à des activités sportives sont à prédominance masculines. Toutefois, les chutes, circonstance la plus
  • 12. 12 fréquente, sont plutôt féminines [8]. Ces fréquences de 75 % chez l’homme, de 25 % chez la femme et de 3 en sexe ratio par rapport à l’ensemble de ces observées dans notre étude sont entre celles des autres séries (variant de 15 à 100 % chez l’homme, de 0 à 85 % chez la femme et de 0,17 à 35 de sexe ratio). Elle est aussi basse que les autres séries chez la femme, mais à l’opposé des hommes, parce que les cambodgien(ne)s d’autant les hommes que les femmes sont les paysans risqués cette maladie comme les infections tropicales (ce métier de la culture de plante qui est très exposé les plaies de porte d’entrée), ce sont les facteurs favorisant cette maladie, De plus, la prédominance masculine est classique le sujet actif dans notre pays qui n’est pas concerné par le programme élargi de vaccination. Il faut contrer tous les facteurs de risque liés au tétanos aux sujets exposants. Dans les autres pays, les femmes présentent toutes une ou plusieurs plaies des membres inférieurs (jambes et pieds) provoquées par les instruments agricoles qu’elles utilisent [19]. La fréquence d’agriculteurs (trices) pour 50 % dans notre étude est entre les autres séries (variant 37,10 à 79,42 %). Parce que les cambodgiens sont les paysans se faisant face de cette affection, elle dépendait à son travail exposé à haut risque de lésions traumatiques, ce qu’elles provoquent la porte d’entrée de Clostridium tétani favorisant le tétanos. Il faut éviter toutes les sourdes occasionnelles de tétanos à cette profession. Parmi les patients, la localisation de la porte d’entrée était au niveau des membres inférieurs chez 50 %, au niveau cranio-facial chez 30 % et chez 10 % au niveau des membres supérieurs. Chez 10 %, la porte d’entrée n’a pas pu être identifiée ou retrouvée. Dans ce cas là, la porte d’entrée est considérée comme digestive [1, 12]. Dans notre étude, les tétanos sont présentées les portes d’entrée par les plaies infectées (PI) chez 30 % et propres ou les plaies cicatrisées (PCC) chez 70 % qui sont entre les autres séries (variant de 25 à 85,70 % et de 14,30 à 70,59 %) ; en outre, les plaies non identifiables (PNI) n’ont pas rencontré, sauf une de Benjira R [2] (10 % de plaies identifiables). Parce qu’elles réalisent que n’importe quelle porte d’entrée est favorisante cette malade qui est négligé en cas tels que : Le sujet de non vaccination et de vaccination incorrecte (ou mal vacciné). Les plaies tétanigènes, malgrés elles sont déjà les guérisons, mais les germes ont la propagation dans les organismes en formes fruistes et latentes des cliniques, parfois elles ont surajouté les surinfections avec les septicémies. On note prédominante les plaies au membre inférieur, ce que, il est touché les lésions anatomiques au moment des activités quotidiennes. Le diagnostic de tétanos pour notre étude est donc avant tout les cliniques par les anamnèses fiables, les potres d’entrée et les signes physiques évocateurs. Il ne faut pas négliger toutes les plaies qui sont causées cette maladie. Selon les données de l’Organisation Mondiale de la Santé, la couverture vaccinale vis-à-vis du tétanos, assurée par la vaccination combinée Diphtérie-Tétanos-Coqueluche, varie en Europe de 60 % en Italie à 100 % en Hongrie. En France, 97 % de la population est
  • 13. 13 couverte par une vaccination complète (trois injections). En France, dans une série de 36 patients, 21 patients avaient un statut vaccinal inconnu. Sur les 15 patients pour lesquels le statut vaccinal a pu être documenté, 14 étaient non vaccinés et un seul patient, âgé de 59 ans, aurait bénéficié d’une vaccination complète. En Afrique, en dehors de quelques exceptions notables (Malawi : 95%, Gambie : 96%, Guinée : 81%), la couverture vaccinale n’excède pas 75 %. Dans certains pays subsahariens, moins d’un tiers de la population est vacciné. Dans l’étude de Benjira R [1], aucun patient n’a été correctement vacciné. Globalement, la couverture vaccinale des adultes pour le tétanos diminue avec l’âge. La persistance de cas de tétanos chez l’adulte peut donc être interprétée comme étant le reflet plus d’une mauvaise pratique des rappels que d’une couverture insuffisante chez l’enfant. Dans un questionnaire distribué à 22 médecins et étudiants en médecine au service de réanimation [2], seuls deux avaient un statut vaccinal antitétanique à jour. Dans notre étude, les sujets non vaccinés (80 %) et de vaccinations incorrectes (20 %) sont entre les autres séries (variant de 0 à 94,30 % et de 5,70 à 100 %), mais la vaccination correcte de toutes les études n’est rien. Malgré les vaccinations incorrectes, elles sont prédominantes chez les femmes au cours de la grossesse. Parce que, la compagne de vaccination n’est pas parfaitement couverture de partout au Cambodge, surtout les populations sont moins de 35 ans. Il faut faire de vaccination correcte de tous les individus. La décompensation de tares préexistantes (diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, …) et l’âge sont des éléments pronostiques importants [1, 4, 12, 13]. Les co-morbidités sont les facteurs ajoutés de gravités dans les tétanos. Mais on peut seulement comparer aux séries pour HTA (dysautonomie). L’HTA de notre étude (10 %) est entre les séries (variant de 4,41 à 20 %), parce que notre groupe est prédominant les sujets jeunes (âge moyen de 40,95 ans et âges extrêmes de 15 à 74 ans). De plus, le diabète sucré est favorisé la plaie infectée de porte d’entrée (surtout le pied diabétique) et de trouble métabolique causant les co-morbidités et les co-mortalités, parfois les deux maladies coexistent. Il faut comprendre et protéger tous ces sujets à haut risque surajouté. La période d’incubation reflète le temps que met la toxine pour arriver au système nerveux central. Elle varie de moins de 24h à plus de trois semaines (extrêmes : 1-50 jours). Le tableau clinique est d’autant plus grave que la durée d’incubation est courte et que la porte d’entrée est proche de la tête [4]. Le premier symptôme est le plus souvent le trismus. Débutant par une gêne à la mastication, il évolue vers une contracture permanente, bilatérale des masséters, douloureuse avec impossibilité d’ouvrir la bouche, de mâcher ou de parler. Le premier symptôme peut être également une contracture des muscles de la face avec un faciès sardonique, une dysphagie, une contracture des muscles du cou ou une défense abdominale. Dans notre série, les durées de la période d’incubation en moyenne (14 jours) et d’extrême haut (42 jours) sont entre les
  • 14. 14 autres études (variant de 7 à 16 jours et 17 à 47 jours), au contraire d’extrême bas de deux jours comme la série de Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de deux à quatre jours). Les pluparts patients sont donc l’espoir dans la réanimation et pour vivre, mais l’autre part est contraire pour cette durée courte. Parce que cette différence pourrait s’expliquer par la survenue de complications telle la surinfection de la porte d’entrée ou la présence d’une affection fébrile associée au tétanos. Il faut faire d’attention de cette période (courte), malgré on ne peut pas prévoir sa survenance. La période d’invasion est la phase qui va du premier symptôme jusqu’à la généralisation des contractures, et elle dure en moyenne 48 heures. Sa durée a une valeur pronostique : Courte, elle est de pronostic péjoratif [4]. La phase d’invasion (délai entre les premiers symptômes et la généralisation) : Trismus, dysphagie, stase salivaire, contractures faciales et du cou puis au tronc et aux membres [12]. La durée moyenne de la période d’invasion dans notre série (36 heures) est la plus courte les autres études (variant de 36 à 48 heures), mais comme série de Voeun Chanthida, et al. [4]. Elle n’est pas concordante avec sa gravité, malgré notre durée de période d’incubation est longue pour les pluparts patients. Parce que, elle a une valeur pronostique, c’est-à-dire elle est courte, elle est de pronostic défavorable. Il faut pratiquer les soins intensifs de tous les patients à ce moment. On en accorde davantage an temps nécessaire (trois types de symptômes) à la généralisation des contractures (ou à 1’apparition de la dysphagie), au nombre et à la gravité des contractures et des paroxysmes (spasmes réflexes) (ou ce qui revient au même, aux doses de sédatifs nécessaires à les calmer), à l’importance des signes neurovégétatifs ou de syndrome dysautonomique (trois à quatre semaines : Température, troubles de la respiration, état hémodynamique ...) et surtout à l’âge de survenue et au terrain sous-jacent (gravité du tétanos aux âges extrêmes de la vie et en cas de tare sous-jacente) [4, 13]. La phase d’état est caractérisée de symptômes. Les patients dans la période d’état (arrivants) de notre étude sont seulement 25 % de contracture généralisée (CG) et le syndrome dysautonomique chez 25 %, et plus hauts que les autres séries (variant de 10 à 25 % et de 5,88 à 25 %), au contraire de contracture paroxystique (CP) chez 75 % (variant de 75 à 90 %). Parce que ses pronostics sont défavorables et ils ne sont pas donc négligeables à ce moment. Il faut prévoir toutes les complications fatales coïncidentes. Dans notre étude, le taux de patients dans la durée moyenne de période d’état d’inférieure à sept jours (45 %) est plus bas que la série de Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de 45 à 48,52 %). Mais à l’inverse pour celle-ci d’entre supérieure à sept et quinze jours (55 %). Elle n’est pas concordante avec sa gravité, malgré notre durée moyenne de période d’état est longue pour les pluparts patients. Parce que, elle peut réaliser une valeur pronostique, elle est laissée les plusieurs complications par les traitements irréguliers. Il faut pratiquer les surveillances minutieuses (attentives) de tous les
  • 15. 15 patients. En résumé, selon les périodes d’invasion et d’état, on peut classer les deux types [4] : Le tétanos localisé (phase d’invasion) et le tétanos généralisé (phase d’état). Les patients de notre étude sont réalisés 75 % de tétanos localisé et 25 % de tétanos généralisés, et entre les autres séries (variant de 8,60 à 90 % et 10 à 91,40 %). Parce que ses séquelles et ses pronostics sont donc dépendants les rapidités de diagnostics et de réanimations, ses tares, et les deux types de tétanos à ces périodes. Ce tétanos généralisé pourrait s’expliquer par l’absence de vaccination préalable. Il faut faire d’analyse précise les autres complications de tous les types de tétanos. En particulier on a fait pratiquer en routine de bilans sanguins (par exemple, formule leucocytaire et VS), de quelques bilans biologiques (ionogramme et CRP), de quelques imageries et les autres quelques d’examens complémentaires comme l’ECG et de l’échocardiographie pour le contrôle de l’antécédent du myocarde et des troubles du rythme cardiaque [4, 16]. La fréquence d’hyperleucocytose dans notre étude (55 %) est entre les autres séries (variant de 50 à 55,33 %), parce que nos patients présentent le syndrome infectieux grave, malgré le syndrome inflammatoire (hyperleucocytose, accélération de la vitesse de sédimentation, augmentation de la protéine C réactive) est une grande valeur d’orientation de l’infection surajoutée, mais une mauvaise spécificité, surtout l’hyperleucocytose dans ce tétanos, elle peut être les infections coïncidentes telles que l’infection pulmonaire, l’infection urinaire et l’escarre. Il faut éviter les infections de porte d’entrée et les autres infections en cours de traitement. Il y avait de trouble hydroélectrolytique qui s’aggrave la crise de tétanos, mais on est seulement appuyé la prédominance de dyskaliémie. La fréquence de dyskaliémie dans notre étude (25 %) comme la série de Benjira R [2] est plus haute que celle-ci de Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de 19,11 à 25 %), parce que ce trouble est grave et le potassium est l’argent cardioplégique, en outre l’hyponatrénie et l’hypochlorémie provoquent se sentir l’asthénie profonde de patients. Il faut obligatoirement corriger ces troubles hydroélectrolytiques. Le faible effectif de vaccination de notre série ne nous a pas permis d’effectuer une analyse rétrospective comparative. En pathologie d’importation, la faible incidence de la maladie en cette vaccination rend illusoire une étude prospective. On a donc choisi d’effectuer une revue de la littérature où les prises en charge thérapeutique étaient méthodologiquement comparées, pour en extraire un algorithme [12, 13]. On remarque que le diagnostic en forme subaiguë est toujours prédominances. Dans notre étude, le diagnostic précis en formes suraiguë (10 %) est entre les autres séries (variant de 2,90 à 10,29 %), celui-ci de forme aiguë (10 %) est moins fréquent que celles-ci (variant de 10 à 37,10 %), mais au contraire de celui-ci de forme subaiguë chez 80 % pour varier de 60 à 80 %. Parce que ce diagnostic est confirmé avec sa gravité dépendant la période d’incubation. Les retards de diagnostics ont donc engendré la
  • 16. 16 morbidité et la mortalité de patients et cette durée est courte dans les formes suraiguë et aiguë, elle explique que ses pronostics peuvent être mauvais chez les pluparts patients et vice versa. Il faut rapidement faire de diagnostic de gravités en but d’orienter le traitement correct. On doit diviser les thérapeutiques de tétanos en deux types [12, 13] : Traitement curative et traitement préventif (pré-exposition et post-exposition). La désobstruction des voies aériennes supérieures doit être systématiquement assurée. Hormis la lutte contre l’iatrogénie des molécules myorelaxantes citées ci-dessus, la ventilation artificielle par intubation orotrachéale ou par trachéotomie permet de prévenir le laryngospasme [1, 4, 15]. La trachéotomie : Devant un patient présentant un tétanos généralisé et devant des troubles respiratoires, le patient est trachéotomisé, si ce dernier ne présente aucun trouble respiratoire l’humidification des voies respiratoires par un aérosol sera suffisante, dans le cas contraire, la mise sous respiration artificielle est obligatoire [9]. La sécurité respiratoire est obligatoirement chez les patients. Dans notre étude, le DL (70 %), l’ON (25 %) et l’IT avec VA (5 %) sont entre les autres séries (variant de 0 à 70,59 %, de 5 à 25,22 % et de 4,41 à 65 %), mais la trachéotomie ne pratique rien comme l’étude de Voeun Chanthida, et al. [4]. Parce que la réanimation respiratoire de notre série est préférée les manœuvres de moins agressifs ; en outre, les pluparts patients arrivent à l’hôpital en formes chroniques. En revanche, ce que, il peut être les manques des ressources matérielles et humaines. Il faut faire de formation de médecin spécialiste qualifié et l’actualité des instruments modernes. L’utilisation de myorelaxant dans notre série est uniquement et systématiquement pour toutes les formes de tétanos comme les études de Gapingsi SCh [5] et Voeun Chanthida, et al. [4], à l’exception de la série de Benjira R [1] (25 %) qui est préférée les curares dans les autres formes sur(aiguës). Parce que notre service est limité dans cette réanimation. Il faut avoir le matériel pour la ventilation artificielle efficace et le réanimateur-anesthésiologiste qualifié. Le risque infectieux augmente avec le délai de la prise en charge. Le lavage au sérum physiologique est un temps fondamental. Le brossage pour les plaies souillées est réalisé sous anesthésie. L’antisepsie de la zone lésée fait appel de préférence à la polyvidone iodée ou à l’hypochlorite de sodium, éventuellement à la chlorhexidine. Les plaies sont considérées comme exposées au risque de tétanos si elles sont restées plus de six heures sans traitement chirurgical ou si, à un moment quelconque après le traumatisme, elles montrent un ou plusieurs des aspects suivants : Plaie de type punctiforme, présence d’un tissu dévitalisé important, signes cliniques d’infection, contamination par de la terre ou des saletés susceptibles de renfermer des bacilles tétaniques, brûlures, gelures et blessures dues à des projectiles à grande vitesse. Tous les patients ont bénéficié d’une désinfection de la (des) plaies si retrouvée(s) [1]. Les traitements des plaies dans notre étude sont exactement les chiffres des manœuvres de toilette selon ces lésions anatomiques, le SS
  • 17. 17 chez 75 % est moins fréquent que les autres séries (variant de 75 à 100 %), mais le PC et la MP (25 %) sont les plus les autres études (variant de 0 à 25 %). Ce que, il remarque que les soins simples sont plus fréquents que le parage chirurgical et la mise à plat, parce que nos patients sont prédominants les plaies moins importantes qui favorisent ses pronostics. En revanche, ce parage chirurgical est préféré la mise à plat pour oxygéner aux plaies en but d’opposer le Clostridium tetani et les autres germes anaérobiques. De plus, toutes les plaies sont les milieux de culture des blastes. Il faut opposer la propagation de ces bacilles et d’autres germes au niveau de plaies en porte d’entrée de soins locaux et d’antibiothérapie probabiliste suffisante ou au résultat d’antibiogramme pour les autres germes pathogènes. La pénicillinothérapie G est administrée à six millions d’unités par jour, pendant six à dix jours [9, 12]. La pénicillinothérapie de notre série (70 %) est utilisée entre les autres études (variant de 37,10 à 70,59 %). Notre deuxième intention (30 %) est la troisième Céphalosporine, et plus fréquente que les autres séries (variant de 0 à 30 %). Parce qu’elles sont le principe thérapeutique d’une part et la préférence de médecins chez nous d’autre part pour opposer le Clostridium tetani et les autres germes aux plaies. Mais le métronidazole est l’efficacité pour les anaérobies comme le Clostridium tétani. Il faut pratiquer les antibiotiques à large spectre aux germes anaérobiques et les autres blastes. Dans les cas où la Direction Générale de la Santé recommande de pratique une sérothérapie double dose, (lorsque le patient n’est pas à jour et qu’il présente une plaie tétanigène) les médecins injectent plus volontiers une dose simple de 250 UI [4]. Selon le risque tétanigène, on pratique la sérothérapie antitétanique de 250 à 500 UI de gammaglobullines par voie intramusculaire [12]. On utilise la sérothérapie en intramusculaire à raison de quatre ampoules de 1500 UI administrées séparément avec un intervalle de temps entre les injections, et plus récemment on utilise la voie intrathécale surtout dans les cas de tétanos néonatal à dose de 250 à 1500 UI en une seule injection [9]. Tous les patients de notre étude sont seulement reçus les sérothérapies systématique (pendant quatre jours : Premier jour à forte dose, puis les mêmes doses diminues) comme ailleurs, mais les séries de Gapingsi SCh [5] et Benjira R [1] qui ont bénéficié d’une injection de vaccin antitétanique à l’admission de tous ses patients. Parce qu’elle est renforcée les patients manquant l’immunité définitive. En outre, elle peut réduire la mortalité. Il faut obligatoirement pratiquer cette sérothérapie correcte de tous les patients. Maintenant, la vaccination complète de tétanos est pratiquée comme le traitement curatif [12]. Il est classé : Traitement préventif propre dite : Vaccination, identification des plaies : Porte d’entrée. On a divisé en deux types de : Vaccination de pré-exposition de tetanus et vaccination de post- exposition de tétanos. La vaccination complète est obligatoire chez l’enfant à partir de deux mois et rappel à quatre mois, 11 mois, six ans, 11 ans puis systématiquement tous les 20 ans
  • 18. 18 jusqu’à 65 ans, puis tous les dix ans (pas de contre-indication) [12, 13]. Le tétanos est une maladie non immunisante, le vaccin étant un moyen préventif efficace et indispensable. La vaccination doit se faire le plutôt possible dans l’enfance et l’immunité acquise doit être entretenue par des injections tous les dix ans [9]. Cette vaccination est actuellement l’intérêt comme le traitement curatif. La prophylaxie d’urgent en cas de statut vaccinal douteux ou incomplet par une vaccination associée ou non à une sérothérapie par voie intramusculaire de 250 à 500 UI d’immunoglobulines antitétaniques humaines (GAMMATETANOS) efficace pendant un mois. Le vaccin antitétanique, très efficace, a été découvert par le microbiologiste français : Gaston Ramon en 1924. La première dose de vaccination complète dans notre série (5 %) est entre les autres études (variant de 0 à 100 %). Parce que, ce que, elle n’est pas d’impression par les médecins chez nous, malgré elle est profité dans le traitement de tétanos en but de combiner avec la sérothérapie. Il faut systématiquement pratiquer tous les malades et puis le rappel en règle. La prophylaxie est en réalité la seule mesure rentable. L’éducation sanitaire doit enseigner les dangers de certaines pratiques traditionnelles, l’intérêt de la désinfection des plaies, du port des chaussures... et la nécessite de la vaccination. La séro- anatoxinothérapie devant toutes les plaies est capitale. Le sérum purifié, administré à raison de 1 500 unités en injection sous-cutanée par la méthode de Besredka, protège au maximum pendant 20 jours. Les gammaglobulines spécifiques (tétaglobulines), administrées par voie intramusculaire (ampoule de 250 UI), assurent une protection pendant un mois et mettent à l’abri de la maladie sérique, mais sont d’un coût élevé. La pratique de la sérothérapie itérative doit être abandonnée car elle expose aux accidents anaphylactiques et à l’inefficacité progressive des injections de sérum par acquisition d’anticorps antiglobulines de cheval. La vaccination des mères pendant la grossesse et, à défaut la sérothérapie du nouveau-né (750 unités de sérum) assurent une excellence prévention du tétanos ombilical. En zone rurale, en enseignant aux accoucheuses traditionnelles et aux matrones les règles élémentaires de l’asepsie (section du cordon à l’aide d’une lame de rasoir neuve, pansement stérile), on obtient également d’excellents résultats à cet égard. La vaccination antitétanique systématique de toute la population est aujourd’hui possible. Jusqu’à ces dernières années, la répétition des injections d’anatoxine, des rappels à intervalle régulier entravaient la diffusion de cette vaccination. La mise au point d’anatoxines concentrées, adsorbées, immunisantes en deux injections, administrables à l’aide d’injecteurs sans aiguille, éventuellement en association avec d’autres vaccins, constitue un progrès remarquable : deux injections à un à 6 mois d’intervalle, elle peut être même une seule injection, elles sont suivies de rappels un an après, puis tous les cinq ans et même dix ans, assurent une protection efficace. On peut désormais raisonnablement entreprendre de vastes campagnes de vaccination antitétanique [4]. La
  • 19. 19 combinaison séro-vaccinale dans notre série (5 %) est moins fréquente que les autres études (variant de 5 à 100 %). Parce que, les médecins chez nous sont seulement préférés la sérothérapie en cours de tétanos, malgré la vaccination de post-exposition est actuellement l’intérêt comme le traitement curatif à ce moment (protection à long terme par un processus d’immunisation active, rappel vaccinal environ un à quatorze jours) avec la sérothérapie antitétanique permet une protection rapide vis-à-vis du tétanos en neutralisant rapidement la toxine tétanique (immunisation passive) et de combler l’absence d’anticorps au début de la période d’immunisation active. Il faut donc savoir de cette combinaison qui est profitée dans le traitement de ce tétanos. Il faut faire de cette formule moderne pour tous les patients pendant les traitements de tétanos. L’identification des plaies à risque est primordiale dans la prise en charge et la surveillance des patients susceptibles de développer un tétanos grave. Il est particulièrement important d’identifier les plaies qui présentent un risque élevé et qui devront faire l’objet d’une attitude plus agressive. Les facteurs suivants doivent faire partie de l’estimation du risque tétanigène d’une plaie : L’âge de la plaie, son aspect, le mécanisme et l’aspect macroscopique. On a vérifié le siège de plaie pour évaluer le pronostic. Les plaies à la tête et au cou dans notre étude (15 %) sont plus fréquentes que la série de Voeun Chanthida, et al. [4] (variant de 11,76 à 15 %). Parce que ces localisations sont plus graves que les autres sièges, elles sont proches le cerveau (surtout le cortex cérébral) qui est le centre commande (et surtout l’air de moteur en contracture) en anatomophysiologie par les voies pyramidales ou le voies effectives. De plus, on note prédominante les plaies au membre inférieur, ce que, il est touché les lésions anatomiques au moment des activités quotidiennes. Il faut protection et traiter toutes les plaies à ces régions pour éviter le pronostic grave (mauvais pronostic) ; et les autres topographies ne sont pas négligées de porte d’entrée tétanigène. Toutes les plaies par coupure (80 %) et par écrasement (20 %) de notre étude se situent entre les autres séries (variant de 45,80 à 90 % et de 10 à 54,20 %). Ce que, elle s’explique dépendre le risque tétanigène d’une plaie : L’âge de la plaie (après 24 heures), son aspect, le mécanisme et l’aspect macroscopique ainsi que le retard de diagnostic et de traitement avec ses qualités. Il faut discerner les plaies à haut risque tétanigène. Le taux de mortalité du tétanos reflète également l’importance de l’endémie : 7 à 15/100 000/an en Afrique noire ; 40 à 60/100000 en Inde ; et seulement 0,13/100 000 aux Etats-Unis et 0,72/100 000 en France [4]. Il y a les facteurs influençant la mortalité : Le paludisme était le facteur de co-morbidité le plus représenté de cas et un taux de létalité ; le diabète était le facteur de co-morbidité le plus fatal avec une létalité à tous les cas ; l’hypertension artérielle était le deuxième facteur le plus meurtrier avec une létalité ; des patients ayant fait des fausses routes, en sont décédées ; des patients atteints d’infections pulmonaires, en ont péri ; les retards diagnostics et de prise en
  • 20. 20 charge ont engendrés le décès de patients, tout comme l’irrégularité du traitement ; par ailleurs, tous les patients ayant reçus une alimentation précoce sont décédés [5]. La cause du décès était un choc septique sur la pneumopathie nosocomiale, un syndrome de défaillance multiviscérale dans deux cas et une dénutrition sévère [1, 2]. La mortalité de notre étude (15 %) est entre les différentes séries (varient de 14,70 à 55 %), parce que nos patients sont les pluparts les tétanos subaigus (période d’incubation longue), les tétanos localisés et le groupe I de Dakar, ils ont de grâce à bon pronostic, malgré ses statuts vaccinaux sont mauvais. En outre, ses séries étaient longtemps de recherche (Tableau 3). Il faut comprendre cette mortalité en fonction du diagnostic rapide et le traitement régulier. Tableau 3 : Comparaisons aux autres séries selon la mortalité Séries Mortalité Benjira R [1] (en 2016) : 20 cas 55 % Gapingsi SCh [5] (en 2015) : 35 cas 25,70 % Voeun Chanthida, et al. [4] (en 2019) : 68 cas 14,70 % Notre étude (en 2016-2017) : 20 cas 15 Les patients ont bien évolué et transférés au service de maladie infectieuse. Chez les autres malades, l’évolution était favorable sans séquelles. La guérison du tétanos peut se faire au prix de séquelles qui compromettent le pronostic fonctionnel dont les conséquences sont d’autant plus fâcheuses que les personnes qui font un tétanos sont souvent des travailleurs manuels [4] : Rétractions musculotendineuses atteignant en particulier les fléchisseurs des avants bras et des doigts, paraostéoarthropathies : La survenue d’ostéomes paraarticulaires au cours du tétanos est rapportée par plusieurs auteurs, la localisation au coude est la plus fréquente, fractures par tassement vertebral, atteintes nerveuses positionnelles par compression du cubital ou du sciatique poplité externe au cours du coma thérapeutique, ce type de séquelles est évité par un nursing approprié, Anisocorie à l’œil. La morbidité de notre série (35 %) est entre les autres études (variant de 20 à 37,10 %), parce que la qualité de notre service est insuffisamment dans l’unité de soin intensif, malgré ses pronostics sont favorables la plupart des patients (Tableau 4). Il faut progresser le plateau technique dans cette unité
  • 21. 21 Tableau 4 : Comparaisons aux autres séries selon la morbidité Séries Morbidité Benjira R [1] (en 2016) : 20 cas 20 % Gapingsi SCh [5] (en 2015) : 35 cas 37,10 % Voeun Chanthida, et al. [4] (en 2019) : 68 cas 33,81 % Notre étude (en 2016-2017) : 20 cas 35 % Le pronostic de tétanos déclaré dépend les comorbidités (paludisme, HTA, diabète), les complications (fausses routes, infection pulmonaire, infection urinaire …) et la prise en charge (retard diagnostic, traitement irrégulier et alimentation précoce). Ce pronostic était meilleur pour un délai d’hospitalisation environ sept jours. C’est-à-dire selon la classification du score de Dakar, qui permet de classer sur la gravité de la maladie avec trois groupes. Dans notre étude, le premier groupe chez 50 % est entre les autres séries (variant de 30 à 60,01 %), le deuxième groupe (35 %) est inférieur aux autres séries (variant de 35 à 55 %), contrairement à ce dernier groupe (15 %) comme dans l’étude de Benjira R [1]. Ainsi, le pronostic de nos patients est favorable par sa haute sur-possibilité et ses scores de Dakar bas après éliminer les cliniques avec les autres pathologies similaires. Il faut évaluer les pronostics de tous les malades selon la gravité des scores de Dakar. VI- CONCLUSION C’est une maladie due à la toxine du bacille anaéorobique stricte, tellurique, mobile à Gram positif (Clostridium tetani). Le tétanos demeure un problème de santé publique dans le Cambodge comme ailleurs. Le tétanos est toujours fréquent dans les zones à faible développement économique, particulièrement en l’absence de vaccination de masse (zone rurale). Il constitue encore une affection préoccupante à notre service, en raison de la jeunesse de la population cible (15-25 ans), de sexe masculin et de la mortalité assez élevée qui y est rapportée. Il est nécessaire de réorienter la politique de la lutte contre ce fléau en envisageant des actions vers les hommes. Le diagnostic est basé sur la clinique. Malgré les mesures de réanimation avancées, les complications respiratoires, infectieuses et cardio-vasculaires (dysaunomies) sont responsables d’une mortalité assez importante. Ceci est expliqué par la fréquence des facteurs de mauvais pronostic chez nos malades, le retard diagnostique et thérapeutique, et les complications de réanimation vu la durée de séjour prolongé. La
  • 22. 22 sérovaccination antitétanique reste le seul moyen de prévention du tétanos. Il urge d’attirer l’attention des autorités sanitaires en vue d’une sensibilisation de la population, en faveur de campagnes régulières de vaccination ainsi qu’une bonne surveillance épidémiologique par la veille sanitaire pour une lutte préventive efficace. Il serait nécessaire pour tout praticien de vérifier l’état vaccinal de tout patient qui consulte et qui doit bénéficier d’acte invasif. Ainsi, les patients non immunisés contre le tétanos devraient bénéficier en plus du sérum antitétanique d’une mise à jour de leur vaccination antitétanique. La prévention est primordiale est fait appel à la vaccination systématique des adultes, des femmes enceintes et des enfants par l’anatoxine tétanique, avec une amélioration de l’application de la politique des rappels (tous les dix ans chez l’adulte) et en cas de plaie, par la vaccination et l’administration précoce d’immunoglobulines spécifiques. Malgré tout, une couverture vaccinale aussi large que possible demeure l’objectif prioritaire qui seul peut modifier profondément l’incidence et la morbidité du tétanos dans ces régions sous-médicalisées. VIII- REFERENCES 1. Benjira R. Le tétanos grave en réanimation : Entre 2009 et 2014 (à propos de 20 cas). (Docteur en Médecine-Université Sidi Mohammed Ben Abdellah, Royaume de Maroc). 17 Octobre 2016. 2. Weisser M. Le tétanos en 2016. Forum Médical Suisse; [mise à jour 2016]. 3. Einsweiler D. Le tétanos chez le cheval : Utilisation d’une méthode rapide de titrage des anticorps antitétaniques dans le cadre d’une réflexion sur les protocoles vaccinaux adoptés par les vétérinaires. (Docteur en Médecine-Université Claude Bernard-Lyon I) 14 Novembre 2014. 4. Voeun Chanthida, Bun Sovath, Pheng Se Chancrisna. Etude rétrospective des aspects épidémiologiques, étiologiques, cliniques, paracliniques, diagnostiques, thérapeutiques, évolutifs et pronostiques pour tétanos chez l’adulte, à propos de 68 cas, à l’hôpital Preah Kossamak, Phnom Penh, du 1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2015. (Docteur en Médecine-Université des Sciences de la Santé, Phnom Penh, Cambodge). Le 15 Février 2019, No 1782. 5. Gapingsi SCh. Etude des facteurs influençant la mortalité chez les patients atteints de tétanos dans le service des Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU du Point-G. (Docteur en Médecine-Université de Bamako) 2015.
  • 23. 23 6. An VT, Khue PM, Yen LM, Phong ND, Strobel M. Le tétanos à Hô-Chi-Minh-Ville, Vietnam: Epidémiologie, clinique et pronostic, à propos de 389 cas à l’Hôpital des maladies tropicales. Société de pathologie exotique et Lavoisier SAS, 2015; 108. p. 342-8. 7. Schlumberger M, Yvonnet B, Lesage G, Tep B. Low specificity of 2 tetanus rapid tests in Cambodia. Med Mal Infect. 2015 Jan-Feb;45(1-2):29-33. Epub 2015 Jan 20. 8. Ahaduzzaman M. Updates on tetanus toxin: A fundamental approach. Journal of Advanced Veterinary and Animal Research. 2015;2(1):23-9. 9. Rachid A. Tétanos : Oublié mais pas éradiqué (Docteur en Pharmacie-Université Mohammed V-Souissi). 2014. 10. Marieb EN. Muscles et tissu musculaire. En : Lachaîne R, éditeur. Anatomie et physiologie humaines. 11ème éd. Paris : Pearson Education France ; 2019 : p. 317-36. 11. Ganong, Barrett, Barman, Boitana, Brook. Un tissu excitable : Le muscle. En : Sanlaville CH, Charmot-Bensimon D, éditeurs. Physiologie médicale. 3ème éd. Varese; 2014. p. 93- 114. 12. Perlemuter L, Perlemuter G. Tétanos. En : Perlemuter L, Perlemuter G, éditeurs. Guide thérapeutique. 10ème éd. Paris : Elsevier Masson SAS ; 2019. p. 1426-9. 13. Berrebi W. Maladies infectieuses. En : Berrebi W, éditeur. Diagnostics et thérapeutique du symptôme à la prescription. 8ème éd. Paris: Vuibert; 2018. p. 867-966. 14. Sani Nass Sh, Danawi H, Cain L, Sharma M. Verification of Neonatal Tetanus Surveillance Systems in Katsina State, Nigeria. Health Services Research and Managerial Epidemiology, September 13 2017; Vol 4. p. 1-7. 15. Nicolai D, Farcet A, Molines C, Delalande G, Retornaz F. Actualités et nouvelles recommandations françaises dans la prise en charge du tétanos. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, 2015; 13 (2). p. 141-6. 16. Attinsounon CA, Fortes Deguenonvo L, Cissoko Y, Diop SA, Manga NM, Dia NM, et al. Coût direct de la prise en charge hospitalière et facteurs prédictifs de mauvais pronostic du tétanos à Dakar (Sénégal). Médecine d’Afrique Noire, Vol.61, N°8/9, Août/Septembre 2014. p.412-6. 17. Vital Durand D, Le Jeune C. Vaccin antitétanique. En : Dorosz éditeur. Guide pratique des médicaments. 40ème édi. Paris, France : Maloine ; 2021. p. 1791. 18. Hopkins JP, Riddle C, Hollidge M, Wilson SE. Examen systématique du tétanos chez les personnes ayant des antécédents d’administration d’anatoxine tétanique. RMTC; le 16 octobre 2014; Volume 40-17. p.358-68. 19. Rodrigo Ch, Fernando D, Rajapakse S. Pharmacological management of tetanus: An evidence-based review. Rodrigo et al. Critical Care, 2014, 18:217. p.1-10.