SIN_SARGATA_ISS,_PARALYSIE_DES_NERF_LARYNGÉS,_GOOD,_14_A.pdf

1. 1
COMMUNICATION LIBRE, PHNOM PENH, CAMBODGE, LE 11 NOVEMBRE 2015
Exercise de la chirurgie
CONSEQUENCE ESSENTIELLE DE PARALYSIE DES NERFS
LARYNGES POUR THYROIDECTOMIE EN HYPERTHYROIDIE
DIFFUSE, A PROPOS DE 12 CAS RETENUS, A L’HOPITAL PREAH
KOSSAMAK, PHNOM PENH, CAMBODGE, DURANT NEUF ANS
(2004-2012)
NGETH Sourn, CHEA Lengkheng, PLANG Samol, KHEM Tith, TEK Chanserey,
NIM Mealea, SOUN Sear, MOM Sophal, UY Viradeth, SIN Sargata
RESUME
Introduction : Les hyperthyroïdies diffuses sont réunies en trois types : maladie de Graves-
Basedow, goitre basedowifié et syndrome de Marine-Lenhart. Ce sont les maladies auto-
immunes. On propose seulement le traitement chirurgical. La paralysie des nerfs laryngés (les
nerfs laryngés inférieurs récurrents et supérieurs ou nerfs laryngés externes ou branches
externes) constitue la principale source de morbidité après thyroïdectomie de ces
hyperthyroïdies.
Objectif : L’objet de notre étude est d’essayer de montrer que les préventions des nerfs
laryngés en thyroïdectomies pour les hyperthyroïdies diffuses.
Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective, en durant neuf ans (2004-2012) était
incluse consécutivement chez 12 patients de paralysie des nerfs laryngés qui avaient été
pratiqués la thyroïdectomie totale ou subtotale de réduction pour les hyperthyroïdies diffuses
bien préparées, dont dix femmes et deux hommes (sexe ratio : 8), d’âge moyen de 29 ans
(extrêmes : 15-69). Ses morbidités spécifiques postopératoires (en cas des paralysies des nerfs
laryngés et des troubles de la voix) ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques,
des imageries et biologiques systématiques à chaque trois mois, pendant deux à neuf ans.

2. 2
Résultats : Les paralysies des nerfs laryngés étaient soumises par les corticothérapies per et
post-opératoires et la rééducation orthophonique postopératoire. Après les traitement et les
surveillances postopératoires à terme, les résultats étaient présentés pendant deux à neuf ans :
la paralysie unilatérale récurrentielle gauche définitive (un patient soit 8,30 %), la paralysie
unilatérale définitive de nerf laryngé supérieur droit (un patient soit 8,30 %) et les paralysies
unilatérales récurrentielles droites et gauche transitoires (dix patients soit 83,40 %, les voix et
les troubles fonctionnels étaient revus normaux pendant deux mois et demi).
Conclusion : La paralysie des nerfs laryngés de la thyroïdectomie pour les hyperthyroïdies
diffuses reste une question de face qui nécessite des gestes vigilants de chirurgiens
spécialistes.
Mots-clés : Goitre basedowifié ; Hyperthyroïdies diffuses ; Maladie de Graves-Basedow ;
Paralysie des nerfs laryngés ; Rééducation orthophonique ; Syndrome de
Marine-Lenhart ; Thyroïdectomie.
I- INTRODUCTION
Les hyperthyroïdies diffuses sont réunies en trois types :
• Maladie de Graves-Basedow : C’est une maladie auto-immune associée un goitre
diffus d’hyperthyroïdie et une exophtalmie (20 à 40 %) ou un myxœdème prétibial de
5 %, en 1835 et 1840.
• Goitre basedowifié : C’est un goitre multinodulaire ancien, secondairement
hypersécrétant avec les signes caractéristiques de maladie de Basedow (exophtalmie
ou myxœdème prétibial). L’ensemble du parenchyme sera hypersécrétant mais avec
des nodules adénomateux qui resteront donc non fonctionnels et froid. C’est un cas
particulier de maladie de Basedow, parfois s’associé avec le cancer différencié de la
thyroïde.
• Syndrome de Marine-Lenhart : C’est un goitre du type de la maladie de Basedow car il
associe un parenchyme globalement hypersécrétant et des nodules hyperfonctionnels,
en 1911.
En résumé, ce sont les maladies auto-immunes (la présence d’anticorps antirécepteurs de
thyréostimuline ou TSH sanguine) associées un goitre (diffus ou multinodulaire) avec les
signes caractéristiques d’exophtalmie ou de myxœdème prétibial. En thérapeutique, ses trois

3. 3
options thérapeutiques méritent d’être discutées après que soit posé le diagnostic
d’hyperthyroïdie diffuse, opposant en fait deux stratégies : la stratégie médicale, constituée
essentiellement par les antithyroïdiens de synthèse (ATS), et la stratégie radicale, traitement
par l’iode radio-actif (IRA) ou chirurgie. On propose seulement le traitement chirurgical,
c’est-à-dire que les thyroïdectomies sont les seules interventions actuellement pratiquées.
La paralysie des nerfs laryngés (PNL) constitue la principale source de morbidité après
thyroïdectomie des hyperthyroïdies diffuses. Cette complication a été décrite dès les débuts de
la chirurgie thyroïdienne avec un taux de 32 % en 1844 pour Biltroth. Ces taux élevés ainsi
que la responsabilité des PNL dans plusieurs décès après les premières thyroïdectomies ont
rapidement conduit à modifier la technique opératoire en repérant les nerfs en peropératoire
ou en réalisant une dissection intracapsulaire, avec un certain succès : en 1885, Jankowski
rapporte ainsi un taux de 14 % de PNL, puis en 1901 Kocher un taux de 6 %. Depuis, le
risque a encore diminué mais il persiste (0,5 à 5 %) et doit toujours être annoncé [1].
Différents artifices ont été décrits, mais il semble que la règle essentielle soit le respect d’une
technique opératoire soigneuse, rigoureuse et standardisée comportant notamment un repérage
du nerf récurrent (nerf laryngé inférieur récurrent) [1]. Le nerf laryngé externe semble souvent
lésé en chirurgie thyroïdienne. Les études systématiques ont montré des taux de paralysie de 0
à 13 % pouvant atteindre 28 % voire 58 %. Les moyens de le protéger doivent être bien
connus et mis en pratique [2]. Au Cambodge, les hyperthyroïdies diffuses sont une affection
assez fréquente, la première cause du goitre toxique. Au point de vue de l’efficacité, la
chirurgie apporte une guérison définitive à presque tous les cas et laisse peu d’inconvénient.
La thyroïdectomie pour les hyperthyroïdies diffuses est notre option, dans notre service. C’est
un traitement symptomatique, mais elle vise à supprimer le dysfonctionnement de la glande, à
enlever les thyroïdes partielles ou totales. En principe, la thyroïdectomie est indiquée lorsque
l’euthyroïdie est parfaite clinique et biologique. Le danger de cette thyroïdectomie est
représenté par :
• Les hémorragies.
• Les nerfs laryngés : les nerfs laryngés inférieurs récurrents et supérieurs (nerfs
laryngés externes ou branches externes).
• Les glandes parathyroïdes.
• La crise thyréotoxique aiguë postopératoire.
La paralysie des nerfs laryngés de la thyroïdectomie pour les hyperthyroïdies diffuses reste
une question de face qui nécessite des gestes vigilants de chirurgiens spécialistes.

4. 4
II- OBJECTIFS
Nous allons donc étudier les conséquences essentielles de paralysie des nerfs laryngés en
thyroïdectomie pour les hyperthyroïdies diffuses en ce qui se fait sur le problème nécessitant
les menages vitaux et des métiers (professionnels) en per et post-opératoires et est la raison de
leurs modes de traitement et les complications qui en découlent en chirurgie bien préparée.
Notre travail comprend 12/168 dossiers collectés au service de chirurgie endocrinienne de
l’hôpital Preah Kossamak durant neuf années (2004-2012). L’intervention chirurgicale garde
une place importante dans le traitement des hyperthyroïdies diffuses, du fait que l’objectif
essentiel qui est de guérir à tout prix qui serait d’un taux de paralysie des nerfs laryngés.
III- MATERIEL ET METHODES
Cette étude rétrospective de type d’excercice de la chirurgie, en durant neuf ans (2004-2012) :
• A été effectuée dans le service de chirurgie endocrinienne à l’hôpital PreahKossamak,
Phnom Penh, Cambodge.
• Etait incluse consécutivement chez 12 patients de paralysie des nerfs laryngés qui
avaient été pratiqués la thyroïdectomie totale ou subtotale de réduction pour les
hyperthyroïdies diffuses bien préparées, dont dix femmes et deux hommes (sexe ratio
ou rapport de femme/homme : 8), d’âge moyen de 29 ans (extrêmes : 15-69 ou
écart de 54). La préparation de tous les patients avant d’intervention était en
euthyroïdies parfaites clinique et biologique pendant six semaines en minimum pour
diminuer les complications per et postopératoires.
Les paralysies des nerfs laryngés, les résultats fonctionnels hormonaux et les lésions
locorégionales postopératoires ont été évalués dans un mois et à chaque trois mois pendant
deux à neuf ans par les laryngoscopes (cordes vocales et voix), les dosages de T3L, de T4L et
de TSHus avec les échographies cervicales antérieures.
IV- RESULTATS
Le type de exercice de la chirurgie était notre étude rétrospective qui a compris 12 dossiers
des paralysies unilatérales des nerfs laryngés (PULNL) postopératoires ou à un côté (il n’avait
pas de paralysies bilatérales des nerfs laryngés ou PBLNL ou à deux côtés) pour 168 malades
opérés des hyperthyroïdies diffuses. Cette étude rétrospective, en durant neuf ans (2004-2012)

5. 5
était incluse consécutivement chez 12 patients de paralysie des nerfs laryngés qui avaient été
pratiqués la thyroïdectomie totale ou subtotale de réduction pour les hyperthyroïdies diffuses
bien préparées, dont dix femmes et deux hommes (sexe ratio ou rapport de femme/homme :
8), d’âge moyen de 29 ans (extrêmes: 15-69 ou écart de 54). La préparation de tous les
patients avant d’intervention était en euthyroïdies parfaites clinique et biologique pendant six
semaines en minimum pour diminuer les complications per et postopératoires. Cette
thyroïdectomie se déroulait sous anesthésie générale et intubation standardisée. Les paralysies
des nerfs laryngés, les résultats fonctionnels hormonaux et les lésions locorégionales
postopératoires ont été évalués dans un mois et à chaque trois mois pendant deux à neuf ans
par les laryngoscopes (cordes vocales et voix), les dosages de T3L, de T4L et de TSHus avec
les échographies cervicales antérieures. Le bilan des paralysies des nerfs laryngés et des
troubles de la voix pré et post-opératoires est réalisé des cordes vocales par laryngoscope. Ses
morbidités spécifiques postopératoires (en cas des paralysies des nerfs laryngés et des troubles
de la voix) ont été liées à ce geste, au moyen de contrôles cliniques, des imageries et
biologiques systématiques à chaque trois mois, pendant deux à neuf ans.
Surtout les paralysies des nerfs laryngés étaient soumises par les corticothérapies per et post-
opératoires et la rééducation orthophonique postopératoire (20 séances, deux à trois séances
par semaines). Les modalités de surveillances postopératoires dans une semaine, deux
semaines, trois semaines, un mois, deux mois, trois mois, six mois et un an. Après les
traitements et les surveillances postopératoires à terme, les résultats étaient présentés pendant
deux à neuf ans :
• PULRG définitive : un patient (8,30 %), de voix bitonale permanente et la fausse route
en quelleque fois (de position de corde vocale ouverte à droite), pour la 2ème
intervention.
• PULNLSD (paralysie défintive) : un patient (8,30 %), de voix rauque persiste.
• PULR transitoire : dix patients (83,40 %), les voix et les troubles fonctionnels étaient
revus normaux pendant deux mois et demi.
V- DISCUSSION
On était pratiqué :
• La préparation correcte des patients (ATS, Lugol et durée de traitement médical).
• Les matériels (instruments et produits hémostatiques locaux).

6. 6
Dans 0,8 % des cas les patients avaient une lésion récurrentielle pré-opératoire d’après
l’examen d’ORL préopératoire systématique [1]. Ces problèmes sont expliqués par la
symptomatologie parfois très atténuée et surtout par l’absence d’examens d’ORL pré-
opératoire systématique à la face dans la plupart des séries publiées [1]. Il n’a été pratiqué un
examen pré-opératoire des cordes vocales qu’en cas de chirurgie itérative [1]. Lorsqu’une
réintervention thyroïdienne est envisagée, il faut penser à réaliser un examen pré-opératoire
des cordes vocales car certaines paralysies récurrentielles peuvent être parfaitement
compensées [1]. Elle peut être d’origine neurologique par traumatisme d’origine mécanique
par traumatisme lié à l’intubation [15]. Le plan glottique comprend d’arrière en avant [15] :
• Les cartilages aryténoïdes, séparés par la région inter-aryténoïdienne constituant la
commissure postérieure, qui s’articulent de part et d’autre de la partie supérieure du
chaton cricoïdien.
• Les cordes vocales, qui rejoignent au niveau de la commissure antérieure le pied de
l’épiglotte et la partie moyenne du bord antérieur du cartilage thyroïde. Le muscle
vocal présente dans sa partie postérieure une zone de fragilité qui est plus volontiers le
siège d’un traumatisme causé par sa compression entre la sonde d’intubation et
l’apophyse vocale de l’aryténoïde.
L’articulation crico-aryténoïdienne unit la base de l’aryténoïde au bord supérieur du cricoïde.
La surface articulaire du cricoïde est convexe et regarde en haut, en dehors et en avant. La
surface articulaire de l’aryténoïde présente une disposition inverse. Le capsule articulaire est
fine, affermie en dehors par les fibres des muscles crico-aryténoïdiens postérieur et latéral et
du muscle thyro-aryténoïdien et renforcée en arrière et en dedans par le ligament crico-
aryténoïdien. L’aryténoïde peut être luxé en avant et en dedans lors d’une intubation
traumatique. Faute de moyen de contention efficace, son repositionnement est alors illusoire.
La prise en charge thérapeutique d’une luxation cricoaryténoïdienne s’apparente donc à celle
d’une paralysie récurrentielle [15]. Les conditions de l’intervention orientent le diagnostic :
une intubation difficile oriente vers une lésion du plan glottique [15]. A l’opposé, la
dysphonie des traumatismes liés à l’intubation est permanente [15]. On distingue là encore la
paralysie récurrentielle bilatérale des traumatismes liés à l’intubation : luxation, arthrite crico-
aryténoïdienne, œdème laryngé, synéchie ou bride inter-aryténoïdienne. Lors de la diplégie
laryngée, les cordes vocales sont bloquées en position paramédiane, et ne s’écartent plus lors
de l’inspiration. La tolérance du patient à cette dyspnée est variable, mais souvent très
mauvaise [15]. Une laryngoscopie directe sous microscope confirme le diagnostic

7. 7
d’immobilité laryngée bilatérale et élimine un œdème laryngé post-intubation. Une encoche
de la partie postérieure de la corde vocale est alors pratiquée au laser sous jet-ventilation [15].
A l’exception des luxations crico-aryténoïdiennes et des arthrites crico-aryténoïdiennes
sévères (exceptionnelles dans ce contexte), les traumatismes laryngés liés à l’intubation ont
dans la grande majorité des cas, une évolution rapidement favorable sous traitement médical.
La persistance de la dysphonie impose un examen phoniatrique à visée diagnostique et pré-
thérapeutique [15]. La possibilité des patients et de l’hôpital est très limitée : ainsi nous
manquons d’arguments en faveur d’une bonne conduite thérapeutique devant tous les cas de
maladie de Basedow. Nous a confié plus de patients, c’était-à-dire que la besoin des patients
cherchait de toutes ses forces de chirurgien-endocrinologue spécialiste. L’expérience de
l’opérateur ou de l’équipe chirurgicale : de nombreuses études se sont intéressées à ce sujet
avec des résultats parfois discordants. Certaines études multicentriques ne retrouvent pas de
différence de morbidité récurrentielle selon l’expertise de l’opérateur [15, 16] alors que
d’autres montrent très nettement un taux de PR plus faible lorsque l’intervention est réalisée
par des chirurgiens entraînés, en particulier lorsqu’il s’agit d’une pathologie néoplasique [17].
Ce qui ressort de ces séries est l’importance primordiale de l’expérience générale du centre où
sont opérés les patients, les jeunes collaborateurs pouvant obtenir des résultats proches de
ceux des seniors s’ils suivent avec minutie et rigueur des protocoles opératoires précis et
évalués. L’installation du malade en hyperextension cervicale [1] : cette position est souhaitée
par la plupart des opérateurs mais, outre les cervicalgies dont elle peut être responsable chez
les patients arthrosiques, elle risque de donner une fausse sécurité en « montant » le récurrent
notamment au niveau de sa terminaison, ce qui l’expose plus facilement à un traumatisme
peropératoire. L’hyperextension cervicale a également été mise en cause dans des étirements
du nerf, favorisés par la traction sur le lobe thyroïdien. Ces raisons nous incitent à
recommander une extension modérée du cou.
Les chirurgiens doivent retenir les critères suivants :
• La notion d’anatomie chirurgicale.
• La technique chirurgicale.
• Les gestes vigilants de chirurgiens-endocrinologues spécialistes.
Selon les patients, nous avons pratiqué le plus la thyroïdectomie subtotale de réduction
unilatérale (106 patients soit 78,54 %) : moins de risque d’hémorragie et de paralysie
récurrentielle ; mais risque d’hypoparathyroïdie. La thyroïdectomie subtotale de réduction

8. 8
bilatérale (22 patients soit 16,28 %) a préservé des parathyroïdes des deux pôles à leurs places
et donc l’hypoparathyroïdie a observé un peu des patients, mais risque d’hémorragie et de
paralysie récurrentielle (surtout à droite de deux patients soit 16,60 %). Selon les patients,
nous avons pratiqué la thyroïdectomie totale (50 patients soit 1,18 %) qui est moins de risque
de l’hémorragie et la paralysie récurrentielle, mais elle a provoqué les risques de
l’hypocalcémie et de l’hypoparathyroïdie. La thyroïdectomie subtotale (surtout
thyroïdectomie subtotale bilatérale) a préservé des parathyroïdes à leurs places et donc
l’hypocalcémie et l’hypoparathyroïdie ont observé un peu des patients, mais elle a provoqué
le risque de l’hémorragie et la paralysie récurrentielle. Elle peut laisser des moignons restants
thyroïdien imprécis associant le(s) cancers(s) qui provoque(nt) l’hyperthyroïdie persiste ou
récidivante (surtout la thyroïdectomie subtotale ou la thyroïdectomie totale intracapsulaires).
A comparer les autres séries :
• L’utilisation du bistouri d’ultracision (lame vibrante ultrasonique) au lieu du bistouri
électrique traditionnel permet, par la réduction de la diffusion thermique et de la
carbonisation et l’absence de passage d’électricité donc de stimulation neuro-
musculaire, de réduire significativement : le risque de brûlure des structures nerveuses
[18].
• L’innervation du larynx est assurée par deux branches du nerf pneumogastrique
(X) [1] :
o Le nerf laryngé supérieur, essentiellement sensitif et moteur pour le seul muscle
crico-thyroïdien (tenseur des cordes vocales) par l’intermédiaire de sa branche
laryngée externe. Il fait partie du pédicule laryngé supérieur qui se dirige en bas et
en avant pour pénétrer au travers de la membrane thyrohyoïdienne. La lésion du
nerf laryngé externe, satellite de l’artère laryngée antéro-inférieure, intervient le
plus souvent au moment de la ligature du pôle supérieur du lobe thyroïdien. Elle
n’a pas de manifestation clinique évidente, hormis une certaine faiblesse de la voix
et une modification du timbre de la voix chantée, en général régressives avec le
temps.
o Le nerf récurrent innerve tous les autres muscles intrinsèques du larynx. Il se
détache du X en avant de l’aorte à gauche, et en avant de l’artère sous-clavière á
droite. Il gagne alors de part et d’autre l’angle œsotrachéal, puis le pharynx en
glissant sous le constricteur inférieur. Il chemine alors dans un tunnel limité en
dedans par le chaton cricoïdien, en dehors par in petite corne du cartilage thyroïde,
en arrière par la muqueuse pharyngée.

9. 9
o La lésion de ce nerf intervient le plus souvent au niveau de son point de
pénétration dans le muscle constricteur inférieur, zone dans laquelle son adhérence
à la glande thyroïdienne est maximale. La prévention des traumatismes opératoires
impose un repérage du nerf sur tout son trajet et notamment au niveau du ligament
de Grüber, dans le dernier centimètre avant sa pénétration laryngée, où la
dissection est la plus difficile.
• Le nerf récurrent peut avoir été sectionné volontairement en cas d’envahissement lors
d’une intervention à visée carcinologique ou respecté jusqu’à son point de pénétration
laryngée.
• Différentes alternatives techniques dans les thyroïdectomies ont bien été utilisées et
sont toujours en cours d’évaluation : la chirurgie vidéo-assistée ou endoscopique, la
neurostimulation du nerf récurrent, le recours à l’anesthésie locale (améliorée) [6].
• Facteurs de risques de paralysie récurrentielle (PR) sont suivants :
o La voie d’abord : la thyroïdectomie endoscopique se développe lentement. Il peut
s’agir d’une cervicoscopie avec insufflation de CO2 [19] ou d’une technique vidéo-
assistée sans insufflation [20, 21]. Les résultats de ces techniques sont difficiles à
apprécier car les études randomisées comparant les résultats de la cervicotomie et
de l’endoscopie sont rares et elles n’ont que de petits effectifs, ne dépassant pas 30
à 50 patients dans chaque groupe, ce qui ne permet pas de tirer de conclusion sur
un événement compliquant l à 2 % des interventions. Les promoteurs de cette
technique insistent cependant sur le respect possible des règles de la
thyroïdectomie par cervicotomie, avec notamment un repérage systématique du
récurrent, plus facile semble-t-il qu’en chirurgie classique du fait du grossissement
du champ opératoire. Le taux des PR va de 0 à 1.3 %. Les bénéfices de cette tech-
nique sont probablement ailleurs que dans la prévention des PR ; elle est surtout
moins douloureuse et plus esthétique.
o La pathologie opérée : le risque de PR est plus important dans les thyroïdectomies
pour cancer que dans les pathologies bénignes (3,6 % opposées 2,3 %) [22], ou
lorsqu’il existe une thyroïdite chronique ou une maladie de Basedow [8]. Pour les
cancers, une méta-analyse a colligé les complications après chirurgie thyroïdienne
chez 14 934 patients. Le taux de PR, tous patients confondus, a été de 3,4 %. Il a
été particulièrement élevé (5,7 %) en cas de tumeur maligne avec des variations en
fonction du type de cancer. Ce taux était de 1,4 % pour les cancers différenciés,
papillaire ou vésiculaire, de 5,4 % pour les cancers médullaires (lié au curage
récurrentiel) et de 16,5 % pour les cancers indifférenciés ou anaplasiques de la

10. 10
thyroïde, le nerf récurrent étant parfois envahi. De même, les hyperthyroïdies et
notamment les maladies de Basedow exposent à un risque accru de PR. La
chirurgie doit être particulièrement prudente chez ces derniers patients, souvent
jeunes et opérés d’une pathologie bénigne.
o L’étendue de l’exérèse : les études sont contradictoires sur le rôle « protecteur »
pour le nerf récurrent que pourrait avoir une exérèse subtotale plutôt que totale.
Certains auteurs préconisent de conserver quelques centimètres cubes de
parenchyme à l’endroit où le nerf pénètre dans le larynx. Cependant, l’efficacité de
cette procédure est contredite par plusieurs études montrant que le taux de PR n’est
pas significativement différent, que la lobectomie soit totale ou partielle, lorsqu’il
s’agit d’une pathologie bénigne [23]. Le volume du goitre ou du lobe opéré semble
être en revanche un facteur favorisant les lésions récurrentielles en particulier
lorsque le goitre est plongeant, mais cela est discuté, en particulier dans les centres
experts.
o Les réinterventions thyroidiennes : elles représentent environ 6 % des
interventions et se caractérisent par un abord chirurgical des loges thyroïdiennes
plus difficile en raison d’une fibrose cicatricielle parfois intense. La libération du
nerf récurrent peut le traumatiser même si, une fois encore, cela est discuté si
l’intervention a lieu dans un centre spécialisé.
o Le repérage peropératoire du nerf récurrent : cette précaution est essentielle. La
majorité des chirurgiens endocriniens le recherche de façon systématique [24].
Toutes les études récentes s’accordent pour dire que ce repérage s’avère le moyen
le plus efficace pour éviter les lésions récunentielles. Il doit s’effectuer de
l’émergence médiastinale du nerf jusqu’à son entrée dans le larynx. Au cours de
son trajet cervical, il se bifurque fréquemment en deux ou plusieurs branches. Il est
donc fondamental de suivre l’ensemble de ses branches jusqu’à leur disparition
sous le muscle cricopharyngien. Les techniques de repérage par neurostimulation
ne réduisent pas les risques de lésion nerveuse. Si elles peuvent aider au repérage
des nerfs et avoir un intérêt pronostique sur la fonction vocale postopératoire dans
des cas chirurgicaux difficiles, elles ne remplacent en aucun cas l’expérience
chirurgicale de l’opérateur.
• Expérience de la Pitié : de 1991 à 2003, 8005 patients ont été opérés de la thyroïde
(curage ganglionnaires exclus), tous par cervicotomie. Parmi ceux-ci, 5112 ont eu un
geste bilatéral. Au total, 13 117 récurrents ont donc été exposés à un risque
traumatique. Tous les nerfs récurrents ont été suivis sur tout leur trajet cervical [1].

11. 11
Tous les patients sont bien préparés (en pré-opératoire) et toutes les précautions (en
peropératoire) sont bien tenues : les complications postopératoires sont peu nombreuses et
récupérables surtout les PNL. L’immobilité laryngée est la complication la plus classique et la
plus redoutée de la chirurgie de la thyroïde [14]. Une immobilité laryngée unilatérale se
traduit de manière générale par une dysphonie consécutive au défaut d’accolement des cordes
vocales lors de la phonation. Dans sa forme typique, la paralysie récurrentielle se caractérise
par la classique voix bitonale qui se traduit par un changement de registre involontaire lors de
la phonation et notamment lors des efforts vocaux. Une immobilité laryngée bilatérale se
traduit par une dyspnée laryngée, avec tirage inspiratoire, associée à une dysphonie. A
distance de l’intervention, une faiblesse de la voix chantée, de mise en évidence souvent
difficile, oriente vers une atteinte du nerf laryngé externe, souvent lésé lors de la ligature du
pédicule thyroïdien au pôle supérieur de la thyroïde. La prise en charge de cette complication
passe par plusieurs étapes : une étape diagnostique où il faut savoir différencier une atteinte
d’origine neurogène d’un traumatisme du plan glottique lié à l’intubation ; une étape
pronostique où il faut évaluer les chances de récupération, enfin, une étape thérapeutique où
l’enjeu est de rétablir une phonation optimale en supprimant les fausses routes dans les
immobilités unilatérales, et de rétablir une filière respiratoire suffisante sans entraîner de
troubles de la déglutition dans les immobilités bilatérales. Les progrès des investigations
phoniatriques et de la phonochirurgie permettent d’envisager cette prise en charge de manière
rigoureuse en urgence et au stade de séquelle par voie exclusivement endoscopique en évitant
la trachéotomie. Les paralysies récurrentielle : Une PR unilatérale est responsable d’une
paralysie laryngée avec immobilité de la corde vocale. Elle s’exprime essentiellement sous la
forme d’une dysphonie avec la classique « voix bitonale ». Il s’y associe fréquemment une
dyspnée haute et des troubles de la déglutition, notamment aux liquides. La prévalence des PR
unilatérales est très variable dans la littérature, entre 1 et 2 % pour les centres spécialisés [1],
avec une moyenne de 5 à 8 % dans certaines séries, incluant les PR transitoires. Les PR
bilatérales peuvent être dramatiques. Elles sont rares et difficilement chiffrables dans la
littérature (environ 0,4 % selon Rosato, ce qui semble un maximum) [24]. Lorsque les cordes
vocales sont en adduction, elles nécessitent une réintubation postopératoire immédiate pour
asphyxie par obstruction de la filière laryngotrachéale empêchant une ventilation spontanée
normale. Une réintervention immédiate est le plus souvent recommandée afin de s’assurer de
l’absence d’hématome compressif dans la loge de thyroïdectomie et de vérifier l’intégrité des
nerfs. Une réparation rnicrochiruraicale des nerfs peut être proposée, sans que l’efficacité de
ce geste ait pu être démontrée. La réalisation d’une trachéotomie dans ce contexte a pu
concerner jusqu’à 50 % des patients, mais ne constitue plus le traitement de première inten-

12. 12
tion. Lorsqu’il s’agit d’une lésion traumatique sans section des nerfs, un traitement par
corticothérapie systémique chez un patient maintenu sédaté et ventilé pendant quelques jours
peut suffire à lever l’inflammation responsable de la PR. Pour des patients inextubabies, il
reste la possibilité de recréer une filière respiratoire par cordotomie postérieure. Une PR est
considérée comme définitive lorsque les troubles fonctionnels persistent au-delà de 12 mois.
Les conséquences sont essentiellement fonctionnelles avec une voix rauque, bitonale et
fatigable, ce qui peut constituer un préjudice important peut certains métiers et obliger à une
reconversion professionnelle. Le risque médicolégal n’est donc pas à négliger car trois quarts
environ des procédures engagées après chirurgie endocrinienne le sont suite à une PR. La
possibilité d’une PR doit donc toujours être annoncée au patient en pré-opératoire, cette
information devant être notée dans au moins un des trois supports suivants : l’observation, le
courrier au médecin correspondant et le compte rendu opératoire [24]. Complications
précoces, ces complications peuvent être les suivantes :
• Une dyspnée postopératoire de type inspiratoire, qui traduit habituellement une
paralysie bilatérale des récurrents en fermeture. Cet accident, rare mais grave, impose
habituellement une trachéotomie immédiate.
• Un enrouement persistant traduit habituellement une lésion unilatérale du nerf
récurrent. Il réalise la classique voix bitonale. Certains auteurs ont proposé une
réintervention rapide pour lever une ligature traumatisante, évacuer un hématome
compressif, ou suturer un nerf sectionné. Souvent, cependant, une récupération vocale
spontanée est observée soit par une restauration de la fonction nerveuse, soit par une
compensation de la corde vocale contro-latérale. Parfois, le trouble vocal se limite à
une discrète modification du timbre, à un manque de puissance vocale, notamment
dans les aigus, ou à une fatigabilité inhabituelle. L’examen d’O.RL, très minutieux en
laryngoscopie indirecte ne retrouve pas toujours d’atteinte évidente de la mobilité
laryngée. II faut alors évoquer la possibilité d'une lésion du nerf laryngé externe. La
rééducation vocale est, ici, très utile.
Chez la femme d’hypothyroïdie longtemps (suite opératoire tardive), elle a provoqué la voix
rauque qui est trompée et difficilement récupée. En cas de dysphonie postopératoire persistant
dans les heures suivant l’extubation, l’examen-clé est la fibroscopie laryngée qui constate
l’immobilité cordale et élimine une désarticulation crico-aryténoïdienne ou un traumatisme de
la corde vocale avec hématome, lacération cordale ou œdème laryngé. La fibroscopie
laryngée n’affirme cependant pas l’origine neurogène de l’immobilité cordale puisqu’elle ne
différencie pas avec certitude une paralysie récurrentielle d’une arthrite crico-aryténoïdienne.

13. 13
Un traitement médical est instauré, comportant une corticothérapie par voie intraveineuse et,
en cas de lésion du plan glottique, des aérosols de corticoïdes et de mucolytiques. Une
rééducation orthophonique doit être entreprise précocement entre le 8ème
et le 15ème
jour. En
cas de dyspnée postopératoire, une corticothérapie est administrée par voie intraveineuse et en
aérosol. Le patient n’est réintubé qu’en cas de mauvaise tolérance. La trachéotomie est alors
classiquement proposée, en attendant la récupération éventuelle de la mobilité cordale.
Pourtant, la collaboration avec une équipe d’ORL entraînée à la phono-chirurgie permet une
prise en charge moins traumatisante : le patient doit être transporté au bloc opératoire d’ORL
pour y être extubé. Cette encoche est unilatérale chez l’homme, bilatérale chez la femme en
raison de la plus petite taille du larynx féminin. Le muscle vocal est sectionné en avant de
l’apophyse vocale de l’aryténoïde, ouvrant la filière glottique dans sa partie postérieure. Cette
technique ne compromet pas la phonation, puisque la partie antérieure des cordes vocales,
dont l’intégrité est cruciale pour le timbre vocal, est respectée. Elle permet d’éviter la
trachéotomie, son iatrogénie et son retentissement psychologique [6]. Cette prise en charge
permet également d’effectuer un examen complet permettant de mieux cerner l’étiologie du
trouble de la mobilité et d’évaluer les chances d’une récupération à distance de l’épisode aigu.
Examens instrumentaux préthérapeutiques : la stroboscopie, examen-clé de la pathologie
intracordale, peut également permettre de diagnostiquer et de suivre les paralysies
recurrentielles lorsque la corde vocale paralysée est suffisamment proche de la ligne médiane.
Elle se pratique au fauteuil à l’aide d’une optique à 900
branchée sur une source de lumière
stroboscopique permettant d’émettre des éclairs lumineux à la fréquence souhaitée : en
rendant égales les fréquences des éclairs du stroboscope et celle de la fréquence fondamentale
de la voix, il est possible d’examiner un larynx à l’arrêt et dans les différentes étapes de son
cycle vibratoire en ajoutant une différence de phase. On génère ainsi un pseudoralenti dont la
fréquence apparente est égale à la différence entre la fréquence vocale réelle et la fréquence
d’éclairage. La vibration laryngée apparaît asymétrique, plus lente du côté paralysé en cas
d’atteinte récurrentielle unilatérale [24]. L’électromyographie laryngée, bien que rarement
utilisée dans la pratique courante, est l’examen complémentaire le plus contributif pour le
diagnostic étiologique. Elle affirme l’origine neurogène de l’immobilité laryngée, faisant la
distinction entre une paralysie laryngée et une arthrite crico-aryténoïdienne. Elle a aussi un
intérêt pronostique dans la surveillance en détectant précocement les signes de régénération.
Elle se pratique sous anesthésie locale par voie transcutanée : une aiguille de Bronk est
introduite dans la corde vocale au travers de la membrane cricothyroïdienne. L’enregistrement
est fait avec recueil de l’activité électrique spontanée de repos ou provoquée par la phonation
ou la déglutition. La mesure de la vitesse de conduction nerveuse est effectuée après

14. 14
stimulation. Elle permet de différencier les sections nerveuses des contusions simples.
Cet examen doit être pratiqué par un opérateur entraîné : il peut en effet être source d’effets
indésirables qui peuvent limiter son utilisation dans la surveillance de la récupération :
douleurs, saignements de la corde vocale, spasme laryngé, œdème de corde vocale, malaise
vagal. L’analyse informatique de la voix est le composant le plus récent du bilan phoniatrique
[24] : deux électrodes plates sont posées en regard des ailes du cartilage thyroïde, maintenues
par un collier élastique. Un courant de très haute fréquence et de très faible intensité traverse
le larynx, d’autant mieux transmis que les cordes vocales sont plus rapprochées. L’examen se
fait en demandant au patient de lire un texte standard. L’enregistrement
électrolaryngographique ainsi obtenu est couplé avec un enregistrement microphonique. Des
programmes informatiques permettent l’analyse graphique et statistique de la distribution des
fréquences et de la courbe d’électrolaryngographie. Cet examen non invasif permet un suivi
rigoureux de la rééducation et permet d’objectiver les résultats du traitement chirurgical, ce
qui lui donne un intérêt médicolégal non négligeable. Les épreuves fonctionnelles
respiratoires avec boucle débit-volume permettent dans les atteintes bilatérales de quantifier le
degré d’obstruction glottique. Elles sont utiles dans la surveillance du patient et dans
l’évaluation de l’efficacité des gestes chirurgicaux. La fibroscopie de la déglutition pratiquée
en demandant au patient d’avaler une cuillère de crème permet de visualiser les fausses routes
alimentaires. C’est l’examen le plus simple et le plus fiable pour affirmer la présence de
troubles de la déglutition. Il doit être réalisé au moindre doute notamment chez les sujets âgés
pour lesquels une paralysie unilatérale en abduction peut mettre en jeu le pronostic vital en
induisant des pneumopathies de la déglutition. Traitement d’une dysphonie : devant une
dysphonie d’origine neurogène ou mécanique, la rééducation orthophonique constitue le
traitement de première intention le plus efficace. Elle doit être débutée précocement.
L’objectif est d’obtenir une compensation par la corde vocale saine du défaut d’adduction de
la corde vocale atteinte. Les techniques de rééducation comportent trois volets : des exercices
de détente corporelle, un travail respiratoire visant à augmenter la pression d’air sous-
glottique en instaurant une respiration thoraco-abdominale, un travail vocal comportant des
manipulations laryngées (pression douce du côté paralysé) et des exercices de glottage [14].
Une surveillance phoniatrique est instaurée : il est ainsi possible de constater une
remobilisation de la corde vocale paralysée. Après trois à six mois d’orthophonie sans effet,
avec la persistance d’une corde vocale immobile, ou plus précocement chez le sujet âgé en cas
de trouble de la déglutition, il faudra poser une indication chirurgicale de médialisation de la
corde vocale par voie endoscopique ou par voie cervicale. Les injections intracordales de
graisse autologue ou de silicone sont actuellement les techniques les plus courantes : sous

15. 15
anesthésie générale, on pratique une laryngoscopie directe en suspension. Sous microscope,
on injecte de la graisse abdominale ou l’élastomère de silicone au moyen d’un pistolet à
crémaillère dans la corde vocale paralysée. La graisse abdominale est abondamment utilisée
mais donne des résultats de stabilité incertaine dans le temps [6]. Son utilisation est donc plus
particulièrement réservée aux patients susceptibles de récupération. L’élastomère de silicone
est utilisé dans le cas contraire. Ce produit possède l’autorisation de mise sur le marché
comme implant de larynx, contrairement au gel de silicone que certaines équipes injectent
sous anesthésie locale par voie transcutanée. Il doit être réservé aux paralysies définitives
d’emblée, ou après un an d’évolution d’une paralysie susceptible de récupérer initialement.
Les injections intracordales de Téflon sont aujourd’hui abandonnées en raison d’importantes
réactions à corps étranger [14] et les injections de collagène d’origine bovine prohibées afin
de prévenir le risque de contamination par le prion. L’approche cervicale sanglante constitue
une alternative à ces techniques endoscopiques. Il faut citer la thyroplastie de type I [14], qui
donne de bons résultats mais qui se pratique par cervicotomie antérieure. Une fenêtre est
pratiquée dans le cartilage thyroïde en regard de la corde immobile et le maintien de celle-ci
en adduction est assuré par interposition de cartilage, de silicone ou d’autres matériaux. Les
procédés de réinnervation laryngée restent du domaine expérimental, ou sont d’une efficacité
aléatoire [15, 24]. Traitement d’une dyspnée : Passé le cap de l’urgence et de la cordotomie
postérieure, la prise en charge des dyspnées laryngées passe par une surveillance
électromyographique et clinique rapprochée. Le plus souvent, on assiste à une récupération au
moins unilatérale. Sinon, la cordotomie postérieure peut être répétée. Si le résultat est
insuffisant et si le délai depuis l’intervention, supérieur à un an, ne laissent aucun espoir de
récupération, une aryténoïdectomie au laser est pratiquée par voie endoscopique : l’excision
emporte le tiers postérieur de la corde vocale et le cartilage aryténoïde sur lequel est inséré la
corde vocale. Un mur muqueux aryténoïdien postérieur est conservé afin de minimiser les
risques de fausses routes. Cette technique donne une filière respiratoire de calibre suffisant au
prix de séquelles vocales acceptables, avec des fausses routes liquidiennes inconstantes et
transitoires. Elles ont été également décrites des ténotomies péri-arytéroïdiennes [18]. Toute
la difficulté de cette chirurgie réside dans le compromis optimal à obtenir entre une phonation
correcte et une ventilation suffisante, puisque la qualité de l’une augmente toujours au
détriment de l’autre. Les interventions de calibrage laryngé de type Réthi pratiquées par voie
« sanglante » sont réservées aux cas graves, en général associés à des sténoses laryngées :
elles ont pour but d’agrandir la filière laryngée au moyen d’une cricotomie postérieure, de
l’interposition de tissu de soutien maintenant l’agrandissement et d’un calibrage endoluminal
(tube de Montgomery ou d’Aboulker). Les progrès de la chirurgie endoscopique, notamment

16. 16
grâce au laser, ont confiné leurs indications à des cas extrêmes. Bilosi M et collaborateurs, ils
ont été soulevés [25], l’incidence des complications récurrentielles a été évaluée en se référant
à trois études récentes (Tableau 3) :
• Dans l’étude de Hermann et al., l’incidence des complications récurrentielles a été
comparée dans trois groupes issus d’une série de 215 patients : groupe I = TST ;
groupe II = thyroïdectomie presque totale ; groupe III = THT. Les taux de paralysie
récurrentielle étaient respectivement de 1,60, 1,90 et 2,30 %.
• Dans 1’étude de Miccoli et al. portant sur 140 patients séparés en deux groupes :
groupe I = TST ; groupe II = THT. Les taux de paralysie récurrentielle étaient
respectivement de 2,5 et 1,70 %.
• Dans une méta-analyse réalisée par Palit et al. portant sur 35 centres et 7 241 patients,
le taux de paralysie récurrentielle était de 0,70 % après TST et de 0,90 % après THT.
Tableau 3 : Morbidité opératoire des paralysies récurrentielles comparant TST à la
thyroïdectomie totale (THT)
Séries Modes opératoires Paralysie récurrentielle
Hermann et al. (1998)
215 patients
TST 1,60 %
THT 2,30 %
Miccoli et al. (1996)
140 patients
TST 2,50 %
THT 1,70 %
Palit et al. (2000)
7241 patients
TST 0,70 %
THT 0,90 %
Aucune de ces études ne montre de différence significative entre la THT et la TST, aussi bien
en ce qui concerne le taux de paralysies récurrentielles. Dans la série de Bilosi M et
collaborateurs, la morbidité opératoire se résume les deux paralysies récurrentielles ayant
régressé. Au total, la morbidité ne semble pas être un paramètre discriminant dans le choix
entre la THT et la TST. Les risques particuliers à la chirurgie thyroïdienne sont représentés
par la paralysie récurrentielle. Ces complications sont le plus souvent temporaires, pouvant
durer trois à quatre mois, mais elles sont parfois définitives. Le risque de paralysie
récurrentielle temporaire varie de 2 à 7 % selon les séries. La paralysie récurrentielle
définitive surient chez 1 à 3 % des patients opérés. La paralysie récurrentielle se traduit par
une dysphonie avec une voix « soufflée », mais aussi rauque. de plus faible intensité et

17. 17
s’accompagnant d’un grand effort phonatoire. Des fausses routes aux liquides, souvent
minimes et régressives, peuvent survenir, et leur présence chez un patient âgé ou ayant une,
pathologie pulmonaire sous-jacente peut provoquer une pneumopathie sévère. La prévention
de la paralysie passe par la réalisation d’une chirurgie atraumatique (le nerf est très fragile) et
un repérage systématique du nerf lors de l’intervention. Malgré une technique chirurgicale
rigoureuse, et gour des raisons inconnues à l’heure actuelle, une paralysie toutefois peut
survenir. Si la lésion est une neurapraxie simple (une sidération nerveuse), la paralysie sera
complètement régressive en trois à quatre semaines. Un étirement du nerf lors de
l’intervention peut, en plus de la neurapraxie, provoquer des lésions d’axonotmésis, ou une
rupture des axones. La régression de la paralysie dans ce cas peut ne pas être complète et
prendre plusieurs mois (voire jusqu’à un an). La section complète du nerf récurrent peut
parfois être nécessaire pour des raisons carcinologiques et provoque alors une paralysie
complète et définitive de l’hémilarynx correspondant. La survenue d’une paralysie
récurrentielle bilatérale peut exceptionnellement requérir une trachéotomie temporaire, en
attendant une éventuelle récupération spontanée de la mobilité laryngée. Il existe des
techniques chirurgicales permettant d’améliorer la qualité vocale et, dans la majorité des cas,
de restaurer une voix normale. En cas de paralysie récente dont l’évolution spontanée peut
être favorable , une injection de graisse autologue dans la corde vocale paralysée (sous
anesthésie générale) permet d’améliorer la qualité vocale sans entraver une éventuelle
récupération spontanée de la mobilité laryngée. En cas de paralysie définitive, la
médialisation permanente de la corde vocale paralysée est obtenue par l’insertion d’un
implant (le plus souvent en silicone ou en gore-tex) au travers d’une fenêtre réalisée dans le
cartilage thyroïde, sous anesthésie locale [6]. Lors de la ligature des éléments vasculaires du
pôle thyroïdien supérieur, la branche externe du nerf laryngé supérieur peut être lésée, avec
pour conséquence une impossibilité de moduler la voix vers les sons aigus. Ce type de
dysphonie est en général bien toléré, mais peut avoir des conséquences graves chez les
patients chanteurs professionnels. En postopératoire, seuls les patients présentant une
symptologie évocatrice de PR (dysphonie, dyspnée, troubles de la déglutition) ont eu un
examen d’ORL. Nous avons constaté 150 PR (1,9 %) dont 17 (0,2 % des opérés) étaient
bilatérales (une seule a nécessité la confection d’une trachéotomie transitoire). Tous ces
patients ont bénéficié d’une rééducation orthophonique débutée vers le huitième jour
postopératoire. Quanrante et un PR sont restées définitives à 12 mois (0,4 % des interventions
et 27 % des PR) [26]. Précautions postopératoires : l’examen des cordes vocales n’est pas
recommandé de façon systématique mais doit être réalisé au moindre doute. En effet, la
récupération d’une fonction vocale normale est conditionnée par la précocité de la rééducation

18. 18
orthophonique. On peut également noter que la paralysie d’une corde vocale n’a pas toujours
une origine récurrentielle. Une luxation crico-aryténoïdienne à l’occasion d’une intubation
endotrachéale un peu brutale ou difficile peut conduire à une immobilité d’une corde vocale.
La prévention de ce type de complication passe par l’intubation prudente sous nasofibroscope
lorsque des difficultés sont prévisibles du fait de l’anatomie du patient (cou court) ou le
volume du goitre (gros goitre compressif sur la trachée) [27]. Mesures préventives pour
protéger le nerf laryngé externe en chirurgie thyroïdienne : une étude anatomique, 24 pièces
injectées, nous a permis de mieux comprendre l’anatomie du nerf et les dangers qu’il peut
courir lors d’une thyroïdectomie. Notre expérience clinique nous a fait découvrir un certain
nombre de troubles de la voix séquellaires malgré un examen d’ORL qui semble normal. Il y
a indiscutablement parmi ces troubles des paralysies du nerf laryngé externe.
L’individualisation du nerf parfois prônée est difficile et illusoire. Dans 10 à 20 % des cas, il
n’est pas dans la loge thyroïdienne, ayant une pénétration musculaire précoce. Par ailleurs le
contingent de fibres sympathiques qu’il reçoit le transforme parfois en un véritable plexus où
il est difficile sauf emploi de stimulation de reconnaître la branche motrice. Dans la loge
thyroïdienne, le nerf peut rester en dehors de la gaine ou être à l’intérieur. Dans ce dernier cas,
il est plus vulnérable. Le danger est accru par les fibres de la gaine, par les branches
collatérales à destinée glandulaire qui solidarisant le nerf à la glande, l’attirent lors de la
mobilisation du pôle supérieur. Le danger devient encore plus grand si le nerf passe devant le
tronc de l’artère thyroïdienne supérieure ou d’une de ses branches (6 à 14 %). Enfin des
rameaux vasculaires pénètrent dans le muscle constricteur et cricothyroïdien et toute
hémostase sur le plan musculaire peut léser le nerf. L’individualisation du nerf pour le
protéger n’est fiable qu’avec l’utilisation d’un stimulateur. Les mesures préventives en
pathologie bénigne et en l’absence d’individualisation du nerf sont : l’absence de mobilisation
du pôle supérieur, les ligatures vasculaires des branches de l’artère thyroïdienne supérieure
sur le parenchyme, l’absence de toute hémostase sur les muscles constricteurs et
cricothyroïdiens. Nerf récurrent (intérêt de sa dissection perthyroïdectomie, à propos de 1 186
nerfs) [28] : La dissection perthyroïdectomie du nerf récurrent (nerf laryngé inférieur) fait
l’objet de controverse. Nous avons colligé chez 796 sujets les problèmes de dissection
perthyroïdectomie de ce nerf. L’examen d’ORL a été systématique aussi en postopératoire.
Sur 1 186 nerfs récurrents recherchés, dans 95,5 % des cas le nerf a été vu et disséqué. Dans
0,26 % des cas, le nerf récurrent vu n’était pas récurrent. La fréquence globale de la lésion
récurrentielle postopératoire a été de 0,7 %, d’après l’examen d’ORL postopératoire
systématique. Mais les troubles de la voix ont été constatés dans 7 % des cas. Dans le cas où
le nerf récurrent était tronculaire, nous avons constaté 0,5 % de lésion récurrentielle à

19. 19
l’examen d’ORL ; alors que quand le nerf récurrent avait de multiples branches, nous avons
constaté 1,9 % de lésions récurrentielles. Dans le cas où le nerf récurrent était rétrovasculaire,
nous avons constaté 1,18 % de lésions récurrentielles, alors que quand le nerf récurrent était
pré ou transvasculaire, nous avons constaté 3,4 % de lésions récurrentielles. Dans les cas de
multiples branches du nerf, de nerf prévasculaire ou transvasculaire, les lésions récurrentielles
étaient de façon significative plus fréquentes. Les variations anatomiques du nerf récurrent
influencent les lésions récurrentielles.
VI- CONCLUSION
L’hyperthyroïdie diffuse est fréquente chez les femmes en période d’activité sexuelle.
Concernant l’efficacité des traitements médical (ATS) et chirurgical, et les autres raisons
(cardiothyréotoxicose, exophtalmie, goitre volumineux, esthétique et sujet pressé), on est
amené à opter la thyroïdectomie subtotale de réduction de la taille de la thyroïde
hypertrophiée comprise entre 4 et 5 grammes ou la thyroïdectomie totale après une
préparation adéquate de patient à l’euthyroïdie. Histologiquement, les tumeurs extirpées sont
de nature bénigne ou s’associent avec carcinomes différenciés. Evidemment, ces résultats qui
sont remarquables dans l’ensemble réflètent bien les gestes expérientés et l’attention vigilante
de nos chirurgiens. Les patient ont le traitement hormonal à vie en cas de thyroïdectomie
totale. Tous les malades en postopératoire immédiates sont contrôlés systématiquement au
niveau des CV par laryngoscopie. En cas de PNL postopératoires, la corticothérapie per-
postopératoire avec rééducation orthophonique répétée (au-delà huitième jour postopératoire)
suivie par la laryngoscopie était indispensable. La PNL (12 patients/168 cas 7,08 %)
provenant du traumatisme du nerf laryngé du fait que cette thyroïdectomie est l’opération
délabrante dans la loge thyroïdienne et les moignons restants sont près des nerfs récurrents (en
cas de thyroïdectomie subtotale de réduction), surtout en cas d’hémorragie, donc les gestes
hémostatiques doivent être l’attention rigoureuse. Elle est récupérables à deux mois et demi
(dix patients soit 5,90 %) et deux patients de PNL définitive (1,18 %), après l’intervention. Ils
sont comparables aux données fournies par la littérature. Chez moi, elle est pour nous une
option indiquée pour hyperthyroïdie diffuse. Les nouvelles instrumentations plus adaptées à la
chirurgie cervicale (Ultracision) devaient être électivement ligaturés, mais bien sectionnés au
bistouri à ultrasons, dans leurs divisions distales les plus terminales au contact même de la
capsule thyroïdienne. Cette proximité immédiate du parenchyme thyroïdien est un paramètre
de sécurité bien établit en chirurgie cervicale. Bien qu’il offre la possibilité d’une dissection
aisée des PNL et malgré une distance réduite de dommages thermiques latéraux une distance

20. 20
minimale de 4-5 mm est recommandée par rapport aux structures nobles (nerfs récurrents et
nerfs laryngés supérieurs). A l’heure où l’information des patients devient une obligation
médicolégale et contractuelle, la connaissance de la prise en charge éventuelle de toutes tes
complications de la chirurgie de la thyroïde est une nécessité incontournable pour les
chirurgiens qui la pratiquent. La prise en charge d’une immobilité laryngée doit être précoce
et bénéficier des techniques modernes de phonochirurgie et de phoniatrie. En urgence, devant
une dyspnée laryngée postopératoire mal tolérée, la trachéotomie classiquement proposée peut
idéalement être évitée grâce à une cordotomie postérieure par voie endoscopique et au laser.
La trachéotomie reste cependant licite en l’absence de possibilité de transfert vers une équipe
d’ORL pratiquant la phonochirurgie. A distance de l’épisode aigu, les indications
phonochirurgicales doivent toujours être pesées après un examen comprenant la stroboscopie,
l’électromyographie et l’analyse informatisée de la voix. Le développement de la chirurgie
endoscopique a relégué les techniques sanglantes au second plan. Le recours â une
méthodologie rigoureuse, pratiquée par une unité de la voix constituée de phonochirurgiens-
ORL, de médecins phoniatres et d’orthophonistes permet de gérer ces complications de
manière optimale et moins traumatisante que par le passé. Les lésions récurrentielles ont très
nettement diminué ces dernières décennies, grâce à des techniques chirurgicales stan-
dardisées. Néanmoins, toutes les séries montrent un taux non négligeable de PR dont les
conséquences fonctionnelles et médicolégales sont importantes. Il est donc recommandé de
toujours repérer les nerfs récurrents lors de la chirurgie thyroïdienne, ce qui reste encore le
meilleur moyen de ne pas les léser en identifiant parfaitement leur trajet et leurs variantes
anatomiques. Cette dissection doit être la plus atraumatique possible et laisser le nerf reposer
sur ses attaches postérieures afin de limiter le risque de dévascularisation.
Considérations éthiques (tous droits réservés) : Toutes les idées de notre recherche n’ont
déclaré aucun conflit d’intérêt en relation avec cette étude.
VII- REFERENCES
1. Trésallet C, Chigot J.P, Menegaux F. Comment prévenir la morbidité récurrentielle en
chirurgie thyroïdienne ?. Ann Chir, Elsevier ; Février 2006 ; 131 : 149-53.
2. Visset J, Hamy A, Paineau J. Mesures préventives pour protéger le nerf laryngé externe en
chirurgie thyroïdienne. Ann Chir, Elsevier ; Mai 2001 ; 131 : 375.
3. MambriniA. Nouveaux dossiers d’anatomie : cou. 2ème
éd. Paris: Heures de France; 1994.

21. 21
4. Référence : Johnathan G.H. Hubbard, William B. Inabnet, and Chung-Yau Lo (Eds).
Endocrine Surgery Principles and Practice. Springer-Verlag London Limited 2009, 162-
171.
5. Peix JL. Thyroidectomy in differentiated cancer of the thyroid. J Chir (Paris). 1998
Nov;135(5):219-22.
6. Chanson P, Young J. Traité d’endocrinologie. Paris: Flammarion Médecine-Sciences;
2007.
7. Hazard J, Perlemuter L, Abramovici Y, Bourgeon M, Kahal Z, Kretz S, et al. Abrégés
d’endocrinologie. 4ème éd. Paris: Masson; 2000.
8. Sin S. Chirurgie de la maladie de Basedow et du goitre basedowifié à l’hôpital de
l’Antiquaille (Lyon/France). Lyon : Université Claude Bernard-Lyon I ; 2002.
9. Proye C, Dubost C. Endocrinologie chirurgicale. Paris : MEDSI-McGraw-Hill ; 1991.
10. Johnathan G.H. Hubbard, William B. Inabnet, and Chung-Yau Lo (Eds). Endocrine
Surgery Principles and Practice. Springer-Verlag London Limited 2009, 162-171.
11. Dorosz. Guide pratique des médicaments. Endocrinologie. Antithyroïdiens de synthèse.
Maloine; 33è
édition ; 2014: 802-3.
12. Courtney M, Townsend CM Jr., Sixteenth Edition. Sabiston Textbook of Surgery. Printed
in The United States of America: W.B. Saunders Company; 2001. p. 614-9.
13. Tran Ba Huy P. EMC-Endocrinologie. Les thyroïdectomies. Elsevier SAS. Paris : 2000 1-
3. p. 14-42050.
14. Baujat B, Delbove H, Wagner I, Fugain C, De Corbière S, Chabolle F. Immobilité
laryngée post thyroïdectomie. Ann Chir ; Elsevier ; 2001 : 104-10.
15. Thomusch O, Machens A, Sekulla C, Ukkat J, Lippert H, Gastinger I, et al. Multivariate
analysis of risk factors for postoperative complications in benign goiter surgery ;
prospective multicenter study in Germany. World J Sum 2000 ; 24 : 1335-41.
16. Acun Z, Cihan A, Ulukent SC, Comert M, Ucan B, Cakmak GK, et al. A randomized
prospective study of complications between general surgery residents and attending
surgeons in near-total thyroidectomies. Surg Today 2004 ; 34 : 947-1001.

22. 22
17. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R. The importance
of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Arm Surg
1998 ; 228 : 320-30.
18. Defechereux T, Meurisse M. Hémostase et ultracision en chirurgie thyroïdienne. Annales
de chirurgie 2006;131,154-156.
19. Cougard P, Osmak L, Esquis P, Ognois R. La thyroïdectomie totalement endoscopique.
Etude preliminaire portant sur 40 patients. Ann Chir 2005 ; 130 : 81-5.
20. Miccoli P, Berti P. Materazzi G, Minuto M, Barellini L. Minimally invasive video-
assisted thyroidectomy; five years of experience. J Am Coll. Sorg 2004 ; 199 : 243-8.
21. Chao TC, Lin JD, Chen MF. Video-assisted open thyroid lobectomy through a small
incision. Surg Leparosc Endosc Percutan Tech 2004 ; 14 : 15-9.
22. Beidi G, Kinshergen T, Schlumpf R. Evaluation of intraoperaitive recurrent nerve
monitoring in thyroid surgery. World J Surg 2004 ; 28 : 589-91.
23. Testini M, Nacchiero M, Portincasa P, Miniello S, Piccinni G, Di Venere B, et al. Risk
factors of morbidity in thyroid surgery ; analysis of the last 5 years of experience in a
general surgery unit. Int Sure 2004 ; 89 : 125-30.
24. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R. The importance
of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Arm Surg
1998 ; 228 : 320-30.
25. Bilosi M et collaborateurs. La thyroïdectomie subtotale bilatérale de réduction reste-t-elle
indiquée dans la maladie de Basedow ? Ann Chir 2002 ; 127 : 115-20. Editions
scientifiques et médicales Elsevier SAS.
26. Chiang FY, Wang LF, Huang YF, Lee KW, Kuo WR. Recurrent laryngeal nerve palsy
after thyroidectomy with routine identification of the recurrent laryngeal nerve. Surgery
2005; 137 : 342-7.
27. Hermann M, Hellebart C, Freissmuth M. Neuromonitoring in thyroid surgery ;
prospective evaluation of intraoperative electrophysiological responses for the prediction
of recurrent laryngeal nerve injury. Ann Surg 2004 ; 240 : 9-17.

23. 23
28. Ongoïha N, Traoré A.KD, Sidibé Y, Yena S, Diallo G, Alousséïni M, Doumbia D,
Koumaré A.K. Nerf récurrent : intérêt de sa dissection perthyroïdectomie, à propos de 1
186 nerfs. Ann Chir, Elsevier ; Mai 2001 ; 131 : 387.