4. Khan et al, J Hepatol 2012
ENGLAND AND WALES
Maladie Rare et stable en incidence
5. Mode de Présentation
• Ictère nu avec une vésicule non distendue
• Plus rarement une cholestase isolée
• Deux problèmes initiaux
– Eliminer une autre diagnostic de sténose hilaire
– Evaluer la stratégie thérapeutique avant
d’envisager le traitement de l’ictère et donc la
mise en place d’une prothèse…
6. Diagnostic différentiel
• Cholangite à Oeosinophiles et/ou IgG4
– Pas de masse visible au niveau de la convergence
– Anomalie Pancréatique associée ++
• Sténose Hilaire après plaies des Voies Biliaire
• Biliopathie portale (Sténose et Cavernome)
• Métastase endobiliaire d’un CHC ou d’une MH
• Pédiculite néoplasique de cancer du sein
13. Nagino M et al., Ann Surg 2013
pN0 pN1
Des marges R0 chez des patients N0
14. Au moins 5 ganglions sur la pièce
Bismuth Type Lymph Node Incidence
Type I (n=19) 21%
Type II (n=22) 27%
Type III (n=135) 41%
Type IV (n=144) 55%
15. Choisir le coté qui apportera le plus
de chance d’être R0 en espérant que
le malade est N0…
16.
17. DUCTAL EXTENSION of KLATSKIN TUMORS
NIMURA (1990) : 98 % ; OGURA (1993) : 36 %
TASHIRO (1993) : 31 % ; SUGIURA (1994) : 32 %
The CAUDATE LOBE is often invaded
routine CAUDATE LOBECTOMY is MANDATORY
posterior ductal invasion !
18. Garder le lobe gauche est
souvent le plus facile….
Canal Gauche long et HypoportalCanal Droite court et Epiportal
Branche droite de l’Art Hep. retrobiliaire
19.
20. Regarder la confluence B2 – B3
Boudjema et al. J Gastrointest Surg 2013
B4
B3
B2
Left sided
Bismuth IIIa, IV
AHD infiltrée
Hépatectomie G élargie au SAD
Reconstructions Artérielles fréquentes
B4
B3
B2
Right sided
Bismuth II, IIIb et IV
AHG jamais infiltrée
Hépatectomie D élargie au S1 + S4b
Reconstructions Artérielle peu fréquentes
34. Po. mortality after hepatectomy and
Preop. bilirubin plasmatic rate
Series of French
Association of Surgery
(1998 – 2008)
Mortality after right hepatectomy for hilar
cholangiocarcinoma (n=137 patients)
Clear correlation with mortality
9% for preop. Bilirubin < 50 µmol/L
27% for preop. Bilirubin > 300 µmol/L
35. Foie totale 1925 cc dont Secteur post 750 cc
Volume Secteur postérieur /Foie total = 38%
Volume Secteur postérieur : 0.8 % poids corporel (85 kg)
Myriam Expert - IntraSense
Vue supérieure Vue antérieur
36. Bil 227 μMol/L
Bil 37 μMol/L
3 semaines
Drainage Biliaire Transhépatique
Drainage Interne – Externe 8F
Embolisation portale par voie iléale
Secteur Post. : 750 cc
Secteur Post. : 1000 cc
52% FT - 1.1% PC
3 semaines
37. • PTDB catheter tract recurrence : 23 pts (5.2%)
• Drainage > 60 days, >1 catheter, Papillary Tum.
P=0.09
Median of survival
23 vs 28 months
42. 42
Investigateur coordonnateur Dr. Eric VIBERT
Responsable scientifique Dr. Emmanuel BOLESLAWSKI
Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud
Référents projet DRCD Isabelle BRINDEL
Référent projet URC Laina N’DIAYE
Attachée de recherche clinque Cynthia DESPOIS
43. Objectif principal
Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH)
précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des tumeurs de
Klatskin jugées résécables.
Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT
Objectifs secondaires
Evaluer :
- la survie sans récidive à 3 ans
- la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie
- la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs
- les complications des traitements palliatifs
43
Descriptiondel’étudeObjectifs de l’étude
Méthodologie &
Randomisation
Centres
Chronologie &
Comités
Critères de sortie
44. Descriptiondel’étude
44
Chronologie de l’étude :
Durée totale de l’étude : 7 ans et 6 mois
Inclusion du
1er patient
Inclusion du
dernier patient
Fin de participation du
dernier patient
Période d’inclusion sur 2 ans
Participation et suivi des patients: 6 mois et 5 ans
(durée: pré-opératoire + suivi)
Effectif total attendu : 60 patients à inclure (54 évaluables)
Inclusion estimée à 1 à 2 patients par centre et par an
Objectifs de l’étude
Méthodologie &
Randomisation
Centres
Chronologie &
Comités
Critères de sortie
45. Take Home Messages
• Méfiez-vous des imitations…
• Le cancer ne s’arrête pas à la paroi biliaire...
• Choisir le coté d’abord…
• Une chirurgie qui conserve les segments les plus à distance
du hile… le 2 et le 3 souvent, le 6 et 7 parfois…
• Une chirurgie majeure qui impose une préparation par
drainage bilaire (endoscopique si possible…) et
embolisation portale
• La RCT puis Transplantation est la bonne solution chez des
malades non résécables avec des tumeurs < 3 cm
• L’intérêt de la RCT-TH chez les patients résécables est en
cours d’évaluation… Réponse dans 7 ans…
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