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Cholestase chez une femme 
EricVibert 
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Remerciements Badr Serji
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Quel diagnostic évoquez-vous? 
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5.Metastase endobiliaire d’un cancer du colon
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American Journal of Medicine. 1965 Feb.
Extension Biliaire 
Envahissement Portal 
Env. Artériel 
B2, PV0, HA0 
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De Olivieraet al. Hepatology2011
Quel est le stade de la tumeur ? 
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Quelle est l’anatomie biliaire droite ? 
1.Anatomie modale 
2.Canal biliaire postérieur supraportale 
3.Canal biliaire postérieur infraportale 
4.Trifurcation bilaire 
5.Je ne sais pas...
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85% 
15% 
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Que proposez-vous comme traitement ? 
1.Hépatectomie gauche et résection de la VBP 
2.Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP 
3.Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur postérieur et embolisation portale ant. drt 
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Que proposez-vous comme traitement ? 
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Hépatectomie gauche élargie au segment 1 
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Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt 
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Foie totale 1160 cc = 937 (foie drt)+ 227 (foie gauche+1) 
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Myriam Expert -IntraSense
Hep Gch+1 
n= 99 
Hep Gch+1/5/8 
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Hep Gch+1 
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Hep Gch+1/5/8 
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Marge de résection sur le secteur postérieur (en mm) 
Natsumeet al. Ann Surg2012
2001 – 20012 : 61 patients 
N=29 N=32 
Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 
Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 
Period 1
26% 75%
Quel curage ganglionnaire ? 
1.Le curage ganglionnaire n’est pas systématique 
2.Le curage doit comporter 5 ganglions au moins 
3.Le curage doit comporter 8 ganglions au moins 
4.La curage doit comporter 12 ganglions au moins 
5.Le curage doit comporter 15 ganglions au moins
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5.Le curage doit comporter 15 ganglions au moins
≥ 5 ganglions sur la pièce 
Bismuth Type Lymph Node Incidence 
Type I (n=19) 21% 
Type II (n=22) 27% 
Type III (n=135) 41% 
Type IV (n=144) 55%
Etude histologique 
•Cholangiocarcinomehilaire moyennement à peu différencié réalisant une tumeur de 1,8 cm de grand axe x 1,3 cm de diamètre transversal intéressant la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment I 
•Limites biliaire inférieure et supérieures saines 
•Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique 
•Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche 
•Nombreuses images d’engainementscarcinomateux périnerveux 
•Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés
35 
<40%
Quelle est votre attitude ? 
1.Radiochimiothérapie et transplantation hépatique 
2.Chimiothérapie adjuvante par GEMOX 
3.Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois 
4.Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8) 
5.Radiothérapie externe
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25% DV 38 
Rationnel de l’étude 
25% 
Drop out
39 
Survie sans récidiveMasse <3cmMasse >3cmITT
Question: la transplantation hépatique n’est-elle pas le meilleur traitement du cholangiocarcinomepérihilairerésécables? 
40 
Rationnel de l’étude
41 
Investigateur coordonnateurDr. Eric VIBERT 
Responsable scientifiqueDr. Emmanuel BOLESLAWSKI 
Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud 
Référents projet DRCDIsabelle BRINDEL 
Référent projet URCLainaN’DIAYE 
Attachée de recherche clinqueCynthia DESPOIS
Objectif principal 
Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH) précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des cholangiocarcinomespérihilairesjugées résécables. 
Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT 
Objectifs secondaires 
Evaluer : 
-la survie sans récidive à 3 ans 
-la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie 
-la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs 
-les complications des traitements palliatifs 
42 
Description de l’étude 
Objectifs de l’étude 
Méthodologie & Randomisation 
Centres 
Chronologie & Comités 
Critères de sortie
Diagnostic de la tumeur de Klatskin 
Bilan complémentaire 
& RandomisationPhase 3B –Préparation à la Résection 
Drainage biliaire et Renutrition 
Embolisation portale 
Phase 3A : Préparation à la transplantation 
Drainage biliaire et Renutrition 
Radio-Chimiothérapie 
Angioscanner 
Laparotomie exploratrice & PickingganglionnairePhase 4A -Transplantation Hépatique 
Transplantation hépatique orthotopiqueavec anastomose bilio-digestive 
Suivi Post-Opératoire 
& sur le long terme 43 
Bras Résection 
Évaluation de la résécabilité(Cholangio-IRM, IRM Hépatique, TDM thoraco-abdominal) 
Recueil du consentement 
Dépistage DPD 
PET-SCAN, Echo-endoscopie, 
Coelioscopie exploratrice 
Si test positif –Non inclusion 
Si extension extra-hépatique –Non inclusion 
Si txbilirubine> 3N –Résection ou tttpalliatif 
Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude 
Si métastases, ganglions positifs –Résection ou ttt 
Pas de TH –Poursuite dans l’étude 
Si maladie jugée non résécable–TH ou tttpalliatif Poursuite du suivi dans l’étudePhase 4B -Résection Hépatique 
Laparotomie 
Résection hépatique et biliaire 
Morbi-mortalité selon Dindo-Clavien 
Bilan biologique 
Scanner thoraco-abdomino-pelvien 
Schéma de conduite de l’étude 
Contre-indication oncologique ou morphologique 
Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude 
En absence d’hypertrophie à 3 semaines 
Pas de résection –Poursuite du suivi dans l’étude 
Phase 1 
Phase 3A & 4A 
Phase 3B & 4B 
Phase 5 & 
Phase 6 
Phase 2 
Bras Transplantation 
Screening 
Si txbilirubine> 3N –Résection ou tttpalliatif 
Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude
44 
Centre 
Service de 
Chirurgie 
Lieu Service de 
Radiothérapie 
001 Dr VIBERT Paul Brousse Dr DEUTSCH 
002 Dr BOLESLAWSKI Lille Dr MIRABEL 
003 Pr BELGHITI Beaujon Dr LARROUY 
004 Pr BOUDJEMA Rennes Pr LE PRISE 
005 Pr LE TREUT Marseille 
Dr MOUREAU-ZABOTTO 
006 Pr DUCERF Lyon Pr MORNEX 
007 Pr SUC Toulouse Dr RIVES 
008 Pr SOUBRANE Paris Pr SIMON 
009 Pr AZOULAY Henri-Mondor Pr BELKACEMI 
Description de l’étude 
Objectifs de l’étude 
Méthodologie & 
Randomisation 
Centres 
Chronologie & 
Comités 
Critères de sortie
45 
Centre 
Service de 
Chirurgie 
Lieu Service de 
Radiothérapie 
010 Dr ROUSSEAU La Pitié Pr SIMON 
011 Pr REGIMBEAU Amiens Dr COUTTE 
012 Dr SALAME Tours Pr CALAIS 
013 Pr MANTION Besançon Pr BOSSET 
014 Pr GUGENHEIM Nice Dr BENEZERY 
015 Pr LETOUBLON Grenoble Pr BALOSSO 
016 Pr DELPERO Marseille 
Dr MOUREAU-ZABOTTO 
017 Pr CHICHE bordeaux 
Dr VENDRELY-BUTTIAUX 
018 Pr BACHELIER Strasbourg Pr NOEL 
Description de l’étude 
Transplantation réalisée dans le centre 
Transplantation réalisée dans le centre 
le plus proche 
Centre 011 Centre 002 
Centre 016 Centre 005 
Légende 
Objectifs de l’étude 
Méthodologie & 
Randomisation 
Centres 
Chronologie & 
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Critères de sortie
INCLUEZ VOS MALADES…. 
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Cholangiocarcinome PériHilaire Gauche

  • 1. Cholestase chez une femme EricVibert Centre Hépato Biliaire -Villejuif Remerciements Badr Serji
  • 2. Cholestase isolée chez une femme •Femme de 50 ans, 53 kg –169 cm •Hernie discale en 1995 / Anorexie •Perte de poids (-25 kg) en 2 ans (80 kg 53 kg) •Bilan biologique systématique par son médecin traitant •GB 10800 –Hb15,5 –Plaq268000 –TP 100% -Creat51 –Alb35 •BiliTot6–BilConj3–GGT 355 –ASAT 71 –ALAT 157 •ACE : 1.5 –CA19.9 : 11.7 -AFP 3.1 •Echographie : Dilatation isolée des voies biliaires intra-hépatiques
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6. Quel diagnostic évoquez-vous? 1.Cholangiocarcinomeintra-hépatique 2.Cholangiocarcinome périhilaire 3.Tumeur de Klatskin 4.Sténose inflammatoire de la convergence biliaire 5.Metastase endobiliaire d’un cancer du colon
  • 7. Quel diagnostic évoquez-vous? 1.Cholangiocarcinomeintra-hépatique 2.Cholangiocarcinome périhilaire 3.Tumeur de Klatskin 4.Sténose inflammatoire de la convergence biliaire 5.Metastase endobiliaire d’un cancer du colon
  • 8. American Journal of Medicine. 1965 Feb.
  • 9. Extension Biliaire Envahissement Portal Env. Artériel B2, PV0, HA0 B3-R, PV3-R, HA3-R De Olivieraet al. Hepatology2011
  • 10. Quel est le stade de la tumeur ? 1.B3-L, PV3-L, HA0 2.B3-R, PV3-R, HA1-R 3.B4, PV3-L, HA3-L 4.B2, PV3-L, HA1 5.B4, PV3-L, HA1
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17. Quelle est l’anatomie biliaire droite ? 1.Anatomie modale 2.Canal biliaire postérieur supraportale 3.Canal biliaire postérieur infraportale 4.Trifurcation bilaire 5.Je ne sais pas...
  • 18. Quelle est l’anatomie biliaire droite ? 1.Anatomie modale 2.Canal biliaire postérieur supraportale 3.Canal biliaire postérieur infraportale 4.Trifurcation bilaire 5.Je ne sais pas...
  • 19. 85% 15% Supraportale(85% des cas) Infraportale(15% des cas)
  • 20.
  • 21. Que proposez-vous comme traitement ? 1.Hépatectomie gauche et résection de la VBP 2.Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP 3.Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur postérieur et embolisation portale ant. drt 4.Hépatectomie centrale + 1 et résection de la VBP 5.Transplantation hépatique
  • 22. Que proposez-vous comme traitement ? 1.Hépatectomie gauche et résection de la VBP 2.Hépatectomie gauche + 1 et résection de la VBP 3.Hépatectomie gauche + 1/5/8 apres drainage du secteur postérieur et embolisation portale ant. drt 4.Hépatectomie centrale + 1 et résection de la VBP 5.Transplantation hépatique
  • 23. Hépatectomie gauche élargie au segment 1 Résection anastomose de la veine porte de principe Résection anastomose de l’artère hépatique de nécessité Anastomose hépatico-jéjunale sur 2 canaux dans le foie drt Pas de transfusion –Suites simples –Sortie J9
  • 24. Foie totale 1160 cc = 937 (foie drt)+ 227 (foie gauche+1) Volume foie droit / foie total = 80% Volume foie droit : 1.7 % du poids corporel (53 kg) Vue supérieure Vue antérieur Myriam Expert -IntraSense
  • 25.
  • 26. Hep Gch+1 n= 99 Hep Gch+1/5/8 n= 74 Hep Gch+1 n= 12 Hep Gch+1/5/8 n= 8 Marge de résection sur le secteur postérieur (en mm) Natsumeet al. Ann Surg2012
  • 27. 2001 – 20012 : 61 patients N=29 N=32 Period 1 : 3/29 (10%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 Period 2 : 15/32 (46%) d’hépatectomie gauche étendue 5/8/1 Period 1
  • 29.
  • 30. Quel curage ganglionnaire ? 1.Le curage ganglionnaire n’est pas systématique 2.Le curage doit comporter 5 ganglions au moins 3.Le curage doit comporter 8 ganglions au moins 4.La curage doit comporter 12 ganglions au moins 5.Le curage doit comporter 15 ganglions au moins
  • 31. Quel curage ganglionnaire ? 1.Le curage ganglionnaire n’est pas systématique 2.Le curage doit comporter 5 ganglions au moins 3.Le curage doit comporter 8 ganglions au moins 4.La curage doit comporter 12 ganglions au moins 5.Le curage doit comporter 15 ganglions au moins
  • 32. ≥ 5 ganglions sur la pièce Bismuth Type Lymph Node Incidence Type I (n=19) 21% Type II (n=22) 27% Type III (n=135) 41% Type IV (n=144) 55%
  • 33. Etude histologique •Cholangiocarcinomehilaire moyennement à peu différencié réalisant une tumeur de 1,8 cm de grand axe x 1,3 cm de diamètre transversal intéressant la voie biliaire principale, la convergence, le canal hépatique gauche et s’étendant dans les canaux biliaires du segment I •Limites biliaire inférieure et supérieures saines •Absence de marge de tissu sain pour la limite périphérique droite du pédicule hépatique •Infiltration carcinomateuse de la partie externe de la paroi de la branche veineuse portale gauche •Nombreuses images d’engainementscarcinomateux périnerveux •Pas de métastase ganglionnaire sur les 10 ganglions analysés
  • 34.
  • 36. Quelle est votre attitude ? 1.Radiochimiothérapie et transplantation hépatique 2.Chimiothérapie adjuvante par GEMOX 3.Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois 4.Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8) 5.Radiothérapie externe
  • 37. Quelle est votre attitude ? 1.Radiochimiothérapie et transplantation hépatique 2.Chimiothérapie adjuvante par GEMOX 3.Surveillance par TDM Thoraco-Abdominal / 4 mois 4.Réhépatectomie (Bisegmentectomie 5/8) 5.Radiothérapie externe
  • 38. 25% DV 38 Rationnel de l’étude 25% Drop out
  • 39. 39 Survie sans récidiveMasse <3cmMasse >3cmITT
  • 40. Question: la transplantation hépatique n’est-elle pas le meilleur traitement du cholangiocarcinomepérihilairerésécables? 40 Rationnel de l’étude
  • 41. 41 Investigateur coordonnateurDr. Eric VIBERT Responsable scientifiqueDr. Emmanuel BOLESLAWSKI Transphil : Mise en place _version 1. 0 du 19022014_URC Paris Sud Référents projet DRCDIsabelle BRINDEL Référent projet URCLainaN’DIAYE Attachée de recherche clinqueCynthia DESPOIS
  • 42. Objectif principal Démontrer la supériorité, en terme de survie à 5 ans, de la transplantation hépatique (TH) précédée de Radio-Chimiothérapie néo adjuvante sur la résection radicale des cholangiocarcinomespérihilairesjugées résécables. Critère de jugement principal : Survie à 5 ans en ITT Objectifs secondaires Evaluer : -la survie sans récidive à 3 ans -la morbi-mortalité péri-opératoire des deux types de chirurgie -la toxicité de la Radio-Chimiothérapie et complications des traitements immunosuppresseurs -les complications des traitements palliatifs 42 Description de l’étude Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  • 43. Diagnostic de la tumeur de Klatskin Bilan complémentaire & RandomisationPhase 3B –Préparation à la Résection Drainage biliaire et Renutrition Embolisation portale Phase 3A : Préparation à la transplantation Drainage biliaire et Renutrition Radio-Chimiothérapie Angioscanner Laparotomie exploratrice & PickingganglionnairePhase 4A -Transplantation Hépatique Transplantation hépatique orthotopiqueavec anastomose bilio-digestive Suivi Post-Opératoire & sur le long terme 43 Bras Résection Évaluation de la résécabilité(Cholangio-IRM, IRM Hépatique, TDM thoraco-abdominal) Recueil du consentement Dépistage DPD PET-SCAN, Echo-endoscopie, Coelioscopie exploratrice Si test positif –Non inclusion Si extension extra-hépatique –Non inclusion Si txbilirubine> 3N –Résection ou tttpalliatif Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude Si métastases, ganglions positifs –Résection ou ttt Pas de TH –Poursuite dans l’étude Si maladie jugée non résécable–TH ou tttpalliatif Poursuite du suivi dans l’étudePhase 4B -Résection Hépatique Laparotomie Résection hépatique et biliaire Morbi-mortalité selon Dindo-Clavien Bilan biologique Scanner thoraco-abdomino-pelvien Schéma de conduite de l’étude Contre-indication oncologique ou morphologique Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude En absence d’hypertrophie à 3 semaines Pas de résection –Poursuite du suivi dans l’étude Phase 1 Phase 3A & 4A Phase 3B & 4B Phase 5 & Phase 6 Phase 2 Bras Transplantation Screening Si txbilirubine> 3N –Résection ou tttpalliatif Pas de TH –Poursuite du suivi dans l’étude
  • 44. 44 Centre Service de Chirurgie Lieu Service de Radiothérapie 001 Dr VIBERT Paul Brousse Dr DEUTSCH 002 Dr BOLESLAWSKI Lille Dr MIRABEL 003 Pr BELGHITI Beaujon Dr LARROUY 004 Pr BOUDJEMA Rennes Pr LE PRISE 005 Pr LE TREUT Marseille Dr MOUREAU-ZABOTTO 006 Pr DUCERF Lyon Pr MORNEX 007 Pr SUC Toulouse Dr RIVES 008 Pr SOUBRANE Paris Pr SIMON 009 Pr AZOULAY Henri-Mondor Pr BELKACEMI Description de l’étude Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  • 45. 45 Centre Service de Chirurgie Lieu Service de Radiothérapie 010 Dr ROUSSEAU La Pitié Pr SIMON 011 Pr REGIMBEAU Amiens Dr COUTTE 012 Dr SALAME Tours Pr CALAIS 013 Pr MANTION Besançon Pr BOSSET 014 Pr GUGENHEIM Nice Dr BENEZERY 015 Pr LETOUBLON Grenoble Pr BALOSSO 016 Pr DELPERO Marseille Dr MOUREAU-ZABOTTO 017 Pr CHICHE bordeaux Dr VENDRELY-BUTTIAUX 018 Pr BACHELIER Strasbourg Pr NOEL Description de l’étude Transplantation réalisée dans le centre Transplantation réalisée dans le centre le plus proche Centre 011 Centre 002 Centre 016 Centre 005 Légende Objectifs de l’étude Méthodologie & Randomisation Centres Chronologie & Comités Critères de sortie
  • 46. INCLUEZ VOS MALADES…. Merci de votre attention Ces slides seront disponibles sur slideshare eric.vibert.pbr@gmail.com