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Hôpital Paul Brousse
Université Paris-Saclay
René Adam
Place de la Transplantation Hépatique dans les
Métastases de Cancer Colorectal
et les tumeurs hépato-biliaires
Liver Transplantation for Cancer
Non HCC: 2.4% of all LT
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions? Quels résultats? - R. Adam
Indications reconnues Contre-Indications
• CHC
• CCK Péri-hilaire
• Hémangio Endothéliome
• Métas Neuro-endocrines
• CCK intrahépatique
• Angiosarcome
• Métas CR
TH pour Cancer
CHC
Too extensive tumor…
Higher risk of extrahepatic disease…
Indications in the 80-90 ies
Patient Survival vs the Indication of LT
01/1988 - 12/2004
83
76
72
66
62
78
62
54
46
42
67
63 61
58
56
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cirrhosis : 31090
Cancers : 6547
Acute hepatic failure : 4822
(%)
Yrs
Total Log Rank test p = 0.0001
Acute Hepatic Failure vs Cirrhosis : 0.0001
Cancers vs Cirrhosis : 0.0001
Acute Hepatic Failure vs Cancers : 0.0001 (Wilcoxon test)
p Log Rank :
ELTR
12/2004
Resection Transplantation
n = 60 n = 60
OS DFS OS DFS
Total series 52% 27% 49% 46%
Size
< 3 cm 39% 18% 60% 56%
≥ 3 cm 56% 32% 43% 39%
Number of nodules
Single 53% 28% 46% 20%
Multiple 46% 20% 51% 49%
Size + Number
< 3 cm < 3 nodules 41% 18% 83% 83% p < 0,01
≥ 3 cm ≥ 3 nodules p < 0,05 46% 44%
H Bismuth… R Adam et al. Ann Surg 1993
p< 0.001
Resection vs Transplantation for HCC with cirrhosis
Liver Resection vs Transplantation for HCC
The Paul Brousse « rule of 3 » policy since 1993:
≤ 3 cm ≤ 3 nodules
- To transplant « resectable » patients
- To resect those « untransplantable »
Impact of this better selection:
- No LT for HCC > 3 nodules > 3 cm
- Improvement of 5-year survival from 49% (1984-
91) to 77% (1992- 1996)
H Bismuth… R Adam et al. Ann Surg 1993
Liver Resection vs Transplantation for HCC
LT for HCC could achieve as better results
as LT for benign disease… for patients with
HCC ≤ 3 nod ≤ 3 cm
or unique ≤ 5 cm
( Mazzaferro V et al, N Engl J Med 1996)
70 %
23 %
47 %
+ 59%
Evolution of Patient Survival after LT for HCC in Europe
88 %
48 %
11 %
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions? Quels résultats? - R. Adam
Hémangioendothéliome
epithelioide
Angiosarcome
TH pour Cancer
Overall Survival after LT
Dg LT
UNOS HEHE DATA BASE
1987-2005
130 Pts 64% Survie à 5 ans
78 adults
Canadian Experience
83%
74%
83%
72%
70%
A good indication : Epithelioid Hemangioendothelioma
1986-2004 ELTR
Cholangiocarcinome péri-hilaire
TH pour Cancer
Peri-Hilaire
Graft Survival
ELTR Overall vs Klatskin
May 1968 – March 2016
0
,2
,4
,6
,8
1
Survie
Cum.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
71%
37%
30%
84%
73%
62%
Biliary Tract K (n=358)
ELTR Overall (n=111,996)
Overall vs Biliary tract p<0.0001
Revisiting LT for Klatskin tumors…
The Mayo Clinic Protocol
Mayo Clinic Treatment Protocol
External beam radiation therapy
Brachytherapy
Protracted venous infusion of 5-FU
Abdominal exploration for staging
Liver transplantation
from Charles B. Rosen
Liver transplantation for Hilar Cholangiocarcinoma
Heimbach JK et al, Liver transplantation, 2004
Enrollment
56 pts
Staging
43 pts
OLT
28 pts
Survival
22 pts
Disease spread / Death
During radiation: 8 pts
Metastatic Disease
Precluding OLT: 14 pts
Death post-LT
6 pts
Awaiting OLT
6 pts
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions? Quels résultats? - R. Adam
Up-date Mayo Clinic 2012
10-yr DFS: 66% 10-yr OS: 61%
Prognostic factors:
- Elevated CA 19-9
- Portal vein encasement
- Residual tumor on explant
Murad et al , Hepatology 2012;56:972-981
10-yr OS : 61% 10-yr RFS : 66%
CCK intrahépatique et HCA :
encore une contre-Indication ?
TH pour Cancer
Intrahepatic
0
,2
,4
,6
,8
1
Survie
Cum.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
Graft Survival
Primary Cancers vs Non Cancer
May 1968 – March 2016
Biliary tract (n=358)
HCC (n=22075)
IHCK (n=637)
84%
65%
52%
71%
37%
30%
66%
30%
21%
CCC vs Klatskin p=0.02 CCC vs Non Cancer p<0.001
CCC vs CHC p<0.001 Klatskin vs Non Cancer p<0.001
Klatskin vs CHC p<0.00 HCC vs Non Cancer p<0.001
Non Cancer (n=87243)
75%
66%
2016
48 pts with iCCA on
the liver explant
1984 – 2015 : 12 pts transplanted for HCC-CCA discover on
the explant matched 1:3 with HCC on Pathological Data
Good Results in Well
Differenciated HCC-
CCA 2018
2002-2014 : 75 cirrhotic patients with iCCA or HCA on the specimen
L
N=49
N=26
Liver Transplantation versus Resection
for Small Intrahepatic Cholangiocarcinoma
or Hepatocholangiocarcinoma on Cirrhosis
E De Martin et al
Liver Tranplantation 2020
Resection
Transplant
74%
34%
P=0.03
LT
RS
Median follow-up 59 (30-88) Mo
79%
59%
Overall Survival
p = 0.001
66%
21%
LT
Surg
58%
16%
Cumulative Recurrence Rate
E De Martin et al, Liver Tranplantation 2020
Résection vs Transplantation
Diameter < 2 cm Diameter 2 to 5 cm
Overall and Recurrence-Free Survival in Liver
Transplantation according to diameter
Conclusions
La transplantation améliore considérablement la survie
des CCK IH ou des Hépato-CCK < 5 cm sur cirrhose
comparativement à la résection
Reconsidération de la TH pour CCK IH / Hépato-CCK < 5 cm
Métastases Hépatiques de
Tumeur Neuro-endocrine
TH pour Cancer
0
,2
,4
,6
,8
1
Survie
Cum.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
79%
51%
33%
Patient Survival after LT for NET
in Europe (n= 455)
ELTR: 09/1982 – 12/2011
Median Survival: 67 Mo
LT for liver metastases of NET
Metastatic disease confined to the liver
 extensive work-up before LT
 CT-scan, octreosan, PetCT
 Laparotomy, laparoscopy
LT for liver metastases of NET
 Well-differenciated NET only
G1: OK
G3: NO
G2 : ?
Ki67<10%*
Ki67<15%**
Ki67<20%*** *ENETS and AJCC grading system
Grade* Mitotic count (10
HPF)
Ki67 index
(%)
G1 <2 ≤2
G2 2-20 3-20
G3 >20 >20
*Rosenau et al. Transplantation 2002
**Olausson et al. Liver Transpl 2007
***Mazzaferro et al. Tumori 2010
LT for Liver Metastases of NET
 Unresectable Metastatic disease
 50% involvement
 Often after failure of all the
other treatment options
LT for liver metastases of NET
What have we learnt ?
Two lists of Prognostic Factors
Le Treut et al., Am J Transpl 2008
Retrospective
Multicentric
N=85
Mazaferro et al., J Hepatol 2007
Prospective
Monocentric
N=24
1. Hepatomegaly ≥ 120%
2. Bad Differenciated
3. Duodeno pancreatic
1. Age ≥ 55 yrs
2. High grade
3. No Portal Drainage
4. Residual EHD
5. Extension ≥ 50%
6. No Stable disease ≥ 6
months
Hépatomégalie: +1
Duodénopancréatique: +1
The paradox of LT for NET…
The less symptomatic the patients, the best the results!...
Volume
tumor
Symptoms Survival
Le Treut, Ann Surg 2013
Mazzaferro, Am J Transpl 2016
Mazzaferro, Am J Transpl 2016
Benefit in survival in months
Univariate Multivariate (PS)
D-MST p D-MST p
5 yrs 12,8 < 0,001 6,8 0,02
10 yrs 48,6 < 0,001 38,4 < 0,001
Evolution of Patient Survival after LT for NET
in Europe
09/1982 – 06/2021
78%
88%
52%
71%
37%
45%
Since 2010 (n=237)
Before 2010 (n=400)
Logrank test, p=0.0001
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years
TH pour MCR :
encore une contre-Indication ?
TH pour Cancer
ELTR
12/04
0
.2
.4
.6
.8
1
0 1 2 3 4 5 Years
73%
50%
36%
22% 18%
Patient Survival after LT for
Colorectal Metastases
N=50, Feb. 1977 – Dec. 2004
80% before 1995
44% of deaths unrelated to tumor recurrence
ELTR
12/04
Liver Transplantation for
Colorectal Liver Metastases
- Improved expertise in the management of LT
- Better knowledge of biology of metastatic disease
- Better imaging: PET/ CT
- More effective chemotherapy
- More adapted immunosuppression
What has changed ?
ELTR
12/04
Liver Transplantation for
Colorectal Liver Metastases
In 2004... a proposed reasonable hypothesis:
LT for very selected patients with
• Liver-only disease assessed by modern imaging
• Confirmed unresectability by partial hepatectomy
• Preop.control of the tumor by active chemotherapy
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• Adapted immunosuppression
May significantly improve the results and offer long-
term survival…
R Adam, Personal Communication Eurotranplant 2004
Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions? Quels résultats? - R. Adam
ELTR
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Ann Surg 2013
60%
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Oslo University Hospital
12 Pts from 4 european centers (1995 -2015)
• For 9 /12 Pts Liver metastases were
diagnosed within 12 months
• Median No : 9 LM, 2 lines Chemo
• DFS possible … but only in deliberate
procedures (6pts) with oncoSurge approach:
(chemo + liver resection in 10 pts before LT)
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83%
62%
50%
C Toso, H Pinto Marques, A Andres, F Castro Sousa, R Adam, A Kalil, PA Clavien,
E Furtado, E Barroso, H Bismuth
Liver Transplantation for
Colorectal Liver Metastases
Is there still a room for improvement ?
Randomized Trial: TransMet
• Chemotherapy and LT vs Chemotherapy alone
in the treatment of definitively non resectable
colorectal liver metastases :
On going Prospective randomised multicentric Trial
• Better patient selection
PHRC : Multicentric Randomised Trial
Towards a better Patient Selection …
- ≤ 65 years
- Confirmed non resectable liver metastases of colorectal cancer,
- High standard carcinological resection of the primary
- No extrahepatic tumor localisation
- Treatment by ≥ 3 months of optimal chemotherapy
- Stable or Partial Response while on ≤ 3 lines of chemotherapy
- No BRAF mutation
- Serum CEA levels < 100 ng/ml or 50% decrease from baseline
Independant Validation of the indication…
by the steering committee of the study including oncologists,
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OncoSurgical Approach…
Tailored Immunosuppression…
• 1ry End Point: 5-yr OS
• Objective : ≥ 50% with LT
• 80 Pts (40 in each group)
to demonstrate a 40% diff
(50 vs 10%)
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• 10 European centers
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TransMet : Multicentric Randomised Trial
TransMet : Evolution of the inclusion rate up to July 2021
Submitted to the independent committee
Randomized
En 2017:13 patients En 2018: 28 Patients En 2019:19 patients
En 2016: 7 Patients En 2020:20 patients
1st Results: 2022-23
3-Year Survival of Excluded Patients 3-Year Survival of All Randomized Patients
TransMet : Overall data of excluded and included Pts
10 %
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TRANSMET : Case-matched comparison with the Oslo criteria (Hagness 2013)
Hagness, 2013 : 21 Pts
OS at 5 years: 60%
TransMet : 9 Pts (same criteria)
OS at 5 years : 100%
Hagness M et al, Ann Surg 2013
TRANSMET : Case-matched comparison with the Oslo criteria (Dueland 2020)
TransMet : 20 Pts
OS at 3 years : 78 % (3 deaths)
Dueland, 2020 : 15 Pts
OS at 3 years : 80 %
Dueland S et al, Ann Surg 2020
• At least 10% response (Recist criteria) to chemotherapy
• Time from diagnosis to LT > 1 year
SECA- II
15 Pts
DFS
Homme, 57 ans, Metastases bilobaires synchrones multiples,
ACE 40 ng/ml, Tres bonne réponse à 2 lignes de chimio…
Randomisation TH, Suites: Tako Tsubo évolution favorable…
Spécimen : 37 Nodules 70% Nécrose…
Vivant sans récidive à 4.5 ans
Homme, 41 ans, > 30 Métastases bilobaires synchrones multiples,
ACE 500 ng/ml, Tres bonne réponse à 2 lignes de chimio…
Randomisation TH, Chimio adjuvante…
Vivant sans récidive à 2.5 ans
Conclusions
• TH pour MCR : contre-indiquée sur des données anciennes est
aujourd’hui réexplorée du fait de l’efficacité de la chimiothérapie et de
la plus grande expertise des équipes en transplantation …
• Des survies à 5 ans de 70-80% sont obtenues chez des patients très
sélectionnés, non résécables mais fortement répondeurs à la chimio…
• Ces résultats très prometteurs laissent augurer d’une supériorité par
rapport à la chimiothérapie seule, qui reste néanmois à confirmer par
les résultats de l’essai randomisé TransMet
• Reste que la récidive est assez fréquente, indolente pour les
métastases pulmonaires mais plus grave pour les autres localisations
Résultats à plus long terme à considérer…
Tumor Biology vs Transplant Oncology
• All the models of hepatic tumors either primary or secondary demonstrate that
the key factor of good results is the selection of patients and the control
/downstaging of the tumoral disease
• As for any oncologic surgery, the tumor should be at the best, controlled by
chemotherapy, radiotherapy or any other means before LT…
• While LT was initially considered for extensive liver disease …
The more limited the tumoral disease either initially or after chemotherapy, the
more curative the LT…
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All these principles are justified in the context of organ shortage, with
the objective to obtain with LT of malignant tumors equivalent outcomes
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Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions? Quels résultats? - R. Adam
LT for Liver Malignancy
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Transplantation hépatique pour cancer: quelles tumeurs. A quelles conditions? Quels résultats? - R. Adam

  • 1. Hôpital Paul Brousse Université Paris-Saclay René Adam Place de la Transplantation Hépatique dans les Métastases de Cancer Colorectal et les tumeurs hépato-biliaires
  • 2. Liver Transplantation for Cancer Non HCC: 2.4% of all LT
  • 4. Indications reconnues Contre-Indications • CHC • CCK Péri-hilaire • Hémangio Endothéliome • Métas Neuro-endocrines • CCK intrahépatique • Angiosarcome • Métas CR TH pour Cancer
  • 5. CHC
  • 6. Too extensive tumor… Higher risk of extrahepatic disease… Indications in the 80-90 ies
  • 7. Patient Survival vs the Indication of LT 01/1988 - 12/2004 83 76 72 66 62 78 62 54 46 42 67 63 61 58 56 0 20 40 60 80 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cirrhosis : 31090 Cancers : 6547 Acute hepatic failure : 4822 (%) Yrs Total Log Rank test p = 0.0001 Acute Hepatic Failure vs Cirrhosis : 0.0001 Cancers vs Cirrhosis : 0.0001 Acute Hepatic Failure vs Cancers : 0.0001 (Wilcoxon test) p Log Rank : ELTR 12/2004
  • 8. Resection Transplantation n = 60 n = 60 OS DFS OS DFS Total series 52% 27% 49% 46% Size < 3 cm 39% 18% 60% 56% ≥ 3 cm 56% 32% 43% 39% Number of nodules Single 53% 28% 46% 20% Multiple 46% 20% 51% 49% Size + Number < 3 cm < 3 nodules 41% 18% 83% 83% p < 0,01 ≥ 3 cm ≥ 3 nodules p < 0,05 46% 44% H Bismuth… R Adam et al. Ann Surg 1993 p< 0.001 Resection vs Transplantation for HCC with cirrhosis
  • 9. Liver Resection vs Transplantation for HCC The Paul Brousse « rule of 3 » policy since 1993: ≤ 3 cm ≤ 3 nodules - To transplant « resectable » patients - To resect those « untransplantable » Impact of this better selection: - No LT for HCC > 3 nodules > 3 cm - Improvement of 5-year survival from 49% (1984- 91) to 77% (1992- 1996) H Bismuth… R Adam et al. Ann Surg 1993
  • 10. Liver Resection vs Transplantation for HCC LT for HCC could achieve as better results as LT for benign disease… for patients with HCC ≤ 3 nod ≤ 3 cm or unique ≤ 5 cm ( Mazzaferro V et al, N Engl J Med 1996)
  • 11. 70 % 23 % 47 % + 59% Evolution of Patient Survival after LT for HCC in Europe 88 % 48 % 11 %
  • 14. Overall Survival after LT Dg LT UNOS HEHE DATA BASE 1987-2005 130 Pts 64% Survie à 5 ans 78 adults Canadian Experience 83% 74% 83% 72% 70% A good indication : Epithelioid Hemangioendothelioma
  • 17. Graft Survival ELTR Overall vs Klatskin May 1968 – March 2016 0 ,2 ,4 ,6 ,8 1 Survie Cum. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years 71% 37% 30% 84% 73% 62% Biliary Tract K (n=358) ELTR Overall (n=111,996) Overall vs Biliary tract p<0.0001
  • 18. Revisiting LT for Klatskin tumors… The Mayo Clinic Protocol
  • 19. Mayo Clinic Treatment Protocol External beam radiation therapy Brachytherapy Protracted venous infusion of 5-FU Abdominal exploration for staging Liver transplantation from Charles B. Rosen
  • 20. Liver transplantation for Hilar Cholangiocarcinoma Heimbach JK et al, Liver transplantation, 2004 Enrollment 56 pts Staging 43 pts OLT 28 pts Survival 22 pts Disease spread / Death During radiation: 8 pts Metastatic Disease Precluding OLT: 14 pts Death post-LT 6 pts Awaiting OLT 6 pts
  • 22. Up-date Mayo Clinic 2012 10-yr DFS: 66% 10-yr OS: 61% Prognostic factors: - Elevated CA 19-9 - Portal vein encasement - Residual tumor on explant Murad et al , Hepatology 2012;56:972-981 10-yr OS : 61% 10-yr RFS : 66%
  • 23. CCK intrahépatique et HCA : encore une contre-Indication ? TH pour Cancer Intrahepatic
  • 24. 0 ,2 ,4 ,6 ,8 1 Survie Cum. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years Graft Survival Primary Cancers vs Non Cancer May 1968 – March 2016 Biliary tract (n=358) HCC (n=22075) IHCK (n=637) 84% 65% 52% 71% 37% 30% 66% 30% 21% CCC vs Klatskin p=0.02 CCC vs Non Cancer p<0.001 CCC vs CHC p<0.001 Klatskin vs Non Cancer p<0.001 Klatskin vs CHC p<0.00 HCC vs Non Cancer p<0.001 Non Cancer (n=87243) 75% 66%
  • 25. 2016 48 pts with iCCA on the liver explant
  • 26. 1984 – 2015 : 12 pts transplanted for HCC-CCA discover on the explant matched 1:3 with HCC on Pathological Data Good Results in Well Differenciated HCC- CCA 2018
  • 27. 2002-2014 : 75 cirrhotic patients with iCCA or HCA on the specimen L N=49 N=26 Liver Transplantation versus Resection for Small Intrahepatic Cholangiocarcinoma or Hepatocholangiocarcinoma on Cirrhosis E De Martin et al Liver Tranplantation 2020 Resection Transplant
  • 28. 74% 34% P=0.03 LT RS Median follow-up 59 (30-88) Mo 79% 59% Overall Survival p = 0.001 66% 21% LT Surg 58% 16% Cumulative Recurrence Rate E De Martin et al, Liver Tranplantation 2020
  • 29. Résection vs Transplantation Diameter < 2 cm Diameter 2 to 5 cm
  • 30. Overall and Recurrence-Free Survival in Liver Transplantation according to diameter
  • 31. Conclusions La transplantation améliore considérablement la survie des CCK IH ou des Hépato-CCK < 5 cm sur cirrhose comparativement à la résection Reconsidération de la TH pour CCK IH / Hépato-CCK < 5 cm
  • 32. Métastases Hépatiques de Tumeur Neuro-endocrine TH pour Cancer
  • 33. 0 ,2 ,4 ,6 ,8 1 Survie Cum. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years 79% 51% 33% Patient Survival after LT for NET in Europe (n= 455) ELTR: 09/1982 – 12/2011 Median Survival: 67 Mo
  • 34. LT for liver metastases of NET Metastatic disease confined to the liver  extensive work-up before LT  CT-scan, octreosan, PetCT  Laparotomy, laparoscopy
  • 35. LT for liver metastases of NET  Well-differenciated NET only G1: OK G3: NO G2 : ? Ki67<10%* Ki67<15%** Ki67<20%*** *ENETS and AJCC grading system Grade* Mitotic count (10 HPF) Ki67 index (%) G1 <2 ≤2 G2 2-20 3-20 G3 >20 >20 *Rosenau et al. Transplantation 2002 **Olausson et al. Liver Transpl 2007 ***Mazzaferro et al. Tumori 2010
  • 36. LT for Liver Metastases of NET  Unresectable Metastatic disease  50% involvement  Often after failure of all the other treatment options
  • 37. LT for liver metastases of NET What have we learnt ?
  • 38. Two lists of Prognostic Factors Le Treut et al., Am J Transpl 2008 Retrospective Multicentric N=85 Mazaferro et al., J Hepatol 2007 Prospective Monocentric N=24 1. Hepatomegaly ≥ 120% 2. Bad Differenciated 3. Duodeno pancreatic 1. Age ≥ 55 yrs 2. High grade 3. No Portal Drainage 4. Residual EHD 5. Extension ≥ 50% 6. No Stable disease ≥ 6 months Hépatomégalie: +1 Duodénopancréatique: +1
  • 39. The paradox of LT for NET… The less symptomatic the patients, the best the results!... Volume tumor Symptoms Survival Le Treut, Ann Surg 2013
  • 40. Mazzaferro, Am J Transpl 2016
  • 41. Mazzaferro, Am J Transpl 2016 Benefit in survival in months Univariate Multivariate (PS) D-MST p D-MST p 5 yrs 12,8 < 0,001 6,8 0,02 10 yrs 48,6 < 0,001 38,4 < 0,001
  • 42. Evolution of Patient Survival after LT for NET in Europe 09/1982 – 06/2021 78% 88% 52% 71% 37% 45% Since 2010 (n=237) Before 2010 (n=400) Logrank test, p=0.0001 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Years
  • 43. TH pour MCR : encore une contre-Indication ? TH pour Cancer
  • 44. ELTR 12/04 0 .2 .4 .6 .8 1 0 1 2 3 4 5 Years 73% 50% 36% 22% 18% Patient Survival after LT for Colorectal Metastases N=50, Feb. 1977 – Dec. 2004 80% before 1995 44% of deaths unrelated to tumor recurrence
  • 45. ELTR 12/04 Liver Transplantation for Colorectal Liver Metastases - Improved expertise in the management of LT - Better knowledge of biology of metastatic disease - Better imaging: PET/ CT - More effective chemotherapy - More adapted immunosuppression What has changed ?
  • 46. ELTR 12/04 Liver Transplantation for Colorectal Liver Metastases In 2004... a proposed reasonable hypothesis: LT for very selected patients with • Liver-only disease assessed by modern imaging • Confirmed unresectability by partial hepatectomy • Preop.control of the tumor by active chemotherapy and routine adjuvant treatment post-transplant • Adapted immunosuppression May significantly improve the results and offer long- term survival… R Adam, Personal Communication Eurotranplant 2004
  • 51. 12 Pts from 4 european centers (1995 -2015) • For 9 /12 Pts Liver metastases were diagnosed within 12 months • Median No : 9 LM, 2 lines Chemo • DFS possible … but only in deliberate procedures (6pts) with oncoSurge approach: (chemo + liver resection in 10 pts before LT) • None with progressive disease 83% 62% 50% C Toso, H Pinto Marques, A Andres, F Castro Sousa, R Adam, A Kalil, PA Clavien, E Furtado, E Barroso, H Bismuth
  • 52. Liver Transplantation for Colorectal Liver Metastases Is there still a room for improvement ?
  • 53. Randomized Trial: TransMet • Chemotherapy and LT vs Chemotherapy alone in the treatment of definitively non resectable colorectal liver metastases : On going Prospective randomised multicentric Trial • Better patient selection
  • 54. PHRC : Multicentric Randomised Trial Towards a better Patient Selection … - ≤ 65 years - Confirmed non resectable liver metastases of colorectal cancer, - High standard carcinological resection of the primary - No extrahepatic tumor localisation - Treatment by ≥ 3 months of optimal chemotherapy - Stable or Partial Response while on ≤ 3 lines of chemotherapy - No BRAF mutation - Serum CEA levels < 100 ng/ml or 50% decrease from baseline Independant Validation of the indication… by the steering committee of the study including oncologists, radiologists and hepatologists / Transplant surgeons OncoSurgical Approach… Tailored Immunosuppression…
  • 55. • 1ry End Point: 5-yr OS • Objective : ≥ 50% with LT • 80 Pts (40 in each group) to demonstrate a 40% diff (50 vs 10%) • 16 French centers • 10 European centers (2 Italy, 6 Belgium…) TransMet : Multicentric Randomised Trial
  • 56. TransMet : Evolution of the inclusion rate up to July 2021 Submitted to the independent committee Randomized En 2017:13 patients En 2018: 28 Patients En 2019:19 patients En 2016: 7 Patients En 2020:20 patients 1st Results: 2022-23
  • 57. 3-Year Survival of Excluded Patients 3-Year Survival of All Randomized Patients TransMet : Overall data of excluded and included Pts 10 % 57 %
  • 58. TRANSMET : Case-matched comparison with the Oslo criteria (Hagness 2013) Hagness, 2013 : 21 Pts OS at 5 years: 60% TransMet : 9 Pts (same criteria) OS at 5 years : 100% Hagness M et al, Ann Surg 2013
  • 59. TRANSMET : Case-matched comparison with the Oslo criteria (Dueland 2020) TransMet : 20 Pts OS at 3 years : 78 % (3 deaths) Dueland, 2020 : 15 Pts OS at 3 years : 80 % Dueland S et al, Ann Surg 2020
  • 60. • At least 10% response (Recist criteria) to chemotherapy • Time from diagnosis to LT > 1 year SECA- II 15 Pts DFS
  • 61. Homme, 57 ans, Metastases bilobaires synchrones multiples, ACE 40 ng/ml, Tres bonne réponse à 2 lignes de chimio… Randomisation TH, Suites: Tako Tsubo évolution favorable… Spécimen : 37 Nodules 70% Nécrose… Vivant sans récidive à 4.5 ans
  • 62. Homme, 41 ans, > 30 Métastases bilobaires synchrones multiples, ACE 500 ng/ml, Tres bonne réponse à 2 lignes de chimio… Randomisation TH, Chimio adjuvante… Vivant sans récidive à 2.5 ans
  • 63. Conclusions • TH pour MCR : contre-indiquée sur des données anciennes est aujourd’hui réexplorée du fait de l’efficacité de la chimiothérapie et de la plus grande expertise des équipes en transplantation … • Des survies à 5 ans de 70-80% sont obtenues chez des patients très sélectionnés, non résécables mais fortement répondeurs à la chimio… • Ces résultats très prometteurs laissent augurer d’une supériorité par rapport à la chimiothérapie seule, qui reste néanmois à confirmer par les résultats de l’essai randomisé TransMet • Reste que la récidive est assez fréquente, indolente pour les métastases pulmonaires mais plus grave pour les autres localisations Résultats à plus long terme à considérer…
  • 64. Tumor Biology vs Transplant Oncology • All the models of hepatic tumors either primary or secondary demonstrate that the key factor of good results is the selection of patients and the control /downstaging of the tumoral disease • As for any oncologic surgery, the tumor should be at the best, controlled by chemotherapy, radiotherapy or any other means before LT… • While LT was initially considered for extensive liver disease … The more limited the tumoral disease either initially or after chemotherapy, the more curative the LT… • Molecular biology will become in a near future a major selection tool All these principles are justified in the context of organ shortage, with the objective to obtain with LT of malignant tumors equivalent outcomes as those of LT for benign disease
  • 66. LT for Liver Malignancy Good indications • HCC • Hemangioendothelioma • IntraHepatic CCK < 5 cm • Hilar CCK Mayo protocol • Neuroendocrine (TNE) G1-G2 Contraindications • Hemangiosarcoma • IntraHepatic CCK > 5 cm • Hilar CCK > 3cm • G3 TNE, Non colorectal LM Pending indications • Colorectal LM