Journées Chirurgie 2022

1. DPC mini-invasives
Chady SALLOUM, Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2. Historique

3. 1ère DPC par laparotomie
8 Février 1898
Décès du patient à J 18

4. 1ère DPC avec reconstruction en 2 temps avec
succès: 1935 ( mort à 9 mois post-op)
1ère DPC avec reconstruction en un temps
avec succès: 1940

5. 1ère DPC coelio Mai 1992.

6. 1ère DPC totalement
robotique 2001

7. 2011
Résection veineuse

8. Résection-anastomose artérielle 2019

9. Avantages potentiels de la DPC mini-invasive
1. Diminution de la morbidité post-opératoire
2. Diminution du séjour hospitalier
3. Reprise de travail plus rapide
4. Diminution des pertes sanguines et de la
transfusion
5. Reprise plus rapide d’une chimiothérapie
adjuvante
6. Meilleure acceptation en cas de
pancréatectomie prophylactique.

10. Avantages potentiels de la DPC robotique
1. Grossissement du champ opératoire de 20 à
30 fois.
2. Degré de rotation des instruments proche
de 540°
3. Lissage du tremblement
4. Meilleur comfort du chirurgien
5. Vision binoculaire stéréotaxique

11. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie

12. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Variations anatomiques

14. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Sujets âgés

15. > 70 ans < 70 ans
L’âge ne doit pas être une contre-indication à la voie d’abord
robotique

16. Etude
multicentrique
américaine sur
1768 patients ≥
75 ans
Meilleure
survie globale
en coelio

17. Age > 70 ans: 3 études comparant coelio et
ouverte: pas de différence significative en
terme de fistule pancréatique, complications
majeures et taux de réopération.
BMI > 30: 1 étude comparant robot et ouverte:
moins de pertes sanguines, durée opératoire
plus courte et moindre taux de fistule
pancréatique grade B/C avec le robot.

18. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Courbe d’apprentissage

19. Etude nationale
américaine sur
865 patients.
Identification
d’un cut-off à
22 cas / an

20. La durée
opératoire
diminue à partir
du 80ème cas.
Le risque de
conversion
diminue à partir
du 20ème cas.

22. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Coût

23. Etude multicentrique américaine sur 15574 DPC coelio et
ouverte entre 2000 et 2010
Centre à haut volume: > 20 DPC / an

24. Pas de
différence
significative
entre coelio
et
laparotomie
Revue de la
littérature

26. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Fistule pancréatique

27. Etude nationale américaine
sur 7907 patients dont
1277(16%) opérés par voie
mini-invasive sur une période
de 2 ans (2014 et 2015)

28. Etude monocentrique sur
865 DPC: 405 par voie
ouverte et 460 par voie
robotique.
Après analyse multivariée
et score de propension ,
la voie robotique est
associée à un moindre
taux de fistule
pancréatique cliniquement
significative.

29. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Etudes multicentriques

30. Etude multicentrique USA sur 7061 patients:
86% ouverte et 14% mini-invasif.
92% des centres hospitaliers ont fait <10 DPC
mini-invasives / an
Pas de différences significatives : marges - nb
de ganglions - séjour hospitalier-
réhospitalisation
Mortalité à 30 J : 5.1% mini-invasif vs 3.1%
ouverte (p=0.002)

31. Etude multicentrique nationale américaine sur 2 années :2014
et 2015.
6827 DPC : 92,8% ouverte, 4.1% coelio et 3.1% robot
Pas de différence significative sur la morbidité et la
mortalité.

32. Etude nationale américaine sur 4484 patients ( 7.4% opérés
par voie mini-invasive)
Mini-invasif: Séjour hospitalier > 14 jours plus faible mais
durée opératoire plus longue et taux de réhospitalisation plus
élevé. Pas de différence significative pour la mortalité à 30
jours et la morbidité.

33. Etude nationale américaine entre 2014 et 2016
6151 patients dont 452 ( 7.3% opérés par voie mini-invasive)

35. Etude de cohorte rétrospective entre 2014 et 2017.
13110 DPC: 96.2% open et 3.8% robot

36. Etude multicentrique européenne
Chaque centre : > 10 DPC/ an
-Mini-invasif vs ouverte: Pas de différence significative en
terme de mortalité, morbidité et séjour hospitalier
Mais taux de fistule pancréatique grade B/C plus important :
23% vs 13% (p< 0.001)
-Robot vs coelio: Taux de conversion plus faible: 5% vs 26%
( p<0.001)

37. Recueil du National Cancer Database entre 2010 et 2015
12854 patients ( voie ouverte 87.5% et voie mini-invasive 12.5%)
30 j 12 semaines
post-op
Un patient
sur 4 a pu
avoir un
TOO
Score de
propension

39. Etude nationale américaine sur 12227 patients entre 2016 et 2018
La voie d’abord mini-invasive est associée à plus d’accidents
veineux thromboemboliques post-opératoire que la voie ouverte

41. Etude nationale américaine
sur 467 patients.
92 patients ( 19.7%) ont eu
une conversion.
La conversion augmente le
taux de complications et
rallonge le séjour hospitalier

43. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Méta-analyses et revues de la
littérature.

44. Méta-analyse de 13 études.
Résultats comparables à la laparotomie.

45. 8 études:
Avantages de la voie mini-invasive en terme de séjour hospitalier, pertes
sanguines, transfusions, nombre de ganglions prélevés mais durée
opératoire plus longue.
Pas de différence significative en terme de gastroparésie, fistule
pancréatique, réopération, morbidité globale et mortalité.
6 études
Moins de pertes sanguines, séjour hospitalier plus court, taux de R0 plus
important mais durée opératoire plus longue en mini-insavif. Pas de
différence significative sur les autres paramètres.

46. 9 études
Moins de pertes sanguines, séjour hospitalier plus court , et taux de R0
plus important en mini-invasif mais durée opératoire plus longue. Pas de
différences significatives sur les autres paramètres.
14 études
Moins de pertes sanguines mais durée opératoire plus longue
en mini-invasif. Pas de différences significatives sur les autres
paramètres.

47. 27 études
Moins de pertes sanguines, moins de gastroparésie, meilleur taux de
résection R0, moins d’abcès de paroi et séjour hospitalier plus court mais
durée opératoire plus longue et mortalité plus élevée en mini-invasif.
World J Surg 2016 May;40(5):1218-25
26 études . 1028 patients
Taux de conversion: 9.1%
Nombre moyen de ganglions prélevés: 17 . Taux de R1: 8.4%
Morbidité: 35.9% Mortalité: 2.2%
La chirurgie mini-invasive est faisable et sûre chez des
patients bien sélectionnés.

48. 22 études.
Pas de différence en termes de mortalité et fistule pancréatique.
Taux de mortalité à un mois significativement plus élevé ( 7.5% vs 3.4% )
dans les centres à bas volumes ( <10 mini-invasif/ an)
Pas de non-infériorité des techniques mini-invasives par rapport à la voie
ouverte sur la sureté, la faisabilité, la récupération fonctionnelle post-
opératoire, les résultats oncologiques à court et long termes.

49. 18 études
Résultats équivalents sur la mortalité, morbidité, fistule pancréatique,
gastroparésie, hémorragie, fistule biliaire, nombre de ganglions prélevés et
taux de R1.
Moins de pertes sanguines avec le robot mais durée opératoire plus longue.
41 études
Pas de différence: mortalité, fistule pancréatique grade B/C ,
complications Clavien-Dindo ≥ 3, curage ganglionnaire et taux de R0.
Avantages du mini-invasif: séjour hospitalier, pertes sanguines,
complications infectieuses, pulmonaires, saignement post-opératoire et
réadmissions.

50. 18 études
Avantages du robot: pertes sanguines, infection de paroi, réopération,
séjour hospitalier, transfusions, fistule pancréatique.
Durée opératoire plus longue.
9 études
Avantages mini-invasif: survie sans récidive, délai de reprise de la
chimiothérapie, durée de séjour hospitalier et résection R0.
Pas de différence significative sur la survie globale, durée opératoire,
morbidité, mortalité , taux de résection veineuse et nombre de ganglions
prélevés.

51. Coelio et/ ou Robot vs
laparotomie
Etudes prospectives
randomisées

52. Etudes prospectives randomisées
3 études réalisées

53. 4 centres aux Pays Bas ( > 20 DPC / an pour chaque centre)
Tumeurs bénignes ou malignes sans atteinte vasculaire
Objectif de la phase 2: sureté (complications et mortalité)
Objectif de la phase 3 : temps de récupération fonctionnelle en jours
Temps moyen 10 J ( coelio)
vs 8 J ( ouverte) : NS
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;4(3):199-207.

54. Etude arrêtée prématurément
à cause d’un taux de mortalité à
90 J très elevé ( 10% dans le
groupe coelio vs 2% dans le
groupe ouvert.

55. Etude dérivée de l’essai
LEOPARD-2: La coelio ne
diminue pas la réaction
inflammatoire post-op. Le
taux d’IL-6 est associé aux
complications et à la
fistule pancréatique.

56. Robot vs Coelio

57. Revue de 15 études
Coelio
>
Robot

58. Taux de conversion plus élevé en coelio

59. 44 études dont 6 études comparatives non randomisées
3462 patients: 1025 robot et 2437 coelio
Robot
>
Coelio

63. Perspectives

64. Etudes prospectives randomisées
6 études dont 3 en cours de recrutement

65. 7 centres en Chine à haut volume ( 20 DPC robot/ an ou > 100
DPC par laparotomie).
Randomisation de 244 patients ayant des tumeurs malignes ou
bénignes.
Objectif primaire: Temps de récupération fonctionnelle en
jours
Objectifs secondaires: morbidité, mortalité et coût.

66. Au niveau actuel des connaissances, la DPC mini-invasive
est considérée comme sûre et faisable, bien que les
résultats oncologiques doivent être encore évalués.
Sur la base des résultats des essais contrôlés
randomisés, la voie mini-invasive ne peut pas être
proclamée comme supérieure à la voie ouverte, bien que
des résultats prometteurs aient été démontrés par des
centres expérimentés.
Les futures études devraient apporter des réponses sur
le rôle de la robotique en chirurgie pancréatique et viser à
identifier les sous-groupes de patients pouvant en
bénéficier.
Conclusions